Recuperarea după durerile de coloană: kinetoterapie, mișcare și revenirea la activitate

Durerea de coloană este unul dintre cele mai frecvente motive pentru care pacienții ajung la recuperare medicală.

Poate fi localizată:

cervical, la nivelul gâtului;
toracic, între omoplați sau în regiunea mijlocie a spatelui;
lombar, în partea inferioară a spatelui.

Uneori durerea apare după:

efort;
o perioadă lungă de sedentarism;
o mișcare neobișnuită;
o accidentare;
o perioadă de imobilizare.

Alteori există un diagnostic cunoscut, precum:

hernie de disc;
sciatică;
modificări degenerative;
recuperare după intervenție;
alte afecțiuni musculoscheletale sau neurologice.

Important este că durerea de coloană nu reprezintă un singur diagnostic.

Din acest motiv, nici recuperarea nu poate fi aceeași pentru toți pacienții.

Traseul corect este:

evaluare → identificarea problemei → evaluarea funcției → alegerea intervențiilor → revenirea progresivă la mișcare și activitate.

Ce urmărește recuperarea după o durere de coloană

Obiectivul nu este doar dispariția durerii.

În funcție de pacient, recuperarea poate urmări:

creșterea mobilității;
recâștigarea forței;
creșterea toleranței la efort;
revenirea la mers;
revenirea la serviciu;
reluarea activităților zilnice;
revenirea la sport;
reducerea fricii de mișcare;
creșterea autonomiei.

O persoană poate avea durere mai mică, dar să continue să evite:

aplecarea;
ridicarea obiectelor;
mersul mai lung;
sportul.

Din punct de vedere funcțional, recuperarea poate fi încă incompletă.

Durerea cervicală, toracică și lombară se recuperează la fel?

Nu.

Regiunea afectată este doar primul element.

Trebuie analizate și:

tipul durerii;
debutul;
durata;
iradierea;
mobilitatea;
forța;
simptomele neurologice;
activitățile care provoacă problema;
diagnosticele deja cunoscute.

De exemplu, un pacient cu durere lombară nespecifică nu are același traseu cu un pacient care prezintă sciatică și deficit de forță.

La fel, o durere cervicală asociată doar cu rigiditate este diferită de una asociată cu amorțeală și slăbiciune la nivelul brațului.

Primul pas este evaluarea

Înainte de stabilirea programului trebuie înțeles tabloul clinic.

La evaluare sunt importante întrebări precum:

unde doare?
când a început?
durerea este locală sau coboară pe braț ori picior?
există amorțeală sau furnicături?
există pierdere de forță?
ce mișcări sunt dificile?
ce activități nu mai poate face pacientul?
a existat un traumatism?
există intervenții chirurgicale anterioare?
simptomele se modifică sau se agravează?

Medicul poate analiza apoi mobilitatea, forța, mersul și celelalte componente relevante.

Această etapă se integrează în evaluarea funcțională.

Este necesar un RMN înainte de kinetoterapie?

Nu pentru orice pacient.

În multe episoade de durere de spate, diagnosticul și conduita pot fi stabilite inițial prin:

discuția cu pacientul;
examenul clinic;
evaluarea neurologică atunci când este necesară.

Investigațiile imagistice devin importante dacă rezultatul lor poate modifica tratamentul sau dacă există elemente care sugerează o problemă ce necesită clarificare suplimentară.

Prin urmare:

durere de spate ≠ RMN obligatoriu înainte de recuperare.

În același timp, dacă există semne de alarmă sau un deficit neurologic important, traseul trebuie reevaluat înainte de continuarea unui program obișnuit de kinetoterapie.

Ce înseamnă o modificare pe RMN

Investigațiile pot identifica:

protruzie discală;
hernie de disc;
modificări degenerative;
artroză;
stenoză;
alte modificări structurale.

Dar imaginea trebuie interpretată împreună cu simptomele și examenul pacientului.

Un rezultat imagistic nu spune singur:

cât de tare doare pacientul;
cât de mult se poate mișca;
câtă forță are;
ce activități poate realiza;
ce program de recuperare este potrivit.

Recuperarea nu se face după imagine, ci după pacientul care are acea imagine.

Durerea lombară fără sciatică

Aceasta este una dintre cele mai frecvente situații.

Pacientul poate avea:

durere în partea inferioară a spatelui;
rigiditate;
dificultate la aplecare;
disconfort după stat prelungit;
durere la anumite activități.

În multe situații, menținerea sau reluarea progresivă a activității este importantă.

Programul poate include:

exerciții de mobilitate;
exerciții de forță;
exerciții pentru trunchi și membre;
mers;
creșterea progresivă a activității.

Nu există un singur exercițiu obligatoriu pentru orice persoană cu lombalgie.

Hernia de disc nu este sinonimă cu orice durere lombară

Hernia de disc este un diagnostic structural.

O persoană poate avea durere lombară fără hernie de disc.

Iar existența unei hernii la imagistică nu stabilește singură gravitatea situației.

Atunci când diagnosticul este relevant pentru tabloul clinic, recuperarea trebuie adaptată:

simptomelor;
eventualului deficit neurologic;
toleranței la mișcare;
funcției.

Pentru această situație există articolul dedicat despre hernia de disc lombară și kinetoterapie.

Sciatica necesită o abordare separată

Sciatica descrie un tablou în care simptomele pot urma traseul nervului sciatic sau al unei rădăcini nervoase.

Pacientul poate prezenta:

durere care coboară pe picior;
furnicături;
amorțeală;
uneori slăbiciune.

Nu orice durere de spate care se extinde puțin spre fesă este automat sciatică.

Atunci când există simptome neurologice trebuie evaluată inclusiv:

forța;
sensibilitatea;
evoluția deficitului.

Traseul complet este descris în articolul despre sciatică și lombosciatică.

Durerea cervicală

Durerea cervicală poate fi asociată cu:

rigiditate;
mobilitate redusă;
disconfort la activitatea de birou;
durere de umăr;
simptome care coboară spre braț.

Recuperarea funcțională poate include:

mobilitate;
exercițiu;
forță;
control;
revenirea la activitățile obișnuite.

Nu trebuie construită exclusiv în jurul ideii de „postură greșită”.

Pentru abordarea specifică există articolul despre durerea cervicală și kinetoterapie.

Durerea toracică

Durerea dintre omoplați sau din regiunea toracică poate fi musculoscheletală.

Dar regiunea toracică necesită atenție deoarece unele probleme din:

inimă;
plămâni;
tract gastrointestinal;
alte organe

pot produce simptome percepute la nivelul toracelui sau spatelui.

De aceea, o durere toracică nouă, neobișnuită sau asociată cu alte simptome importante nu trebuie etichetată automat drept „contractură”.

Diagnosticul are prioritate.

Ce rol are kinetoterapia

Kinetoterapia este componenta activă a recuperării.

Poate fi utilizată pentru:

mobilitate;
forță;
control;
rezistență;
revenirea la activitate.

Programul nu trebuie să fie identic pentru toată lumea.

De exemplu, un pacient poate avea nevoie inițial de:

mișcări ușoare → mers → exerciții de forță → revenire la activități mai solicitante.

Alt pacient poate tolera de la început un program mai intens.

Doza trebuie individualizată.

Exercițiul trebuie să fie foarte ușor?

Nu neapărat.

În anumite etape poate fi necesar un program ușor.

Dar pe măsură ce pacientul progresează, exercițiile trebuie adaptate pentru a dezvolta capacitatea necesară activităților sale.

Dacă o persoană trebuie să revină la:

muncă fizică;
alergare;
sport;
ridicarea greutăților,

programul final trebuie să o pregătească pentru acele solicitări.

Un set de exerciții foarte ușoare repetat luni de zile poate să nu mai reprezinte o doză suficientă.

Trebuie întărit „core-ul”?

Exercițiile pentru musculatura trunchiului pot fi utile.

Dar nu trebuie plecat de la presupunerea:

„te doare spatele pentru că ai core-ul slab”.

Durerea lombară este o problemă multifactorială.

Exercițiile pot include:

musculatura trunchiului;
șoldurile;
membrele inferioare;
mișcări funcționale;
activitate aerobică.

Nu există un singur grup muscular care trebuie „reparat” la orice pacient.

Ce rol are gimnastica posturală

Unele persoane beneficiază de exerciții care urmăresc:

mobilitatea;
controlul;
toleranța la poziții;
forța.

Dar nu există o singură postură perfectă care trebuie menținută permanent.

De aceea, articolul despre gimnastica medicală posturală pune accent pe:

mișcare, varietate și capacitate funcțională, nu pe menținerea rigidă a unei singure poziții.

Trebuie evitată aplecarea?

Nu ca regulă generală.

Aplecarea este o mișcare normală de care avem nevoie în viața de zi cu zi.

În perioada foarte dureroasă poate fi temporar dificilă.

Dar obiectivul recuperării este adesea revenirea progresivă și la mișcările pe care pacientul le evită.

Pentru o persoană sănătoasă funcțional, coloana trebuie să poată participa la:

aplecare;
ridicare;
rotație;
activități zilnice.

Nu încercăm să protejăm coloana pentru tot restul vieții de orice flexie.

Ridicarea greutăților este periculoasă pentru coloană?

Nu există o interdicție universală.

Capacitatea de a ridica obiecte poate fi antrenată progresiv.

Contează:

greutatea;
tehnica;
viteza;
frecvența;
experiența;
capacitatea fizică a persoanei.

După un episod dureros poate fi nevoie de o revenire graduală.

Pentru cineva care trebuie să ridice greutăți la serviciu, evitarea permanentă a ridicării nu reprezintă o recuperare completă.

Mersul ajută?

Pentru multe persoane, mersul este o formă accesibilă de activitate.

Poate contribui la:

menținerea activității;
creșterea toleranței la efort;
reducerea sedentarismului.

Distanța trebuie adaptată.

Un pacient foarte simptomatic poate începe cu perioade scurte și poate crește progresiv.

Nu trebuie să aștepte neapărat dispariția completă a durerii înainte de a relua orice mișcare.

Repausul la pat ajută?

Repausul prelungit nu reprezintă în mod obișnuit obiectivul recuperării pentru durerea musculoscheletală obișnuită.

Uneori pacientul poate avea nevoie de o scurtă reducere a activității în perioada foarte dureroasă.

Dar apoi este importantă revenirea progresivă la:

mișcare;
mers;
activități.

Imobilizarea prelungită poate contribui la:

pierderea forței;
reducerea toleranței la efort;
frica de mișcare.

Ce rol are terapia manuală

Terapia manuală poate fi utilizată selectiv pentru:

durere;
rigiditate;
mobilitate.

Dar nu trebuie să devină întregul program.

Dacă după mobilizare pacientul se mișcă mai bine, acea perioadă poate fi folosită pentru:

exercițiu;
mișcare;
revenire funcțională.

Nu este necesar ca pacientul să fie „pus la loc” periodic pentru a putea funcționa.

Masajul poate ajuta?

Masajul terapeutic poate reduce temporar:

senzația de tensiune;
disconfortul;
durerea

la unele persoane.

Dar dacă obiectivul este recuperarea:

forței;
rezistenței;
capacității de muncă;

masajul nu poate înlocui componenta activă.

Ce rol are fizioterapia

Fizioterapia poate include proceduri precum:

electroterapie;
TENS;
ultrasunete;
laser;
magnetoterapie.

Aceste proceduri nu trebuie însă prescrise automat tuturor pacienților cu dureri de coloană.

Pentru fiecare trebuie analizate:

indicația;
obiectivul;
dovezile pentru afecțiunea respectivă;
contraindicațiile.

Pentru durerea lombară, recuperarea modernă pune un accent important pe menținerea sau reluarea activității și pe exercițiu.

Un „pachet de aparate” nu înlocuiește acest proces.

TENS este obligatoriu pentru durerea de spate?

Nu.

TENS poate fi utilizat în anumite contexte pentru durere, dar nu reprezintă un tratament obligatoriu și nu tratează cauza tuturor lombalgiilor.

În articolul despre electroterapie, TENS și electrostimulare explicăm separat diferențele dintre aceste proceduri și limitele dovezilor.

Ultrasunetele sunt obligatorii?

Nu.

Ultrasunetele terapeutice nu reprezintă procedura standard pentru orice durere lombară.

Faptul că o procedură se află în dotarea unui centru de recuperare nu înseamnă că trebuie inclusă automat în program.

Magnetoterapia?

La fel.

Magnetoterapia are indicații și niveluri de dovezi diferite în funcție de problemă.

Nu utilizăm regula:

„coloană dureroasă = magnetoterapie”.

Programul pornește de la diagnostic și funcție.

Laserterapia?

Laserterapia este o altă procedură care trebuie aleasă selectiv.

Nu trebuie folosită pentru a crea impresia că:

„laserul repară discul”

„regenerează coloana”.

Dacă este utilizată, trebuie să existe un obiectiv clar și să nu înlocuiască recuperarea activă.

Mai multe proceduri înseamnă rezultat mai bun?

Nu.

Un program cu:

TENS;
ultrasunete;
magnet;
laser;
masaj

nu este automat superior unui program construit prin:

evaluare;
educație;
exercițiu;
progresie;
reevaluare.

Calitatea recuperării trebuie măsurată după ceea ce poate face pacientul.

Nu după câte aparate a utilizat.

Când durerea este asociată cu amorțeală și furnicături

Aceste simptome trebuie evaluate separat.

Pot sugera afectarea:

unei rădăcini nervoase;
unui nerv periferic;
unei alte structuri neurologice.

Articolul despre amorțeli și furnicături explică de ce simptomele senzitive nu trebuie trimise automat la recuperare înaintea clarificării cauzei.

Când slăbiciunea este importantă

Dacă pacientul observă:

un picior care nu îl mai susține;
dificultatea de a ridica laba piciorului;
pierderea progresivă a forței;
slăbiciune importantă la braț,

evaluarea neurologică devine importantă.

Articolul despre slăbiciunea musculară diferențiază pierderea de forță după decondiționare de deficitul care poate necesita diagnostic neurologic.

Care sunt semnele de alarmă

Durerea de coloană nu trebuie tratată ca o problemă obișnuită de recuperare dacă există elemente care sugerează o patologie mai serioasă.

Evaluarea medicală devine prioritară dacă apar, în funcție de context:

traumatism important cu suspiciune de fractură;
febră sau suspiciune de infecție;
antecedente sau semne sugestive pentru boală oncologică;
slăbiciune neurologică progresivă;
simptome sistemice importante;
deteriorare rapidă inexplicabilă.

Nu toate durerile de spate necesită investigații extensive.

Dar nici toate durerile trebuie tratate automat ca „o contractură”.

Durere lombară plus probleme urinare sau intestinale

Aceasta este una dintre situațiile care necesită atenție imediată.

Dacă durerea lombară sau simptomele de la nivelul membrelor inferioare sunt asociate cu:

dificultăți noi la urinare;
pierderea controlului vezical;
pierderea controlului intestinal;
amorțeală la nivelul perineului sau organelor genitale;
slăbiciune importantă sau progresivă la nivelul picioarelor,

poate exista o compresie severă a nervilor din partea inferioară a coloanei.

Această situație necesită evaluare medicală urgentă.

Nu se încearcă rezolvarea prin masaj, manipulări sau exerciții înainte de clarificarea diagnosticului.

Durerea după un traumatism

După:

cădere;
accident;
impact important;

trebuie stabilit dacă există:

fractură;
instabilitate;
altă leziune relevantă.

În special la persoanele cu:

osteoporoză;
vârstă înaintată;
fragilitate osoasă,

un traumatism aparent moderat poate avea consecințe importante.

Recuperarea începe după stabilirea unui traseu sigur.

Osteoporoza și coloana

Osteoporoza nu înseamnă că pacientul nu poate face kinetoterapie.

Dimpotrivă, mișcarea, forța și prevenirea căderilor pot fi importante.

Dar o durere vertebrală nou apărută la o persoană cu osteoporoză poate necesita evaluare pentru o posibilă fractură vertebrală.

Nu folosim manipulări agresive înaintea clarificării problemei.

Cât durează recuperarea

Nu există un termen universal.

Evoluția depinde de:

diagnostic;
durata simptomelor;
severitate;
nivelul inițial de activitate;
deficitul funcțional;
obiective;
aderența la program.

Uneori progresul apare repede.

Alteori recuperarea necesită săptămâni sau luni.

Pentru durerea persistentă, obiectivul nu trebuie să fie numai:

„zero durere înainte de orice activitate”.

Poate fi necesară recâștigarea progresivă a funcției chiar dacă anumite simptome mai sunt încă prezente.

Câte ședințe de kinetoterapie sunt necesare

Nu există regula universală:

„coloana necesită zece ședințe”.

Programul trebuie reevaluat în funcție de progres.

De aceea există separat ghidul despre câte ședințe de kinetoterapie sunt necesare.

Pentru un pacient, obiectivul poate fi atins rapid.

Pentru altul poate exista:

decondiționare importantă;
durere cronică;
deficit neurologic;
nevoie de revenire la muncă fizică.

Aceste trasee nu pot fi identice.

Exercițiile trebuie continuate acasă?

În multe situații, da.

Recuperarea nu trebuie limitată la timpul petrecut în cabinet.

Pacientul poate primi un program pentru:

mobilitate;
mers;
forță;
activitate progresivă.

Pe măsură ce evoluează, exercițiile trebuie și ele progresate.

Scopul este ca pacientul să devină tot mai capabil să își gestioneze singur activitatea.

Ce fac dacă durerea reapare

O reapariție a simptomelor nu înseamnă automat că s-a produs o nouă leziune gravă.

Pot exista perioade în care durerea se intensifică.

Este util să analizăm:

ce activitate a precedat episodul;
dacă există simptome noi;
dacă există semne neurologice;
dacă funcția s-a schimbat.

Dacă tabloul este similar episoadelor anterioare și nu există semne de alarmă, programul poate necesita o adaptare temporară și apoi revenire progresivă la activitate.

Dacă simptomele sunt diferite sau mult mai severe, este necesară reevaluare.

Când putem reveni la sport

Nu există o dată universală.

Revenirea trebuie raportată la:

mobilitate;
forță;
toleranța la efort;
tipul sportului;
simptome.

Un sportiv trebuie pregătit progresiv pentru solicitările reale ale sportului său.

Absența durerii în repaus nu înseamnă automat că este pregătit pentru:

sprint;
contact;
ridicări mari;
rotații rapide.

Când putem reveni la muncă

Depinde de activitate.

O persoană care lucrează la birou are alte cerințe decât cineva care:

ridică obiecte;
conduce multe ore;
lucrează în construcții;
stă mult în picioare.

Programul trebuie să pregătească pacientul pentru activitatea concretă la care dorește să revină.

Rolul Medicinii Fizice și de Reabilitare

Medicul de Medicină Fizică și de Reabilitare poate evalua:

diagnosticul;
simptomele;
mobilitatea;
forța;
deficitul funcțional;
indicațiile și contraindicațiile procedurilor.

Pe baza acestora se poate construi traseul de recuperare.

Nu începe cu întrebarea:

„Ce aparat folosim?”

Ci cu:

„Ce problemă trebuie să recuperăm?”

Cum arată un traseu logic

Pentru o durere lombară fără deficit neurologic important:

evaluare → menținerea/relansarea mișcării → kinetoterapie → progresia exercițiilor → revenirea la activități → reevaluare.

Pentru hernie de disc cu simptome radiculare:

evaluare → stabilirea severității neurologice → tratament adecvat → recuperare funcțională atunci când este indicată.

Pentru durerea cervicală:

evaluare → mobilitate și control → exercițiu → revenire la activitatea profesională și zilnică.

Pentru o problemă postoperatorie:

raport operator → restricțiile chirurgului → evaluare funcțională → program specific intervenției.

Aceasta este diferența dintre recuperarea individualizată și un pachet standard de proceduri.

Ideea esențială

Durerea de coloană nu este un diagnostic unic și nu trebuie tratată automat prin aceeași schemă.

Pentru numeroase probleme musculoscheletale ale coloanei, recuperarea urmărește:

mișcare → forță → toleranță la activitate → funcție → autonomie.

Kinetoterapia și exercițiul au un rol central atunci când trebuie recuperate mobilitatea și capacitatea funcțională.

Procedurile pasive pot fi utilizate selectiv, atunci când există o indicație, dar nu trebuie să înlocuiască recuperarea activă.

În același timp, trebuie diferențiată durerea obișnuită de situațiile care necesită un alt traseu.

Slăbiciunea neurologică progresivă, tulburările vezicale sau intestinale asociate simptomelor lombare, traumatismele importante, suspiciunea de infecție sau alte semne de alarmă trebuie evaluate înaintea continuării unui program obișnuit de recuperare.

Traseul de bază rămâne:

diagnostic → evaluare funcțională → kinetoterapie → progresie → revenire la activitate → reevaluare.

Iar pentru situațiile specifice, pacientul poate continua către:

Serviciile disponibile sunt prezentate pe pagina de recuperare medicală.