Ultrasunetele terapeutice în recuperare: când se folosesc, ce dovezi există și care sunt contraindicațiile

Ultrasunetele terapeutice sunt utilizate de mult timp în fizioterapie pentru diferite probleme musculoscheletale.

Procedura folosește unde sonore cu frecvență ridicată, transmise în țesut prin intermediul unui aplicator și al unui gel de contact.

Este însă important să facem o diferență de la început:

ultrasunetele terapeutice nu sunt ecografie.

Ecografia utilizează ultrasunete pentru a produce imagini diagnostice.

Ultrasunetele terapeutice utilizează energia acustică în scop terapeutic și fac parte din categoria procedurilor de fizioterapie.

FDA clasifică dispozitivele clasice de ultrasunete terapeutice inclusiv ca echipamente de diatermie ultrasonică destinate aplicării de căldură terapeutică profundă.

Dar faptul că tehnologia există și produce efecte fizice asupra țesuturilor nu înseamnă că este automat utilă pentru orice durere, tendinită, artroză sau accidentare.

Cum funcționează ultrasunetele terapeutice

Aplicatorul aparatului transformă energia electrică în unde acustice de frecvență înaltă.

Acestea sunt transmise prin piele către țesuturile din zona tratată.

În funcție de parametrii utilizați, efectele pot fi predominant:

termice;
mecanice.

În modul continuu, efectul termic poate fi mai pronunțat.

În modul pulsat, aportul termic mediu este mai redus.

Parametrii pot varia prin:

frecvență;
intensitate;
mod continuu sau pulsat;
dimensiunea aplicatorului;
durata tratamentului;
suprafața tratată.

Această variație este una dintre explicațiile pentru care studiile despre ultrasunetele terapeutice nu produc întotdeauna rezultate identice.

De ce se folosește gel

Ultrasunetele nu se transmit eficient prin aer.

De aceea, între aplicator și piele este utilizat un mediu de cuplaj, de obicei gel.

Aplicatorul este apoi deplasat pe zona tratată conform protocolului aparatului.

Aceasta este una dintre diferențele evidente față de electroterapie și TENS, unde stimularea este transmisă prin electrozi.

Ce simte pacientul

În timpul unei aplicări corecte, pacientul poate să nu simtă aproape nimic sau poate percepe o ușoară senzație de căldură, în funcție de parametri.

Procedura nu trebuie să producă:

arsură;
durere intensă;
senzație neplăcută profundă.

Dacă apare durere sau încălzire excesivă, tratamentul trebuie oprit și verificată tehnica de aplicare.

Pentru ce probleme sunt folosite ultrasunetele

În practica de recuperare pot fi întâlnite în contexte precum:

unele tendinopatii;
anumite dureri musculare sau miofasciale;
unele probleme ale țesuturilor moi;
fasceită plantară;
alte afecțiuni musculoscheletale.

Dar este important să separăm:

„procedura este utilizată”

„procedura este recomandată de dovezi pentru acel diagnostic”.

Cele două afirmații nu sunt echivalente.

Sunt eficiente pentru orice durere musculoscheletală?

Nu.

O meta-analiză publicată în 2024 a evaluat ultrasunetele terapeutice pentru durerea din mai multe boli musculoscheletale și a găsit efecte favorabile în anumite situații, dar rezultatele au variat în funcție de afecțiune și protocol.

Această heterogenitate este foarte importantă.

Nu putem lua un rezultat favorabil obținut într-o anumită patologie și concluziona:

„ultrasunetele funcționează pentru orice durere”.

Indicația trebuie analizată specific.

Ultrasunetele pentru gonartroză

Aici avem un exemplu foarte clar despre diferența dintre utilizarea unei proceduri și recomandarea unui ghid clinic.

Deși există studii mai vechi care au raportat beneficii asupra durerii și funcției în gonartroză, ghidul NICE actual pentru osteoartrită recomandă să nu fie oferită terapia cu ultrasunete persoanelor cu osteoartrită, din cauza dovezilor insuficiente privind beneficiul.

În aceeași recomandare sunt incluse și alte proceduri electrofizice precum:

TENS;
interferențial;
laser;
NMES.

Acest lucru este important pentru practica editorială Prevencia.

Pentru pacientul cu gonartroză nu trebuie prezentat un „pachet de aparate” ca fundament al tratamentului.

Componenta centrală a recuperării funcționale rămâne exercițiul terapeutic, explicat separat în articolul despre gonartroză și kinetoterapie.

Dar dacă pacientul spune că ultrasunetele îl ajută?

Experiența individuală poate fi diferită de recomandarea unei intervenții pentru o populație întreagă.

Un pacient poate raporta o reducere temporară a durerii după o anumită procedură.

Această informație este relevantă.

Dar trebuie analizat și dacă există un beneficiu funcțional:

merge mai bine?
poate face exercițiile mai ușor?
are mobilitate mai bună?
poate reveni la activitățile sale?

O reducere temporară a durerii nu înseamnă automat că boala a fost modificată structural.

Ultrasunetele pentru durerea lombară

Și aici dovezile sunt slabe.

O analiză Cochrane asupra ultrasunetelor terapeutice pentru durerea lombară cronică nespecifică a concluzionat că dovezile privind efectul asupra durerii sunt incerte. A existat un posibil efect mic asupra funcției pe termen scurt în unele comparații, dar certitudinea dovezilor a fost foarte redusă.

Prin urmare, ultrasunetele nu trebuie prezentate ca o metodă standard de tratament pentru lombalgie.

Pentru recuperarea coloanei, obiectivele principale sunt dezvoltate în articolul despre recuperarea durerilor de coloană.

Ultrasunetele și sciatica

Sciatica implică frecvent iritarea sau compresia unei rădăcini nervoase.

Aplicarea unei proceduri pe regiunea lombară nu rezolvă automat cauza simptomelor radiculare.

În asemenea cazuri trebuie urmărite:

durerea care coboară pe membru;
sensibilitatea;
forța;
mersul;
eventualele semne neurologice.

Traseul este explicat separat în articolul despre sciatică, lombosciatică și kinetoterapie.

Procedurile pasive nu trebuie să întârzie evaluarea unei slăbiciuni neurologice progresive.

Ultrasunetele pentru fasceita plantară

Aceasta este una dintre patologiile în care literatura recentă oferă rezultate mai favorabile.

O analiză sistematică publicată în 2024, care a inclus cinci studii, a concluzionat că ultrasunetele terapeutice pot reduce durerea și îmbunătăți dizabilitatea funcțională la persoanele cu fasceită plantară.

Dar rezultatul trebuie interpretat cu prudență.

Nu înseamnă că:

orice fasceită necesită ultrasunete;
procedura este suficientă singură;
toate protocoalele produc același rezultat.

Tratamentul fasceitei plantare poate include și:

adaptarea încărcării;
exercițiu;
stretching în anumite contexte;
încălțăminte;
alte intervenții.

Procedura trebuie integrată într-un plan, nu transformată automat în singurul tratament.

Ultrasunetele în durerea miofascială

O analiză din 2024 privind ultrasunetele de intensitate redusă pentru sindromul dureros miofascial a identificat reducerea durerii în studiile analizate.

Autorii au subliniat însă o heterogenitate mare între protocoale privind frecvența, intensitatea și timpul de aplicare.

Acesta este un exemplu bun al uneia dintre problemele generale ale literaturii despre ultrasunete:

„ultrasunete terapeutice” nu descrie întotdeauna același tratament.

Dar pentru tendinite?

Termenul „tendinită” este el însuși foarte larg.

Poate fi vorba despre:

tendonul rotulian;
tendonul lui Ahile;
coafa rotatorilor;
tendoanele cotului;
alte structuri.

În multe tendinopatii, obiectivul principal al recuperării este creșterea progresivă a capacității tendonului de a tolera încărcarea.

Aceasta presupune exercițiu.

Ultrasunetele pot fi studiate ca intervenție complementară în anumite patologii, dar nu trebuie prezentate generic drept tratamentul care „vindecă tendonul”.

Ultrasunetele vindecă tendonul mai repede?

Nu avem bază pentru o asemenea promisiune universală.

Există cercetări experimentale privind efectele ultrasunetelor asupra țesuturilor, dar traducerea acestora într-un beneficiu clinic relevant pentru pacient nu este uniform demonstrată.

Un articol clasic de sinteză asupra ultrasunetelor terapeutice a identificat puține dovezi solide că tratamentul activ ar fi superior placebo pentru o gamă largă de dureri și leziuni musculoscheletale, iar protocoalele studiilor erau foarte variabile.

Literatura a evoluat de atunci și există rezultate mai favorabile pentru anumite indicații, dar concluzia generală rămâne:

nu putem presupune eficacitatea doar din mecanismul teoretic.

Ultrasunetele pentru entorsa de gleznă

Un exemplu relevant este entorsa acută de gleznă.

Analiza Cochrane dedicată acestei probleme nu a identificat dovezi că ultrasunetele terapeutice reduc semnificativ durerea și umflarea sau îmbunătățesc capacitatea de sprijin după entorsa acută.

Prin urmare:

entorsă = ultrasunete

nu este o regulă medicală.

După o entorsă, recuperarea poate necesita mai degrabă:

încărcare progresivă;
mobilitate;
forță;
echilibru;
revenire la activitate,

în funcție de severitate și etapa leziunii.

Pot ultrasunetele „sparge calcifierile”?

Ultrasunetele terapeutice clasice nu trebuie confundate cu alte tehnologii care folosesc energie acustică.

De exemplu:

ultrasunetele terapeutice;
terapia cu unde de șoc;
ultrasunetele focalizate de intensitate mare;

sunt tehnologii diferite.

Nu trebuie presupus că un aparat obișnuit de ultrasunete terapeutice produce efectele unei terapii cu unde de șoc sau ale unui sistem focalizat.

Denumirile pot suna asemănător, dar mecanismele și indicațiile diferă.

Ultrasunetele „rup aderențele”?

Această afirmație este prea categorică.

În practica de recuperare pot fi întâlnite explicații de tip:

„încălzim țesutul și rupem aderențele”.

Există efecte termice și mecanice produse de ultrasunete, dar nu trebuie promovată ideea că o ședință de ultrasunete „topește” sau „rupe” în mod predictibil țesut cicatricial.

Dacă pacientul are mobilitate redusă, aceasta trebuie evaluată și tratată funcțional prin:

mișcare;
exercițiu;
progresia încărcării;
eventual alte intervenții justificate.

Ultrasunetele pot înlocui kinetoterapia?

Nu atunci când obiectivul este recuperarea funcției.

Dacă pacientul trebuie să își recapete:

forța;
mobilitatea;
echilibrul;
mersul;
capacitatea de a urca scările;
activitatea sportivă,

aceste capacități trebuie antrenate.

Ultrasunetele nu îl învață pe pacient să:

meargă;
se ridice;
își controleze genunchiul;
își recapete echilibrul.

De aceea, relația corectă este explicată în articolul despre kinetoterapie sau fizioterapie.

Pot fi asociate cu exercițiile?

Da, dacă există o indicație rezonabilă pentru procedură.

Un program poate utiliza ultrasunetele pentru un obiectiv specific și kinetoterapia pentru recuperarea funcției.

Dar combinația nu trebuie făcută automat.

Întrebarea este:

ce valoare adaugă procedura acestui pacient?

Dacă răspunsul nu este clar sau rezultatul nu poate fi observat, indicația trebuie reevaluată.

Mai multe proceduri înseamnă rezultate mai bune?

Nu.

Un pacient poate primi într-un „pachet”:

ultrasunete;
TENS;
magnetoterapie;
laser;
masaj.

Numărul procedurilor nu reprezintă o măsură a calității recuperării.

Fiecare trebuie să aibă:

o indicație;
un obiectiv;
o justificare;
un rezultat urmărit.

Un program cu cinci aparate nu este automat superior unui program cu exercițiu bine ales.

Sunt ultrasunetele recomandate după operație?

Nu automat.

După o intervenție, prioritatea este stabilită de ceea ce s-a operat.

Pot exista:

restricții de mobilitate;
țesuturi care trebuie protejate;
implanturi;
plagă în curs de vindecare;
restricții impuse de chirurg.

Traseul postoperator este diferit după:

Nicio intervenție nu creează automat indicația:

„trebuie zece ședințe de ultrasunete”.

Există contraindicații?

Da.

Siguranța depinde de:

tipul aparatului;
modul de aplicare;
intensitate;
zona tratată;
starea pacientului;
implanturile existente.

Din acest motiv, înaintea procedurii trebuie făcut un screening.

Regulile exacte trebuie respectate conform dispozitivului utilizat și indicațiilor producătorului.

Dispozitivele electronice implantate

Aceasta este o situație deosebit de importantă.

Unele sisteme electronice implantate au contraindicații explicite pentru diatermia prin ultrasunete terapeutice.

De exemplu, documentația FDA pentru anumite sisteme de stimulare cerebrală profundă precizează că diatermia prin ultrasunete terapeutice nu trebuie utilizată la pacienții cu dispozitivul implantat, deoarece energia poate fi transferată către sistem și poate produce încălzire și leziuni tisulare severe.

Restricții similare există pentru anumite sisteme de stimulare a nervului vag.

Prin urmare, pacientul trebuie să declare orice:

neurostimulator;
stimulator cerebral profund;
stimulator medular;
alt dispozitiv electronic implantabil.

Compatibilitatea trebuie verificată pentru dispozitivul concret.

Dar pacemakerul?

Nu este corect să aplicăm o regulă universală tuturor dispozitivelor cardiace.

Compatibilitatea poate depinde de aparatul implantat, tipul procedurii și regiunea tratată.

Pacientul trebuie să declare existența:

pacemakerului;
defibrilatorului implantabil;
altor dispozitive cardiace.

Apoi se verifică recomandările specifice ale producătorului și echipei medicale.

Nu este sigur să presupunem:

„ultrasunetele nu sunt curent electric, deci pacemakerul nu contează”.

Implanturile metalice

Un implant metalic pasiv nu este echivalent cu un neurostimulator electronic.

De aceea:

„orice metal în corp = ultrasunetele sunt interzise”

este o afirmație prea simplă.

Trebuie cunoscute:

tipul implantului;
localizarea;
intervenția efectuată;
aparatul utilizat.

În perioada postoperatorie contează și indicațiile chirurgului, nu doar materialul implantului.

Sarcina

Sarcina trebuie declarată înaintea procedurilor de fizioterapie.

În special aplicarea energiei terapeutice în zona abdomenului, pelvisului sau asupra uterului gravid necesită evitarea ori o evaluare specifică de siguranță, în funcție de tehnologie și aparat.

Nu se aplică ultrasunete terapeutice în sarcină doar pe baza argumentului că:

„nu sunt radiații X”.

Ultrasunetele diagnostice și ultrasunetele terapeutice au scopuri și niveluri de energie diferite.

Tumorile sau leziunile neclarificate

O zonă cu:

formațiune tumorală cunoscută;
leziune suspectă;
masă neinvestigată;

nu trebuie tratată automat prin proceduri fizicale înainte de clarificarea diagnosticului.

Dacă o durere are o cauză necunoscută sau un comportament neobișnuit, diagnosticul are prioritate.

Procedura nu trebuie utilizată pentru a masca simptomul.

Infecția

Ultrasunetele nu reprezintă tratament pentru o infecție acută.

Dacă există:

febră;
plagă infectată;
secreții;
roșeață progresivă;
stare generală alterată,

prioritatea este evaluarea medicală.

Acest lucru este deosebit de important după operații.

Sensibilitatea redusă

Pacientul trebuie să poată comunica eventualele senzații neobișnuite din timpul tratamentului.

Dacă sensibilitatea este redusă, de exemplu în unele neuropatii, siguranța aplicării unei proceduri care poate produce încălzire necesită o atenție suplimentară.

Nu trebuie crescută energia pur și simplu pentru că pacientul spune:

„nu simt nimic”.

Zonele sensibile

Aplicarea ultrasunetelor terapeutice necesită precauții specifice în anumite regiuni anatomice.

Nu este o procedură care se aplică arbitrar:

asupra ochilor;
asupra unor structuri sensibile;
asupra unor regiuni în care dispozitivul nu este indicat.

Regulile exacte de aplicare fac parte din protocolul aparatului și din pregătirea profesionalului care îl utilizează.

Copiii și zonele de creștere

La copii, orice procedură fizicală trebuie justificată printr-o indicație clară și adaptată vârstei și dezvoltării.

Nu se utilizează automat ultrasunetele pentru:

„creșterea oaselor”;
postură;
variații normale ale dezvoltării.

Pentru problemele funcționale pediatrice, traseul principal este explicat în articolul despre kinetoterapia la copii.

Câte ședințe sunt necesare?

Nu există un număr universal de ședințe.

Protocoalele diferă prin:

diagnostic;
intensitate;
frecvență;
durată;
mod continuu sau pulsat.

Din acest motiv, afirmația:

„ultrasunetele se fac obligatoriu în serie de 10”

nu reprezintă o regulă medicală generală.

Dacă procedura este utilizată, trebuie urmărit răspunsul pacientului.

Cum știm dacă ajută

Înainte de tratament trebuie definit obiectivul.

Poate fi urmărită, de exemplu:

durerea;
mobilitatea;
toleranța la exercițiu;
o anumită activitate funcțională.

Dacă după o perioadă rezonabilă:

simptomele nu se modifică;
funcția nu se îmbunătățește;
programul activ nu poate fi progresat,

utilitatea continuării trebuie reevaluată.

Numărul de proceduri efectuate nu reprezintă un rezultat medical.

Ultrasunete terapeutice sau ecografie?

Sunt lucruri diferite.

Ecografia diagnostică

→ produce imagini → ajută la investigarea structurilor

Ultrasunetele terapeutice

→ transmit energie în țesut → sunt utilizate ca procedură terapeutică

O recomandare pentru ecografie nu înseamnă că pacientul are indicație pentru tratament cu ultrasunete.

Și invers.

Această distincție este importantă deoarece termenul „ultrasunete” apare în ambele contexte.

Ideea esențială

Ultrasunetele terapeutice sunt o procedură reală de fizioterapie, dar rolul lor trebuie prezentat realist.

Există patologii în care unele studii au raportat beneficii, inclusiv fasceita plantară și anumite sindroame dureroase musculoscheletale.

Există însă și situații în care ghidurile sau analizele de bună calitate nu susțin utilizarea de rutină:

NICE recomandă să nu fie oferite pentru osteoartrită din cauza dovezilor insuficiente;
pentru durerea lombară cronică dovezile sunt incerte și de calitate foarte scăzută;
pentru entorsa acută de gleznă nu s-a demonstrat un beneficiu relevant.

De aceea, ultrasunetele nu trebuie aplicate după formula:

durere → aparat → zece ședințe.

Traseul corect este:

diagnostic → evaluare funcțională → obiectiv → alegerea intervenției → reevaluarea rezultatului.

Dacă problema pacientului este pierderea mobilității, forței, mersului sau funcției, procedura nu poate înlocui kinetoterapia.

În plus, trebuie verificate înainte de tratament implanturile și dispozitivele electronice, sarcina, intervențiile recente și celelalte situații care pot modifica siguranța procedurii. Unele sisteme neurologice implantabile au contraindicație explicită pentru diatermia prin ultrasunete terapeutice.

Pentru perspectiva generală vezi articolul despre fizioterapie, iar regulile transversale sunt dezvoltate separat în ghidul despre contraindicațiile și siguranța fizioterapiei.

Serviciile disponibile sunt prezentate pe pagina de recuperare medicală.

Ultrasunetele terapeutice în recuperare: când se folosesc, ce dovezi există și care sunt contraindicațiile