Sciatica și lombosciatica: când ajută kinetoterapia și cum se face recuperarea

Sciatica și lombosciatica: când ajută kinetoterapia și cum se face recuperarea

Durerea care pornește din zona lombară sau fesieră și coboară pe un picior este frecvent descrisă de pacienți drept „sciatică”.

Uneori durerea este însoțită de furnicături, amorțeală, senzație de arsură sau slăbiciune musculară. Acest tablou poate apărea atunci când una dintre rădăcinile nervoase lombosacrate este iritată sau comprimată.

Sciatica nu reprezintă însă un diagnostic complet și nici nu înseamnă automat hernie de disc.

Pentru alegerea tratamentului trebuie stabilite cauza probabilă, severitatea simptomelor și existența sau absența unui deficit neurologic.

În multe situații tratamentul este conservator, iar kinetoterapia poate contribui la revenirea progresivă la mișcare și activitate. Există însă și simptome pentru care prioritatea nu este exercițiul, ci evaluarea medicală rapidă.

Ce este sciatica

Sciatica descrie un tip de durere asociată cu iritarea sau compresia unei rădăcini nervoase care contribuie la formarea nervului sciatic.

Durerea poate fi resimțită:

• în zona lombară;
• în fesă;
• pe partea posterioară sau laterală a coapsei;
• în gambă;
• până la nivelul piciorului.

Poate fi descrisă ca:

• arsură;
• înțepătură;
• durere ascuțită;
• senzație de curent electric;
• durere care „trage” pe picior.

NINDS include sciatica între formele de durere neuropată, care poate fi descrisă ca arsură, furnicătură, durere fulgerătoare sau senzație asemănătoare unui șoc electric.

Sciatică sau lombosciatică?

În limbajul medical și cel uzual, termenii sunt utilizați uneori cu sensuri apropiate.

Prin sciatică se înțelege frecvent durerea care iradiază pe membrul inferior pe traseul unei rădăcini nervoase.

Prin lombosciatică se descrie de obicei asocierea durerii lombare cu durerea care coboară către membrul inferior.

Pentru pacient, diferența terminologică este mai puțin importantă decât identificarea tiparului simptomelor și a eventualelor semne neurologice.

Nu orice durere lombară care „se duce puțin spre fesă” este automat sciatică.

Ce simptome pot apărea

Pe lângă durere, afectarea unei rădăcini nervoase poate produce:

• furnicături;
• amorțeală;
• modificări de sensibilitate;
• slăbiciune musculară;
• dificultăți la anumite mișcări;
• modificarea mersului.

AAOS arată că simptomele sciaticii pot include durere lombară, senzație de arsură sau furnicături care coboară pe picior, amorțeală și slăbiciune.

Prezența slăbiciunii este deosebit de importantă, deoarece trebuie diferențiată de simpla evitare a mișcării din cauza durerii.

Sciatica este întotdeauna provocată de hernia de disc?

Nu.

Hernia de disc este o cauză frecventă, dar nu singura.

Simptome similare pot apărea și în alte situații în care structurile nervoase lombare sunt iritate sau comprimate, inclusiv în stenoza lombară.

De aceea, articolul despre sciatică și articolul despre hernia de disc au roluri diferite.

Ghidul despre hernia de disc lombară și kinetoterapie explică recuperarea atunci când problema discului este centrală.

Articolul de față urmărește simptomatologia radiculară: durerea și eventualele modificări neurologice care coboară spre membrul inferior.

Sciatică sau simplă durere lombară?

Durerea lombară nespecifică rămâne de obicei localizată predominant la nivelul spatelui, deși poate exista și durere referită spre zona fesieră.

Sciatica are mai frecvent o componentă care coboară pe membrul inferior și poate fi asociată cu:

• amorțeală;
• furnicături;
• slăbiciune;
• modificarea sensibilității.

Prevencia are separat ghidul despre durerea lombară, care explică principalele cauze și situațiile în care este nevoie de investigații.

Această separare este importantă deoarece recuperarea unei dureri lombare nespecifice nu este automat identică cu recuperarea unui pacient cu simptome radiculare.

Este necesar RMN-ul?

Nu orice persoană cu durere lombară și nici orice episod de sciatică necesită automat RMN.

NICE recomandă să nu fie oferită imagistică de rutină în serviciile nespecializate pentru durerea lombară cu sau fără sciatică și ca investigațiile să fie luate în calcul atunci când rezultatul este probabil să schimbe conduita.

Decizia depinde de:

• tabloul clinic;
• durata simptomelor;
• existența deficitului neurologic;
• evoluție;
• suspiciunea unei cauze care necesită altă conduită.

Un rezultat imagistic trebuie interpretat împreună cu simptomele și examenul clinic.

Când poate ajuta kinetoterapia

Atunci când evaluarea medicală nu identifică o urgență sau o indicație pentru alt tip de intervenție, recuperarea activă poate face parte din managementul sciaticii.

NICE recomandă încurajarea continuării activităților normale și include programele de exerciții între opțiunile de management pentru persoanele cu durere lombară cu sau fără sciatică.

AAOS recomandă de asemenea menținerea activității pe cât posibil și introducerea exercițiilor potrivite în recuperare.

Obiectivele kinetoterapiei pot fi:

• revenirea progresivă la mișcare;
• menținerea sau recuperarea mobilității;
• îmbunătățirea controlului trunchiului;
• recuperarea forței;
• creșterea toleranței la activitate;
• normalizarea mersului;
• revenirea la activitățile cotidiene;
• reducerea evitării excesive a mișcării.

Programul trebuie însă individualizat.

Evaluarea este mai importantă decât lista de exerciții

Internetul este plin de „cele mai bune exerciții pentru sciatică”.

Problema este că sciatica descrie un sindrom, nu un program de recuperare.

Înainte de alegerea exercițiilor trebuie analizate:

• traseul durerii;
• existența amorțelii;
• existența furnicăturilor;
• forța musculară;
• mersul;
• mișcările care agravează simptomele;
• mișcările care le reduc;
• durata simptomelor;
• activitățile pe care pacientul nu le mai poate face.

Aceste elemente fac parte din evaluarea funcțională în recuperarea medicală.

Un pacient cu durere pe picior, dar fără deficit de forță, poate avea un traseu diferit de unul care începe să ridice cu dificultate laba piciorului.

Ce poate include kinetoterapia

Nu există un protocol identic pentru toți pacienții.

În funcție de evaluare, programul poate include progresiv:

Mișcare și reluarea activității

Evitarea completă a mișcării pentru perioade lungi nu este, în general, obiectivul recuperării.

AAOS recomandă găsirea pozițiilor confortabile, dar menținerea unui nivel cât mai mare de activitate posibil.

Activitatea trebuie adaptată simptomelor, nu abandonată automat.

Exerciții pentru controlul trunchiului

Pot fi introduse exerciții care urmăresc controlul musculaturii trunchiului și capacitatea de a tolera progresiv mișcarea și încărcarea.

Scopul este funcțional, nu obținerea unei poziții „perfecte” a coloanei.

Mobilitate

Uneori pot exista limitări care merită abordate.

În alte situații, forțarea amplitudinii poate agrava simptomele.

De aceea, mobilitatea trebuie lucrată în funcție de răspunsul individual.

Forță

Pe măsură ce simptomele permit, programul poate urmări forța:

• trunchiului;
• șoldului;
• membrului inferior;
• grupelor musculare afectate de perioada de inactivitate.

Mers și activități cotidiene

Dacă mersul s-a modificat, recuperarea trebuie să includă și această componentă.

Obiectivul este revenirea treptată la activitățile relevante pentru pacient.

Există un exercițiu care „deblochează nervul sciatic”?

Nu există o manevră universală care să rezolve toate cazurile de sciatică.

Simptomele pot avea cauze și mecanisme diferite.

Unele exerciții pot fi utile unui pacient și nepotrivite altuia.

De aceea, un program de recuperare nu trebuie construit după principiul:

„sciatică = aceleași cinci exerciții pentru toată lumea”.

Mai important este răspunsul simptomelor și recuperarea funcției.

Este indicat repausul la pat?

În general, nu ca strategie prelungită.

În perioadele cu durere intensă poate fi nevoie de adaptarea activităților și de poziții mai confortabile, dar repausul prelungit poate contribui la pierderea condiției fizice și nu face parte din abordarea recomandată de rutină.

AAOS recomandă menținerea activității cât mai mult posibil în sciatică.

Obiectivul este revenirea progresivă la mișcare, în limitele permise de tabloul clinic.

Ce înseamnă dacă amorțeala persistă

Durerea, furnicăturile, amorțeala și slăbiciunea sunt manifestări diferite.

Faptul că durerea scade nu înseamnă neapărat că toate componentele neurologice s-au normalizat.

Dacă amorțeala persistă sau se extinde, mai ales dacă apare și slăbiciune, situația trebuie reevaluată.

NINDS descrie amorțeala, furnicăturile și slăbiciunea ca manifestări posibile ale afectării nervilor.

În recuperare trebuie urmărită funcția, nu doar intensitatea durerii.

Slăbiciunea piciorului este un semnal important

Da.

Există o diferență între:

„nu calc bine pentru că mă doare”

și

„nu mai pot executa normal o mișcare din cauza deficitului neurologic”.

De exemplu, dificultatea de a ridica partea anterioară a piciorului poate produce „picior căzut” și modificarea mersului. NINDS descrie acest deficit prin imposibilitatea ridicării normale a piciorului și frecventa agățare a vârfurilor de sol.

Slăbiciunea nouă sau progresivă justifică evaluare medicală și nu trebuie tratată doar prin creșterea intensității exercițiilor.

Ce simptome reprezintă urgență

Există câteva manifestări care schimbă complet traseul.

Solicită evaluare medicală de urgență dacă apar:

• pierderea controlului vezicii urinare;
• pierderea controlului intestinal;
• dificultate nouă de a urina;
• amorțeală în zona perineală sau „în șa”;
• slăbiciune severă sau progresivă;
• simptome neurologice importante la ambele membre inferioare.

Acestea pot apărea în sindromul de coadă de cal, provocat de compresia severă a rădăcinilor nervoase lombare și care necesită evaluare urgentă.

În asemenea situații nu se continuă pur și simplu kinetoterapia așteptând să treacă simptomele.

Dar dacă durerea este foarte mare?

Intensitatea durerii este importantă, dar nu stabilește singură gravitatea neurologică.

Un pacient poate avea durere foarte intensă fără deficit neurologic major, iar altul poate avea durere moderată, dar slăbiciune semnificativă.

De aceea trebuie evaluate separat:

• durerea;
• sensibilitatea;
• forța;
• mersul;
• controlul vezicii și intestinului;
• evoluția simptomelor.

Programul de recuperare este adaptat după ansamblul acestor elemente.

Fizioterapia poate fi asociată?

Uneori, anumite proceduri de fizioterapie pot fi luate în calcul pentru obiective specifice.

Dar procedurile pasive nu trebuie să înlocuiască automat componenta activă atunci când obiectivul este recuperarea mobilității, forței și funcției.

NICE recomandă ca terapiile manuale, atunci când sunt utilizate pentru durerea lombară cu sau fără sciatică, să facă parte dintr-un program care include exercițiu și recomandă să nu fie utilizată tracțiunea de rutină.

Programul trebuie construit pentru pacient, nu în jurul unui aparat.

Cât durează recuperarea

Nu există o perioadă identică pentru toate episoadele de sciatică.

Evoluția depinde de:

• cauză;
• severitate;
• existența deficitului neurologic;
• durata simptomelor;
• nivelul de activitate;
• bolile asociate;
• răspunsul la tratament.

AAOS arată că pentru majoritatea persoanelor simptomele se ameliorează în timp cu tratament nechirurgical, însă evoluția individuală diferă.

Din acest motiv, durata kinetoterapiei trebuie stabilită și ajustată după progres, nu după un număr arbitrar de ședințe.

Vezi și ghidul despre câte ședințe de kinetoterapie sunt necesare.

Cum știm că recuperarea merge în direcția bună

Nu urmărim numai dispariția durerii.

Semnele de progres pot include:

• reducerea iradierii durerii;
• mers mai bun;
• creșterea toleranței la activitate;
• recuperarea forței;
• reducerea limitărilor;
• revenirea la activitățile obișnuite;
• capacitatea de a sta, merge sau lucra mai mult;
• creșterea încrederii în mișcare.

Dacă simptomele neurologice se agravează în ciuda programului, este necesară reevaluarea.

Când poate fi nevoie de alt tratament

Kinetoterapia nu reprezintă singura intervenție posibilă.

În funcție de cauză și evoluție pot fi luate în calcul:

• tratament medicamentos;
• evaluare neurologică sau neurochirurgicală;
• infiltrații în anumite situații;
• intervenție chirurgicală atunci când există indicație.

Tratamentul trebuie ales după tabloul clinic.

Existența unei opțiuni de recuperare nu înseamnă că trebuie amânată o intervenție necesară.

Revenirea la muncă

Obiectivul nu trebuie să fie evitarea pe termen nedefinit a activității profesionale.

Dacă starea pacientului permite, revenirea poate fi progresivă.

Pot fi necesare temporar:

• pauze mai frecvente;
• schimbarea poziției;
• reducerea unor solicitări;
• adaptarea ridicării greutăților;
• creșterea treptată a toleranței.

NICE recomandă promovarea revenirii la activitățile normale, inclusiv la muncă, pentru persoanele cu durere lombară cu sau fără sciatică.

Se poate preveni reapariția sciaticii?

Nu toate episoadele pot fi prevenite.

Este însă util ca pacientul să își mențină:

• activitatea fizică;
• forța;
• toleranța la efort;
• capacitatea de a executa activitățile cotidiene;
• un nivel de solicitare compatibil cu starea sa.

După episodul inițial, programul poate evolua de la recuperare către menținerea capacității funcționale.

Scopul nu este ca persoana să rămână permanent cu impresia că trebuie să își „protejeze” coloana evitând orice mișcare.

Ideea esențială

Sciatica și lombosciatica descriu un tablou în care durerea poate coborî din zona lombară spre membrul inferior și poate fi asociată cu amorțeală, furnicături sau slăbiciune.

Pentru mulți pacienți, tratamentul este conservator, iar kinetoterapia poate avea un rol în:

reluarea mișcării → recuperarea forței → mers → creșterea toleranței la activitate → revenirea la funcție.

Dar programul nu trebuie construit după o listă standard de exerciții.

Mai întâi trebuie diferențiate durerea, afectarea senzitivă și deficitul motor și trebuie stabilită cauza probabilă.

Slăbiciunea progresivă, tulburările urinare sau intestinale și amorțeala în zona perineală necesită evaluare medicală urgentă.

Pentru diagnosticul structural vezi și articolul despre hernia de disc lombară și kinetoterapie, iar pentru imaginea de ansamblu a traseului există ghidul despre recuperarea durerilor de coloană.

Serviciile disponibile sunt prezentate pe pagina de recuperare medicală.