Hernia de disc lombară: când ajută kinetoterapia și cum se face recuperarea

Hernia de disc lombară: când ajută kinetoterapia și cum se face recuperarea

Hernia de disc lombară este una dintre cauzele care pot produce durere în partea de jos a spatelui și, atunci când este afectată o rădăcină nervoasă, durere, furnicături, amorțeală sau slăbiciune care coboară spre fesă și picior.

Diagnosticul de hernie de disc nu înseamnă însă automat operație și nici nu stabilește singur programul de recuperare. Pentru mulți pacienți, tratamentul inițial este nechirurgical, iar exercițiul terapeutic poate face parte din această abordare. Academia Americană de Chirurgie Ortopedică indică tratamentul nechirurgical ca primă opțiune pentru majoritatea pacienților și include terapia fizică și exercițiile specifice printre măsurile folosite.

Rolul kinetoterapiei nu este de a „împinge discul la loc”, ci de a ajuta pacientul să își recapete mișcarea, forța, controlul și capacitatea de a desfășura activitățile cotidiene în condiții cât mai bune.

Ce este hernia de disc lombară

Între vertebre se află discurile intervertebrale, structuri care contribuie la mobilitatea și distribuirea solicitărilor la nivelul coloanei.

În hernia de disc, o parte din materialul discului se deplasează în afara poziției sale normale. În anumite situații poate irita sau comprima o rădăcină nervoasă.

Simptomele pot include:

• durere lombară;
• durere care coboară spre fesă sau membrul inferior;
• furnicături;
• amorțeală;
• senzație de arsură;
• slăbiciune musculară;
• dificultăți la anumite mișcări sau activități.

Durerea care coboară pe traseul membrului inferior este frecvent descrisă drept sciatică.

Prevencia are deja un articol separat despre durerea lombară și situațiile în care trebuie investigată. Acesta rămâne articolul principal pentru simptomul „durere lombară”, în timp ce materialul de față se concentrează strict pe recuperarea herniei de disc diagnosticate sau suspectate clinic.

Hernia de disc și durerea lombară nu sunt același lucru

Este important să nu folosim cele două expresii ca sinonime.

Durerea lombară poate avea numeroase cauze:

• musculare;
• articulare;
• degenerative;
• neurologice;
• inflamatorii;
• traumatice;
• urinare sau renale;
• alte cauze.

Hernia de disc este doar una dintre ele. Prevencia explică deja această diferență în ghidul general despre durerea lombară.

De aceea, nu este corect să presupunem că orice persoană care spune „mă doare spatele” are hernie de disc și nici să începem automat exerciții pentru hernie fără evaluare.

Hernia de disc înseamnă automat sciatică?

Nu.

Hernia poate produce durere predominant lombară, poate provoca simptome radiculare sau poate avea un tablou mixt.

Atunci când este iritată sau comprimată o rădăcină nervoasă, pot apărea:

• durere care coboară în picior;
• amorțeală;
• furnicături;
• modificări de sensibilitate;
• slăbiciune musculară.

Acest tablou necesită o evaluare mai atentă decât o simplă durere lombară mecanică.

Pentru componenta radiculară vom folosi articolul separat despre sciatică și lombosciatică, astfel încât cele două articole să nu concureze pentru aceeași intenție.

Este necesar RMN înainte de kinetoterapie?

Nu pentru orice durere lombară.

Ghidul existent Prevencia subliniază că RMN-ul nu trebuie făcut automat pentru fiecare episod de durere de spate. Medicul decide necesitatea investigației în funcție de simptome, examenul clinic și evoluție.

În cazul în care există suspiciune de hernie cu afectare neurologică, simptome persistente sau alte elemente care pot modifica conduita, RMN-ul poate deveni relevant.

AAOS arată că RMN-ul poate fi folosit pentru confirmarea diagnosticului și pentru identificarea nervilor afectați.

Important este însă ca tratamentul să nu fie construit numai după imagine.

Pacientul trebuie evaluat și din perspectiva:

• durerii;
• forței;
• sensibilității;
• reflexelor;
• mersului;
• mobilității;
• limitărilor funcționale.

Când poate ajuta kinetoterapia

Kinetoterapia poate fi inclusă în tratamentul conservator atunci când evaluarea medicală arată că nu există o situație care necesită intervenție urgentă.

Obiectivele diferă de la pacient la pacient.

Pot include:

• reluarea progresivă a mișcării;
• creșterea toleranței la activitate;
• îmbunătățirea controlului trunchiului;
• recuperarea forței;
• creșterea mobilității atunci când există limitări;
• corectarea unor strategii de mișcare care agravează simptomele;
• revenirea la activitățile zilnice;
• revenirea la muncă;
• reducerea fricii de mișcare atunci când aceasta limitează inutil pacientul.

AAOS include exercițiile pentru musculatura lombară și abdominală între elementele tratamentului nechirurgical pentru hernia de disc lombară.

În același timp, ghidul NICE pentru durerea lombară și sciatică recomandă menținerea activităților normale pe cât posibil și utilizarea exercițiului ca parte a managementului nechirurgical.

Kinetoterapia începe cu evaluarea, nu cu o listă de exerciții

Nu există o serie universală de „exerciții pentru hernie de disc” care să fie potrivită tuturor.

Înaintea programului trebuie analizate:

• unde este localizată durerea;
• dacă durerea coboară pe picior;
• ce mișcări agravează sau reduc simptomele;
• dacă există amorțeală;
• dacă există pierdere de forță;
• mobilitatea coloanei;
• controlul mișcărilor;
• mersul;
• activitățile care au devenit dificile.

Aceste elemente fac parte din evaluarea funcțională în recuperarea medicală.

Un pacient care are predominant durere lombară și poate merge normal nu are aceleași nevoi ca un pacient care prezintă durere radiculară și slăbiciune la nivelul piciorului.

Ce poate urmări programul de kinetoterapie

Programul poate fi construit gradual.

Reluarea mișcării

Într-un episod dureros, pacientul poate începe să evite aproape toate mișcările.

Unele limitări sunt firești pentru o perioadă scurtă, dar repausul prelungit nu este în general obiectivul tratamentului.

AAOS recomandă evitarea repausului prelungit la pat și revenirea controlată la activitate.

Exercițiile sunt introduse în funcție de toleranță și de tabloul clinic.

Controlul trunchiului

În anumite programe pot fi folosite exerciții pentru musculatura care contribuie la controlul și stabilitatea trunchiului.

Scopul nu este obținerea unui „abdomen puternic” în sens sportiv, ci controlul mișcărilor necesare activităților pacientului.

Mobilitatea

Uneori sunt urmărite anumite limitări ale mobilității.

În alte cazuri, problema nu este lipsa mobilității și nu există motiv să încercăm să creștem amplitudinea în toate direcțiile.

De aceea, exercițiile trebuie alese după evaluare.

Forța

Durerea, inactivitatea și evitarea folosirii normale a corpului pot reduce capacitatea musculară.

Programul poate include progresiv exerciții pentru:

• trunchi;
• șold;
• membrele inferioare;
• musculatura necesară activităților zilnice.

Revenirea la activități

Recuperarea nu se termină când pacientul poate executa exercițiile pe saltea.

Trebuie urmărită revenirea la ceea ce pacientul are efectiv nevoie să facă:

• mers;
• stat pe scaun;
• ridicarea de pe scaun;
• urcatul scărilor;
• activitatea profesională;
• activitatea fizică obișnuită.

Ce înseamnă dacă durerea coboară pe picior

Durerea care coboară din zona lombară spre fesă, coapsă, gambă sau picior poate indica iritarea unei rădăcini nervoase.

Poate fi însoțită de:

• furnicături;
• amorțeală;
• senzație de arsură;
• slăbiciune.

Prevencia tratează deja această situație separat în ghidul general despre durerea lombară.

În clusterul de recuperare, acest subiect va fi aprofundat în articolul despre sciatică și lombosciatică.

Această separare este intenționată:

hernia de disc = diagnosticul structural și recuperarea asociată;

sciatica/lombosciatica = simptomele produse prin afectarea rădăcinii nervoase și particularitățile recuperării.

Ce exerciții sunt bune pentru hernia de disc?

Nu există un exercițiu „cel mai bun” pentru toate herniile de disc.

Programul poate conține, în funcție de evaluare:

• mișcări controlate ale coloanei;
• exerciții pentru controlul trunchiului;
• exerciții pentru musculatura șoldului;
• exerciții pentru membrele inferioare;
• mers;
• exerciții de mobilitate;
• progresii de forță;
• exerciții funcționale.

Alegerea depinde inclusiv de modul în care simptomele reacționează la mișcare.

Un exercițiu potrivit unui pacient poate agrava simptomele altuia.

De aceea, articolul nu oferă o listă universală de exerciții de făcut acasă înainte de evaluare.

Trebuie evitată aplecarea?

Nu există regula că o persoană cu hernie de disc nu mai are voie să se aplece niciodată.

Într-o etapă dureroasă poate fi necesară reducerea sau modificarea unor mișcări care agravează simptomele. AAOS recomandă ca activitatea să fie reluată controlat și ca mișcările care provoacă durere suplimentară să fie adaptate în perioada inițială.

Pe termen mai lung, obiectivul recuperării este de obicei redobândirea capacității de a executa activități normale în condiții cât mai bune.

Evitarea permanentă a oricărei flexii, rotații sau ridicări nu reprezintă un obiectiv funcțional realist pentru majoritatea pacienților.

Este bine să stai la pat?

Repausul complet și prelungit nu este recomandat ca strategie generală.

În faza acută poate exista nevoia unor perioade scurte de odihnă și de adaptare a activităților, dar revenirea progresivă la mișcare este importantă.

AAOS recomandă cel mult o perioadă scurtă de repaus și evitarea statului prelungit la pat.

Pentru sciatică, AAOS recomandă de asemenea continuarea mișcării pe cât posibil și evitarea repausului excesiv.

Când kinetoterapia trebuie oprită și este nevoie de medic

Există simptome care schimbă complet prioritatea.

Solicită evaluare medicală rapidă dacă apar:

• slăbiciune nouă sau progresivă la picior;
• dificultate importantă la mers;
• pierderea controlului urinar sau fecal;
• dificultate nouă de a urina;
• amorțeală în zona perineală sau „în șa”;
• durere severă care se agravează rapid;
• febră sau stare generală alterată asociată durerii;
• simptome apărute după un traumatism important.

Pierderea controlului vezicii sau intestinului, amorțeala în șa și deficitul neurologic progresiv pot indica sindrom de coadă de cal, care reprezintă o urgență.

Aceste situații nu trebuie tratate prin continuarea exercițiilor și așteptarea unei ameliorări.

Când poate fi necesară operația

Majoritatea pacienților încep cu tratament nechirurgical, dar există situații în care evaluarea chirurgicală devine necesară.

AAOS menționează printre indicațiile importante:

• slăbiciunea musculară;
• dificultatea la mers;
• pierderea controlului vezicii sau intestinului;
• simptome persistente care nu răspund suficient la tratamentul nechirurgical.

Decizia aparține specialistului și trebuie bazată pe simptome, examen neurologic, imagistică și evoluție.

Kinetoterapia nu trebuie folosită pentru a amâna o evaluare chirurgicală atunci când există semne neurologice progresive.

Fizioterapia poate fi asociată

În unele programe, fizioterapia poate fi utilizată complementar pentru anumite obiective.

Procedurile pasive nu înlocuiesc însă recuperarea activă atunci când pacientul trebuie să își recapete:

• forța;
• controlul;
• toleranța la efort;
• mersul;
• funcția.

Ghidul NICE recomandă, pentru durerea lombară cu sau fără sciatică, ca terapiile manuale să fie folosite doar ca parte a unui pachet care include exercițiu și nu recomandă tracțiunea ca tratament de rutină.

Programul trebuie individualizat, nu construit după formula „hernie de disc = aceleași aparate pentru toți”.

Câte ședințe de kinetoterapie sunt necesare

Nu există un număr fix.

Durata poate depinde de:

• severitatea simptomelor;
• existența afectării neurologice;
• nivelul inițial de activitate;
• durata episodului;
• deficitul de forță;
• toleranța la efort;
• activitatea profesională;
• obiectivele pacientului;
• evoluția în timpul programului.

De aceea, recuperarea trebuie reevaluată periodic.

Am explicat separat principiul în articolul despre câte ședințe de kinetoterapie sunt necesare.

Cum știm că recuperarea funcționează

Progresul nu se măsoară numai prin durere.

Pot conta:

• reducerea simptomelor radiculare;
• îmbunătățirea mobilității;
• creșterea forței;
• mersul mai bun;
• tolerarea mai ușoară a statului în picioare sau pe scaun;
• revenirea la activități;
• capacitatea de a lucra;
• reducerea limitărilor produse de teamă sau durere.

Un pacient poate avea încă un anumit disconfort, dar să fie semnificativ mai funcțional decât la început.

Invers, reducerea temporară a durerii nu înseamnă neapărat că funcția este complet recuperată.

Se poate reveni la sport după hernia de disc?

Pentru mulți pacienți, obiectivul poate include revenirea la activitate fizică.

Aceasta trebuie făcută progresiv și în funcție de:

• simptome;
• forță;
• controlul mișcării;
• toleranța la încărcare;
• tipul sportului;
• eventualele recomandări ale specialistului.

Trecerea directă de la perioada dureroasă la solicitări mari nu este o strategie bună.

Programul trebuie să reconstruiască treptat capacitatea necesară activității respective.

Ce rol are recuperarea pe termen lung

După ce episodul acut s-a ameliorat, obiectivul nu este ca pacientul să trăiască permanent cu ideea că „are spatele fragil”.

Este mai util să învețe:

• cum să rămână activ;
• cum să crească progresiv solicitarea;
• ce exerciții îi sunt potrivite;
• cum să reacționeze la eventuale recidive;
• când apar simptome care necesită reevaluare medicală.

Tratamentul nechirurgical și exercițiul urmăresc tocmai revenirea la funcție și la activitățile obișnuite.

Ideea esențială

Hernia de disc lombară nu înseamnă automat operație și nici repaus prelungit.

Pentru mulți pacienți, recuperarea conservatoare poate include kinetoterapie, cu obiective precum:

mișcare → control → forță → toleranță la efort → revenirea la activități.

Programul trebuie individualizat după simptome și evaluarea funcțională, nu doar după rezultatul RMN-ului.

În același timp, slăbiciunea progresivă, tulburările urinare sau intestinale, amorțeala în zona perineală și alte semne neurologice importante necesită evaluare medicală rapidă și nu trebuie abordate doar prin exerciții.

Pentru tabloul general al coloanei există și ghidul despre recuperarea durerilor de coloană, iar serviciile disponibile în clinică sunt prezentate pe pagina de recuperare medicală.