Evaluarea funcțională în recuperarea medicală: ce măsurăm și de ce este importantă

Evaluarea funcțională în recuperarea medicală: ce măsurăm și de ce este importantă

Un diagnostic spune ce afecțiune are pacientul. Evaluarea funcțională încearcă să răspundă la o altă întrebare:

Cum afectează această problemă capacitatea persoanei de a se mișca și de a-și desfășura activitățile obișnuite?

Două persoane cu același diagnostic pot avea limitări foarte diferite. Un pacient cu gonartroză poate merge aproape normal, dar să aibă dificultăți la urcatul scărilor. Altul poate avea mobilitate redusă, forță musculară scăzută și dificultăți chiar și la mersul pe distanțe scurte.

De aceea, în recuperarea medicală nu este suficient să știm numai denumirea bolii.

Trebuie să știm ce funcție s-a pierdut, cât de mare este deficitul și ce trebuie recuperat.

Organizația Mondială a Sănătății definește recuperarea prin optimizarea funcționării și reducerea dizabilității și utilizează International Classification of Functioning, Disability and Health – ICF ca reper pentru descrierea funcționării în raport cu starea de sănătate și mediul în care trăiește persoana.

Ce este evaluarea funcțională

Evaluarea funcțională reprezintă analiza structurată a modului în care o problemă de sănătate influențează mișcarea și activitățile pacientului.

În funcție de situație, pot fi evaluate:

• mobilitatea articulațiilor;
• forța musculară;
• echilibrul;
• mersul;
• coordonarea;
• stabilitatea;
• flexibilitatea;
• toleranța la efort;
• capacitatea de a schimba poziția corpului;
• activitățile cotidiene;
• capacitatea de a reveni la muncă sau la activitatea fizică.

Nu toate aceste componente trebuie evaluate în același mod la fiecare pacient.

Un pacient care se recuperează după o operație la genunchi are alte priorități decât o persoană cu boala Parkinson sau decât un vârstnic cu istoric de căderi.

Evaluarea trebuie adaptată problemei și obiectivelor individuale.

Diagnosticul și funcția nu sunt același lucru

Diagnosticul medical este esențial, dar nu descrie complet situația funcțională.

Să luăm câteva exemple.

Gonartroza

Diagnosticul poate fi același, dar un pacient:

• merge fără dificultăți;
• are durere doar la efort mai intens;

în timp ce altul:

• nu poate îndoi suficient genunchiul;
• are forță redusă;
• urcă greu scările;
• evită mersul mai lung.

Programul de recuperare nu poate fi identic.

Hernia de disc

Imaginea de pe RMN nu spune singură cât de mult este afectată funcția.

Contează dacă pacientul:

• are sau nu durere;
• poate merge normal;
• prezintă iradiere;
• are deficit de forță;
• are sensibilitatea modificată;
• poate lucra sau desfășura activitățile obișnuite.

După o operație

Faptul că intervenția chirurgicală a fost realizată cu succes nu înseamnă automat că mobilitatea, forța și mersul au revenit la nivelul necesar.

Vindecarea structurală și recuperarea funcțională sunt lucruri legate, dar nu identice.

De aceea, kinetoterapia trebuie construită pe ceea ce pacientul poate și nu poate face, nu doar pe eticheta diagnosticului.

Ce se discută înainte de testele funcționale

Evaluarea începe de regulă cu discuția cu pacientul.

Sunt importante informații precum:

• motivul pentru care se prezintă la recuperare;
• diagnosticul cunoscut;
• momentul apariției simptomelor;
• eventualele traumatisme;
• intervențiile chirurgicale;
• investigațiile efectuate;
• tratamentele curente;
• bolile asociate;
• nivelul de activitate anterior;
• activitățile care au devenit dificile;
• obiectivele pacientului.

APTA descrie evaluarea inițială ca procesul prin care se identifică inclusiv diferența dintre nivelul funcțional dorit de persoană și capacitatea sa actuală de a-l atinge.

Această informație este foarte importantă.

Pentru un pacient, obiectivul poate fi să poată merge din nou fără cadru.

Pentru altul poate fi revenirea la alergare.

Un rezultat considerat foarte bun pentru primul pacient poate fi complet insuficient pentru al doilea.

Evaluarea mobilității

Mobilitatea descrie capacitatea unei articulații sau a unei regiuni a corpului de a se mișca.

Poate fi afectată după:

• traumatisme;
• intervenții chirurgicale;
• perioade de imobilizare;
• artroză;
• inflamație;
• anumite afecțiuni neurologice;
• durere prelungită.

Evaluarea poate analiza atât mișcarea realizată activ de pacient, cât și amplitudinea disponibilă în anumite condiții.

De exemplu, după o operație la genunchi poate fi important să urmărim progresiv flexia și extensia.

După o problemă la umăr poate fi important cât de sus poate ridica pacientul brațul și dacă mișcarea permite activitățile uzuale.

Nu urmărim însă numai un număr de grade.

Întrebarea finală rămâne:

Ce poate face pacientul cu mobilitatea pe care o are?

Evaluarea forței musculare

Forța poate scădea rapid după imobilizare, după intervenții sau atunci când pacientul evită folosirea unei regiuni din cauza durerii.

Poate fi afectată și în diferite boli neurologice sau musculare.

Evaluarea forței ajută la stabilirea:

• grupelor musculare afectate;
• diferențelor dintre membre;
• capacității de a controla o mișcare;
• nivelului de la care trebuie început exercițiul;
• progresului în timp.

În recuperare este importantă însă și capacitatea de a folosi forța într-o activitate reală.

De exemplu, pacientul poate avea nevoie de suficientă forță pentru:

• a se ridica de pe scaun;
• a urca trepte;
• a menține stabilitatea genunchiului;
• a ridica un obiect;
• a utiliza brațul deasupra capului.

Acesta este motivul pentru care testarea musculară și evaluarea activității funcționale se completează reciproc.

Evaluarea mersului

Mersul este o funcție complexă.

Poate fi afectat de:

• durere;
• slăbiciune;
• rigiditate;
• probleme de echilibru;
• afecțiuni neurologice;
• traumatisme;
• intervenții chirurgicale;
• teamă de cădere.

În funcție de situație, pot fi urmărite:

• siguranța mersului;
• viteza;
• distanța;
• simetria;
• modul de încărcare a membrelor;
• utilizarea unui baston, cadru sau altui sprijin;
• capacitatea de a schimba direcția;
• mersul pe suprafețe diferite.

În documentele OMS privind capacitatea locomotorie, evaluarea poate include mersul, echilibrul, mobilitatea și funcția musculară și articulară.

Pentru un pacient după operație, progresul poate însemna trecerea de la cadru la baston și apoi la mers independent.

Pentru altul, obiectivul poate fi creșterea distanței pe care o poate parcurge fără pauză.

Evaluarea echilibrului

Echilibrul devine deosebit de important:

• la vârstnici;
• după anumite afecțiuni neurologice;
• după perioade lungi de inactivitate;
• după unele traumatisme ale membrului inferior;
• la persoanele cu istoric de căderi.

Evaluarea nu urmărește doar dacă pacientul „stă în picioare”.

Pot conta:

• menținerea poziției;
• reacția la schimbarea centrului de greutate;
• schimbarea direcției;
• ridicarea și deplasarea;
• mersul;
• siguranța în activitățile cotidiene.

OMS include evaluarea individualizată a riscului de cădere și antrenamentul mersului, echilibrului și funcției între intervențiile relevante pentru persoanele cu risc.

Această componentă va fi dezvoltată separat în articolul despre kinetoterapia la vârstnici și prevenirea căderilor.

Evaluarea activităților cotidiene

Uneori cele mai relevante informații nu provin dintr-un test izolat.

Contează dacă pacientul poate:

• să se ridice din pat;
• să se ridice de pe scaun;
• să meargă la baie;
• să se îmbrace;
• să urce și să coboare scările;
• să intre într-o mașină;
• să meargă la cumpărături;
• să gătească;
• să se întoarcă la serviciu;
• să își desfășoare activitatea fizică obișnuită.

Aceste activități arată impactul real al problemei asupra vieții pacientului.

Cadrul ICF al OMS tocmai aceasta încearcă să surprindă: funcționarea unei persoane nu se reduce la boală sau la o structură anatomică, ci include activitățile și participarea în contextul vieții sale.

De ce contează obiectivele pacientului

Recuperarea nu trebuie construită numai în jurul obiectivelor profesionistului medical.

Pacientul trebuie să știe ce urmărește programul și de ce.

Un obiectiv precum:

„să îmi fie mai bine genunchiul”

este greu de măsurat.

Poate fi transformat în obiective mai clare:

• să obțin mobilitatea necesară pentru activitățile zilnice;
• să pot merge o anumită distanță;
• să urc treptele;
• să mă ridic de pe scaun fără ajutor;
• să revin la serviciu;
• să reiau progresiv activitatea sportivă.

NICE recomandă stabilirea obiectivelor de recuperare împreună cu persoana și construirea planului pornind de la evaluarea nevoilor sale.

Obiectivul trebuie să fie realist, dar și relevant pentru pacient.

Evaluarea funcțională după accidentare sau operație

În recuperarea post-traumatică și postoperatorie, evaluarea are o importanță suplimentară.

Trebuie luate în calcul:

• tipul leziunii;
• intervenția efectuată;
• perioada de la operație;
• indicațiile chirurgului;
• restricțiile de încărcare;
• restricțiile de mișcare;
• starea plăgii;
• mobilitatea;
• forța;
• mersul;
• durerea;
• edemul;
• obiectivele etapelor următoare.

Din acest motiv, recuperarea după accidentare sau operație nu trebuie construită după un protocol identic pentru toată lumea.

NICE recomandă ca recuperarea după traumatisme să urmeze un traseu care include evaluarea nevoilor, stabilirea obiectivelor și elaborarea unui plan de recuperare.

Evaluarea este diferită în recuperarea neurologică?

Poate fi considerabil diferită.

În kinetoterapia neurologică pot fi importante:

• controlul voluntar al mișcării;
• tonusul muscular;
• coordonarea;
• echilibrul;
• transferurile;
• mersul;
• utilizarea membrelor;
• rezistența;
• capacitatea de a desfășura activități cotidiene.

În plus, nevoile se pot modifica în timp.

Ghidul NICE din 2025 pentru afecțiunile neurologice cronice recomandă evaluarea holistică a nevoilor de recuperare și adaptarea acesteia la simptomele și deficitele persoanei.

Ce înseamnă reevaluarea

Evaluarea nu este un eveniment care se întâmplă numai la prima ședință.

După o perioadă de recuperare trebuie verificat dacă pacientul progresează.

Pot fi comparate:

• mobilitatea inițială cu cea actuală;
• forța;
• mersul;
• echilibrul;
• toleranța la efort;
• activitățile funcționale;
• obiectivele atinse.

Dacă progresul este cel așteptat, programul poate continua sau poate deveni mai dificil.

Dacă evoluția este mai lentă decât anticipat, trebuie analizat motivul.

Poate fi nevoie de:

• modificarea exercițiilor;
• schimbarea dozajului;
• adaptarea obiectivelor;
• verificarea modului în care pacientul execută programul;
• reevaluare medicală;
• investigații suplimentare, atunci când situația o justifică.

De aceea, numărul de ședințe nu ar trebui să fie singurul criteriu prin care se decide durata recuperării. Vezi și ghidul despre câte ședințe de kinetoterapie sunt necesare.

Durerea face parte din evaluare, dar nu este singurul criteriu

Durerea contează.

Trebuie urmărite:

• intensitatea;
• localizarea;
• situațiile în care apare;
• mișcările care o agravează;
• evoluția după efort;
• influența asupra somnului și activităților.

Dar o recuperare reușită nu înseamnă doar un scor mai mic al durerii.

Un pacient poate avea mai puțină durere și totuși să nu își fi recuperat:

• mobilitatea;
• forța;
• stabilitatea;
• mersul;
• capacitatea de a lucra.

Invers, unele activități de recuperare pot produce temporar un anumit grad de disconfort fără ca acest lucru să însemne automat că programul este nepotrivit.

Interpretarea se face în context.

Ce trebuie să aducă pacientul la evaluare

Dacă există, pot fi utile:

• scrisoarea medicală;
• recomandările specialistului;
• rezultatele investigațiilor;
• documentele privind intervenția chirurgicală;
• recomandările postoperatorii;
• lista tratamentelor;
• informații despre boli asociate.

Nu toate investigațiile trebuie repetate și nu orice pacient are nevoie de imagistică înainte de recuperare.

Important este ca echipa să cunoască informațiile medicale relevante pentru construirea programului.

Evaluarea funcțională și fizioterapia

Evaluarea este importantă și atunci când programul include fizioterapie.

Procedurile nu ar trebui alese doar după zona care doare.

Trebuie stabilite:

• problema tratată;
• obiectivul procedurii;
• eventualele contraindicații;
• rolul său în programul general;
• modul în care va fi apreciat rezultatul.

În cazul fizioterapiei, există și contraindicații specifice fiecărei tehnologii, motiv pentru care evaluarea medicală și verificarea istoricului pacientului sunt importante.

Evaluarea funcțională nu este un examen pe care pacientul trebuie să îl „treacă”

Scopul nu este obținerea unui scor bun.

Scopul este stabilirea punctului de plecare.

Dacă pacientul poate îndoi genunchiul doar până la un anumit nivel, dacă merge cu dificultate sau dacă nu se poate ridica fără ajutor, aceste informații nu reprezintă un eșec.

Ele permit construirea unui program potrivit nivelului real.

Ulterior, aceleași elemente ajută la demonstrarea progresului.

Ideea esențială

În recuperarea medicală, diagnosticul răspunde la întrebarea:

„Ce problemă are pacientul?”

Evaluarea funcțională adaugă întrebarea:

„Ce efect are această problemă asupra vieții și mișcării pacientului?”

De aici pot fi stabilite obiective concrete:

mobilitate → forță → echilibru → mers → activități → autonomie.

Acesta este motivul pentru care două persoane cu același diagnostic pot primi programe diferite și pot avea nevoie de perioade diferite de recuperare.

Un program bine construit pornește de la evaluare, urmărește obiective măsurabile și este adaptat prin reevaluări succesive.

Serviciile disponibile sunt prezentate pe pagina de recuperare medicală, iar evaluarea este punctul de legătură dintre diagnosticul medical și programul individual de recuperare.