Evaluarea funcțională în recuperarea medicală: ce măsurăm și de ce este importantă

„RMN-ul arată problema, dar nu spune cât de bine pot merge.”

„După operație mă simt mai bine, însă încă nu pot urca scările.”

„Am făcut zece ședințe de kinetoterapie. Cum aflu dacă am progresat?”

Diagnosticul medical arată ce boală sau leziune are pacientul. Evaluarea funcțională răspunde la o altă întrebare:

Cum influențează această problemă mișcarea, activitățile și participarea persoanei la viața de zi cu zi?

Două persoane cu același diagnostic pot avea mobilitate, forță și obiective foarte diferite. Din acest motiv, un program de recuperare nu ar trebui construit doar după denumirea bolii sau după rezultatul unei investigații imagistice.

Ce este evaluarea funcțională

Evaluarea funcțională este analiza structurată a capacităților și limitărilor unei persoane.

În funcție de situație, poate urmări:

mobilitatea articulațiilor;
forța musculară;
echilibrul;
mersul;
coordonarea;
rezistența la efort;
transferurile și schimbarea poziției;
folosirea membrelor;
activitățile cotidiene;
revenirea la muncă, sport sau alte roluri importante.

Organizația Mondială a Sănătății folosește cadrul ICF — International Classification of Functioning, Disability and Health — pentru a descrie funcționarea în raport cu starea de sănătate și cu mediul în care trăiește persoana.

Astfel, evaluarea nu se limitează la o articulație sau la un mușchi. Contează și ce poate face pacientul cu funcția disponibilă.

Evaluarea funcțională și evaluarea geriatrică nu sunt același lucru

La o persoană vârstnică, evaluarea funcțională poate face parte dintr-o analiză mai amplă, dar nu o înlocuiește.

Evaluarea funcțională în recuperare	Evaluarea geriatrică comprehensivă
Măsoară mișcarea și performanța fizică	Analizează multidimensional starea persoanei
Evaluează mobilitatea, forța, echilibrul și mersul	Include bolile, tratamentul, cogniția, nutriția și starea emoțională
Stabilește obiectivele programului de recuperare	Stabilește un plan integrat de îngrijire
Urmărește progresul prin reevaluări	Urmărește sănătatea, autonomia, siguranța și sprijinul social
Este coordonată în principal de echipa de recuperare	Necesită frecvent colaborarea mai multor specialități

Dacă pacientul are fragilitate, boli multiple, probleme de memorie, scădere în greutate, tratament complex sau dificultăți sociale, poate fi necesară și evaluarea geriatrică comprehensivă.

Diagnosticul și funcția nu sunt același lucru

Diagnosticul rămâne esențial, dar nu descrie complet impactul bolii.

Gonartroza

Două persoane cu gonartroză pot avea rezultate radiologice asemănătoare, dar una poate merge fără ajutor, iar cealaltă poate:

urca greu scările;
avea forță redusă;
evita deplasările;
necesita sprijin la ridicarea de pe scaun;
prezenta teamă de cădere.

Programul de recuperare trebuie adaptat acestor diferențe.

Hernia de disc

Rezultatul unui RMN nu arată singur dacă persoana:

poate merge normal;
are deficit muscular;
tolerează poziția șezând;
poate ridica obiecte;
se poate întoarce la serviciu.

Imaginea, simptomele și funcția trebuie interpretate împreună.

După o operație

O intervenție reușită nu înseamnă că forța, mobilitatea și mersul au revenit automat.

Vindecarea țesuturilor și recuperarea funcțională sunt procese legate, dar diferite. Programul trebuie să respecte indicațiile chirurgului și restricțiile etapei postoperatorii.

Ce se stabilește înaintea testelor

Evaluarea începe cu discuția despre problema actuală și obiectivele pacientului.

Pot fi importante:

diagnosticul;
momentul debutului;
operațiile sau traumatismele;
restricțiile medicale;
investigațiile efectuate;
bolile asociate;
medicamentele;
nivelul anterior de activitate;
activitățile devenite dificile;
ajutorul folosit la mers;
istoricul căderilor;
locuința și obstacolele din mediul zilnic;
obiectivele personale.

Pentru o persoană, obiectivul poate fi mersul independent prin casă. Pentru alta poate fi revenirea la muncă sau la alergare. Același rezultat nu are aceeași semnificație pentru toți pacienții.

Evaluarea trebuie să înceapă cu siguranța

Înaintea testelor și exercițiilor, echipa verifică dacă există probleme care necesită evaluare medicală sau modificarea programului.

Pot necesita prudență ori reevaluare:

durerea toracică;
dificultatea respiratorie neobișnuită;
amețeala severă sau leșinul;
un deficit neurologic nou;
suspiciunea de fractură;
o plagă postoperatorie cu semne de complicație;
febra sau infecția acută;
umflarea bruscă și dureroasă a unui membru;
durerea severă, nouă sau inexplicabilă;
deteriorarea rapidă a mersului;
contraindicațiile și restricțiile stabilite de chirurg.

Evaluarea funcțională nu trebuie folosită pentru a forța pacientul să execute teste care nu sunt sigure în etapa respectivă.

Evaluarea mobilității articulare

Mobilitatea poate fi afectată după:

traumatisme;
operații;
imobilizare;
artroză;
inflamație;
durere prelungită;
unele boli neurologice.

Poate fi analizată mișcarea activă, realizată de pacient, și mișcarea disponibilă în condiții controlate.

Uneori amplitudinea este măsurată cu goniometrul. Numărul de grade este util, dar trebuie corelat cu activitatea.

De exemplu, întrebarea nu este numai cât se îndoaie genunchiul, ci dacă mobilitatea permite:

ridicarea de pe scaun;
urcarea scărilor;
intrarea într-o mașină;
mersul sigur.

Evaluarea forței musculare

Forța poate scădea după imobilizare, operație, boală acută sau evitarea mișcării din cauza durerii.

Poate fi evaluată prin:

testare musculară manuală;
dinamometrie;
comparația dintre membre;
ridicarea repetată de pe scaun;
capacitatea de a controla o mișcare;
activități specifice membrului superior sau inferior.

Testarea izolată a unui mușchi și capacitatea de a efectua o activitate se completează reciproc.

La persoanele în vârstă, scăderea forței și a performanței fizice poate necesita evaluarea pentru sarcopenia. Un singur test slab nu confirmă însă diagnosticul.

Evaluarea mersului

Mersul este influențat de:

durere;
forță;
mobilitate;
echilibru;
coordonare;
sensibilitate;
vedere;
afecțiuni neurologice;
teamă de cădere;
dispozitivele de sprijin.

Evaluarea poate urmări:

siguranța;
viteza;
distanța;
simetria;
lungimea pasului;
schimbarea direcției;
trecerea peste obstacole;
mersul pe suprafețe diferite;
folosirea bastonului sau cadrului;
toleranța la efort.

Viteza mersului poate fi măsurată pe o distanță standardizată. Pentru ca rezultatele să fie comparabile, condițiile trebuie păstrate cât mai constante: aceeași distanță, același ajutor și aceleași instrucțiuni.

Evaluarea echilibrului și a riscului de cădere

Echilibrul poate fi analizat în repaus și în timpul mișcării.

Pot fi urmărite:

menținerea poziției;
ridicarea de pe scaun;
întoarcerea;
schimbarea direcției;
reacția la dezechilibrare;
mersul;
transferurile;
capacitatea de a efectua simultan o altă sarcină.

Se pot folosi teste precum:

Timed Up and Go;
teste de ridicare de pe scaun;
scale structurate de echilibru;
teste de mers;
evaluarea transferurilor.

Rezultatul unui singur test nu estimează complet riscul de cădere. Medicația, vederea, tensiunea arterială, bolile neurologice, încălțămintea și mediul locuinței pot influența riscul.

Dacă persoana a căzut de mai multe ori, este necesară o evaluare multifactorială a căderilor repetate la vârstnici.

Evaluarea rezistenței și toleranței la efort

Uneori problema principală nu este efectuarea unei singure mișcări, ci menținerea activității.

Pot fi urmărite:

distanța parcursă;
durata mersului;
necesitatea pauzelor;
apariția oboselii;
simptomele din timpul efortului;
răspunsul cardiovascular și respirator, când este indicat.

Testele de mers pe durată determinată pot fi utile, dar alegerea și monitorizarea depind de starea medicală.

O distanță mai mică nu arată automat cauza limitării. Aceasta poate proveni din durere, slăbiciune, lipsă de condiție fizică, boală cardiacă, respiratorie sau din mai mulți factori simultan.

Evaluarea transferurilor

Transferurile sunt schimbările dintre poziții:

din pat în șezut;
din șezut în picioare;
între pat și scaun;
intrarea și ieșirea din mașină;
folosirea toaletei.

Se urmăresc:

nivelul de ajutor necesar;
siguranța;
controlul mișcării;
folosirea membrelor;
necesitatea unui dispozitiv;
riscul pentru pacient și aparținător.

Un pacient poate merge câțiva metri, dar să nu se poată ridica singur din pat. De aceea, mersul nu trebuie evaluat izolat.

Evaluarea activităților zilnice

Funcția devine relevantă prin activitățile pe care persoana le poate realiza.

Pot fi analizate:

igiena;
îmbrăcarea;
alimentația;
folosirea toaletei;
transferurile;
deplasarea;
urcarea scărilor;
pregătirea mesei;
cumpărăturile;
administrarea activităților gospodărești;
revenirea la serviciu sau sport.

Pentru aprofundarea impactului asupra independenței poate fi consultat articolul despre autonomia și activitățile zilnice.

Evaluarea funcțională nu urmărește doar dacă pacientul poate efectua o activitate într-un cabinet, ci și dacă o poate realiza în siguranță în mediul propriu.

Chestionarele completate de pacient

Pe lângă testele efectuate de echipă, pot fi utilizate chestionare despre:

durere;
simptome;
dificultățile zilnice;
încrederea în mișcare;
teama de cădere;
impactul asupra muncii;
calitatea vieții.

Aceste instrumente surprind perspectiva pacientului. Ele nu înlocuiesc examenul clinic, dar pot arăta dacă schimbarea observată la testare este resimțită și în viața de zi cu zi.

Cum sunt alese testele

Nu orice pacient are nevoie de toate testele disponibile.

Selecția depinde de:

diagnostic;
vârstă;
etapa recuperării;
nivelul funcțional;
siguranță;
obiective;
mediul în care trăiește;
activitatea la care dorește să revină.

Un test este util dacă:

măsoară o problemă relevantă;
poate fi efectuat în siguranță;
are un protocol clar;
poate fi repetat;
ajută la luarea unei decizii.

Mai multe teste nu înseamnă automat o evaluare mai bună.

Un scor nu trebuie interpretat izolat

Rezultatul poate fi influențat de:

durere;
oboseală;
teamă;
înțelegerea instrucțiunilor;
medicație;
dispozitivul de mers;
suprafață și încălțăminte;
ora testării;
fluctuațiile bolii.

Pragurile publicate pentru anumite teste diferă între populații și protocoale. De aceea, un rezultat nu trebuie folosit singur pentru diagnostic, prognostic sau declararea pacientului drept „sigur”.

Valoarea cea mai mare apare atunci când testul este interpretat în context și repetat în condiții comparabile.

Cum sunt stabilite obiectivele recuperării

Un obiectiv precum „să îmi fie mai bine” este greu de măsurat.

Poate fi transformat în obiective funcționale:

să mă ridic de pe scaun fără ajutor;
să merg în siguranță până la baie;
să urc un etaj;
să folosesc din nou brațul pentru activitățile casnice;
să parcurg o distanță relevantă fără pauză;
să revin progresiv la serviciu;
să reiau activitatea sportivă.

Obiectivele trebuie stabilite împreună cu pacientul și să fie:

relevante;
realiste;
măsurabile;
adaptate etapei medicale;
reevaluate periodic.

Obiectivul final nu este obținerea unui scor bun, ci recâștigarea funcției necesare persoanei.

De ce este necesară reevaluarea

Evaluarea nu se face numai la început.

Reevaluarea poate arăta dacă s-au îmbunătățit:

mobilitatea;
forța;
echilibrul;
mersul;
rezistența;
transferurile;
activitățile cotidiene;
participarea la muncă sau viața socială.

Dacă progresul este mai lent decât cel anticipat, echipa poate verifica:

dacă exercițiile sunt potrivite;
dacă dozajul este adecvat;
dacă programul este urmat;
dacă durerea împiedică activitatea;
dacă există o complicație;
dacă obiectivele trebuie adaptate;
dacă este necesară reevaluarea medicală.

Numărul ședințelor efectuate nu demonstrează singur progresul.

Durerea contează, dar nu este singurul rezultat

Reducerea durerii este importantă, însă recuperarea poate urmări și:

creșterea mobilității;
recâștigarea forței;
mersul mai sigur;
toleranța la efort;
revenirea la activități.

Un pacient poate avea mai puțină durere, dar să rămână cu limitări importante. Invers, unele exerciții pot produce temporar un disconfort ușor fără să indice automat o problemă.

Durerea severă, în creștere sau asociată cu simptome noi necesită însă reevaluare.

Cine efectuează evaluarea

În funcție de caz, pot participa:

medicul de medicină fizică și de reabilitare;
kinetoterapeutul;
terapeutul ocupațional;
neurologul;
ortopedul;
geriatrul;
medicul cardiolog sau pneumolog;
alți specialiști implicați în boala de bază.

Medicul stabilește diagnosticul, indicațiile, contraindicațiile și cadrul medical al recuperării. Evaluarea și intervenția funcțională pot necesita colaborarea întregii echipe.

Ce trebuie să aducă pacientul

Dacă sunt disponibile, pot fi utile:

scrisoarea medicală;
diagnosticele cunoscute;
rezultatele investigațiilor;
documentele despre intervenția chirurgicală;
restricțiile postoperatorii;
lista medicamentelor;
dispozitivul folosit în mod obișnuit la mers;
încălțămintea uzuală;
informații despre căderi;
obiectivele personale.

Nu orice pacient are nevoie de investigații imagistice noi înaintea recuperării. Necesitatea lor este stabilită medical.

Evaluarea funcțională nu este un examen

Pacientul nu trebuie să „treacă” testele.

Un rezultat redus nu reprezintă un eșec. El stabilește punctul de plecare și ajută la construirea unui program realist și sigur.

Evaluarea funcțională răspunde la trei întrebări:

Ce poate face pacientul acum?
Ce activități sunt importante pentru el?
Cum vom măsura dacă programul îl apropie de acele activități?

Un program bine construit pornește de la aceste răspunsuri și este ajustat prin reevaluări succesive.

Notă medicală: Materialul are scop informativ și nu înlocuiește evaluarea individuală. Testele funcționale trebuie selectate și interpretate în raport cu diagnosticul, siguranța și obiectivele pacientului.

Surse medicale principale:

Evaluarea funcțională în recuperarea medicală: ce măsurăm și de ce este importantă