Drenaj limfatic și presoterapie: când se recomandă, ce pot face și care sunt contraindicațiile

Drenaj limfatic și presoterapie: când se recomandă, ce pot face și care sunt contraindicațiile

Picioarele umflate nu înseamnă automat că pacientul are nevoie de drenaj limfatic sau presoterapie.

Edemul poate avea cauze diferite.

Poate fi asociat cu:

• insuficiență venoasă;
• limfedem;
• imobilizare;
• intervenții chirurgicale;
• unele boli cardiace;
• probleme renale sau hepatice;
• inflamație;
• infecție;
• tromboză venoasă profundă.

De aceea, înainte de a încerca să „drenăm lichidul”, trebuie să știm de ce s-a acumulat.

Aceasta este regula principală.

Un membru umflat poate reprezenta o problemă cronică ce beneficiază de compresie și recuperare, dar poate fi și manifestarea unei afecțiuni care trebuie evaluată medical înainte de orice procedură.

Drenajul limfatic și presoterapia sunt același lucru?

Nu.

Drenajul limfatic manual – MLD

este o tehnică manuală specializată, realizată prin mișcări blânde și ritmice cu scopul de a facilita deplasarea lichidului limfatic.

Presoterapia

folosește un manșon sau o cizmă cu compartimente care se umflă și se dezumflă controlat, producând compresie pneumatică intermitentă.

National Cancer Institute descrie drenajul limfatic manual ca un masaj blând care ajută deplasarea limfei, iar pompele de compresie ca dispozitive care aplică intermitent presiune asupra brațului sau piciorului.

Cele două proceduri pot fi utilizate în același domeniu terapeutic, dar nu sunt proceduri identice și nu sunt automat interschimbabile.

Ce este limfedemul

Limfedemul este o afecțiune cronică în care drenajul limfatic este insuficient, ceea ce determină acumularea de lichid și umflarea țesuturilor.

Apare cel mai frecvent la nivelul:

• brațelor;
• picioarelor,

dar poate afecta și alte regiuni.

NHS descrie limfedemul ca o afecțiune determinată de funcționarea insuficientă a sistemului limfatic, care poate produce umflare, senzație de greutate, dificultăți de mișcare și modificări ale pielii.

Poate fi:

• primar;
• secundar.

Limfedemul secundar poate apărea, de exemplu, după:

• intervenții oncologice cu îndepărtarea ganglionilor;
• radioterapie;
• infecții;
• traumatisme;
• alte afectări ale sistemului limfatic.

Limfedemul nu se tratează doar prin masaj

Aceasta este o idee importantă.

Managementul standard al limfedemului este multimodal.

NHS descrie terapia limfatică decongestivă prin patru componente principale:

• compresie;
• îngrijirea pielii;
• exercițiu;
• drenaj limfatic manual.

Prin urmare, formula:

„am limfedem → fac masaj limfatic”

este incompletă.

În multe situații sunt importante simultan:

drenaj + compresie + mișcare + îngrijirea pielii.

De ce este important exercițiul

Sistemul limfatic nu dispune de o pompă centrală comparabilă cu inima.

Mișcarea musculaturii contribuie la deplasarea lichidului.

NHS explică faptul că activitatea musculară și compresia funcționează împreună pentru a facilita drenajul limfatic.

Din acest motiv, tratamentul limfedemului nu trebuie redus la proceduri pasive.

În funcție de capacitatea pacientului, programul poate include:

• mers;
• mișcări ale gleznei;
• exerciții pentru membre;
• mobilitate;
• exerciții adaptate regiunii afectate.

Componenta activă trebuie integrată cu kinetoterapia, atunci când există și un deficit funcțional.

Ce face drenajul limfatic manual

Drenajul limfatic manual utilizează mișcări blânde, lente și orientate după traseul sistemului limfatic.

Nu este un masaj muscular profund.

NHS precizează că MLD este de obicei realizat de un terapeut specializat pentru a deplasa lichidul din zonele congestionate către regiuni în care sistemul limfatic funcționează mai bine.

National Cancer Institute îl include ca parte a terapiei decongestive complete, alături de compresie, exercițiu și îngrijirea pielii.

Prin urmare, obiectivul nu este:

„să frământăm puternic zona până dispare umflătura”.

Tehnica este diferită de masajul terapeutic muscular.

Drenajul limfatic trebuie să doară?

Nu.

Drenajul limfatic manual este, prin definiție, o tehnică blândă.

Un masaj puternic și dureros nu este „drenaj mai eficient”.

Sursele NHS descriu MLD prin presiune redusă și mișcări lente, ritmice.

Dacă obiectivul este lucrul profund asupra musculaturii, vorbim despre alt tip de intervenție.

Vom trata separat această diferență în articolul despre masajul terapeutic.

Ce este presoterapia

În context medical, presoterapia folosește compresie pneumatică intermitentă.

Pacientul poartă un manșon, o cizmă sau alt sistem format din camere pneumatice.

Aparatul umflă și dezumflă controlat aceste camere.

National Cancer Institute descrie pompele de compresie utilizate în limfedem ca dispozitive conectate la un manșon sau ciorap care aplică presiune intermitentă și pot ajuta la deplasarea fluidului.

Important:

presoterapia medicală nu este doar „un masaj făcut de aparat”.

Este o formă de compresie, iar compresia are propriile indicații și contraindicații.

Presoterapia poate înlocui compresia medicală?

Nu automat.

În limfedem, compresia pe termen lung poate însemna:

• bandaje;
• ciorapi;
• mâneci;
• sisteme cu închidere tip Velcro;
• alte dispozitive prescrise individual.

NHS descrie aceste forme de compresie ca părți importante ale terapiei decongestive și ale fazei de menținere.

Presoterapia poate fi utilizată în anumite situații ca metodă complementară, dar o ședință de aparat nu înlocuiește automat strategia de control al edemului dintre ședințe.

„Retenția de apă” este un diagnostic?

Nu.

Este o formulare populară care poate ascunde situații foarte diferite.

Picioarele umflate pot apărea din cauze:

• limfatice;
• venoase;
• cardiace;
• renale;
• inflamatorii;
• medicamentoase;
• postoperatorii.

De aceea, nu este suficient:

„am apă în picioare, vreau drenaj”.

Trebuie clarificat dacă este vorba despre limfedem sau despre alt tip de edem.

Un singur picior umflat brusc este o situație importantă

Da.

Umflarea nou apărută a unui singur membru, mai ales dacă este asociată cu durere, modificarea culorii sau sensibilitate, poate fi compatibilă cu tromboza venoasă profundă.

NHS enumeră printre simptomele DVT:

• durere pulsatilă sau crampă într-un picior;
• umflarea unui singur picior;
• modificarea culorii pielii;
• vene umflate.

În asemenea situație:

nu începem presoterapie și nu încercăm să „drenăm” piciorul înainte de evaluarea medicală.

De ce este importantă tromboza

Un cheag format într-o venă profundă poate migra către plămân și provoca embolie pulmonară.

NHS avertizează că asocierea simptomelor de DVT cu lipsa de aer sau durere toracică poate semnala embolie pulmonară și necesită asistență medicală imediată.

Aceasta este una dintre cele mai importante reguli de siguranță înaintea presoterapiei.

Picior umflat brusc + durere = diagnostic înainte de compresie.

Tromboza acută este contraindicație pentru compresia obișnuită de recuperare?

În ghidurile de compresie utilizate în practica NHS, tromboza venoasă profundă acută este tratată ca un semnal de alarmă/contraindicație care trebuie exclus înainte de inițierea compresiei terapeutice de rutină.

Trebuie însă făcută o distincție importantă.

După ce DVT a fost diagnosticată și tratamentul anticoagulant a fost început, medicul poate recomanda ulterior mobilizare sau anumite forme de compresie în contextul managementului trombozei.

Aceasta este cu totul altă situație decât aplicarea presoterapiei unui pacient cu o tromboză încă nediagnosticată.

Insuficiența arterială

Compresia nu este potrivită automat pentru orice membru umflat.

Dacă circulația arterială către picior este sever redusă, compresia poate deveni problematică.

NHS precizează că bandajele și ciorapii compresivi pot să nu fie potriviți persoanelor cu probleme arteriale la nivelul membrelor inferioare.

Ghidurile NHS privind terapia compresivă includ boala arterială periferică severă printre contraindicațiile majore ce trebuie excluse.

De aceea, înaintea unei compresii importante pot fi necesare:

• evaluarea pulsului;
• evaluarea vasculară;
• investigații suplimentare dacă există suspiciune de boală arterială.

Ce simptome pot sugera o problemă arterială

Evaluarea vasculară devine cu atât mai importantă dacă pacientul prezintă:

• durere la mers care apare repetitiv la aceeași distanță;
• durere în repaus la picior;
• extremitate rece;
• răni care se vindecă greu;
• modificări importante de culoare.

Aceste simptome trebuie discutate medical înainte de inițierea compresiei puternice.

Presoterapia nu trebuie utilizată pentru a „îmbunătăți circulația” fără să știm dacă problema este venoasă, limfatică sau arterială.

Insuficiența cardiacă

Și aici răspunsul trebuie nuanțat.

Pacientul cu insuficiență cardiacă poate avea edeme ale membrelor inferioare.

Dar acestea nu sunt automat limfedem și nu trebuie tratate doar prin împingerea lichidului din picioare.

Ghidurile NHS de compresie consideră insuficiența cardiacă severă/decompensată o contraindicație importantă pentru compresie până când situația este evaluată și stabilizată.

Prin urmare, pacientul care are simultan:

• picioare umflate;
• lipsă de aer;
• deteriorarea toleranței la efort;
• creștere rapidă în greutate,

necesită evaluarea cauzei edemului.

Nu începe automat presoterapia.

Insuficiența cardiacă stabilă înseamnă interdicție definitivă?

Nu neapărat.

Acesta este un bun exemplu pentru diferența dintre contraindicație absolută și necesitatea unei evaluări individuale.

Problema majoră este insuficiența cardiacă decompensată sau severă, nu simpla existență a unui diagnostic vechi pe fișă.

În cazul unei boli cardiace cunoscute, decizia privind compresia trebuie adaptată:

• stării actuale;
• severității;
• simptomelor;
• recomandării medicale.

Nu tratăm toate persoanele cu același diagnostic identic.

Boala renală și edemul

Edemele pot apărea și în boli renale.

În această situație, problema nu este neapărat drenajul limfatic insuficient.

Dacă organismul reține lichid dintr-o cauză sistemică, simpla deplasare mecanică a lichidului dintr-o regiune nu rezolvă cauza.

Același principiu se aplică unor boli hepatice sau altor cauze sistemice de edem.

În astfel de situații, prioritatea este tratamentul afecțiunii de bază.

Celulita infecțioasă

Persoanele cu limfedem au un risc crescut de celulită infecțioasă.

Pot apărea:

• roșeață;
• căldură locală;
• durere;
• creșterea bruscă a edemului;
• febră;
• frisoane.

În această etapă prioritatea este tratamentul infecției.

Un material NHS dedicat limfedemului precizează explicit că drenajul limfatic manual nu trebuie efectuat peste o regiune cu celulită activă.

Nu încercăm să tratăm o infecție prin masaj.

Dacă pielea este roșie după presoterapie este normal?

Nu trebuie presupus automat că este normal.

O ușoară urmă temporară produsă de compresie poate apărea, dar:

• roșeața persistentă;
• durerea;
• căldura;
• agravarea umflăturii;
• leziunile pielii

necesită evaluare.

Mai ales la pacientul cu limfedem, modificările cutanate pot semnala o infecție.

NHS subliniază importanța îngrijirii pielii în limfedem tocmai pentru reducerea riscului de celulită.

Îngrijirea pielii face parte din tratament

Da.

Nu este o componentă cosmetică.

Limfedemul poate modifica pielea și poate crește riscul de infecție.

De aceea, terapia decongestivă include:

• igiena;
• hidratarea pielii;
• protecția față de răni;
• identificarea precoce a infecției.

Un program care se concentrează numai pe volumul membrului și ignoră pielea este incomplet.

Drenajul limfatic după cancer

Aceasta este una dintre indicațiile importante ale tratamentului limfedemului.

După anumite intervenții oncologice sau după radioterapie poate apărea limfedem secundar.

NCI include în managementul limfedemului asociat cancerului:

• bandajarea și compresia;
• drenajul limfatic manual;
• pompele de compresie;
• exercițiul;
• îngrijirea pielii.

Tratamentul trebuie însă adaptat istoricului oncologic și regiunii afectate.

Faptul că pacientul a avut cancer contraindică automat drenajul?

Nu este corectă o asemenea regulă generală.

Limfedemul după tratamentul oncologic reprezintă chiar una dintre situațiile în care terapiile limfatice sunt utilizate frecvent. NCI include MLD și compresia în managementul limfedemului la pacienții oncologici.

Dar trebuie cunoscute:

• diagnosticul oncologic;
• tratamentul actual;
• statusul bolii;
• intervențiile chirurgicale;
• eventualele complicații.

Un pacient oncologic trebuie tratat în contextul bolii sale, nu după o interdicție generică.

Drenajul după operație

Edemul poate apărea după intervenții chirurgicale.

Dar aceasta nu înseamnă că drenajul limfatic sau presoterapia sunt automat indicate după orice operație.

Trebuie cunoscute:

• tipul intervenției;
• momentul postoperator;
• starea plăgii;
• riscul de tromboză;
• eventualele restricții ale chirurgului;
• cauza edemului.

După o proteză de șold sau genunchi, de exemplu, pacientul are și un risc tromboembolic perioperator care trebuie luat în calcul.

Traseul de recuperare este explicat separat în articolele despre recuperarea după proteza de șold și recuperarea după proteza de genunchi.

Presoterapia previne tromboza după operație?

Aici apare o confuzie terminologică.

În spitale există dispozitive de compresie pneumatică intermitentă utilizate special pentru profilaxia tromboembolismului la anumiți pacienți.

Acestea fac parte dintr-un protocol medical perioperator.

Nu trebuie confundate automat cu o ședință comercială sau ambulatorie de „presoterapie”.

NHS arată că pacienții internați cu risc crescut de DVT pot primi măsuri preventive, inclusiv tratament medicamentos și compresie, în funcție de evaluarea riscului.

Indicația și protocolul sunt medicale.

Drenajul limfatic ajută după liposucție?

Poate fi recomandat în anumite protocoale postoperatorii, dar nu există o regulă universală pentru orice intervenție estetică.

Trebuie respectate:

• indicațiile chirurgului;
• starea plăgilor;
• tipul operației;
• momentul recuperării;
• eventualele complicații.

Edemul postoperator face parte din răspunsul biologic la intervenție și nu trebuie tratat agresiv doar pentru a reduce mai repede circumferința.

Presoterapia slăbește?

Nu trebuie prezentată ca metodă de slăbire.

Deplasarea temporară a lichidului nu înseamnă reducerea țesutului adipos.

O modificare a circumferinței imediat după o procedură nu este echivalentă cu pierderea de grăsime.

Pentru managementul greutății sunt necesare alte intervenții.

Presoterapia medicală trebuie utilizată pentru indicații medicale, nu vândută ca o metodă de „ardere a grăsimii”.

Presoterapia elimină toxinele?

Această formulare este prea vagă pentru a avea valoare medicală.

Sistemul limfatic participă la transportul lichidului interstițial și la funcțiile imune, dar expresia:

„drenăm toxinele din corp”

nu descrie un obiectiv clinic măsurabil al tratamentului limfedemului.

În medicină urmărim lucruri concrete:

• reducerea edemului;
• controlul simptomelor;
• mobilitatea;
• prevenirea complicațiilor;
• menținerea funcției.

NHS și NCI descriu tratamentul prin aceste obiective și prin controlul acumulării de lichid, nu prin concepte nespecifice de „detox”.

Presoterapia tratează celulita estetică?

Nu trebuie confundată celulita estetică cu celulita infecțioasă.

Sunt lucruri complet diferite.

Procedurile de recuperare medicală discutate aici sunt orientate în principal către:

• edem;
• limfedem;
• compresie;
• funcție.

Articolul nu tratează procedurile estetice pentru modificarea aspectului țesutului adipos subcutanat.

Ce rol are compresia

Compresia este foarte importantă în managementul limfedemului.

NHS explică faptul că aceasta oferă o contrapresiune asupra țesuturilor și, împreună cu activitatea musculară, favorizează deplasarea lichidului și limitează reacumularea.

De aceea, după reducerea edemului pot fi necesare pe termen mai lung:

• ciorapi;
• mâneci;
• alte articole compresive.

Acestea trebuie alese și ajustate corect.

Compresia prea slabă poate fi ineficientă.

Compresia nepotrivită poate crea alte probleme.

Ciorapul compresiv trebuie cumpărat pur și simplu după mărime?

Nu este întotdeauna atât de simplu.

În limfedem, selecția poate depinde de:

• localizarea edemului;
• forma membrului;
• gradul de compresie necesar;
• starea vasculară;
• capacitatea pacientului de a îmbrăca produsul.

NCI recomandă ca articolele compresive pentru limfedem să fie alese împreună cu un profesionist instruit, astfel încât să fie potrivite corect.

Dacă degetele devin reci sau dureroase în timpul compresiei

Procedura trebuie oprită și evaluată.

Compresia nu trebuie să producă:

• durere importantă;
• amorțeală progresivă;
• modificare anormală de culoare;
• răcirea extremității.

Aceste semne pot sugera că presiunea sau sistemul utilizat nu este potrivit ori că există o problemă circulatorie care trebuie verificată.

Nu continuăm tratamentul doar pentru că „mai sunt zece minute pe aparat”.

Presiunea mai mare este mai eficientă?

Nu.

Compresia trebuie dozată.

Mai multă presiune nu înseamnă automat:

• drenaj mai bun;
• edem redus mai repede;
• rezultat superior.

Presiunea trebuie adaptată:

• diagnosticului;
• stării vasculare;
• zonei;
• aparatului;
• toleranței pacientului.

În special atunci când există suspiciune de boală arterială sau cardiacă, intensitatea nu trebuie crescută empiric.

Drenajul limfatic manual sau presoterapia?

Nu există un răspuns universal.

Pot exista situații în care este mai potrivit:

• drenajul manual;
• compresia pneumatică;
• compresia prin articole medicale;
• combinația lor;
• exercițiul;
• altă intervenție.

În limfedem, tratamentul este de regulă multimodal. NHS și NCI descriu atât MLD, cât și compresia, exercițiul și îngrijirea pielii ca părți ale strategiei generale.

Nu alegem terapia doar după preferința pentru un aparat sau pentru masaj.

Este suficientă presoterapia fără mișcare?

În limfedem, nu este abordarea ideală.

Activitatea musculară contribuie la deplasarea limfei.

NHS arată că exercițiul și compresia sunt complementare și că mișcarea este o parte importantă a terapiei decongestive.

Dacă pacientul are și:

• slăbiciune;
• mobilitate redusă;
• mers dificil;

trebuie tratată și această componentă.

Aici intră rolul kinetoterapiei.

Ce se întâmplă dacă pacientul este sedentar

Lipsa de mișcare poate contribui la stagnarea lichidului și la pierderea funcției.

Programul poate include activități adaptate capacității:

• mers;
• flexie-extensie de gleznă;
• exerciții pentru gambe;
• mobilitate;
• activități generale.

NHS recomandă un plan de mișcare individualizat persoanelor cu limfedem și menționează activități precum mersul, ciclismul sau înotul în funcție de capacitatea pacientului.

Nu este necesar ca orice program să fie intens.

Este necesar să fie potrivit.

Cât durează tratamentul limfedemului

Limfedemul este de regulă o afecțiune cronică.

NHS precizează că terapia decongestivă nu vindecă limfedemul, dar poate ajuta la controlul lui. După faza intensivă urmează o fază de menținere cu automasaj, compresie, mișcare și îngrijirea pielii.

Acesta este un mesaj important.

Nu trebuie promis:

„facem zece ședințe și eliminăm definitiv limfedemul”.

Obiectivul este controlul pe termen lung.

Câte ședințe de drenaj sunt necesare

Nu există un număr universal.

Depinde de:

• cauza edemului;
• severitatea lui;
• localizare;
• durata problemei;
• starea țesuturilor;
• răspunsul la compresie;
• capacitatea pacientului de autogestionare.

NHS descrie inclusiv o fază intensivă a terapiei decongestive care poate presupune tratament frecvent pentru câteva săptămâni, urmată de o fază de întreținere.

Aceasta nu înseamnă că fiecare pacient are nevoie de același protocol.

Cum măsurăm rezultatul

Nu doar prin:

„piciorul pare mai ușor”.

Pot fi urmărite:

• circumferința;
• volumul membrului;
• senzația de greutate;
• mobilitatea;
• tensiunea țesuturilor;
• capacitatea de a încălța sau îmbrăca un articol;
• funcția;
• frecvența infecțiilor.

NCI descrie inclusiv metode de evaluare a volumului membrului în diagnosticul și monitorizarea limfedemului.

Rezultatul trebuie raportat la obiectivul inițial.

Ce trebuie verificat înainte de presoterapie

Practic, este util să răspundem la câteva întrebări:

1. Știm de ce este umflat membrul?

Dacă nu, diagnosticul vine înaintea tratamentului.

2. Umflarea este nouă și unilaterală?

Trebuie luată în calcul tromboza.

3. Există durere, căldură sau modificarea culorii?

Poate fi necesară evaluare vasculară sau infecțioasă.

4. Există boală arterială?

Compresia poate necesita restricții.

5. Există insuficiență cardiacă decompensată?

Compresia trebuie reevaluată.

6. Există infecție sau celulită?

Tratamentul infecției are prioritate.

7. Există o intervenție recentă?

Trebuie respectat protocolul operator.

Această verificare este mai importantă decât alegerea programului aparatului.

Când nu începem ședința și trimitem pacientul la evaluare

Situațiile importante includ:

• umflare bruscă a unui singur picior;
• durere de gambă asociată edemului;
• roșeață și căldură importante;
• febră;
• deteriorare rapidă a edemului;
• lipsă de aer;
• durere toracică;
• plagă postoperatorie suspectă;
• semne de ischemie a membrului.

NHS recomandă evaluare medicală rapidă atunci când există suspiciune de DVT, iar DVT asociată cu durere toracică sau dispnee poate indica embolie pulmonară și este o urgență.

În aceste situații procedura planificată devine secundară.

Ideea esențială

Drenajul limfatic manual și presoterapia pot avea un rol real în managementul anumitor forme de edem și, în special, al limfedemului.

Dar nu orice umflare reprezintă limfedem.

Iar tratamentul limfedemului nu înseamnă doar masaj sau aparat.

NHS descrie terapia decongestivă prin patru componente principale:

compresie + îngrijirea pielii + exercițiu + drenaj limfatic manual.

National Cancer Institute include de asemenea MLD, articolele compresive și pompele de compresie printre metodele utilizate în managementul limfedemului.

Înaintea presoterapiei trebuie însă exclusă o problemă pentru care compresia poate fi nepotrivită. Ghidurile NHS pentru compresie evidențiază în special:

• DVT acută;
• boală arterială periferică severă;
• insuficiență cardiacă severă/decompensată;
• infecții acute relevante.

De aceea, traseul corect este:

cauza edemului → evaluare → excluderea contraindicațiilor → alegerea metodei de drenaj/compresie → mișcare → monitorizarea rezultatului.

Pentru regulile generale privind procedurile vezi articolul despre contraindicațiile și siguranța fizioterapiei.

Iar atunci când edemul este asociat și cu pierderea mobilității, forței sau mersului, programul trebuie să includă componenta activă de kinetoterapie.

Serviciile disponibile sunt prezentate pe pagina de recuperare medicală.