Electroterapie, TENS și electrostimulare: ce sunt, când se folosesc și care este rolul lor în recuperare

Electroterapie, TENS și electrostimulare: ce sunt, când se folosesc și care este rolul lor în recuperare

„Electroterapie”, „TENS” și „electrostimulare” sunt termeni folosiți frecvent ca și cum ar descrie aceeași procedură.

Nu sunt însă sinonimi perfecți.

Electroterapia este termenul general pentru utilizarea curenților electrici în scop terapeutic.

În interiorul acestei categorii există tehnici cu obiective diferite.

Două dintre cele mai cunoscute sunt:

• TENS – stimularea electrică nervoasă transcutanată, utilizată în principal pentru modularea durerii;
• NMES – stimularea electrică neuromusculară, utilizată pentru producerea unei contracții musculare și facilitarea activării musculare în anumite situații de recuperare.

Acest lucru este important deoarece pacientului i se poate spune simplu:

„facem electrostimulare”.

Dar întrebarea corectă este:

Ce tip de stimulare folosim și pentru ce obiectiv?

În fizioterapie, procedura trebuie aleasă în funcție de problema pacientului, nu doar pentru că un aparat este disponibil.

Cum funcționează electroterapia

Electrozii sunt aplicați pe piele, iar aparatul transmite impulsuri electrice controlate.

În funcție de:

• forma impulsului;
• frecvență;
• intensitate;
• durata impulsului;
• poziția electrozilor,

stimularea poate produce efecte diferite.

Unele forme urmăresc predominant stimularea senzitivă, iar altele produc contracția musculaturii.

De aceea nu există un singur „curent de fizioterapie”.

Parametrii trebuie aleși în funcție de scopul tratamentului și de aparatul utilizat.

Ce este TENS

TENS vine de la Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation.

Electrozii sunt aplicați pe piele, iar stimularea este utilizată cu obiectivul principal de a modifica percepția durerii.

Este important să înțelegem limita acestei proceduri:

TENS nu tratează automat cauza durerii.

Dacă pacientul are:

• gonartroză;
• o problemă de umăr;
• durere lombară;
• o leziune postoperatorie,

TENS nu reconstruiește cartilajul, nu repară tendonul și nu recuperează singur forța sau mobilitatea.

Poate fi luat în calcul în anumite contexte pentru controlul simptomelor, dacă există indicație.

TENS funcționează pentru orice durere?

Nu.

Dovezile diferă semnificativ în funcție de afecțiune, iar ghidurile clinice nu recomandă TENS automat pentru orice tip de durere.

De exemplu, NICE recomandă să nu fie oferit TENS pentru durerea lombară cu sau fără sciatică.

Acesta este un exemplu important deoarece arată de ce nu este corectă formula:

„te doare → facem TENS”.

Procedura trebuie analizată în raport cu diagnosticul și cu dovezile disponibile pentru problema respectivă.

Dar pentru artroză?

Nici în osteoartrită electroterapia nu trebuie considerată automat tratamentul principal.

Ghidul NICE actual privind osteoartrita plasează în centrul managementului conservator exercițiul terapeutic și, acolo unde este relevant, managementul greutății. Recomandările actualizate au redus rolul utilizării de rutină a unor proceduri electroterapeutice precum TENS, tocmai din cauza incertitudinii privind beneficiul clinic.

Pentru un pacient cu gonartroză, de exemplu, problema funcțională nu poate fi rezolvată doar printr-o procedură pasivă.

Sunt necesare, după caz:

• mobilitate;
• forță;
• mers;
• control;
• activitate fizică.

Aceste obiective sunt detaliate în articolul despre gonartroză și kinetoterapie.

Ce este electrostimularea musculară

Atunci când impulsurile electrice sunt utilizate pentru a determina contracția unui mușchi, vorbim frecvent despre stimulare electrică neuromusculară – NMES.

Obiectivul este diferit de TENS.

În loc să urmărească predominant modularea durerii, NMES urmărește activarea musculaturii.

Poate fi utilizată selectiv atunci când pacientul are dificultăți în recrutarea suficientă a unui mușchi, de exemplu după anumite intervenții chirurgicale sau în unele situații neurologice. Ghidurile de recuperare după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior recomandă NMES în perioada precoce pentru facilitarea activării musculare și limitarea atrofiei prin neutilizare.

TENS și NMES nu sunt același lucru

Diferența poate fi rezumată simplu.

TENS

→ stimulare predominant senzitivă → obiectiv principal: modularea durerii

NMES

→ stimulare motorie → produce contracție musculară → obiectiv: activare musculară în situații selectate

Un aparat poate avea mai multe programe, dar denumirea programului nu trebuie confundată cu obiectivul terapeutic.

Ce simte pacientul la TENS

În mod obișnuit, pacientul percepe furnicături sau pulsații la nivelul zonei stimulate.

Stimularea nu trebuie să producă:

• durere importantă;
• arsură;
• disconfort greu de tolerat.

Intensitatea este adaptată în funcție de tehnica utilizată și toleranța persoanei.

Dacă apare iritație cutanată, stimularea trebuie oprită și zona evaluată. FDA menționează iritațiile cutanate și arsurile sub electrozi printre reacțiile adverse raportate pentru stimulatoarele electrice musculare.

Ce simte pacientul la electrostimularea musculară

În NMES trebuie să apară o contracție musculară.

Pacientul poate simți:

• furnicături;
• tensiunea produsă de impuls;
• contracția vizibilă a mușchiului.

Pentru anumite obiective de recuperare, o intensitate prea mică, care produce doar senzație fără o contracție musculară relevantă, poate să nu atingă obiectivul urmărit.

În recuperarea după reconstrucția LIA, de exemplu, ghidul Aspetar recomandă utilizarea precoce a NMES pentru stimularea activării musculare și reducerea pierderii musculare.

În ce situații poate fi utilă stimularea neuromusculară

Una dintre situațiile bine studiate este recuperarea după anumite operații ale genunchiului.

După intervenție pot apărea:

• durere;
• edem;
• inhibarea activării cvadricepsului;
• pierderea rapidă a forței.

În acest context, NMES poate fi utilizată ca adjuvant al exercițiului.

Articolul despre recuperarea după reconstrucția LIA explică această utilizare în contextul concret al recuperării genunchiului.

Mesajul important este:

electrostimularea poate ajuta activarea mușchiului, dar nu înlocuiește programul de recuperare.

Electrostimularea în neurologie

Stimularea electrică poate avea și utilizări neurologice.

De exemplu, NICE recomandă luarea în calcul a unui trial de NMES, stimulare electrică funcțională – FES – sau TENS pentru anumite persoane cu spasticitate focală după AVC.

Aceasta nu înseamnă însă că orice pacient care a avut un AVC trebuie conectat automat la un aparat de electrostimulare.

Indicația depinde de deficitul concret și de obiectivul recuperării.

Pentru traseul general există separat articolul despre recuperarea după AVC.

Ce este FES

FES înseamnă Functional Electrical Stimulation – stimulare electrică funcțională.

Este o formă de stimulare în care impulsul electric este corelat cu o activitate funcțională.

De exemplu, la un pacient cu anumite deficite neurologice, stimularea poate fi sincronizată cu o anumită etapă a mersului.

Conceptul este diferit de aplicarea unei stimulări musculare în repaus.

Scopul este utilizarea contracției într-o activitate funcțională.

FES trebuie prescrisă și adaptată după evaluarea pacientului; nu reprezintă o variantă universală de electroterapie pentru orice deficit neurologic. NICE o include selectiv printre opțiunile de recuperare post-AVC.

Electrostimularea poate înlocui exercițiile?

Nu.

Aceasta este probabil cea mai importantă limită.

Un mușchi care se contractă cu ajutorul impulsului electric nu înseamnă automat că pacientul a recuperat:

• controlul voluntar;
• coordonarea;
• mersul;
• echilibrul;
• capacitatea de ridicare;
• activitatea funcțională.

În recuperarea după reconstrucția LIA, de exemplu, Aspetar recomandă NMES în perioada precoce, dar precizează că exercițiul terapeutic rămâne fundația recuperării.

Același principiu se aplică întregului macro-cluster Prevencia:

procedura trebuie să susțină recuperarea funcției, nu să o înlocuiască.

Dacă mușchiul lucrează cu aparatul, mai trebuie kinetoterapie?

Da, atunci când obiectivul este recuperarea funcțională.

Kinetoterapia urmărește capacitatea pacientului de a folosi musculatura în activități precum:

• ridicare;
• mers;
• scări;
• menținerea echilibrului;
• activități sportive.

Electrostimularea poate fi una dintre metodele folosite pentru o anumită etapă.

Dar pacientul trebuie apoi să poată genera și controla mișcarea în mod voluntar.

TENS poate fi folosit pentru a putea face mai ușor exercițiile?

Uneori acesta poate fi obiectivul clinic al controlului simptomatic, dar nu trebuie presupus că TENS va funcționa sau este recomandat pentru orice afecțiune.

Dacă o procedură reduce temporar simptomele și permite pacientului să participe mai bine la programul activ, ea poate avea un rol complementar în situații selectate.

Dar beneficiul trebuie evaluat.

Dacă după mai multe aplicări:

• durerea nu se modifică;
• funcția nu se îmbunătățește;
• pacientul nu poate progresa programul,

nu există sens în repetarea automată a procedurii doar pentru a completa un „pachet de fizioterapie”.

TENS tratează inflamația?

Nu trebuie prezentat astfel.

Obiectivul principal al TENS este legat de modularea durerii, nu de tratamentul cauzei inflamatorii a unei boli.

Dacă există o problemă inflamatorie, infecțioasă sau traumatică acută, aceasta trebuie diagnosticată și tratată corespunzător.

Electroterapia nu trebuie utilizată pentru a masca simptomele unei probleme care necesită evaluare medicală.

Electrostimularea „topește grăsimea” sau înlocuiește sportul?

Nu în contextul recuperării medicale.

Stimularea musculară poate produce contracții, dar acest lucru nu transformă electrostimularea într-un substitut pentru:

• activitatea fizică;
• antrenamentul cardiovascular;
• exercițiile de forță;
• managementul greutății.

În recuperare, aparatul este utilizat pentru obiective medicale și funcționale specifice.

Nu trebuie confundată electrostimularea terapeutică cu promisiunile comerciale de tip „fitness fără efort”.

Este electroterapia sigură pentru toată lumea?

Nu.

Există contraindicații și situații în care trebuie utilizată cu precauție.

FDA indică, pentru stimulatoarele electrice musculare, restricții importante privind anumite dispozitive electronice implantate și zone de aplicare și avertizează asupra stimulării în anumite situații medicale.

Înainte de procedură trebuie cunoscute:

• bolile pacientului;
• dispozitivele implantate;
• starea pielii;
• sensibilitatea locală;
• localizarea exactă a electrozilor;
• intervențiile chirurgicale recente;
• scopul stimulării.

Acesta este motivul pentru care vom trata separat și în detaliu siguranța în articolul despre contraindicațiile fizioterapiei.

Pacemakerul sau defibrilatorul implantabil

Prezența unui pacemaker, defibrilator sau a altui dispozitiv electronic implantat reprezintă o situație care trebuie clarificată înainte de stimularea electrică.

FDA include pacemakerul și alte dispozitive electronice implantate între contraindicațiile unor sisteme de stimulare electrică, din cauza potențialei interferențe.

Pacientul trebuie să informeze terapeutul înainte de procedură.

Nu se aplică electrozii și nu se „testează dacă merge” înainte de clarificarea siguranței.

Unde nu se aplică electrozii

Poziționarea electrozilor nu este arbitrară.

Ghidul FDA pentru stimulatoarele musculare avertizează, printre altele, împotriva stimulării:

• transthoracice, astfel încât curentul să traverseze toracele;
• la nivelul regiunii carotidiene anterioare;
• pe zone infectate sau inflamate;
• pe anumite leziuni cutanate;
• în apropierea unor leziuni oncologice.

Siguranța depinde atât de aparat, cât și de poziția electrozilor și parametrii folosiți.

Pielea trebuie verificată

Da.

Electrozii sunt în contact direct cu pielea.

Trebuie verificată existența:

• iritațiilor;
• rănilor;
• infecției;
• inflamației;
• sensibilității reduse.

FDA recomandă aplicarea electrozilor pe piele normală, curată și intactă și menționează iritațiile și arsurile drept posibile reacții adverse ale unor stimulatoare electrice.

Dacă pacientul nu simte normal regiunea, există un risc suplimentar deoarece poate să nu perceapă corect o intensitate excesivă.

Dar în sarcină?

Siguranța anumitor forme de stimulare electrică în sarcină nu este suficient stabilită, iar FDA include sarcina printre situațiile în care există precauții pentru stimularea neuromusculară.

În consecință, procedura și mai ales zona de aplicare trebuie discutate medical înainte de utilizare.

Nu trebuie extrapolate automat recomandările pentru o persoană care nu este însărcinată.

Electrostimularea după operație

Poate fi utilă în anumite recuperări, dar intervenția chirurgicală schimbă regulile.

Trebuie cunoscut:

• ce structură a fost operată;
• dacă o contracție musculară poate solicita structura reparată;
• stadiul vindecării;
• indicațiile chirurgului.

În unele intervenții, NMES poate fi introdusă precoce. Un exemplu este reconstrucția LIA, unde ghidul Aspetar recomandă utilizarea NMES pentru activarea musculară în faza timpurie.

Această recomandare nu trebuie extrapolată automat la orice operație.

Mai multe proceduri înseamnă recuperare mai bună?

Nu.

Un program cu:

• TENS;
• electrostimulare;
• magnetoterapie;
• ultrasunete;
• laser;

nu este automat superior unui program care folosește una singură sau niciuna dintre aceste proceduri.

Fiecare metodă trebuie să răspundă unei întrebări:

Ce obiectiv concret urmărim?

Dacă nu există un răspuns clar, există riscul ca recuperarea să devină o colecție de proceduri fără legătură cu deficitul pacientului.

Cum se integrează electroterapia într-un program de recuperare

Un traseu rațional poate arăta astfel:

evaluare → identificarea deficitului → stabilirea obiectivului → alegerea intervenției → măsurarea rezultatului → progresie.

De exemplu, după o operație de genunchi:

activare slabă a cvadricepsului

→ NMES poate fi utilizată ca adjuvant în anumite situații → exercițiu activ → creșterea forței → ridicare → mers → scări.

În acest traseu, electrostimularea are un rol precis.

Nu reprezintă întregul program.

Cum știm dacă procedura ajută

Trebuie stabilit de la început ce vrem să obținem.

Pentru TENS, rezultatul poate fi analizat prin:

• modificarea durerii;
• capacitatea de a face anumite activități;
• posibilitatea de a participa mai bine la exerciții.

Pentru NMES, pot fi urmărite:

• calitatea contracției;
• activarea musculară;
• progresul forței;
• transferul către exercițiul voluntar.

Dacă obiectivul nu este atins, procedura trebuie reevaluată.

„Am făcut zece ședințe” nu reprezintă în sine un rezultat terapeutic.

Câte ședințe de electroterapie sunt necesare

Nu există un număr universal.

Depinde de:

• tehnica folosită;
• indicație;
• răspuns;
• etapa recuperării;
• obiectiv.

Nu există o regulă medicală prin care orice pacient trebuie să facă automat un pachet fix de TENS sau electrostimulare.

Uneori procedura poate fi utilizată într-o etapă relativ scurtă.

În alte situații poate fi inutilă.

Decizia trebuie luată în cadrul programului general de recuperare.

Electroterapie sau kinetoterapie?

Nu este obligatoriu să alegem între ele.

Au roluri diferite.

Kinetoterapia urmărește direct recuperarea mișcării și funcției.

Electroterapia poate avea, în anumite situații, un rol complementar.

De aceea, articolul despre diferențele dintre kinetoterapie și fizioterapie explică de ce procedurile pasive și recuperarea activă nu trebuie confundate.

În multe probleme musculoscheletale, exercițiul terapeutic rămâne componenta fundamentală a recuperării.

Ideea esențială

Electroterapia nu este o singură procedură.

TENS și stimularea electrică neuromusculară – NMES urmăresc obiective diferite.

TENS este folosit în principal pentru modularea durerii, dar eficiența și recomandarea sa depind de afecțiune. De exemplu, NICE recomandă să nu fie folosit pentru durerea lombară cu sau fără sciatică.

NMES urmărește producerea unei contracții musculare și poate avea un rol complementar în anumite programe, cum este recuperarea precoce după reconstrucția LIA.

Niciuna dintre metode nu trebuie aplicată după formula:

„avem aparatul, deci trebuie folosit”.

Traseul corect este:

diagnostic și evaluare → obiectiv → procedură justificată → reevaluare → recuperarea funcției.

În plus, stimularea electrică are contraindicații și precauții, inclusiv în contextul unor dispozitive electronice implantate, anumitor zone de aplicare și problemelor cutanate.

Pentru imaginea generală vezi articolul despre fizioterapie, iar contraindicațiile și regulile de siguranță sunt dezvoltate separat în ghidul despre siguranța fizioterapiei.

Serviciile disponibile sunt prezentate pe pagina de recuperare medicală.