Recuperarea după AVC: kinetoterapie pentru mers, echilibru și autonomie

Recuperarea după AVC: kinetoterapie pentru mers, echilibru și autonomie

Un accident vascular cerebral poate modifica brusc capacitatea unei persoane de a se mișca, merge, sta în picioare sau realiza activitățile obișnuite.

Deficitele diferă însă foarte mult.

Un pacient poate avea predominant slăbiciunea unui braț. Altul poate avea probleme majore de mers și echilibru. Unele persoane au dificultăți de coordonare, sensibilitate sau orientare, iar altele pot avea simultan tulburări de vorbire, înghițire sau cogniție.

De aceea, recuperarea după AVC nu este un set standard de exerciții.

Este un proces multidisciplinar, iar kinetoterapia neurologică urmărește în special recuperarea mișcării și a funcției fizice.

Organizația Mondială a Sănătății include fizioterapia pentru îmbunătățirea mobilității, forței musculare, echilibrului și coordonării printre componentele importante ale recuperării după AVC.

Ce poate afecta AVC-ul din punct de vedere motor

În funcție de zona cerebrală afectată, pot apărea:

• slăbiciune pe o parte a corpului;
• dificultatea de a controla un membru;
• dezechilibru;
• probleme la ridicare;
• dificultăți la transfer;
• mers lent sau nesigur;
• coordonare redusă;
• modificări ale tonusului muscular;
• oboseală;
• risc crescut de cădere.

Aceste probleme nu apar obligatoriu împreună și nici cu aceeași severitate.

Tocmai de aceea, programul trebuie construit după ceea ce poate face pacientul în acel moment.

Când începe recuperarea după AVC

Recuperarea începe după stabilizarea medicală și în contextul traseului stabilit de echipa care tratează AVC-ul.

Nu se așteaptă automat luni întregi pentru începerea mobilizării.

Ghidul NICE pentru recuperarea după AVC recomandă evaluarea precoce și organizarea unui program individualizat de reabilitare.

Momentul exact al mobilizării depinde însă de:

• tipul AVC-ului;
• severitate;
• starea cardiovasculară;
• nivelul de conștiență;
• alte complicații;
• toleranța pacientului.

Prioritatea în faza acută rămâne siguranța medicală.

Recuperarea după AVC este doar kinetoterapie?

Nu.

NICE tratează recuperarea post-AVC ca proces multidisciplinar. În funcție de consecințele AVC-ului pot fi necesare intervenții pentru:

• mers și mobilitate;
• activitățile zilnice;
• comunicare;
• înghițire;
• cogniție;
• vedere;
• starea emoțională;
• revenirea la viața socială și profesională.

Echipa poate include, în funcție de nevoie:

• neurolog;
• medic de medicină fizică și reabilitare;
• kinetoterapeut;
• terapeut ocupațional;
• logoped;
• personal medical;
• psiholog și alți specialiști.

Kinetoterapia are rolul principal în componenta de mișcare și funcție fizică.

Evaluarea funcțională după AVC

Înainte de stabilirea exercițiilor trebuie aflat ce poate face pacientul.

În cadrul evaluării funcționale pot fi urmărite:

• controlul trunchiului;
• menținerea poziției în șezut;
• ridicarea;
• transferul din pat pe scaun;
• statul în picioare;
• mersul;
• echilibrul;
• forța;
• coordonarea;
• mobilitatea;
• toleranța la efort;
• gradul de ajutor necesar.

Evaluarea trebuie repetată pe parcurs, deoarece funcția se poate modifica semnificativ în perioada de recuperare.

Obiectivele trebuie să fie concrete

„Să recupereze piciorul” este prea vag.

Obiectivele pot fi formulate mai clar:

• să stea singur în șezut;
• să se ridice cu ajutor minim;
• să se transfere singur pe scaun;
• să meargă zece metri cu sprijin;
• să folosească bastonul în siguranță;
• să urce câteva trepte;
• să meargă până la baie fără ajutor.

NICE recomandă ca obiectivele recuperării după AVC să fie stabilite împreună cu pacientul și să fie relevante pentru activitățile și participarea sa.

Acest lucru permite și măsurarea reală a progresului.

Prima etapă poate fi controlul poziției

Un pacient cu deficit important poate să nu fie încă pregătit pentru mers.

Primele obiective pot fi:

• menținerea capului și trunchiului;
• poziționarea;
• șezutul;
• transferul greutății;
• ridicarea.

Aceste etape sunt importante pentru că mersul se construiește pe capacitatea de a controla corpul împotriva gravitației.

Nu este util să grăbim exercițiile de mers dacă pacientul nu poate încă menține suficient poziția în picioare.

Transferurile sunt parte din recuperare

Transferurile înseamnă trecerea:

• din pat în șezut;
• din șezut în picioare;
• de pe pat pe scaun;
• de pe scaun la toaletă.

Pentru pacient și familie, acestea pot fi mai importante inițial decât mersul pe o distanță mare.

Ele influențează direct:

• autonomia;
• siguranța;
• necesarul de ajutor;
• posibilitatea revenirii acasă.

De aceea, exercițiile trebuie legate de activitățile pe care pacientul chiar trebuie să le realizeze.

Recuperarea mersului

Mersul este unul dintre obiectivele majore după AVC.

În funcție de severitate, progresia poate merge de la:

stat în picioare → transfer de greutate → pași asistați → mers cu dispozitiv → mers independent → creșterea distanței și vitezei.

NICE recomandă antrenamentul repetitiv al sarcinilor pentru persoanele cu slăbiciune a membrului inferior, inclusiv activități precum ridicarea de pe scaun, mersul și urcatul scărilor.

Această abordare este importantă: pentru a recupera mersul trebuie, la momentul potrivit, antrenat mersul, nu doar executate exerciții izolate la pat.

Dispozitivele de sprijin pot fi utile

În funcție de pacient pot fi utilizate:

• cadru;
• baston;
• alte dispozitive recomandate de echipa de recuperare.

Ele pot ajuta la:

• siguranță;
• creșterea independenței;
• începerea mersului;
• reducerea riscului de cădere.

Scopul nu este renunțarea la dispozitiv cât mai repede.

Uneori un pacient este mai independent cu baston decât fără baston, dacă fără sprijin mersul este nesigur.

Orteza pentru picior

După AVC, unele persoane pot avea dificultăți în controlul labei piciorului.

În anumite situații poate fi recomandată o orteză gleznă-picior pentru a îmbunătăți controlul și siguranța mersului.

NICE recomandă luarea în calcul a unei astfel de orteze atunci când dificultatea de control al piciorului afectează mersul, după evaluarea individuală.

Orteza nu înlocuiește recuperarea.

Poate fi o componentă a programului.

Exercițiile de forță sunt permise după AVC?

Da, pentru pacienții potriviți.

NICE recomandă luarea în calcul a antrenamentului de forță pentru persoanele care prezintă slăbiciune musculară după AVC. Pot fi utilizate progresiv:

• repetări ale ridicării de pe scaun;
• exerciții cu greutatea corpului;
• rezistență externă;
• aparate sau bicicletă adaptată.

Forța trebuie însă antrenată pentru un scop funcțional.

De exemplu:

cvadriceps mai puternic → ridicare mai bună → mers mai sigur → scări mai ușoare.

Antrenamentul cardiovascular

După AVC poate exista o reducere importantă a capacității de efort.

Pentru persoanele stabile medical și capabile să meargă, NICE recomandă evaluarea posibilității de antrenament cardio-respirator și de rezistență adaptat obiectivelor individuale.

Programul poate include, în funcție de pacient:

• mers;
• bicicletă;
• circuite;
• alte forme de activitate adaptată.

Acest tip de antrenament trebuie introdus controlat și ținând cont de riscul cardiovascular și starea generală.

Echilibrul după AVC

Problemele de echilibru sunt frecvente și pot apărea din mai multe motive:

• slăbiciune;
• tulburări de sensibilitate;
• afectarea coordonării;
• probleme vizuale;
• dificultăți de atenție;
• control insuficient al trunchiului.

Recuperarea poate începe cu menținerea echilibrului în șezut și poate progresa către exerciții în picioare și activități dinamice. Stroke Association descrie tocmai această progresie graduală în recuperarea echilibrului după AVC.

Prevenirea căderilor

După AVC, o cădere poate duce la traumatisme și la pierderea suplimentară a încrederii în mers.

Trebuie analizate:

• istoricul căderilor;
• echilibrul;
• dispozitivul de sprijin;
• vederea;
• mediul din locuință;
• modul de transfer;
• capacitatea de întoarcere și schimbare a direcției.

Programul trebuie să progreseze suficient pentru a pregăti pacientul nu doar pentru mersul pe un hol drept, ci și pentru situațiile reale din locuință și comunitate.

Repetarea activităților este importantă

Recuperarea după AVC beneficiază de practica repetată a activităților relevante.

NICE recomandă antrenamentul repetitiv orientat spre sarcină pentru îmbunătățirea funcției membrului inferior.

Asta poate însemna repetarea:

• ridicării de pe scaun;
• transferului;
• mersului;
• urcatului treptelor.

Repetiția trebuie însă adaptată toleranței.

Nu orice pacient poate efectua aceeași cantitate de exercițiu.

Câtă recuperare este necesară

Aceasta este o întrebare importantă.

NICE recomandă pentru persoanele după AVC care pot participa cel puțin 3 ore pe zi de terapie combinată, minimum 5 zile pe săptămână, în cadrul serviciilor specializate de recuperare, în funcție de nevoile și toleranța individuală. Acest total se referă la terapiile necesare împreună, nu la 3 ore exclusiv de kinetoterapie.

Analiza NICE a identificat pentru fizioterapie beneficii ale unei intensități în jur de 1–2 ore pe zi, cel puțin 5 zile pe săptămână, la pacienții care pot tolera acest nivel, dar recomandarea trebuie individualizată.

Aceasta privește în special recuperarea specializată post-AVC și nu înseamnă că fiecare pacient, în orice etapă, trebuie să primească aceeași intensitate.

Mai multă kinetoterapie este întotdeauna mai bună?

Nu fără limită.

Pacientul trebuie să poată participa util la program.

Contează:

• oboseala;
• starea medicală;
• capacitatea de concentrare;
• durerea;
• toleranța la efort;
• celelalte terapii necesare.

NICE precizează că intensitatea trebuie adaptată și că pot exista zile în care pacientul nu poate participa la întreaga durată planificată.

Obiectivul este suficientă practică de calitate, nu epuizarea pacientului.

Ce rol are brațul afectat

Recuperarea post-AVC nu trebuie redusă doar la mers.

Pot exista dificultăți importante ale membrului superior.

Programul poate urmări:

• poziționarea;
• mobilitatea;
• controlul voluntar;
• utilizarea funcțională;
• activitățile zilnice.

NICE include mai multe intervenții pentru recuperarea membrului superior și recomandă antrenamentul repetitiv al sarcinilor pentru persoanele cu slăbiciune după AVC.

În funcție de deficit, componenta aceasta poate necesita colaborarea dintre kinetoterapie și terapie ocupațională.

Umărul dureros după AVC

Umărul trebuie protejat și evaluat atent la pacientul cu slăbiciune importantă a brațului.

Manipularea sau tragerea necontrolată de membrul afectat poate fi problematică.

NICE recomandă evaluarea cauzei durerii de umăr după AVC și adaptarea managementului la aceasta.

Familia și persoanele care ajută pacientul trebuie instruite cum să realizeze transferurile fără să tragă de brațul afectat.

Spasticitatea

După AVC poate apărea spasticitate.

Aceasta se poate manifesta prin:

• rigiditate;
• poziții dificil de controlat;
• dificultăți de mobilitate;
• limitarea unor activități;
• probleme de igienă sau îngrijire în formele severe.

Nu orice creștere a tonusului trebuie tratată la fel.

NICE recomandă stabilirea unor obiective specifice și o abordare care poate include exercițiu, poziționare și, pentru pacienții potriviți, tratamente medicale ale spasticității.

Kinetoterapia poate fi o componentă, dar nu întotdeauna singura.

„Mâna sau piciorul trebuie forțate ca să își revină?”

Nu.

Recuperarea nu se bazează pe forțarea agresivă a articulațiilor sau pe provocarea durerii.

Este necesară practică repetată, dar:

• în limite sigure;
• cu tehnică adecvată;
• adaptată controlului pacientului;
• progresată treptat.

Mai multă forță aplicată din exterior nu înseamnă mai multă recuperare neurologică.

Neuroplasticitatea și recuperarea

După AVC, sistemul nervos poate utiliza procese de adaptare și reorganizare care susțin recuperarea unor funcții.

Acest lucru explică importanța:

• practicii;
• repetiției;
• activităților relevante;
• progresiei.

Dar neuroplasticitatea nu garantează recuperarea completă.

Rezultatul depinde de:

• localizarea și severitatea AVC-ului;
• deficitul inițial;
• vârstă;
• starea generală;
• complicații;
• participarea la recuperare;
• numeroși alți factori.

Programul trebuie să fie ambițios, dar obiectivele trebuie să rămână realiste.

Cât durează recuperarea după AVC

Nu există un termen unic.

Unele schimbări importante pot apărea în primele săptămâni și luni, dar recuperarea și adaptarea pot continua pe termen mai lung.

NICE prevede inclusiv suport și reevaluare pe termen lung după AVC, ceea ce reflectă faptul că nevoile nu se încheie automat după externarea din etapa inițială.

Durata depinde de:

• severitatea deficitului;
• evoluția neurologică;
• complicații;
• funcția inițială;
• obiective;
• răspunsul la recuperare.

Ce se întâmplă după externarea din spital

Recuperarea nu se termină obligatoriu odată cu externarea.

În funcție de pacient poate continua:

• la domiciliu;
• în ambulatoriu;
• într-un serviciu specializat;
• prin program independent, cu reevaluări.

NICE include serviciile de externare precoce susținută și continuarea recuperării în comunitate pentru pacienții potriviți.

Programul trebuie adaptat mediului în care pacientul va trăi efectiv.

Familia are un rol important

Familia poate ajuta semnificativ, dar trebuie să știe cum să ajute.

Este util să primească instrucțiuni privind:

• transferurile;
• mersul;
• dispozitivele de sprijin;
• poziționarea;
• exercițiile permise;
• prevenirea căderilor.

Ajutorul excesiv poate deveni uneori contraproductiv.

Dacă pacientul poate efectua o parte a activității singur, este util să fie încurajat să o facă în condiții sigure.

Scopul este creșterea autonomiei.

Cum măsurăm progresul

Nu doar prin afirmația:

„își mișcă piciorul mai bine”.

Pot fi urmărite:

• nivelul de ajutor necesar;
• ridicarea de pe scaun;
• mersul;
• viteza;
• distanța;
• echilibrul;
• numărul de căderi;
• forța;
• capacitatea de a urca trepte;
• independența în activități.

Dacă pacientul trece de la două persoane necesare pentru transfer la efectuarea transferului cu supraveghere minimă, acesta este un progres funcțional important.

Recuperarea trebuie continuată dacă progresul încetinește?

Încetinirea progresului nu înseamnă automat că recuperarea trebuie oprită.

Trebuie analizat dacă există:

• obiective noi;
• potențial pentru îmbunătățire;
• necesitatea menținerii funcției;
• nevoie de adaptare a programului.

Stroke Association subliniază că fizioterapia trebuie legată de obiective funcționale, precum mersul sau echilibrul, iar programul se modifică în funcție de evoluția pacientului.

În același timp, repetarea neschimbată a acelorași ședințe fără obiective măsurabile nu este o strategie suficientă.

Ce se întâmplă dacă apar din nou simptome neurologice brusc

Aceasta nu este o problemă de kinetoterapie.

Dacă la o persoană care a avut AVC apar brusc:

• slăbiciune nouă;
• asimetrie facială;
• tulburare de vorbire;
• pierdere bruscă a echilibrului;
• tulburări neurologice noi,

trebuie suspectat un nou eveniment neurologic și este necesară evaluare medicală de urgență.

AVC-ul este o urgență medicală. OMS subliniază importanța recunoașterii rapide și accesului imediat la îngrijire.

Nu se așteaptă următoarea ședință de recuperare.

Ideea esențială

Recuperarea după AVC nu înseamnă doar efectuarea unor exerciții pentru braț sau picior.

Obiectivul este recuperarea funcției:

controlul corpului → transferuri → stat în picioare → echilibru → mers → activități cotidiene → autonomie.

Pentru pacienții care pot participa, ghidurile actuale susțin o recuperare suficient de intensivă, orientată spre obiective și spre repetarea activităților funcționale.

Programul trebuie construit după evaluarea funcțională, starea medicală și obiectivele pacientului.

Nu există un set universal de exerciții și nici un număr prestabilit de ședințe potrivit tuturor persoanelor care au suferit un AVC.

Pentru principiile generale există articolul despre kinetoterapia neurologică, iar pentru pacienții vârstnici cu probleme suplimentare de stabilitate este relevant și ghidul despre kinetoterapie și prevenirea căderilor.

Serviciile disponibile sunt prezentate pe pagina de recuperare medicală.