Recuperarea după AVC: kinetoterapie pentru mers, echilibru și autonomie

„După AVC își mișcă piciorul, dar nu se poate ridica singur.”

„A început să meargă cu cadrul. Când poate renunța la el?”

„Mama a fost externată, dar nu știm cum să o ajutăm fără să o facem și mai dependentă.”

Accidentul vascular cerebral poate modifica brusc mișcarea, mersul, vorbirea, înghițirea, memoria și capacitatea unei persoane de a se îngriji.

Deficitele diferă mult. Un pacient poate avea predominant slăbiciunea unui braț, iar altul poate avea probleme de echilibru, vedere, atenție sau comunicare. Unele persoane își recapătă rapid o parte a funcției, în timp ce altele au nevoie de sprijin pe termen lung.

Din acest motiv, recuperarea după AVC nu este o listă standard de exerciții. Este un proces individualizat și multidisciplinar, organizat în jurul funcțiilor afectate și al obiectivelor pacientului.

AVC-ul este o urgență, recuperarea vine după stabilizarea medicală

În faza acută, prioritatea este diagnosticul rapid și tratamentul AVC-ului.

Dacă apar brusc:

asimetria feței;
slăbiciunea sau amorțeala unui braț ori picior;
vorbirea neclară;
dificultatea de a înțelege;
pierderea vederii;
dezechilibrul sever;
o durere de cap neobișnuită și intensă;
confuzia sau alterarea stării de conștiență,

apelează imediat 112.

Acest lucru este valabil și pentru o persoană care a avut deja un AVC. Simptomele noi sau agravarea bruscă nu trebuie tratate prin exerciții și nu trebuie așteptată următoarea ședință de recuperare.

Când începe recuperarea

Evaluarea pentru recuperare începe în timpul spitalizării, după ce echipa medicală stabilește că pacientul este suficient de stabil.

Nu există o dată identică pentru toți pacienții. Momentul și intensitatea mobilizării depind de:

tipul și severitatea AVC-ului;
starea neurologică;
tensiunea și funcția cardiovasculară;
nivelul de conștiență;
capacitatea de a urma instrucțiuni;
eventualele complicații;
toleranța la efort.

Mobilizarea precoce nu înseamnă forțarea pacientului să meargă înainte de a fi pregătit. Uneori primele obiective sunt poziționarea, controlul trunchiului și statul în șezut.

Recuperarea după AVC nu înseamnă doar kinetoterapie

Kinetoterapia are un rol central în recuperarea mișcării și a funcției fizice, dar AVC-ul poate afecta mai multe domenii.

În funcție de nevoi, programul poate include:

kinetoterapie;
medicină fizică și de reabilitare;
terapie ocupațională;
evaluarea și terapia comunicării;
evaluarea înghițirii;
reabilitare cognitivă;
evaluarea vederii;
suport psihologic;
intervenții nutriționale;
adaptarea dispozitivelor și a locuinței;
prevenția unui nou AVC.

Echipa poate include neurologul, medicul de recuperare, kinetoterapeutul, terapeutul ocupațional, logopedul, asistenta medicală, psihologul, dieteticianul și alți specialiști.

Ce poate afecta AVC-ul din punct de vedere motor

Pot apărea:

slăbiciune pe o parte a corpului;
pierderea controlului voluntar;
modificarea tonusului muscular;
probleme de coordonare;
sensibilitate redusă;
instabilitate;
dificultăți la ridicare;
probleme de transfer;
mers lent sau nesigur;
oboseală;
durere;
risc de cădere.

Aceste probleme nu apar obligatoriu împreună. Programul trebuie construit după ceea ce poate face pacientul în acel moment, nu doar după localizarea AVC-ului.

Evaluarea funcțională după AVC

Înainte de stabilirea exercițiilor, echipa poate evalua:

controlul capului și trunchiului;
menținerea poziției în șezut;
rostogolirea și deplasarea în pat;
ridicarea;
transferul între pat și scaun;
statul în picioare;
mersul;
echilibrul;
forța;
coordonarea;
mobilitatea articulațiilor;
folosirea brațului și mâinii;
toleranța la efort;
nivelul de ajutor necesar.

Evaluarea trebuie repetată, deoarece funcția se poate schimba pe parcursul recuperării.

Un obiectiv precum „să își recupereze piciorul” este prea general. Poate fi transformat în obiective concrete:

să stea singur în șezut;
să se ridice cu ajutor minim;
să se transfere pe scaun;
să meargă cu cadrul până la baie;
să urce câteva trepte;
să folosească brațul într-o activitate zilnică.

Recuperarea controlului trunchiului și a poziției

Un pacient cu deficit important poate să nu fie încă pregătit pentru mers.

Primele etape pot urmări:

poziționarea corectă în pat;
menținerea capului;
controlul trunchiului;
statul în șezut;
transferul greutății;
sprijinul membrelor;
ridicarea asistată.

Controlul trunchiului influențează transferurile, echilibrul și mersul. Grăbirea exercițiilor în picioare înainte ca pacientul să poată controla suficient poziția poate reduce siguranța.

Transferurile sunt obiective funcționale importante

Transferurile includ:

întoarcerea și ridicarea din pat;
trecerea din șezut în picioare;
trecerea de pe pat pe scaun;
folosirea toaletei;
intrarea într-o mașină.

Pentru un pacient cu deficit sever, capacitatea de a face un transfer cu ajutor minim poate fi mai importantă decât mersul pe o distanță mare.

Transferurile influențează:

revenirea acasă;
necesarul de ajutor;
riscul de cădere;
siguranța aparținătorului;
gradul de independență.

Recuperarea mersului

Mersul se construiește progresiv. În funcție de pacient, traseul poate include:

controlul trunchiului → ridicare → stat în picioare → transfer de greutate → pași asistați → mers cu dispozitiv → mers independent → creșterea vitezei și distanței.

Programul poate include:

ridicări de pe scaun;
menținerea poziției în picioare;
transferul greutății;
pași în diferite direcții;
mers asistat;
întoarceri;
ocolirea obstacolelor;
urcatul treptelor;
mersul în condiții apropiate de cele din locuință.

Pentru recuperarea mersului este necesară practicarea sarcinii de mers, atunci când pacientul este pregătit. Exercițiile izolate la pat pot fi utile, dar nu înlocuiesc antrenarea funcției reale.

Dispozitivele de sprijin

În funcție de evaluare pot fi recomandate:

cadrul;
bastonul;
orteza gleznă-picior;
alte dispozitive de mobilitate sau poziționare.

Scopul nu este renunțarea cât mai rapidă la orice sprijin. Un dispozitiv potrivit poate crește independența și siguranța.

Renunțarea prematură la cadru sau baston poate crește riscul de cădere. Alegerea, reglarea și folosirea dispozitivului trebuie verificate de echipa de recuperare.

Recuperarea forței

Antrenamentul de forță poate fi inclus pentru pacienții potriviți.

Poate utiliza:

greutatea corpului;
ridicări de pe scaun;
rezistență manuală sau elastică;
aparate adaptate;
ciclism staționar;
activități funcționale repetate.

Forța este antrenată pentru un scop:

forță mai bună → ridicare mai sigură → transfer mai independent → mers și scări mai ușoare.

Programul trebuie adaptat stării cardiovasculare, controlului motor, durerii și oboselii.

Echilibrul și prevenirea căderilor

După AVC, echilibrul poate fi afectat de:

slăbiciune;
sensibilitate modificată;
coordonare redusă;
tulburări de vedere;
neglijență spațială;
probleme de atenție;
control insuficient al trunchiului;
teamă de cădere.

Recuperarea poate progresa de la echilibrul în șezut către statul în picioare, transferuri, mers și activități dinamice.

Trebuie analizate și:

istoricul căderilor;
medicamentele;
tensiunea arterială;
vederea;
încălțămintea;
dispozitivul de sprijin;
iluminatul și obstacolele din locuință.

Dacă pacientul cade din nou sau are episoade repetate de instabilitate, este necesară evaluarea multifactorială a căderilor repetate la vârstnici.

Brațul și mâna afectată

Recuperarea nu trebuie redusă la mers. AVC-ul poate afecta folosirea brațului și mâinii în:

alimentație;
îmbrăcare;
igienă;
sprijin;
manipularea obiectelor;
activitățile casnice.

Programul poate urmări:

poziționarea;
mobilitatea;
controlul voluntar;
coordonarea;
utilizarea funcțională;
prevenirea durerii și a leziunilor.

Practicarea repetată a unor activități relevante poate fi integrată în program, în funcție de controlul disponibil.

Umărul afectat trebuie protejat

Umărul poate deveni dureros după AVC, mai ales când brațul are control muscular redus.

Familia și personalul de îngrijire nu trebuie să ridice, tragă sau transfere pacientul folosind brațul afectat. Pot apărea durere și leziuni.

Durerea de umăr necesită evaluarea cauzei. Managementul poate include poziționare, susținere, mobilizare controlată și alte intervenții stabilite individual.

Spasticitatea

Spasticitatea poate produce:

rigiditate;
poziții dificil de controlat;
durere;
limitarea mișcării;
probleme de mers;
dificultăți de igienă;
folosirea redusă a membrului.

Nu orice creștere a tonusului necesită același tratament.

Managementul poate include:

poziționare;
mișcare și exerciții;
orteze;
obiective funcționale;
tratamente medicale, pentru pacienții potriviți.

Kinetoterapia poate face parte din plan, dar nu este întotdeauna singura intervenție necesară.

Disfagia după AVC

AVC-ul poate afecta coordonarea mecanismelor de înghițire.

Semnele posibile includ:

tuse în timpul mesei;
înec la apă;
voce umedă după înghițire;
alimente rămase în gură;
salivare;
mese foarte lungi;
febră sau infecții pulmonare repetate;
scădere în greutate.

Problema trebuie evaluată înainte de modificarea empirică a alimentelor sau lichidelor. Articolul despre dificultatea la înghițire explică diferența dintre disfagia orofaringiană și cea esofagiană, riscul de aspirație și investigațiile posibile.

Nu oferi alimente sau lichide unei persoane foarte somnolente ori despre care echipa medicală a precizat că nu poate înghiți în siguranță.

Comunicarea, cogniția și starea emoțională

Recuperarea poate fi influențată de:

afazie;
vorbire neclară;
probleme de memorie;
atenție redusă;
dificultăți de planificare;
neglijență spațială;
anxietate;
depresie;
apatie;
oboseală.

Un pacient care nu vorbește fluent poate înțelege o mare parte din conversație. Familia trebuie să evite să vorbească despre el ca și cum nu ar fi prezent.

Instrucțiunile pot fi adaptate prin propoziții scurte, demonstrații, gesturi, imagini și timp suficient pentru răspuns.

Oboseala după AVC

Oboseala poate fi disproporționată față de efort și poate limita participarea.

Programul poate necesita:

ședințe mai scurte;
pauze;
alternarea sarcinilor dificile cu cele ușoare;
distribuirea activităților pe parcursul zilei;
verificarea somnului, medicației și bolilor asociate.

Obiectivul nu este epuizarea pacientului. Calitatea și relevanța practicii sunt mai importante decât executarea mecanică a unui volum identic pentru toată lumea.

Câtă recuperare este necesară

Nu există un număr universal de ședințe.

Frecvența și intensitatea depind de:

severitatea deficitului;
starea medicală;
capacitatea de participare;
oboseală;
toleranța la efort;
obiective;
celelalte terapii necesare;
etapa recuperării;
sprijinul disponibil.

În serviciile specializate poate fi recomandată o cantitate mare de terapie combinată pentru pacienții care o pot tolera. Aceasta nu înseamnă că fiecare persoană trebuie să efectueze același număr de ore sau aceeași cantitate de kinetoterapie.

Planul trebuie dozat și reevaluat individual.

Cât durează recuperarea

Nu există un termen unic.

Progresul poate fi mai rapid în primele săptămâni și luni, dar recuperarea, compensarea și adaptarea pot continua pe termen mai lung.

Evoluția depinde de:

localizarea și severitatea AVC-ului;
deficitul inițial;
vârstă;
bolile asociate;
complicații;
participarea la program;
sprijinul familiei;
obiectivele funcționale.

Neuroplasticitatea susține reorganizarea unor funcții, dar nu garantează recuperarea completă.

Cum se măsoară progresul

Progresul nu înseamnă doar „își mișcă piciorul mai bine”.

Pot fi urmărite:

nivelul de ajutor necesar;
controlul trunchiului;
ridicarea de pe scaun;
transferurile;
distanța și viteza mersului;
echilibrul;
numărul căderilor;
forța;
urcatul scărilor;
folosirea brațului;
independența în activități.

Trecerea de la un transfer realizat de două persoane la un transfer cu supraveghere minimă poate fi un progres funcțional major, chiar dacă pacientul nu merge încă independent.

Autonomia este obiectivul real

Scopul recuperării nu este numai ameliorarea unui test, ci recâștigarea activităților relevante.

Trebuie urmărite autonomia și activitățile zilnice, precum:

alimentația;
igiena;
îmbrăcarea;
folosirea toaletei;
transferurile;
deplasarea;
pregătirea mesei;
administrarea activităților casnice;
revenirea la viața socială.

Uneori independența completă nu este posibilă. În aceste situații, recuperarea poate reduce nivelul de ajutor necesar și poate crește siguranța și demnitatea pacientului.

Ce se întâmplă după externare

Recuperarea poate continua:

la domiciliu;
în ambulatoriu;
într-un serviciu specializat;
printr-un program individual, cu reevaluări.

Înaintea externării trebuie clarificate:

transferurile permise;
modul de mers;
dispozitivul recomandat;
exercițiile;
alimentația și înghițirea;
medicația;
programările;
semnele de alarmă;
persoana care poate ajuta;
adaptările necesare acasă.

Locuința poate necesita reorganizarea traseelor, îndepărtarea obstacolelor, iluminat mai bun, bare de sprijin sau alte dispozitive.

Rolul familiei

Familia poate susține recuperarea, dar are nevoie de instrucțiuni.

Aparținătorii trebuie să știe:

cum să ajute la transfer;
cum se folosește dispozitivul de mers;
cum se protejează umărul;
ce exerciții sunt permise;
cum se urmăresc simptomele;
când trebuie solicitat ajutor medical;
ce activități poate face pacientul singur.

Ajutorul excesiv poate limita recuperarea. Dacă pacientul poate realiza în siguranță o parte a unei activități, este util să fie încurajat să participe.

Pentru organizarea îngrijirii poate fi consultat ghidul pentru aparținător.

Prevenirea unui nou AVC

Recuperarea funcțională trebuie însoțită de prevenția secundară.

Planul medical poate include, după cauza AVC-ului:

controlul tensiunii;
tratamentul diabetului și colesterolului;
renunțarea la fumat;
activitate fizică adaptată;
tratament antiagregant sau anticoagulant, când este indicat;
evaluarea fibrilației atriale;
respectarea tratamentului;
controale neurologice și cardiovasculare.

Medicamentele nu trebuie modificate după recomandări generale de pe internet. Tipul AVC-ului și cauza sa influențează tratamentul preventiv.

Ce nu trebuie făcut acasă

Evită:

forțarea agresivă a membrelor;
tragerea pacientului de brațul afectat;
mersul fără dispozitiv înainte de confirmarea siguranței;
exercițiile improvizate care provoacă durere;
oferirea alimentelor dacă înghițirea nu este sigură;
modificarea tratamentului;
ignorarea simptomelor neurologice noi;
folosirea unor dispozitive nereglate pentru pacient.

Programul de acasă trebuie să provină din evaluarea individuală și să fie actualizat pe măsură ce funcția se schimbă.

De reținut

Recuperarea după AVC este un proces multidisciplinar, nu doar o serie de exerciții pentru braț și picior.

Traseul funcțional poate fi:

poziționare → controlul trunchiului → transferuri → stat în picioare → echilibru → mers → activități cotidiene → autonomie.

Programul trebuie să fie:

sigur;
orientat spre activități;
suficient de repetitiv;
adaptat toleranței;
relevant pentru pacient;
măsurat prin reevaluări.

Dacă apar simptome neurologice noi, recuperarea se oprește și se solicită imediat ajutor medical.

Notă medicală: Materialul are scop informativ și nu înlocuiește evaluarea neurologică sau programul individual de recuperare. Exercițiile, dispozitivele și intensitatea trebuie stabilite în funcție de starea medicală și deficitul pacientului.

Surse medicale principale:

Recuperarea după AVC: kinetoterapie pentru mers, echilibru și autonomie