Terapia manuală în recuperare: când ajută, ce tehnici include și care sunt limitele

Terapia manuală în recuperare: când ajută, ce tehnici include și care sunt limitele

Terapia manuală este un termen general pentru tehnicile în care terapeutul folosește mâinile pentru a mobiliza articulații sau a lucra asupra țesuturilor moi.

Poate include:

• mobilizări articulare;
• mobilizări ale coloanei;
• manipulări;
• tehnici pentru musculatură și alte țesuturi moi;
• tehnici combinate cu mișcare activă.

Nu reprezintă însă o singură metodă și nu trebuie confundată cu ideea că terapeutul „pune oasele la loc”.

În recuperarea modernă, terapia manuală este utilizată atunci când poate contribui la un obiectiv concret, precum:

• reducerea temporară a durerii;
• îmbunătățirea mobilității;
• facilitarea unei mișcări;
• creșterea toleranței la exercițiu.

Pentru numeroase probleme musculoscheletale, ghidurile actuale o plasează alături de exercițiul terapeutic, nu în locul acestuia.

De exemplu, NICE recomandă pentru durerea lombară cu sau fără sciatică luarea în considerare a terapiei manuale — manipulare, mobilizare sau tehnici pentru țesuturile moi — numai ca parte a unui pachet care include exercițiu.

Ce înseamnă mobilizarea articulară

Mobilizarea este o mișcare pasivă controlată aplicată unei articulații.

Terapeutul poate mobiliza articulația:

• în diferite direcții;
• cu amplitudini diferite;
• cu grade diferite de presiune;
• în funcție de durere și mobilitate.

Obiectivul poate fi, de exemplu:

• reducerea senzației de rigiditate;
• creșterea temporară a amplitudinii;
• facilitarea unei mișcări care ulterior trebuie antrenată activ.

Mobilizarea nu trebuie să fie violentă pentru a fi utilă.

Ce este manipularea

Manipularea este diferită de mobilizare.

De regulă presupune o mișcare rapidă și de amplitudine mică, aplicată unei articulații.

Uneori poate apărea un sunet caracteristic, descris popular drept:

„a trosnit articulația”.

Sunetul nu reprezintă obiectivul tratamentului și nici dovada că intervenția a fost eficientă.

În ghidurile clinice, manipularea este tratată ca una dintre posibilele tehnici manuale, nu ca procedură obligatorie. NICE o include împreună cu mobilizarea și tehnicile pentru țesuturile moi în categoria terapiei manuale.

Dacă nu „trosnește”, procedura nu a funcționat?

Nu.

Rezultatul trebuie evaluat prin:

• durere;
• mobilitate;
• funcție;
• capacitatea de a realiza exercițiile;
• activitățile pacientului.

Nu prin existența unui sunet.

Un pacient poate beneficia de o mobilizare fără niciun sunet articular.

Iar apariția unui sunet nu garantează îmbunătățirea problemei pentru care pacientul a venit la recuperare.

Terapia manuală „pune vertebrele la loc”?

Aceasta nu este o descriere potrivită a terapiei manuale bazate pe dovezi.

Ghidurile clinice nu formulează indicația terapiei manuale ca pe o metodă de „repoziționare” repetată a vertebrelor.

Pentru durerea lombară, de exemplu, NICE recomandă manipularea și mobilizarea în cadrul unui program care include exercițiu.

OMS recomandă pentru durerea lombară cronică o abordare integrată și personalizată, în care intervențiile fizice sunt utilizate în combinații adecvate nevoilor pacientului, nu o explicație bazată pe „vertebre deplasate” care trebuie corectate periodic.

Scopul recuperării este îmbunătățirea funcției pacientului.

Terapia manuală pentru durerea lombară

Poate avea un rol.

Dar nu trebuie utilizată izolată ca singura componentă a recuperării.

NICE recomandă ca terapia manuală pentru durerea lombară cu sau fără sciatică să fie luată în considerare numai ca parte a unui pachet care include exercițiu, cu sau fără intervenție psihologică în funcție de situație.

Această recomandare este foarte relevantă pentru modul în care construim programul:

terapie manuală → mișcare mai bine tolerată → exercițiu → recuperarea funcției.

Nu:

terapie manuală → ședința s-a terminat → repetăm aceeași procedură la nesfârșit.

Pentru traseul complet există articolul despre recuperarea după durerile de coloană.

Dar pentru sciatică?

Sciatica poate avea o componentă neurologică prin afectarea unei rădăcini nervoase.

Terapia manuală poate fi luată în considerare în anumite situații, dar nu trebuie să înlocuiască evaluarea neurologică atunci când există:

• slăbiciune;
• amorțeală importantă;
• pierderea progresivă a forței;
• alte semne neurologice.

NICE include terapia manuală în managementul durerii lombare cu sau fără sciatică numai în asociere cu exercițiul.

Traseul specific este dezvoltat în articolul despre sciatică și lombosciatică.

Terapia manuală pentru durerea cervicală

Mobilizările și manipulările cervicale sunt utilizate în anumite forme de durere cervicală.

Ghidul de practică pentru durerea cervicală publicat în Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy recomandă diferite combinații de terapie manuală și exercițiu în funcție de tabloul clinic și etapa problemei.

Din nou, ideea centrală este combinația.

Pentru multe persoane, obiectivul nu este să primească permanent mobilizări cervicale, ci să poată:

• mișca gâtul;
• lucra;
• conduce;
• dormi;
• desfășura activități fără limitări importante.

Componenta activă este explicată separat în articolul despre durerea cervicală și kinetoterapie.

Manipularea cervicală necesită o atenție suplimentară

Da.

Înaintea terapiei manuale cervicale, mai ales atunci când este luată în calcul manipularea, trebuie analizată posibilitatea unor probleme vasculare sau a altor patologii serioase.

International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists – IFOMPT are un cadru clinic dedicat evaluării regiunii cervicale pentru identificarea unei posibile patologii vasculare înaintea terapiei manuale ortopedice.

Aceasta înseamnă că manipularea cervicală nu trebuie efectuată după formula:

„mă doare gâtul → trebuie să îl trosnim”.

Este necesară selecția pacientului.

Ce simptome pot modifica traseul

Durerea cervicală asociată cu simptome neobișnuite trebuie evaluată înainte de o intervenție manuală.

Pot fi relevante, în funcție de context:

• deficit neurologic nou;
• tulburări importante de coordonare;
• simptome craniene sau neurologice neobișnuite;
• traumatism important;
• deteriorare rapidă inexplicabilă.

Cadrul IFOMPT pune accent pe anamneză, raționament clinic și identificarea semnelor compatibile cu patologie vasculară înainte de terapia manuală cervicală.

Nu orice durere cervicală este pur musculoscheletală.

Terapia manuală pentru artroză

Rolul diferă în funcție de articulație.

Pentru osteoartrita șoldului sau genunchiului, NICE recomandă ca terapia manuală — manipulare, mobilizare sau tehnici pentru țesuturile moi — să fie luată în considerare numai împreună cu exercițiul terapeutic.

NICE nu recomandă terapia manuală singură ca tratament de bază pentru artroză.

Aceasta se potrivește foarte bine cu arhitectura recuperării:

mobilitate + forță + mers + activitate

rămân obiectivele majore.

Terapia manuală pentru gonartroză

În gonartroză, un pacient poate avea:

• durere;
• rigiditate;
• flexie redusă;
• dificultăți la mers;
• forță redusă.

Mobilizarea poate fi luată în considerare pentru anumite limitări de mobilitate sau pentru simptome.

Dar genunchiul trebuie apoi utilizat activ.

Ghidul NICE recomandă exercițiu terapeutic adaptat tuturor persoanelor cu osteoartrită și permite terapia manuală pentru genunchi numai asociată acestuia.

Programul complet este explicat în articolul despre gonartroză și kinetoterapie.

Terapia manuală pentru coxartroză

Același principiu se aplică șoldului.

Mobilizarea poate fi utilizată în anumite situații pentru:

• rigiditate;
• limitarea mișcării;
• simptome.

Dar rezultatul important este dacă pacientul poate:

• merge;
• urca scările;
• se ridica;
• participa la activitățile sale.

Pentru osteoartrita șoldului, NICE permite terapia manuală numai împreună cu exercițiul terapeutic.

Componenta activă este dezvoltată în articolul despre coxartroză și kinetoterapie.

Terapia manuală pentru umăr

Durerea și limitarea umărului pot avea cauze diferite.

Tehnicile manuale pot fi utilizate în anumite programe pentru:

• mobilitate;
• durere;
• facilitarea mișcării.

Dar trebuie cunoscut diagnosticul.

Un umăr dureros poate însemna:

• tendinopatie;
• capsulită;
• artroză;
• leziune de coafă;
• instabilitate;
• problemă postoperatorie.

Nu aplicăm aceeași tehnică tuturor.

Pentru traseul funcțional există articolul despre durerea de umăr și mobilitatea redusă.

După operația de umăr

Aici precauția este deosebit de importantă.

După:

• repararea coafei rotatorilor;
• stabilizare;
• sutură;
• protezare,

există țesuturi care trebuie protejate.

Mobilizarea prea agresivă sau prea precoce poate intra în conflict cu protocolul chirurgical.

Prin urmare, terapia manuală trebuie subordonată:

• tipului intervenției;
• raportului operator;
• perioadei de vindecare;
• restricțiilor chirurgului.

Etapele sunt prezentate separat în articolul despre recuperarea după operația de umăr.

După operațiile de genunchi

Și aici manual therapy poate avea un rol, dar nu există o singură regulă.

După proteza de genunchi, obiectivele pot include recuperarea mobilității și controlul edemului.

După operația de menisc, restricțiile diferă între meniscectomie și sutură.

După reconstrucția LIA, progresia trebuie să respecte vindecarea și criteriile funcționale.

Terapia manuală nu trebuie utilizată pentru a forța articulația dincolo de limitele protocolului.

Mobilizarea trebuie să doară?

Nu există regula:

„dacă nu doare, nu funcționează”.

Uneori poate exista un anumit disconfort atunci când se lucrează o articulație rigidă.

Dar:

• durerea intensă;
• agravarea progresivă;
• reacția importantă după tratament

trebuie să ducă la reevaluarea tehnicii și dozei.

Scopul nu este să demonstrăm câtă presiune poate suporta pacientul.

Scopul este îmbunătățirea funcției.

Mai puternic înseamnă mai eficient?

Nu.

Terapia manuală trebuie dozată la fel ca exercițiul.

Există:

• mobilizări blânde;
• mobilizări mai ample;
• manipulări;
• tehnici pentru țesuturile moi.

Alegerea depinde de:

• problemă;
• iritabilitatea simptomelor;
• mobilitate;
• etapa recuperării;
• obiectiv.

Aplicarea unei forțe mai mari nu este un indicator al calității terapiei.

Dacă articulația este „blocată”, trebuie manipulată?

Termenul „blocat” poate descrie situații diferite.

Pacientul poate avea:

• durere care îl împiedică să miște;
• contractură musculară;
• rigiditate articulară;
• blocaj mecanic real;
• leziune intraarticulară.

De exemplu, un genunchi care se blochează mecanic după o leziune de menisc nu trebuie tratat automat prin manipulare agresivă.

Trebuie clarificată cauza.

Terapia manuală nu înlocuiește diagnosticul.

„Mi se deplasează bazinul” și trebuie pus la loc periodic?

Această explicație este frecvent întâlnită, dar nu este o bază suficientă pentru un program de recuperare pe termen lung.

Dacă pacientul revine constant pentru:

„repoziționarea bazinului”

fără evaluarea:

• durerii;
• forței;
• controlului;
• activității;
• încărcării;
• funcției,

există riscul de a construi dependență de o intervenție pasivă.

În recuperare ne interesează ce poate face pacientul după intervenție și dacă progresul se menține.

Ce sunt tehnicile pentru țesuturile moi

Această categorie poate include diferite forme de lucru manual asupra:

• musculaturii;
• fasciei;
• altor țesuturi superficiale.

Obiectivele pot fi:

• reducerea temporară a durerii;
• relaxarea unei zone;
• facilitarea mișcării.

NICE include tehnicile pentru țesuturile moi, precum masajul, în definiția terapiei manuale pentru durerea lombară.

Dar ele nu trebuie confundate cu masajul terapeutic, căruia îi dedicăm separat un articol.

Terapia manuală „desface fascia”?

Termenii precum:

• „lipire”;
• „dezlipirea fasciei”;
• „spargerea nodurilor”;

sunt utilizați frecvent în explicațiile comerciale.

Este mai prudent să explicăm pacientului rezultatul urmărit:

• scăderea durerii;
• îmbunătățirea mobilității;
• creșterea confortului la mișcare.

Nu este necesar să construim explicația în jurul ideii că țesuturile trebuie „rupte” sau „desfăcute” pentru ca pacientul să se recupereze.

Ce înseamnă efect temporar

Uneori pacientul poate avea imediat după terapia manuală:

• mai puțină durere;
• mobilitate mai mare;
• senzația că se mișcă mai ușor.

Acest lucru poate fi util.

Poate crea o fereastră în care pacientul poate face mai bine exercițiile sau o activitate.

Dar dacă beneficiul dispare rapid de fiecare dată și pacientul trebuie să revină constant doar pentru aceeași mobilizare, programul trebuie reevaluat.

Scopul este transferul beneficiului către funcția activă.

De ce exercițiul este atât de important după terapia manuală

Pentru că pacientul trebuie să folosească activ mișcarea obținută.

De exemplu:

mobilizare șold → mobilitate mai bună → exerciții → mers.

Sau:

mobilizare cervicală → rotație mai bine tolerată → exercițiu → revenire la activități.

Pentru durerea lombară, NICE recomandă explicit terapia manuală doar în cadrul unui pachet cu exercițiu.

Pentru artroza de șold și genunchi, NICE folosește aceeași logică.

Terapia manuală sau kinetoterapia?

De cele mai multe ori nu trebuie să fie o alegere între ele.

[Terapia manuală] poate modifica temporar simptomele sau mobilitatea.

Kinetoterapia dezvoltă activ:

• forța;
• controlul;
• echilibrul;
• mersul;
• toleranța la efort.

De aceea, combinația poate avea sens.

Un exemplu:

durere + rigiditate → terapie manuală selectivă → exercițiu → progresia încărcării → autonomie.

Este terapia manuală obligatorie înaintea exercițiului?

Nu.

Există pacienți care se pot recupera prin:

• exercițiu;
• educație;
• progresia activității;

fără să aibă nevoie de terapie manuală.

Ghidurile NICE nu cer ca orice persoană cu durere lombară sau artroză să primească obligatoriu mobilizări.

Ele spun că terapia manuală poate fi luată în considerare în anumite contexte și o leagă de exercițiul terapeutic.

Această diferență este importantă.

Terapia manuală este obligatorie dacă mobilitatea este redusă?

Nu automat.

Mobilitatea redusă poate avea cauze diferite:

• durere;
• rigiditate capsulară;
• edem;
• protecție musculară;
• modificări structurale;
• restricție postoperatorie.

Uneori mobilizarea ajută.

Alteori trebuie mai întâi respectată vindecarea.

După o intervenție, de exemplu, o anumită limitare poate fi intenționată și necesară pentru protejarea structurii reparate.

Osteoporoza

Osteoporoza trebuie luată în calcul înaintea tehnicilor care aplică forțe importante.

O persoană cu:

• osteoporoză severă;
• fracturi vertebrale;
• risc mare de fractură

nu trebuie tratată prin manipulări agresive fără evaluarea riscului.

Aceasta nu înseamnă că persoana nu poate face recuperare.

Programul poate include alte forme de:

• mobilitate;
• exercițiu;
• forță;
• echilibru.

Pentru persoanele în vârstă există separat ghidul despre kinetoterapie și prevenirea căderilor.

Fractura

O fractură cunoscută sau suspectată modifică fundamental abordarea.

Nu se manipulează o regiune pentru „deblocare” dacă există posibilitatea unei fracturi.

După consolidare, mobilitatea și funcția pot necesita recuperare, dar aceasta se face în funcție de:

• localizare;
• stabilitate;
• vindecare;
• indicațiile ortopedului.

Traumatismele recente

După un traumatism important trebuie clarificat diagnosticul înaintea manipulărilor.

Dacă există suspiciunea de:

• fractură;
• luxație;
• instabilitate;
• leziune ligamentară importantă,

prioritatea nu este terapia manuală.

Acest principiu se aplică în special după accidente, căderi sau traumatisme sportive importante.

Inflamația sau infecția acută

O articulație foarte:

• roșie;
• caldă;
• umflată;
• dureroasă,

mai ales dacă pacientul are febră sau stare generală alterată, necesită evaluare medicală.

Nu presupunem că este o „articulație blocată” care trebuie mobilizată.

O infecție articulară sau altă patologie acută necesită un traseu medical diferit.

Tumorile și durerea neexplicată

Durerea persistentă fără explicație, mai ales atunci când are caracter neobișnuit, trebuie evaluată înainte de aplicarea repetată a unei terapii manuale.

Nu folosim manipulări pentru a acoperi temporar simptomele unei probleme care nu a fost diagnosticată.

Acest principiu este valabil pentru toate procedurile de recuperare.

Problemele neurologice

Un pacient cu:

• slăbiciune progresivă;
• pierdere importantă de sensibilitate;
• tulburări de mers nou apărute;
• alte deficite neurologice

are nevoie de evaluare adecvată.

Terapia manuală nu trebuie utilizată pentru a întârzia clarificarea unei posibile compresii neurologice sau a unei alte afecțiuni.

Pentru componenta neurologică există separat articolul despre kinetoterapia neurologică.

Terapia manuală la copii

Manipularea și mobilizarea pediatrică necesită o abordare diferită față de adult.

IFOMPT și International Organisation of Physiotherapy in Paediatrics au publicat materiale specifice privind manipularea și mobilizarea la sugari, copii și adolescenți, tocmai pentru că indicațiile și siguranța nu trebuie extrapolate automat de la adulți.

Pentru problemele funcționale ale copilului, traseul principal rămâne kinetoterapia pediatrică.

Câte ședințe de terapie manuală sunt necesare

Nu există un număr universal.

Dacă tehnica este utilizată, trebuie stabilit ce vrem să obținem.

De exemplu:

durere la rotația gâtului 7/10

→ intervenție → reevaluare a rotației și durerii.

Sau:

flexie redusă a genunchiului

→ mobilizare selectivă → reevaluare → exercițiu activ.

Dacă după mai multe ședințe nu există:

• modificarea simptomelor;
• îmbunătățirea mobilității;
• progres funcțional,

strategia trebuie reevaluată.

Pacientul trebuie să devină dependent de terapia manuală?

Nu acesta este obiectivul.

Uneori pacientul spune:

„dacă nu vin să mă deblochez în fiecare săptămână, mă blochez din nou”.

Aceasta poate fi o indicație că trebuie analizate și:

• activitatea;
• forța;
• controlul;
• încărcarea;
• obiceiurile;
• programul de exerciții.

Terapia manuală poate fi utilă.

Dar scopul final este ca pacientul să își controleze cât mai mult funcția prin propriile capacități.

Cum știm că terapia manuală ajută

Nu prin:

• numărul de „pocnituri”;
• forța cu care a lucrat terapeutul;
• durata masajului.

Ci prin rezultate.

De exemplu:

• mobilitate mai bună;
• durere mai mică;
• exercițiu mai bine tolerat;
• mers mai bun;
• activitate recâștigată.

Aceste rezultate pot fi integrate în evaluarea funcțională.

Când nu are sens să continuăm aceeași tehnică

Dacă pacientul primește repetitiv aceeași intervenție, dar:

• beneficiul durează doar câteva minute;
• funcția nu se modifică;
• exercițiile nu progresează;
• obiectivul inițial nu este atins,

trebuie reevaluat planul.

Nu există obligația de a termina un număr prestabilit de mobilizări sau manipulări.

Tratamentul se adaptează răspunsului pacientului.

Terapie manuală sau fizioterapie cu aparate?

Sunt intervenții diferite.

Terapia manuală folosește intervenția directă a terapeutului.

Fizioterapia poate include proceduri precum:

• electroterapie;
• magnetoterapie;
• ultrasunete;
• laser.

Nu există o regulă prin care una trebuie făcută înaintea celeilalte.

Ambele trebuie raportate la:

diagnostic → deficit → obiectiv → rezultat.

Ideea esențială

Terapia manuală poate avea un rol util în recuperare pentru anumite persoane cu:

• durere;
• rigiditate;
• mobilitate redusă.

Poate include:

• mobilizare;
• manipulare;
• tehnici pentru țesuturile moi.

Dar ghidurile actuale nu susțin construirea recuperării exclusiv în jurul intervențiilor pasive.

Pentru durerea lombară cu sau fără sciatică, NICE recomandă terapia manuală numai în cadrul unui pachet care include exercițiu.

Pentru osteoartrita șoldului și genunchiului, NICE recomandă de asemenea ca terapia manuală să fie luată în considerare numai împreună cu exercițiul terapeutic.

În regiunea cervicală, selecția pacientului este deosebit de importantă, iar cadrul internațional IFOMPT recomandă evaluarea posibilității unei patologii vasculare înaintea terapiei manuale cervicale.

Prin urmare, terapia manuală nu trebuie prezentată ca:

„punem oasele la loc”

sau

„deblocăm pacientul periodic”.

Mai potrivit este:

evaluare → terapie manuală dacă există un obiectiv → kinetoterapie → folosirea activă a mobilității → progres funcțional → reevaluare.

În această arhitectură, terapia manuală este o unealtă a recuperării, nu recuperarea în sine.

Serviciile disponibile sunt prezentate pe pagina de recuperare medicală.