Kinetoterapia neurologică: când se recomandă și ce urmărește recuperarea

Kinetoterapia neurologică: când se recomandă și ce urmărește recuperarea

O afecțiune neurologică poate modifica modul în care o persoană se mișcă, merge, își menține echilibrul sau realizează activitățile cotidiene.

În funcție de problema neurologică pot apărea:

• slăbiciune;
• rigiditate;
• tulburări de coordonare;
• dificultăți la mers;
• dezechilibru;
• risc crescut de cădere;
• dificultăți la ridicare sau transfer;
• reducerea rezistenței la efort.

Kinetoterapia neurologică urmărește aceste consecințe funcționale, nu doar diagnosticul înscris în fișa medicală.

Organizația Mondială a Sănătății definește recuperarea ca ansamblul intervențiilor care urmăresc optimizarea funcționării și reducerea dizabilității, iar modulul său dedicat afecțiunilor neurologice include explicit recuperarea după AVC, în boala Parkinson, traumatisme cerebrale, leziuni medulare și alte afecțiuni neurologice.

Ce este kinetoterapia neurologică

Kinetoterapia neurologică utilizează exercițiul și antrenarea repetată a activităților pentru a recupera, menține sau compensa funcțiile afectate de o boală a sistemului nervos.

Programul poate urmări:

• controlul poziției corpului;
• transferurile;
• mersul;
• echilibrul;
• forța;
• coordonarea;
• mobilitatea;
• rezistența;
• capacitatea de a realiza activități cotidiene.

Scopul nu este ca pacientul să execute perfect anumite exerciții în cabinet.

Scopul este să poată face mai bine lucrurile de care are nevoie în viața reală.

Pentru ce afecțiuni poate fi recomandată

Recuperarea neurologică poate fi necesară în numeroase situații.

Printre acestea se numără:

• accidentul vascular cerebral;
• boala Parkinson;
• scleroza multiplă;
• traumatismele cranio-cerebrale;
• leziunile măduvei spinării;
• unele neuropatii;
• anumite boli neuromusculare;
• ataxii;
• alte afecțiuni neurologice care afectează mișcarea și autonomia.

OMS include în pachetul său de intervenții pentru recuperarea neurologică AVC, boala Parkinson, traumatismele cerebrale, leziunile medulare, paralizia cerebrală și demența.

NICE are din 2025 un ghid dedicat recuperării persoanelor cu tulburări neurologice cronice, construit în jurul evaluării nevoilor, stabilirii obiectivelor, planificării recuperării și menținerii funcției.

Diagnosticul stabilește contextul medical. Programul de kinetoterapie este însă construit după problemele funcționale ale pacientului.

Două persoane cu același diagnostic pot avea programe complet diferite

Da.

După un AVC, de exemplu, o persoană poate merge independent, dar poate avea dificultăți de echilibru.

Alta poate avea nevoie de ajutor pentru:

• ridicarea din pat;
• statul în picioare;
• transfer;
• efectuarea primilor pași.

La fel, două persoane cu boala Parkinson pot avea niveluri diferite de:

• rigiditate;
• încetinire;
• echilibru;
• mers;
• autonomie.

De aceea, programul nu trebuie stabilit doar după numele bolii.

Recuperarea începe cu evaluarea funcțională

În neurologie, evaluarea funcțională este esențială.

Pot fi analizate:

• poziția în șezut;
• ridicarea;
• transferurile;
• statul în picioare;
• mersul;
• viteza mersului;
• echilibrul;
• forța;
• mobilitatea;
• coordonarea;
• rezistența;
• riscul de cădere;
• nevoia unui dispozitiv de sprijin;
• nivelul de independență.

NICE recomandă pentru afecțiunile neurologice cronice evaluarea nevoilor de recuperare și stabilirea obiectivelor împreună cu persoana, nu aplicarea unui program generic.

De ce obiectivele trebuie să fie funcționale

Un obiectiv precum:

„să creștem forța membrului inferior”

este util, dar incomplet.

Trebuie să știm ce dorim să obținem prin acea forță.

De exemplu:

• să se ridice singur de pe scaun;
• să meargă până la baie;
• să urce câteva trepte;
• să poată ieși din casă;
• să reducă riscul de cădere.

În recuperarea neurologică, exercițiul trebuie legat cât mai mult de activitatea pe care pacientul dorește să o recupereze.

Recuperarea mersului

Mersul este unul dintre obiectivele frecvente.

Problemele neurologice pot modifica:

• lungimea pasului;
• viteza;
• simetria;
• controlul membrului;
• echilibrul;
• capacitatea de a întoarce;
• capacitatea de a evita obstacole.

Programul poate include progresiv:

ridicare → menținerea poziției → transferul greutății → primii pași → mers asistat → mers independent → creșterea distanței și complexității.

După AVC, NICE recomandă intervenții de fizioterapie orientate către recuperarea mișcării și funcției, inclusiv antrenarea repetată a sarcinilor funcționale precum mersul.

Repetiția este importantă

Sistemul nervos învață și se adaptează prin experiență și practică.

Din acest motiv, recuperarea neurologică presupune frecvent repetarea unor activități relevante.

Dar repetarea trebuie să aibă un scop.

Nu urmărim:

100 de repetări ale unei mișcări fără legătură cu obiectivul pacientului.

Urmărim suficientă practică a activităților care trebuie recuperate și o progresie adaptată capacității pacientului.

Pentru AVC, ghidul NICE actualizat în 2023 susține o cantitate importantă de terapie orientată spre sarcini, adaptată capacității persoanei.

Recuperarea echilibrului

Dezechilibrul poate avea cauze diferite.

Poate exista:

• după AVC;
• în boala Parkinson;
• în ataxii;
• în unele neuropatii;
• după alte leziuni neurologice.

Programul poate progresa de la:

• menținerea poziției;
• schimbarea centrului de greutate;
• reducerea sprijinului;
• schimbarea direcției;
• mers;
• trecerea peste obstacole;
• activități mai complexe.

Dificultatea trebuie adaptată astfel încât pacientul să fie provocat, dar să nu fie expus inutil riscului de cădere.

Forța este importantă și în afecțiunile neurologice

Da.

Uneori există ideea că, dacă problema este neurologică, forța musculară nu mai contează.

În realitate, pacientul poate avea atât deficit neurologic, cât și pierdere secundară de forță prin inactivitate.

Exercițiile de forță pot fi utilizate pentru anumite persoane, adaptate:

• diagnosticului;
• capacității;
• spasticității;
• oboselii;
• controlului motor;
• riscului individual.

NICE recomandă pentru bolile neurologice cronice menținerea unei activități fizice adecvate și integrarea exercițiului în funcție de afecțiunea specifică.

Kinetoterapia după AVC

AVC-ul reprezintă una dintre cele mai importante indicații pentru recuperarea neurologică.

Poate afecta:

• forța;
• mersul;
• echilibrul;
• coordonarea;
• sensibilitatea;
• funcția membrului superior;
• autonomia.

OMS consideră recuperarea o componentă esențială a îngrijirii după AVC și recomandă începerea acesteia atunci când pacientul este stabil medical.

NICE recomandă o abordare structurată, cu obiective individualizate și terapie adaptată nevoilor persoanei.

Pentru această etapă există separat ghidul Prevencia despre recuperarea după AVC prin kinetoterapie.

Acolo sunt analizate specific:

• primele etape;
• mersul;
• membrul afectat;
• echilibrul;
• intensitatea recuperării.

Kinetoterapia în boala Parkinson

Boala Parkinson poate produce:

• încetinirea mișcărilor;
• rigiditate;
• modificarea mersului;
• pași mai mici;
• dificultăți la inițierea mișcării;
• probleme de echilibru.

NICE recomandă accesul la fizioterapie specifică bolii Parkinson pentru persoanele care au probleme de mișcare sau echilibru și încurajează activitatea fizică.

Programul urmărește în special menținerea cât mai bună a funcției și independenței.

Vom detalia separat această situație în articolul despre Parkinson: kinetoterapie pentru mers și echilibru.

Kinetoterapia poate vindeca boala neurologică?

De regulă, nu acesta este obiectivul.

Într-o boală neurologică progresivă, cum este Parkinson, kinetoterapia nu elimină boala.

Poate însă urmări:

• menținerea mobilității;
• păstrarea activității;
• mers mai sigur;
• reducerea pierderii funcționale;
• menținerea autonomiei.

După un eveniment precum AVC-ul, obiectivul poate include recuperarea unor funcții pierdute, compensarea altora și creșterea independenței.

OMS definește recuperarea tocmai prin optimizarea funcției în contextul bolii existente.

Ce este neuroplasticitatea

Neuroplasticitatea reprezintă capacitatea sistemului nervos de a se modifica și adapta ca răspuns la experiență, învățare sau leziune.

Este unul dintre mecanismele care explică de ce practica repetată și antrenarea unor activități pot contribui la recuperarea funcției după anumite leziuni neurologice.

Dar termenul trebuie folosit realist.

Neuroplasticitatea nu înseamnă:

• că orice deficit poate fi recuperat complet;
• că există un exercițiu care „repornește creierul”;
• că rezultatul poate fi garantat.

Recuperarea depinde de tipul și severitatea leziunii, starea generală și numeroși alți factori.

Spasticitatea și kinetoterapia

Unele afecțiuni neurologice pot determina spasticitate, adică o modificare anormală a tonusului muscular asociată afectării sistemului nervos central.

Programul poate urmări:

• poziționarea;
• mobilitatea;
• prevenirea limitărilor secundare;
• antrenarea activităților;
• utilizarea funcțională a membrului.

Spasticitatea nu trebuie însă tratată doar prin „întinderea mușchilor”.

Poate fi necesară o abordare multidisciplinară care să includă evaluarea medicală și, în anumite cazuri, tratament medicamentos sau alte intervenții.

Este suficient să facem exerciții la pat?

Nu dacă pacientul are potențial pentru activități mai complexe.

Exercițiile la pat pot fi importante în anumite etape precoce, dar recuperarea trebuie să progreseze către activitățile relevante.

Dacă obiectivul este mersul, la un moment dat trebuie lucrat mersul.

Dacă obiectivul este ridicarea de pe scaun, trebuie antrenată această activitate.

Dacă obiectivul este traversarea unei străzi, pacientul va avea nevoie nu doar de câțiva pași, ci și de:

• viteză;
• rezistență;
• echilibru;
• capacitate de reacție.

Programul trebuie să evolueze odată cu pacientul.

Dispozitivele de sprijin împiedică recuperarea?

Nu.

Un cadru, baston sau alt dispozitiv poate ajuta pacientul să fie mai sigur și mai independent.

Alegerea trebuie făcută în funcție de:

• mers;
• echilibru;
• forță;
• control;
• riscul de cădere.

Scopul nu este renunțarea la dispozitiv cu orice preț.

Pentru unii pacienți, utilizarea corectă a unui sprijin permite un nivel de independență mai mare decât încercarea de a merge fără el.

Prevenirea căderilor

Aceasta este o componentă importantă în multe afecțiuni neurologice.

Trebuie analizate:

• istoricul căderilor;
• echilibrul;
• mersul;
• dispozitivul de sprijin;
• mediul din locuință;
• vederea;
• medicația;
• capacitatea de a se ridica după o pierdere de echilibru.

NICE recomandă pentru persoanele cu boli neurologice cronice utilizarea măsurilor de prevenire a căderilor atunci când acestea sunt relevante.

Pentru persoanele în vârstă, această zonă este dezvoltată separat în articolul despre kinetoterapie și prevenirea căderilor.

Oboseala trebuie luată în calcul

Da.

În unele boli neurologice, oboseala poate limita semnificativ capacitatea de a participa la activități.

Programul poate necesita:

• dozarea exercițiului;
• pauze;
• alternarea activităților;
• progresie graduală;
• distribuirea efortului în timpul zilei.

NICE include managementul oboselii și activitatea fizică adaptată între componentele recuperării persoanelor cu boli neurologice cronice.

Soluția nu este automat evitarea mișcării.

Dar nici ignorarea oboselii și forțarea constantă a pacientului.

Recuperarea neurologică este doar kinetoterapie?

Nu.

În multe situații este necesară o echipă multidisciplinară.

În funcție de deficit pot fi implicați:

• medicul neurolog;
• medicul de medicină fizică și reabilitare;
• kinetoterapeutul;
• terapeutul ocupațional;
• logopedul;
• personalul de îngrijire;
• psihologul sau alți profesioniști.

După AVC, de exemplu, pot exista simultan probleme de mers, comunicare, înghițire, cogniție și activități cotidiene. NICE tratează recuperarea post-AVC drept un proces multidisciplinar.

Kinetoterapia rezolvă partea pentru care mișcarea și funcția fizică sunt obiective centrale.

Cât de des trebuie făcută kinetoterapia neurologică

Nu există un singur răspuns pentru toate bolile neurologice.

Intensitatea depinde de:

• diagnostic;
• etapa bolii;
• severitatea deficitului;
• toleranța pacientului;
• obiective;
• potențialul de recuperare.

După AVC, recuperarea inițială poate fi mult mai intensivă decât un program de menținere pentru o boală neurologică cronică.

NICE arată că, pentru persoanele după AVC care pot participa, terapia intensivă orientată spre recuperare poate avea un rol important, fiind recomandată adaptarea duratei la capacitatea și obiectivele pacientului.

De aceea, nu aplicăm automat regula „10 ședințe” tuturor pacienților neurologici.

Cum știm dacă pacientul progresează

Nu doar prin impresia că „se mișcă mai bine”.

Pot fi urmărite obiectiv:

• capacitatea de ridicare;
• timpul necesar unei activități;
• distanța de mers;
• viteza;
• nivelul de sprijin;
• numărul de căderi;
• echilibrul;
• forța;
• independența în activitățile zilnice.

Dacă obiectivul era ca pacientul să meargă singur până la baie, acesta este un rezultat relevant.

Dacă obiectivul era să poată ieși din casă și nu poate trece pragul fără ajutor, recuperarea nu este încă suficientă chiar dacă anumite teste s-au îmbunătățit.

Când trebuie reevaluat programul

Programul trebuie modificat dacă:

• funcția se schimbă;
• apare o nouă problemă neurologică;
• pacientul începe să cadă mai frecvent;
• apare o slăbiciune nouă;
• mersul se deteriorează;
• obiectivele inițiale au fost atinse;
• exercițiile nu mai reprezintă o provocare;
• boala evoluează.

NICE recomandă pentru tulburările neurologice cronice reevaluarea și adaptarea planului de recuperare pe parcurs, tocmai pentru că nevoile funcționale se pot modifica.

Când simptomele neurologice sunt o urgență

Kinetoterapia nu este primul pas dacă apar brusc simptome neurologice importante.

De exemplu:

• slăbiciune bruscă pe o parte a corpului;
• asimetrie facială;
• tulburare bruscă de vorbire;
• pierdere bruscă de echilibru;
• simptome neurologice severe nou apărute.

Acestea pot indica un AVC și necesită evaluare medicală imediată. AVC-ul este o urgență medicală, nu o problemă care trebuie „recuperată” înainte de stabilirea diagnosticului.

La fel, o deteriorare neurologică bruscă la o persoană aflată deja în recuperare trebuie evaluată medical.

Recuperarea poate continua pe termen lung?

Da, atunci când există obiective funcționale relevante.

Dar forma ei se poate schimba.

Inițial poate fi necesară kinetoterapie supravegheată mai frecventă.

Ulterior, programul poate evolua către:

• exerciții individuale;
• mers;
• activitate fizică;
• strategii de menținere;
• reevaluări periodice.

NICE recomandă facilitarea accesului persoanelor cu boli neurologice cronice la activitate fizică și exercițiu pentru menținerea funcției pe termen lung.

Scopul nu este ca pacientul să rămână permanent dependent de ședințe.

Scopul este menținerea celui mai bun nivel funcțional posibil.

Ideea esențială

Kinetoterapia neurologică nu este definită de un anumit set de exerciții.

Este definită de problema funcțională pe care încercăm să o recuperăm sau să o menținem.

În funcție de pacient, traseul poate urmări:

control postural → transfer → stat în picioare → echilibru → mers → activități cotidiene → autonomie.

Pentru alt pacient obiectivul poate fi menținerea mersului și prevenirea pierderii funcționale.

Pentru altul, revenirea progresivă după un AVC.

Programul trebuie construit prin evaluare funcțională, obiective individualizate și reevaluare.

NICE și OMS plasează recuperarea neurologică în jurul funcției, participării și independenței pacientului, nu doar al diagnosticului.

Pentru principalele situații vom continua cu ghidurile dedicate despre recuperarea după AVC prin kinetoterapie și kinetoterapia în boala Parkinson.

Serviciile disponibile sunt prezentate pe pagina de recuperare medicală.