Acid hialuronic în gonartroză: ce spun dovezile și când poate fi luat în considerare

Acid hialuronic în gonartroză: ce spun dovezile și când poate fi luat în considerare

Infiltrațiile intra-articulare cu acid hialuronic sunt utilizate de mai mulți ani în tratamentul simptomatic al gonartrozei, dar locul lor în schema terapeutică este încă discutat.

Unele persoane raportează ameliorarea durerii și a funcției după viscosuplimentare. La nivel de populație însă, beneficiul mediu observat în studii este variabil, iar ghidurile medicale internaționale nu formulează toate aceeași recomandare.

De aceea, întrebarea utilă nu este dacă „acidul hialuronic funcționează” în general, ci dacă poate avea un rol pentru un anumit pacient, într-un anumit stadiu al bolii și după evaluarea alternativelor terapeutice.

Pentru informații generale despre boală, simptome și diagnostic, citește ghidul Prevencia despre gonartroză: simptome, grade, investigații și tratament.

Ce este gonartroza?

Gonartroza este osteoartrita genunchiului. Este o afecțiune articulară în care apar modificări progresive ale cartilajului, osului subcondral, sinovialei și altor structuri ale articulației.

Manifestările pot include:

• durere la mers;
• durere la urcat sau coborât scările;
• rigiditate, mai ales după repaus;
• reducerea mobilității;
• zgomote articulare;
• episoade de umflare;
• dificultăți în activitățile cotidiene.

Severitatea simptomelor nu corespunde întotdeauna perfect modificărilor observate imagistic. Din acest motiv, tratamentul nu trebuie decis exclusiv după o radiografie sau după „gradul” artrozei.

De ce este folosit acidul hialuronic în gonartroză?

Acidul hialuronic este o componentă naturală a lichidului sinovial.

Lichidul sinovial contribuie la lubrifierea articulației și la proprietățile mecanice ale mediului intra-articular. În osteoartrită apar modificări ale acestui mediu.

Administrarea intra-articulară a unui produs pe bază de acid hialuronic este denumită frecvent viscosuplimentare.

Scopul este în principal ameliorarea simptomelor și îmbunătățirea funcției la pacienți selectați.

Infiltrația nu trebuie însă prezentată ca o metodă demonstrată de regenerare a cartilajului deteriorat.

Acidul hialuronic vindecă gonartroza?

Nu.

Gonartroza este o afecțiune complexă și nu există dovezi că o infiltrație cu acid hialuronic reconstruiește în mod predictibil cartilajul articular deteriorat sau vindecă osteoartrita.

Atunci când tratamentul produce un beneficiu, obiectivul este în principal simptomatic:

• reducerea durerii;
• îmbunătățirea funcției;
• facilitarea activității fizice și a recuperării.

Este o diferență importantă.

Expresii precum „regenerează cartilajul” sau „reface articulația” pot crea așteptări care depășesc ceea ce demonstrează dovezile clinice actuale.

Funcționează infiltrațiile cu acid hialuronic în gonartroză?

Răspunsul este mai nuanțat decât un simplu „da” sau „nu”.

Studiile clinice și meta-analizele au raportat rezultate diferite. Unele identifică ameliorări ale durerii și funcției, în timp ce altele găsesc un beneficiu mediu redus sau insuficient pentru a justifica utilizarea de rutină.

Diferențele pot fi influențate de:

• populațiile studiate;
• severitatea gonartrozei;
• produsul utilizat;
• caracteristicile acidului hialuronic;
• schema de administrare;
• criteriile prin care este măsurat răspunsul;
• durata urmăririi;
• metodologia studiilor.

Această heterogenitate explică parțial de ce ghidurile profesionale nu au ajuns la o poziție identică.

Ce spune AAOS?

American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), în ghidul său privind osteoartrita genunchiului, precizează că acidul hialuronic intra-articular nu este recomandat pentru utilizarea de rutină în osteoartrita simptomatică a genunchiului.

Formularea „nu este recomandat pentru utilizarea de rutină” este importantă.

Nu trebuie transformată nici în afirmația că fiecare pacient va beneficia, nici în afirmația că procedura nu poate avea niciodată un rol într-un caz individual.

Decizia clinică trebuie raportată la pacient și la alternativele disponibile.

Ce spune NICE?

Ghidul NICE pentru diagnosticul și managementul osteoartritei recomandă să nu fie oferite injecții intra-articulare cu hialuronan pentru managementul osteoartritei.

Este o poziție mai restrictivă și trebuie cunoscută de pacient atunci când discută beneficiile, limitele și costurile tratamentului.

Ce spune consensul EUROVISCO?

Recomandările EUROVISCO au o abordare diferită.

Acestea analizează viscosuplimentarea în funcție de caracteristicile pacientului și identifică situații în care acidul hialuronic intra-articular poate fi luat în considerare.

Această abordare pune accent pe selecția pacientului, nu pe administrarea automată a tratamentului tuturor persoanelor cu gonartroză.

Diferența dintre recomandări este unul dintre motivele pentru care indicația trebuie discutată individual cu medicul.

Ce pacienți ar putea fi luați în considerare?

Nu există un profil universal al „pacientului ideal”.

În practică, medicul poate lua în calcul viscosuplimentarea după evaluarea mai multor factori:

• intensitatea simptomelor;
• impactul durerii asupra mersului și activității;
• severitatea afectării articulare;
• răspunsul la măsurile terapeutice deja încercate;
• posibilitatea efectuării exercițiilor și recuperării;
• medicamentele utilizate;
• comorbiditățile;
• riscurile altor tratamente;
• preferințele informate ale pacientului.

Acidul hialuronic nu trebuie ales doar pentru că pe radiografie apare diagnosticul de gonartroză.

Contează gradul gonartrozei?

Da, dar nu este singurul criteriu.

Pacienții cu modificări foarte avansate structural pot avea o situație diferită de cei cu afectare ușoară sau moderată. În același timp, simptomele, funcția și necesitățile pacientului trebuie evaluate separat.

De aceea, o formulă de tipul „gradul X = infiltrație cu produsul Y” este prea simplistă.

Evaluarea clinică rămâne esențială.

Ce trebuie încercat înainte?

Tratamentul gonartrozei este de obicei multimodal.

În funcție de pacient, poate include:

• educație privind boala;
• exercițiu terapeutic;
• activitate fizică adaptată;
• scădere ponderală atunci când există exces ponderal;
• tratament medicamentos atunci când este indicat;
• recuperare medicală;
• dispozitive sau măsuri de susținere în cazurile potrivite;
• proceduri intra-articulare selectate;
• evaluare chirurgicală în formele avansate atunci când există indicație.

Infiltrația nu ar trebui să înlocuiască automat aceste componente.

În special, exercițiul și recuperarea au un rol important în menținerea funcției. Vezi ghidul despre kinetoterapie și recuperare în gonartroză.

Este nevoie de RMN pentru a decide dacă se face infiltrația?

Nu în mod automat.

În multe cazuri, evaluarea clinică și radiografia furnizează informațiile necesare pentru diagnosticul osteoartritei genunchiului.

RMN-ul poate fi indicat atunci când medicul suspectează alte leziuni sau când rezultatul investigației ar putea modifica conduita terapeutică.

Prevencia are un ghid separat despre când se recomandă radiografia, ecografia, RMN-ul sau CT-ul în ortopedie.

Ce se întâmplă dacă genunchiul este umflat?

Un genunchi umflat trebuie evaluat înainte de a presupune că soluția este o infiltrație cu acid hialuronic.

Acumularea de lichid poate avea cauze diferite, de la suprasolicitare și modificări degenerative până la inflamație, traumatism sau alte afecțiuni articulare.

Uneori poate fi necesară evaluarea lichidului articular sau tratarea cauzei care a produs inflamația.

Citește mai multe despre cauzele unui genunchi umflat după efort sau traumatism.

Cum se face infiltrația cu acid hialuronic?

Produsul este administrat direct în articulația genunchiului de către medic, în condiții adecvate de asepsie.

Procedura și evaluarea prealabilă sunt descrise în ghidul dedicat infiltrațiilor cu acid hialuronic în genunchi.

Schema nu este identică pentru toate produsele. Există diferențe de concentrație, volum, cantitate totală de acid hialuronic și caracteristici fizico-chimice.

Contează produsul ales?

Produsele cu acid hialuronic nu sunt identice.

Pot exista diferențe privind:

• concentrația;
• volumul administrat;
• cantitatea totală de acid hialuronic;
• masa moleculară, atunci când este declarată;
• reticularea;
• proprietățile reologice;
• schema de administrare.

Aceste caracteristici nu permit însă concluzia simplă că produsul cu cea mai mare concentrație sau cel mai mare număr de miligrame este automat cel mai eficient.

Am dedicat două materiale acestei probleme:

• acid hialuronic reticulat și nereticulat: care este diferența?;
• ce înseamnă concentrația acidului hialuronic pentru infiltrații.

În cât timp apare efectul și cât durează?

Răspunsul diferă între pacienți.

Acidul hialuronic nu trebuie privit ca un analgezic cu efect imediat și predictibil. Atunci când există un răspuns clinic, evoluția poate fi progresivă.

Există și pacienți care nu obțin o ameliorare relevantă.

Am analizat separat cât poate dura efectul unei infiltrații cu acid hialuronic.

Există riscuri?

Da.

Cele mai frecvente probleme sunt locale și tranzitorii, precum:

• durere;
• sensibilitate;
• umflare;
• rigiditate;
• disconfort în zona injectată.

Complicațiile serioase sunt mai rare, dar trebuie cunoscute. Infecția articulară este una dintre situațiile care necesită recunoaștere rapidă și evaluare medicală.

Înainte de procedură trebuie evaluate contraindicațiile și situațiile care necesită precauție.

Vezi ghidul despre contraindicațiile și reacțiile adverse ale infiltrațiilor cu acid hialuronic.

Ce rol are recuperarea după infiltrație?

Infiltrația nu înlocuiește recuperarea.

Dacă durerea se reduce, perioada respectivă poate oferi pacientului posibilitatea de a participa mai ușor la exercițiu terapeutic și de a îmbunătăți funcția genunchiului.

Obiectivul pe termen mai lung nu este doar reducerea temporară a durerii, ci păstrarea mobilității, forței musculare și capacității de a desfășura activitățile cotidiene.

În funcție de situație, medicul poate recomanda recuperare medicală pentru durerea de genunchi.

Cum ar trebui luată decizia?

Pentru pacientul cu gonartroză, decizia privind viscosuplimentarea ar trebui să urmeze câteva întrebări simple:

1. Este confirmat diagnosticul?
2. Care este cauza principală a simptomelor actuale?
3. Cât de mult afectează durerea funcția?
4. Ce tratamente au fost deja încercate?
5. Ce alternative există?
6. Ce beneficiu realist poate fi așteptat?
7. Care sunt riscurile și costurile?
8. Ce facem dacă tratamentul nu produce efectul dorit?

Această discuție este mai importantă decât alegerea directă a unei mărci sau a unei anumite concentrații de acid hialuronic.

Acidul hialuronic pentru gonartroză la Prevencia

La Prevencia, infiltrația cu acid hialuronic trebuie să pornească de la evaluarea medicală și stabilirea indicației, nu de la alegerea produsului de către pacient.

Sunt disponibile variante de acid hialuronic cu concentrații, volume și caracteristici diferite. Dacă există indicație pentru viscosuplimentare, medicul stabilește produsul și schema de administrare potrivite situației clinice.

Pentru un pacient cu durere de genunchi care nu are încă un diagnostic clar, primul pas rămâne identificarea cauzei. Ghidul despre durerea de genunchi și cauzele ei poate ajuta la orientarea inițială.

Surse medicale

• American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) – Management of Osteoarthritis of the Knee (Non-Arthroplasty), Clinical Practice Guideline: https://new.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/osteoarthritis-of-the-knee/oak3cpg.pdf
• NICE – Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management (NG226): https://www.nice.org.uk/guidance/ng226
• Conrozier T. et al. – EUROVISCO Consensus Guidelines for the Use of Hyaluronic Acid Viscosupplementation in Knee Osteoarthritis Based on Patient Characteristics: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39564753/
• Conrozier T. et al. – EUROVISCO Good Medical Practice Recommendations for the Use of Viscosupplementation with Hyaluronic Acid in the Management of Knee Osteoarthritis: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40156368/