Gonartroza: simptome, grade, investigații și tratament

Gonartroza este forma de artroză care afectează articulația genunchiului. Este una dintre cele mai frecvente cauze de durere și limitare a mobilității, mai ales după vârsta de 45–50 de ani, dar poate apărea și mai devreme la persoane cu traumatisme, intervenții chirurgicale sau suprasolicitare articulară în antecedente.

Afecțiunea nu înseamnă doar „uzarea cartilajului”. În timp pot fi afectate mai multe structuri ale articulației, inclusiv osul subcondral, meniscurile, membrana sinovială și musculatura care stabilizează genunchiul.

Evoluția nu este identică la toți pacienții. Unii au modificări radiologice importante și simptome relativ reduse, în timp ce alții pot avea durere și limitare funcțională semnificative fără modificări imagistice foarte avansate. Din acest motiv, tratamentul trebuie stabilit în funcție de simptome, examenul clinic și impactul asupra vieții de zi cu zi, nu doar după aspectul unei radiografii.

Care sunt simptomele gonartrozei?

Cel mai frecvent simptom este durerea de genunchi.

La început, aceasta apare mai ales în timpul activității și se ameliorează în repaus. Pe măsură ce boala devine simptomatică, pacientul poate observa că îi este mai greu să urce sau să coboare scările, să se ridice de pe scaun, să meargă pe distanțe mai mari sau să stea mult timp în picioare.

Pot apărea:

• durere la mers sau la efort;
• rigiditate după repaus;
• rigiditate dimineața, de obicei de durată relativ scurtă;
• reducerea mobilității genunchiului;
• senzație de frecare sau zgomote articulare;
• sensibilitate în jurul articulației;
• episoade de umflare;
• scăderea forței musculare;
• dificultate la urcarea și coborârea scărilor;
• modificarea mersului în formele mai avansate;
• deformarea progresivă a genunchiului în cazurile severe.

Dacă principala problemă este durerea, fără un diagnostic stabilit, este util mai întâi ghidul despre durerea de genunchi și specialistul potrivit.

De ce apare gonartroza?

Gonartroza nu are întotdeauna o singură cauză. De cele mai multe ori este rezultatul interacțiunii dintre vârstă, caracteristicile articulației, solicitarea mecanică și factorii individuali de risc.

Printre factorii asociați cu apariția sau progresia artrozei genunchiului se numără:

Vârsta

Riscul crește odată cu înaintarea în vârstă, dar gonartroza nu trebuie privită ca o consecință inevitabilă a îmbătrânirii.

Excesul ponderal

Greutatea corporală suplimentară crește încărcarea mecanică asupra genunchilor. La persoanele supraponderale sau cu obezitate, reducerea ponderală poate contribui la diminuarea simptomelor și la îmbunătățirea funcției articulare.

Traumatismele anterioare

O fractură care implică articulația, o leziune ligamentară sau o leziune de menisc poate crește riscul apariției ulterioare a artrozei.

De aceea, la un pacient mai tânăr cu durere apărută după traumatism trebuie diferențiată gonartroza de afecțiuni precum ruptura de menisc sau leziunile ligamentare.

Suprasolicitarea repetată

Anumite activități profesionale sau sportive care solicită repetitiv genunchiul pot contribui la deteriorarea structurilor articulare, mai ales atunci când există și alți factori de risc.

Aliniamentul membrelor inferioare

Genunchiul în varus sau valgus poate distribui neuniform presiunea în articulație și poate favoriza deteriorarea unui anumit compartiment.

Antecedentele familiale și factorii individuali

Predispoziția genetică, sexul, anatomia articulației și alte caracteristici individuale pot influența riscul.

Ce înseamnă gradele gonartrozei?

Pe radiografie, severitatea artrozei genunchiului poate fi descrisă prin clasificări radiologice. Una dintre cele mai utilizate este clasificarea Kellgren–Lawrence, cu grade de la 0 la 4.

În termeni simplificați:

Gradul 0 – nu sunt evidențiate modificări radiologice de artroză.

Gradul 1 – pot exista modificări foarte discrete, cu posibilă apariție a unor mici osteofite.

Gradul 2 – osteofitele sunt mai evidente și pot apărea semne de îngustare a spațiului articular.

Gradul 3 – îngustarea spațiului articular este mai importantă și pot exista osteofite multiple și modificări ale osului subcondral.

Gradul 4 – modificările radiologice sunt severe, cu reducerea importantă a spațiului articular, osteofite și deformarea structurilor articulare.

Este important însă ca „gradul” radiologic să nu fie confundat cu severitatea simptomelor.

O persoană cu gonartroză radiologică avansată poate avea uneori dureri moderate, iar o altă persoană poate avea simptome importante cu modificări radiologice mai reduse.

Din acest motiv, decizia terapeutică nu se ia exclusiv pe baza gradului radiologic.

Cum se stabilește diagnosticul?

În multe situații, diagnosticul poate fi suspectat sau stabilit prin discuția cu pacientul și examenul clinic.

Medicul va evalua:

• locul și caracterul durerii;
• momentul în care apare;
• durata rigidității;
• mobilitatea genunchiului;
• stabilitatea articulației;
• axul membrului inferior;
• existența unui revărsat articular;
• forța musculară;
• modul în care pacientul merge;
• traumatismele sau intervențiile anterioare.

Pentru persoanele de peste 45 de ani cu durere articulară legată de activitate și rigiditate matinală absentă sau de scurtă durată, ghidurile NICE arată că osteoartrita poate fi adesea diagnosticată clinic, fără efectuarea automată a investigațiilor imagistice.

Investigațiile sunt însă utile atunci când diagnosticul nu este clar, simptomele sunt atipice, există suspiciunea unei alte afecțiuni sau rezultatul ar putea modifica tratamentul.

Radiografia genunchiului

Radiografia este de obicei investigația imagistică de bază atunci când este necesară evaluarea structurală a gonartrozei.

Poate evidenția:

• reducerea spațiului articular;
• osteofite;
• modificări ale osului subcondral;
• deformarea articulației;
• afectarea predominantă a unui anumit compartiment al genunchiului.

În multe cazuri, radiografia este suficientă pentru evaluarea inițială.

Este necesar RMN-ul în gonartroză?

Nu orice pacient cu gonartroză are nevoie de RMN.

RMN-ul devine mai relevant atunci când medicul suspectează o problemă suplimentară, precum o leziune de menisc, ligament, cartilaj sau altă cauză a simptomelor care nu poate fi clarificată suficient prin examen clinic și radiografie.

Dacă medicul consideră investigația necesară, poți consulta separat informațiile despre RMN-ul de genunchi prin CAS.

În cadrul clusterului de ortopedie este utilă și diferențierea dintre radiografie, ecografie, RMN și CT în afecțiunile ortopedice.

Genunchiul umflat înseamnă neapărat gonartroză?

Nu.

Gonartroza poate fi însoțită de episoade de inflamație și acumulare de lichid în articulație, dar există numeroase alte cauze ale unui genunchi umflat.

Dacă umflarea apare după efort sau traumatism, trebuie luate în calcul și alte probleme. Vezi ghidul despre genunchiul umflat după efort sau traumatism.

Uneori, acumularea de lichid din articulația genunchiului se poate asocia cu apariția unei formațiuni în regiunea posterioară a genunchiului, numită chist Baker.

Cum se tratează gonartroza?

Tratamentul este adaptat fiecărui pacient și urmărește în principal:

• reducerea durerii;
• menținerea sau creșterea mobilității;
• îmbunătățirea forței musculare;
• păstrarea autonomiei;
• menținerea activității fizice;
• încetinirea declinului funcțional;
• îmbunătățirea calității vieții.

În majoritatea cazurilor, tratamentul începe conservator.

Exercițiul fizic este una dintre componentele principale ale tratamentului

Ghidurile internaționale recomandă exercițiul terapeutic ca element central al tratamentului gonartrozei.

Programul poate include, în funcție de pacient:

• exerciții pentru musculatura coapsei;
• exerciții pentru musculatura șoldului;
• mobilizare articulară;
• exerciții de echilibru și control neuromuscular;
• activitate aerobică adaptată;
• exerciții în apă;
• programe progresive de mers sau bicicletă.

Este posibil ca la începutul unui program de exerciții durerea să crească temporar. Acest lucru nu înseamnă automat că articulația este deteriorată suplimentar. Programul trebuie însă adaptat la capacitatea pacientului și la recomandările medicului sau kinetoterapeutului.

Recuperarea medicală în gonartroză

Pentru mulți pacienți, tratamentul ortopedic și recuperarea medicală sunt complementare.

După stabilirea diagnosticului, un program de recuperare medicală poate urmări:

• creșterea mobilității;
• întărirea musculaturii;
• îmbunătățirea stabilității genunchiului;
• corectarea anumitor tipare de mers;
• reducerea limitărilor funcționale;
• revenirea treptată la activitățile obișnuite.

Programul nu trebuie standardizat doar după diagnosticul „gonartroză”. Două persoane cu aceeași modificare radiologică pot avea capacități și obiective funcționale foarte diferite.

Scăderea în greutate poate ajuta?

La persoanele cu suprapondere sau obezitate, managementul greutății face parte din tratamentul gonartrozei.

Chiar și o reducere ponderală moderată poate diminua încărcarea mecanică asupra genunchiului. Asocierea dintre scăderea ponderală și activitatea fizică adaptată poate îmbunătăți durerea și funcția.

Obiectivul trebuie stabilit realist și individualizat.

Ce medicamente pot fi folosite?

Medicamentele nu înlocuiesc exercițiul și managementul factorilor de risc.

În funcție de particularitățile pacientului, medicul poate lua în calcul antiinflamatoare nesteroidiene aplicate local sau administrate oral.

Ghidul NICE recomandă antiinflamatoarele nesteroidiene topice pentru gonartroza simptomatică. Administrarea orală necesită evaluarea riscurilor digestive, renale, hepatice și cardiovasculare și a celorlalte medicamente utilizate de pacient.

Tratamentul medicamentos trebuie individualizat. Automedicația prelungită cu antiinflamatoare nu este recomandată, mai ales la persoanele cu boli cardiovasculare, digestive, renale sau care urmează tratamente anticoagulante.

Infiltrațiile sunt indicate tuturor pacienților?

Nu.

Infiltrațiile intraarticulare nu reprezintă tratamentul de bază pentru fiecare pacient cu gonartroză.

Corticosteroizii intraarticulari pot fi luați în calcul în anumite situații pentru ameliorarea simptomelor pe termen scurt, atunci când alte opțiuni medicamentoase nu sunt eficiente sau nu pot fi utilizate.

Pentru acidul hialuronic, recomandările diferă între practici și societăți profesionale, iar ghidurile NICE și AAOS nu recomandă utilizarea sa de rutină în gonartroza simptomatică.

Decizia privind o infiltrație trebuie luată după evaluare medicală și discutarea beneficiilor, limitelor și riscurilor pentru pacientul respectiv.

Indicațiile, limitele și diferențele dintre opțiunile folosite sunt explicate în ghidul despre infiltrațiile intraarticulare.

Când se ia în calcul proteza de genunchi?

Majoritatea pacienților nu ajung direct la tratament chirurgical.

Trimiterea pentru evaluarea unei proteze de genunchi poate deveni justificată atunci când:

• durerea este importantă și persistentă;
• mobilitatea este semnificativ redusă;
• activitățile zilnice sunt afectate major;
• există deformare progresivă;
• tratamentul conservator corect efectuat nu mai controlează suficient simptomele.

Decizia nu trebuie luată doar pe baza unei radiografii sau a unui „grad” de gonartroză.

Impactul bolii asupra funcției și calității vieții pacientului este esențial.

Gonartroză sau altă cauză a durerii de genunchi?

Nu orice durere de genunchi după 50 de ani este gonartroză.

Medicul poate lua în calcul, în funcție de simptome:

• leziuni de menisc;
• leziuni ligamentare;
• sindrom femuro-patelar;
• bursită;
• tendinopatii;
• artrite inflamatorii;
• gută;
• traumatisme;
• durere proiectată din șold sau coloană.

Debutul brusc după o mișcare de rotație, blocarea genunchiului sau anumite simptome mecanice pot orienta către o leziune de menisc.

În schimb, rigiditatea matinală prelungită, afectarea mai multor articulații și alte semne inflamatorii pot necesita evaluare reumatologică.

Când trebuie consultat rapid un medic?

Evaluarea medicală nu trebuie amânată dacă:

• durerea apare după un traumatism important;
• pacientul nu poate sprijini greutatea pe membrul afectat;
• genunchiul este foarte umflat;
• articulația se blochează;
• există o deformare evidentă;
• genunchiul devine intens roșu și cald;
• apar febră sau stare generală alterată;
• durerea este severă și apare brusc.

Aceste situații pot avea alte cauze decât gonartroza și unele necesită evaluare rapidă.

La ce medic mergi pentru gonartroză?

Ortopedul poate evalua cauza durerii, stabilitatea și mobilitatea articulației și poate decide dacă sunt necesare investigații suplimentare și ce strategie terapeutică este potrivită.

La Prevencia, evaluarea poate începe printr-o consultație de ortopedie prin CAS, atunci când pacientul îndeplinește condițiile de acces prevăzute de sistemul de asigurări de sănătate.

În funcție de tabloul clinic, traseul poate continua către recuperare medicală sau, atunci când simptomele sugerează o boală inflamatorie, către reumatologie.

Gonartroza poate fi ținută sub control

Diagnosticul de gonartroză nu înseamnă automat pierderea progresivă și inevitabilă a mobilității și nici necesitatea unei operații.

Simptomele pot fluctua în timp, iar tratamentul este ales în funcție de impactul real al bolii asupra pacientului.

Menținerea activității fizice, exercițiul terapeutic, controlul greutății atunci când este necesar, tratamentul simptomatic corect și evaluarea periodică pot ajuta numeroși pacienți să își păstreze funcția genunchiului și autonomia pentru o perioadă îndelungată.

Surse medicale

• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) – Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management, NG226.
• American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) – Management of Osteoarthritis of the Knee (Non-Arthroplasty), Third Edition.
• World Health Organization (WHO) – Osteoarthritis – Fact Sheet.