Radiografie, ecografie, RMN sau CT în ortopedie: când se recomandă fiecare

Atunci când apare o durere de genunchi, umăr, șold, gleznă sau pumn, una dintre primele întrebări ale pacientului este adesea:

„Trebuie să fac radiografie, ecografie, RMN sau CT?”

Nu există o investigație care să fie cea mai bună pentru toate problemele ortopedice.

Fiecare metodă vede anumite structuri mai bine decât altele.

În linii mari:

• radiografia este foarte bună pentru oase, aliniament, fracturi și artroză;
• ecografia este utilă pentru tendoane, burse, mușchi și anumite structuri superficiale și permite evaluarea lor în mișcare;
• RMN-ul oferă detalii excelente despre ligamente, menisc, tendoane, cartilaj, măduva osoasă și alte țesuturi moi;
• CT-ul oferă imagini foarte detaliate ale osului și este deosebit de util în fracturile complexe.

Asta nu înseamnă însă:

radiografie simplă < ecografie < CT < RMN.

Investigațiile nu formează un clasament de la „slab” la „performant”.

Investigația corectă este cea care răspunde cel mai bine întrebării clinice.

Uneori o radiografie este exact ceea ce trebuie, iar un RMN efectuat înaintea ei nu aduce informația relevantă.

De ce nu se începe întotdeauna cu RMN?

RMN-ul este o investigație foarte performantă, dar performanța tehnică nu înseamnă automat că este prima alegere.

De exemplu, American College of Radiology recomandă radiografia ca investigație inițială în numeroase situații ortopedice, inclusiv:

• durerea cronică de șold;
• traumatismele acute ale gleznei atunci când criteriile clinice indică necesitatea imagisticii;
• multe traumatisme ale mâinii și pumnului.

Dacă problema suspectată este artroza șoldului, o radiografie făcută în condițiile potrivite poate oferi exact informația necesară.

Dacă pacientul a suferit un traumatism și este suspectată o fractură, radiografia este frecvent primul pas.

Abia dacă rezultatul nu explică simptomele sau există suspiciunea unei probleme care nu se vede suficient de bine pe radiografie se trece la alte metode.

Ce este radiografia?

Radiografia utilizează raze X pentru a produce imagini ale structurilor corpului.

Este una dintre cele mai utilizate investigații în ortopedie.

Este:

• rapidă;
• larg disponibilă;
• foarte bună pentru evaluarea osului;
• relativ ieftină comparativ cu investigațiile avansate.

Radiografia implică o doză de radiație ionizantă, dar doza pentru o radiografie obișnuită a unei extremități este redusă.

Necesitatea investigației este stabilită prin raportarea beneficiului diagnostic la expunerea la radiație.

Ce vede bine radiografia?

Este foarte utilă pentru:

• fracturi;
• luxații;
• aliniamentul oaselor;
• artroză;
• osteofite;
• reducerea spațiului articular;
• deformări osoase;
• anumite calcificări;
• poziția implanturilor;
• evoluția consolidării unei fracturi.

Radiografia este și foarte utilă atunci când trebuie analizat un membru în sprijin.

Acest lucru este important în afecțiuni precum:

• gonartroza;
• coxartroza;
• hallux valgus;
• piciorul plat progresiv.

Uneori biomecanica reală a articulației devine evidentă tocmai atunci când pacientul stă în picioare.

Ce nu vede bine radiografia?

Radiografia oferă informații limitate despre:

• tendoane;
• ligamente;
• menisc;
• mușchi;
• labrum;
• nervi.

De exemplu, o radiografie normală de genunchi nu exclude:

• o ruptură de menisc;
• o ruptură de ligament încrucișat anterior;
• unele leziuni de cartilaj.

La fel, o radiografie normală de umăr nu exclude o ruptură a coafei rotatorilor.

În aceste situații poate fi necesară o altă investigație dacă tabloul clinic o justifică.

O radiografie normală exclude orice fractură?

Nu.

Unele fracturi pot fi foarte discrete sau complet invizibile pe prima radiografie.

Acestea sunt numite uneori fracturi oculte.

Exemple importante sunt:

• anumite fracturi de scafoid;
• unele fracturi de șold;
• fracturile de stres;
• unele leziuni trabeculare.

Dacă examenul clinic continuă să sugereze fractură în ciuda unei radiografii negative, medicul poate recomanda:

• repetarea radiografiei;
• CT;
• RMN.

În articolul despre durerea de pumn după cădere explicăm de ce o fractură de scafoid poate să nu fie vizibilă imediat.

Când este radiografia foarte utilă în artroză?

În multe articulații, radiografia este investigația de bază pentru evaluarea modificărilor degenerative.

Poate arăta:

• reducerea spațiului articular;
• osteofite;
• modificarea osului subcondral;
• deformarea articulației.

În gonartroză, radiografia în sprijin poate fi mai relevantă decât un RMN făcut automat.

La fel, în coxartroză, evaluarea inițială imagistică se bazează frecvent pe radiografie.

Ce este ecografia musculo-scheletală?

Ecografia utilizează unde sonore pentru a produce imagini.

Nu utilizează radiații ionizante.

În ortopedie și medicina musculo-scheletală poate examina structuri precum:

• tendoane;
• mușchi;
• burse;
• anumite ligamente;
• nervi periferici;
• colecții lichidiene;
• structuri aflate aproape de suprafața corpului.

Un avantaj major este faptul că imaginea este obținută în timp real.

Medicul poate vedea ce se întâmplă cu o structură în timpul unei mișcări.

Pentru ce tendoane este utilă ecografia?

Poate fi foarte utilă pentru evaluarea unor tendoane precum:

• tendoanele coafei rotatorilor;
• tendonul lui Ahile;
• tendoanele de la nivelul cotului;
• tendoanele mâinii;
• tendoanele din jurul gleznei.

RadiologyInfo, resursă dezvoltată de organizațiile profesionale americane de radiologie, include printre indicațiile ecografiei musculo-scheletale rupturile și tendinopatiile coafei rotatorilor și ale tendonului lui Ahile.

Pentru un tendon Ahilean dureros sau rupt, ecografia poate astfel oferi informații importante.

Ecografia poate vedea coafa rotatorilor?

Da.

În mâinile unui examinator cu experiență, ecografia poate identifica multe:

• tendinopatii;
• rupturi parțiale;
• rupturi complete;
• bursite;
• modificări ale tendonului bicepsului.

În leziunile coafei rotatorilor, ecografia poate fi o alternativă eficientă la RMN în anumite situații.

RMN-ul rămâne însă util atunci când este necesară o evaluare mai extinsă a articulației sau planificarea unei intervenții.

Care este marele avantaj al ecografiei?

Evaluarea dinamică.

Examinatorul poate:

• mișca tendonul;
• comprima anumite regiuni;
• compara cu partea opusă;
• reproduce anumite mișcări;
• urmări structura în timp real.

Acest lucru poate fi foarte util pentru tendoane și anumite conflicte dinamice.

Ecografia poate fi utilizată și pentru ghidarea unor proceduri, precum:

• aspirația lichidului;
• anumite infiltrații;
• alte intervenții minim invazive.

Care sunt limitele ecografiei?

Ecografia nu trece bine prin os.

Din acest motiv, nu poate vedea structurile aflate în interiorul osului sau în spatele unei suprafețe osoase.

De asemenea:

• structurile foarte profunde pot fi mai dificil de examinat;
• unele articulații sunt mai greu accesibile;
• calitatea investigației depinde mult de experiența examinatorului.

Ecografia nu este astfel un „RMN mai ieftin”.

Cele două metode au puncte forte diferite.

Ce este RMN-ul?

RMN înseamnă rezonanță magnetică.

Investigația utilizează:

• un câmp magnetic puternic;
• unde de radiofrecvență;
• procesare computerizată.

RMN-ul nu utilizează raze X și nu implică radiație ionizantă.

Produce imagini foarte detaliate ale:

• articulațiilor;
• mușchilor;
• tendoanelor;
• ligamentelor;
• cartilajului;
• măduvei osoase;
• altor țesuturi moi.

RadiologyInfo consideră RMN-ul una dintre cele mai utile metode pentru evaluarea articulațiilor mari și a structurilor musculo-scheletale moi.

Când este foarte bun RMN-ul?

Este deosebit de util pentru evaluarea:

Genunchiului

Poate arăta:

• meniscurile;
• ligamentele încrucișate;
• ligamentele colaterale;
• cartilajul;
• măduva osoasă;
• anumite tendoane.

În ruptura de menisc, RMN-ul este investigația imagistică principală atunci când este necesară confirmarea unei leziuni.

Este foarte util și în evaluarea unei rupturi a ligamentului încrucișat anterior.

Umărului

Poate evalua:

• coafa rotatorilor;
• labrumul;
• tendonul bicepsului;
• cartilajul;
• musculatura;
• structurile osoase.

Prevencia are și un ghid dedicat RMN-ului de umăr.

Șoldului

RMN-ul poate evalua:

• labrumul;
• cartilajul;
• tendoanele;
• musculatura;
• măduva osoasă;
• fracturile oculte;
• anumite cauze ale durerii care nu apar pe radiografie.

Vezi și ghidul despre RMN-ul de șold și bazin.

RMN-ul este necesar pentru orice durere de genunchi?

Nu.

În durerea cronică de genunchi, radiografia este frecvent investigația inițială.

Dacă radiografia este negativă, dar simptomele persistă sau există suspiciunea unei probleme intraarticulare, RMN-ul poate deveni foarte util.

Dacă radiografia arată deja modificări degenerative clare, necesitatea RMN-ului depinde de întrebarea clinică.

Un pacient cu gonartroză tipică nu trebuie să facă automat RMN doar pentru confirmarea diagnosticului.

Traseul medical și administrativ este descris separat în ghidul despre RMN-ul de genunchi prin CAS.

RMN-ul este necesar pentru orice durere de umăr?

Nu.

Durerea de umăr poate proveni din:

• coafa rotatorilor;
• capsulă;
• articulația acromioclaviculară;
• articulația glenohumerală;
• biceps;
• coloana cervicală.

Examenul clinic ajută la alegerea investigației.

Pentru unele probleme ale coafei, ecografia poate fi suficientă.

Pentru suspiciunea unei leziuni de labrum sau instabilitate, RMN-ul sau artro-RMN-ul poate fi mai potrivit.

În umărul înghețat, diagnosticul este în principal clinic și RMN-ul nu este necesar automat.

RMN-ul este necesar pentru entorsa de gleznă?

Nu în mod obișnuit.

După un traumatism acut de gleznă, dacă există criterii pentru imagistică, radiografia este în general prima investigație.

American College of Radiology consideră radiografia de obicei adecvată atunci când Ottawa Ankle Rules sunt pozitive.

Dacă radiografia este negativă, dar durerea persistă și există suspiciunea unei leziuni care nu a fost identificată, RMN-ul sau CT-ul pot deveni investigații de etapă următoare.

În articolul despre entorsa de gleznă explicăm separat acest traseu.

RMN-ul poate vedea fracturile?

Da.

Este foarte sensibil pentru anumite:

• fracturi oculte;
• fracturi de stres;
• contuzii osoase;
• leziuni ale măduvei osoase.

Este deosebit de valoros atunci când radiografia este normală, dar suspiciunea clinică rămâne importantă.

Un exemplu este suspiciunea unei fracturi de șold după traumatism la o persoană vârstnică.

În astfel de situații, un RMN poate identifica o fractură care nu se vede pe radiografie.

Ce este CT-ul?

CT înseamnă tomografie computerizată.

Folosește raze X pentru a obține numeroase secțiuni ale corpului, care sunt apoi reconstruite de computer.

CT-ul oferă imagini excelente ale structurilor osoase.

Spre deosebire de radiografia simplă, poate arăta osul în secțiuni foarte fine și poate permite reconstrucții tridimensionale.

Pentru ce este CT-ul foarte util în ortopedie?

În special pentru:

• fracturi complexe;
• fracturi articulare;
• traumatisme importante;
• evaluarea unor fragmente osoase;
• anumite fracturi subtile;
• planificarea intervenției chirurgicale;
• evaluarea poziției implanturilor;
• unele deformări osoase.

De exemplu, o fractură complexă care implică suprafața unei articulații poate fi mult mai bine caracterizată prin CT decât printr-o radiografie simplă.

CT-ul este mai bun decât RMN-ul pentru fracturi?

Depinde.

Pentru detaliul structural al osului și al fragmentelor unei fracturi, CT-ul este excelent.

Pentru:

• măduva osoasă;
• fracturile de stres;
• fracturile oculte;
• ligamente;
• menisc;
• tendoane;
• cartilaj,

RMN-ul poate fi superior.

Nu există deci un răspuns universal.

Într-un traumatism, medicul poate folosi:

radiografie → CT

dacă trebuie caracterizată mai bine o fractură.

Sau:

radiografie → RMN

dacă radiografia este normală, dar este suspectată o fractură ocultă sau o leziune a țesuturilor moi.

CT-ul folosește radiație?

Da.

La fel ca radiografia, CT-ul utilizează radiații ionizante.

Doza este în general mai mare decât la o radiografie simplă, deoarece sunt obținute numeroase imagini.

Din acest motiv, CT-ul trebuie efectuat atunci când informația suplimentară este justificată clinic.

Faptul că oferă imagini spectaculoase tridimensionale nu este un motiv suficient pentru efectuarea investigației.

RMN-ul folosește radiație?

Nu.

RMN-ul nu utilizează radiații ionizante.

Acesta este unul dintre avantajele sale.

Totuși, câmpul magnetic puternic înseamnă că trebuie verificată compatibilitatea anumitor:

• implanturi;
• dispozitive cardiace;
• corpuri metalice;
• alte dispozitive medicale.

Pacientul trebuie să informeze centrul de imagistică despre orice implant sau dispozitiv înainte de examinare.

O proteză ortopedică împiedică RMN-ul?

Nu automat.

Multe implanturi ortopedice moderne sunt compatibile cu examinarea RMN în anumite condiții.

Totuși, compatibilitatea trebuie verificată.

Implantul poate produce și artefacte care reduc calitatea imaginii din jurul său.

Pacientul trebuie să ofere informații despre implant și intervenția chirurgicală atunci când sunt disponibile.

Este necesară substanță de contrast la RMN-ul ortopedic?

De cele mai multe ori, nu automat.

Pentru multe probleme ortopedice obișnuite, RMN-ul fără contrast este suficient.

Exemple:

• leziuni de menisc;
• multe rupturi ligamentare;
• numeroase leziuni ale coafei rotatorilor;
• anumite fracturi oculte.

American College of Radiology recomandă frecvent RMN fără contrast intravenos în asemenea scenarii.

Contrastul poate deveni important în situații precum:

• suspiciune de tumoră;
• infecție;
• anumite probleme postoperatorii;
• caracterizarea unor formațiuni.

Există și investigații speciale, precum artro-RMN-ul, unde contrastul este introdus în articulație pentru evaluarea anumitor structuri.

Ce este artro-RMN-ul?

În artro-RMN este introdusă o cantitate de substanță de contrast în articulație, după care se efectuează RMN-ul.

Poate fi utilizat în anumite situații, de exemplu pentru:

• leziuni ale labrumului umărului;
• unele cazuri de instabilitate;
• anumite leziuni ale labrumului șoldului.

Nu este același lucru cu un RMN obișnuit cu contrast intravenos.

Și nu este necesar pentru orice durere articulară.

Care investigație este potrivită pentru menisc?

Dacă examenul clinic sugerează o leziune relevantă și imagistica este necesară, RMN-ul este în general metoda de elecție pentru evaluarea meniscului.

Radiografia nu vede meniscul.

Poate fi totuși utilă pentru a identifica:

• artroza;
• fracturile;
• alte modificări osoase.

Acesta este un exemplu bun în care două investigații răspund la întrebări diferite.

Care investigație este potrivită pentru ligament?

Pentru ligamentele profunde ale articulațiilor, RMN-ul este adesea foarte util.

Exemple:

• ligament încrucișat anterior;
• ligament încrucișat posterior;
• anumite leziuni ale ligamentelor gleznei;
• ligamentele pumnului.

Unele ligamente superficiale pot fi evaluate și ecografic.

Alegerea depinde de articulație și de leziunea suspectată.

Care investigație este potrivită pentru tendon?

Depinde de localizare.

Pentru tendoanele superficiale, ecografia este foarte utilă.

Exemple:

• tendon Ahile;
• coafa rotatorilor;
• tendoane ale mâinii;
• anumite tendoane ale gleznei.

RMN-ul devine util atunci când:

• este nevoie de evaluarea unei regiuni mai extinse;
• anatomia este complexă;
• leziunea este profundă;
• se planifică o intervenție;
• ecografia nu explică simptomele.

Care investigație este potrivită pentru bursită?

Ecografia poate fi foarte utilă pentru bursele superficiale și permite inclusiv ghidarea unei eventuale aspirații sau infiltrații.

În sindromul dureros trohanterian, de exemplu, ACR consideră ecografia sau RMN-ul metode adecvate atunci când radiografia nu explică durerea și este suspectată o problemă extraarticulară precum tendinopatia sau bursita.

Investigația nu este însă obligatorie într-un tablou clinic tipic.

Care investigație este potrivită pentru artroză?

De cele mai multe ori, radiografia reprezintă punctul de plecare.

Ea poate arăta foarte bine modificările structurale caracteristice.

RMN-ul poate fi necesar dacă există o întrebare suplimentară care nu poate fi rezolvată radiografic.

Nu este necesar să facem RMN tuturor pacienților cu artroză doar pentru că oferă mai multe detalii.

Mai multe detalii nu înseamnă automat o decizie terapeutică mai bună.

De ce nu trebuie tratat rezultatul RMN-ului fără examen clinic?

RMN-ul poate identifica multe modificări.

Unele pot exista și la persoane fără simptome.

Odată cu vârsta pot apărea modificări precum:

• degenerarea meniscului;
• modificări ale tendoanelor;
• rupturi degenerative ale coafei;
• modificări de cartilaj;
• protruzia unor discuri vertebrale.

Dacă o astfel de modificare apare pe RMN, nu înseamnă automat că ea explică durerea pacientului.

Investigația trebuie corelată cu:

localizarea durerii + istoricul + examenul clinic + funcția pacientului.

Nu tratăm imaginea. Tratăm pacientul.

Este mai bine să faci investigația înainte de consultul ortopedic?

Nu întotdeauna.

Uneori pacientul ajunge la consult cu un RMN foarte detaliat, dar fără investigația simplă care ar fi fost de fapt necesară.

Consultul înaintea imagisticii poate ajuta medicul să decidă:

• dacă este necesară imagistica;
• ce regiune trebuie examinată;
• ce metodă este potrivită;
• dacă investigația trebuie făcută în sprijin;
• dacă este necesar contrast;
• ce diagnostic trebuie exclus.

Acest lucru poate evita investigațiile inutile.

Există situații în care trebuie făcută imagistica înainte de orice consult ambulatoriu?

Da.

După anumite traumatisme, pacientul trebuie evaluat direct într-un serviciu de urgență.

Exemple:

• membru deformat;
• suspiciune de fractură importantă;
• articulație luxată;
• imposibilitatea sprijinului după traumatism sever;
• plagă în apropierea unei posibile fracturi;
• amorțeală după accident;
• membru rece, palid sau albăstrui.

În asemenea situații prioritatea nu este programarea unui RMN electiv, ci evaluarea urgentă.

Ghidul despre entorsă, luxație sau fractură explică aceste semnale de alarmă.

Cum alegem practic investigația?

O schemă simplificată poate ajuta.

Suspiciune de fractură după traumatism

De obicei:

radiografie → CT sau RMN dacă problema rămâne neclară ori fractura trebuie caracterizată suplimentar.

Artroză suspectată

De obicei:

radiografie, uneori în sprijin.

Menisc sau ligament profund

Frecvent:

RMN, dacă imagistica este necesară după evaluarea clinică.

Tendon superficial

Frecvent:

ecografie sau RMN, în funcție de tendon și întrebarea clinică.

Fractură complexă

Frecvent:

CT pentru detaliul osos și planificare.

Fractură ocultă

În funcție de regiune:

RMN sau CT după radiografia inițială negativă.

Această schemă este orientativă și nu înlocuiește evaluarea individuală.

Radiografie, ecografie, RMN sau CT: tabel simplificat

Tabelul simplifică intenționat realitatea. Există numeroase situații în care indicația diferă în funcție de diagnosticul suspectat.

De ce este importantă întrebarea clinică?

Să presupunem că trei pacienți au durere de umăr.

Primul are durere progresivă la ridicarea brațului și examen compatibil cu tendinopatie de coafă.

Al doilea a căzut și nu mai poate ridica brațul.

Al treilea a avut mai multe luxații și simte că umărul este instabil.

Toți spun:

„Mă doare umărul.”

Dar întrebările clinice sunt diferite:

• este tendonul afectat?
• există fractură sau ruptură traumatică?
• există leziune de labrum și instabilitate?

Prin urmare, nici investigația optimă nu trebuie să fie automat aceeași.

Ce trebuie reținut

Nu există o investigație „cea mai bună” în ortopedie.

Există investigația potrivită pentru problema potrivită.

Pe scurt:

Radiografia este excelentă pentru os, fracturi, aliniament și artroză și rămâne frecvent prima investigație.

Ecografia este foarte bună pentru tendoane, burse și alte structuri superficiale și are avantajul evaluării dinamice, fără radiații.

RMN-ul oferă informații excelente despre menisc, ligamente, tendoane, cartilaj, măduva osoasă și fracturile oculte și nu utilizează radiații ionizante.

CT-ul este deosebit de valoros pentru detaliul osos și fracturile complexe, dar utilizează radiații.

Iar ideea cea mai importantă este aceasta:

RMN-ul nu este „mai bun” decât radiografia, ecografia sau CT-ul în mod absolut. Este mai bun doar pentru anumite întrebări.

Uneori traseul corect este:

consult → radiografie → tratament.

Alteori:

consult → radiografie → RMN.

Sau:

consult → ecografie.

Iar într-un traumatism complex:

evaluare de urgență → radiografie → CT.

Alegerea corectă a investigației reduce atât riscul de a rata o leziune relevantă, cât și efectuarea unor examinări costisitoare care nu schimbă conduita.

Pentru stabilirea investigației potrivite unei probleme musculo-scheletale, o evaluare de ortopedie și traumatologie poate reprezenta punctul de plecare.

Surse medicale

• American College of Radiology (ACR) – Appropriateness Criteria: Chronic Knee Pain.
• American College of Radiology (ACR) – Appropriateness Criteria: Chronic Hip Pain.
• American College of Radiology (ACR) – Appropriateness Criteria: Acute Hip Pain.
• American College of Radiology (ACR) – Appropriateness Criteria: Acute Trauma to the Ankle.
• American College of Radiology (ACR) – Appropriateness Criteria: Chronic Shoulder Pain.
• RadiologyInfo.org / ACR / RSNA – Musculoskeletal MRI.
• RadiologyInfo.org / ACR / RSNA – Musculoskeletal Ultrasound.
• RadiologyInfo.org / ACR / RSNA – Bone X-ray.