Coxartroza: simptome, investigații și tratament

Coxartroza este osteoartrita articulației șoldului. Produce modificări progresive ale cartilajului, osului și celorlalte structuri articulare și poate determina durere, rigiditate și reducerea mobilității.

Un simptom foarte caracteristic este durerea în regiunea inghinală, care se accentuează la mers și la solicitarea articulației.

Durerea poate însă apărea și:

• în partea laterală a șoldului;
• în fesă;
• în partea anterioară a coapsei;
• uneori până la genunchi.

Această iradiere explică de ce unii pacienți cu artroză de șold ajung inițial la medic pentru „durere de genunchi”.

Un alt lucru important este că severitatea radiografiei și intensitatea simptomelor nu sunt întotdeauna identice.

Tratamentul trebuie stabilit în funcție de durerea, mobilitatea și funcția pacientului, nu doar după imaginea radiologică.

Ce este coxartroza?

Șoldul este o articulație de tip bilă-cavitate.

Capul femural se articulează cu acetabulul bazinului, iar suprafețele sunt acoperite de cartilaj articular.

Cartilajul permite mișcarea cu frecare redusă și contribuie la distribuirea forțelor.

În osteoartrită apar treptat modificări precum:

• deteriorarea cartilajului;
• modificări ale osului subcondral;
• osteofite;
• reducerea spațiului articular;
• inflamație sinovială variabilă;
• modificarea mecanicii articulației.

Termenul popular „uzură” este util pentru explicație, dar incomplet.

Coxartroza nu este pur și simplu consecința faptului că șoldul a fost „folosit prea mult”.

Este o afecțiune complexă a întregii articulații.

Coxartroza apare inevitabil odată cu vârsta?

Nu.

Vârsta este un factor de risc important, dar artroza nu este o consecință obligatorie a îmbătrânirii.

Există persoane vârstnice fără coxartroză simptomatică și persoane mai tinere care dezvoltă boala.

Riscul poate fi influențat de:

• vârstă;
• predispoziție genetică;
• traumatisme anterioare;
• anumite deformări ale șoldului;
• displazie;
• boli articulare;
• exces ponderal;
• anumite activități profesionale sau sportive;
• antecedente chirurgicale.

Uneori nu poate fi identificată o singură cauză.

Unde doare coxartroza?

Localizarea clasică este în regiunea inghinală.

Pacientul poate indica zona dintre abdomen și partea superioară a coapsei.

Durerea poate iradia:

• anterior pe coapsă;
• spre partea laterală a șoldului;
• în fesă;
• către genunchi.

Din acest motiv, atunci când o persoană are durere de genunchi, examinarea șoldului poate fi importantă dacă tabloul clinic nu se potrivește unei probleme locale a genunchiului.

Durerea laterală de șold înseamnă coxartroză?

Nu neapărat.

Durerea predominant pe partea laterală a șoldului, în special atunci când pacientul:

• doarme pe partea respectivă;
• urcă scări;
• apasă zona laterală;
• stă într-un singur picior,

poate proveni mai degrabă din structurile peri-trohanteriene.

Articolul despre bursita trohanteriană și sindromul dureros trohanterian explică această diferență.

Cele două probleme pot însă coexista.

Durerea de șold poate veni de la coloană?

Da.

Afecțiunile coloanei lombare pot provoca durere în:

• fesă;
• șold;
• coapsă;
• membrul inferior.

O problemă neurologică devine mai probabilă atunci când există:

• durere lombară;
• furnicături;
• amorțeală;
• senzație de curent;
• slăbiciune;
• durere care coboară sub genunchi.

În același timp, coxartroza și patologia lombară pot coexista, mai ales la adulții mai în vârstă.

De aceea, diagnosticul nu trebuie stabilit numai după locul în care pacientul spune că îl doare.

Care sunt simptomele coxartrozei?

Cele mai frecvente sunt:

• durere la mers;
• durere inghinală;
• rigiditate;
• reducerea mobilității șoldului;
• dificultate la încălțarea pantofilor sau șosetelor;
• dificultate la urcatul și coborâtul scărilor;
• dificultate la intrarea sau ieșirea din mașină;
• reducerea distanței de mers;
• șchiopătat.

În formele mai avansate, durerea poate apărea și:

• în repaus;
• seara;
• uneori noaptea.

Impactul funcțional este mai important pentru deciziile terapeutice decât simpla prezență a modificărilor radiologice.

De ce devine dificil să îți pui șosetele?

Coxartroza poate limita în special:

• rotația internă;
• flexia;
• abducția șoldului.

Aceste mișcări sunt necesare atunci când:

• te apleci spre picior;
• încalți un pantof;
• îți pui șoseta;
• îți tai unghiile de la picioare;
• urci într-o mașină.

Uneori pacientul observă pierderea mobilității înainte ca durerea să devină foarte intensă.

Este normal să existe rigiditate dimineața?

Da, dar în osteoartrită rigiditatea matinală este de obicei relativ scurtă.

NICE utilizează în diagnosticul clinic tipic al osteoartritei criteriul:

• vârsta de cel puțin 45 de ani;
• durere articulară asociată activității;
• fără rigiditate matinală sau cu rigiditate care durează cel mult aproximativ 30 de minute.

O rigiditate matinală foarte prelungită, mai ales asociată cu alte articulații inflamate, poate sugera o altă afecțiune și trebuie evaluată în acest context.

Coxartroza evoluează întotdeauna spre agravare?

Nu într-un ritm predictibil.

Simptomele pot:

• fluctua;
• avea perioade mai bune;
• avea pusee;
• progresa lent;
• uneori rămâne relativ stabilă mult timp.

O radiografie cu artroză nu permite să spunem exact în cât timp pacientul va avea nevoie de proteză.

NICE subliniază că osteoartrita nu se agravează inevitabil și că simptomele pot varia în timp.

Există „grade” de coxartroză?

Există clasificări radiologice care descriu severitatea modificărilor.

Radiografia poate arăta progresiv:

• îngustarea spațiului articular;
• osteofite;
• scleroză subcondrală;
• chisturi osoase;
• deformarea capului femural sau acetabulului.

Dar gradul radiologic nu trebuie folosit singur pentru alegerea tratamentului.

Un pacient cu modificări importante radiologic poate avea simptome moderate.

Alt pacient poate avea un impact funcțional semnificativ la modificări aparent mai reduse.

De aceea, întrebarea nu este doar:

„Ce grad de coxartroză am?”

ci și:

„Cât mă doare și ce nu mai pot face din cauza șoldului?”

Cum se stabilește diagnosticul?

Diagnosticul începe cu istoricul și examenul clinic.

Medicul analizează:

• localizarea durerii;
• relația cu mersul și efortul;
• durata simptomelor;
• rigiditatea;
• distanța de mers;
• capacitatea de a urca scări;
• dificultatea la încălțare;
• traumatismele anterioare;
• alte boli articulare.

La examinare poate evalua:

• mersul;
• amplitudinea mișcărilor;
• rotația șoldului;
• forța;
• lungimea membrelor;
• genunchiul;
• coloana lombară;
• regiunea trohanteriană.

Examenul ajută la stabilirea dacă durerea provine într-adevăr din articulația șoldului.

Este obligatorie radiografia pentru diagnostic?

Nu în toate cazurile.

NICE recomandă că osteoartrita poate fi diagnosticată clinic, fără imagistică, la persoanele de minimum 45 de ani cu:

• durere articulară asociată activității;
• rigiditate matinală absentă sau de maximum aproximativ 30 de minute,

dacă nu există caracteristici atipice.

În practica ortopedică, radiografia este însă foarte utilă atunci când trebuie:

• confirmată severitatea structurală;
• evaluat aliniamentul;
• exclusă altă patologie;
• analizată evoluția unei probleme complexe;
• planificată o intervenție.

Ce radiografie se face?

Pentru durerea cronică de șold, American College of Radiology consideră radiografia de bazin și/sau șold investigația imagistică inițială adecvată.

Radiografia poate evidenția:

• reducerea spațiului articular;
• osteofite;
• modificările osului;
• deformările;
• alte probleme ale șoldului.

În multe situații oferă suficientă informație pentru stabilirea diagnosticului și strategiei inițiale.

Este necesar RMN-ul?

Nu de rutină pentru o coxartroză tipică.

Dacă radiografia și examenul clinic explică simptomele, RMN-ul poate să nu schimbe tratamentul.

RMN-ul devine util dacă există suspiciunea:

• unei leziuni de labrum;
• unei necroze avasculare;
• unei fracturi oculte;
• unei patologii tendinoase;
• unei alte cauze care nu este suficient explicată radiologic.

American College of Radiology consideră radiografia investigația inițială potrivită în durerea cronică de șold, nu RMN-ul.

Pentru detalii despre alegerea investigațiilor există ghidul Radiografie, ecografie, RMN sau CT în ortopedie.

Prevencia are și un ghid separat despre RMN de șold și bazin.

Ce este necroza avasculară și de ce trebuie diferențiată?

Necroza avasculară a capului femural apare când alimentarea cu sânge a unei regiuni osoase este afectată.

Poate produce durere de șold asemănătoare coxartrozei.

Este importantă mai ales la:

• persoane mai tinere;
• pacienți cu anumite tratamente corticosteroide;
• consum important de alcool;
• traumatisme;
• anumite boli.

În fazele precoce, radiografia poate fi normală, iar RMN-ul poate deveni foarte util.

O durere de șold atipică nu trebuie deci etichetată automat drept „coxartroză”.

Ce alte boli pot semăna cu coxartroza?

Diagnosticul diferențial poate include:

• sindrom dureros trohanterian;
• tendinopatii;
• patologie lombară;
• necroză avasculară;
• fractură de stres;
• fractură de șold;
• artrită inflamatorie;
• leziuni de labrum;
• impingement femuro-acetabular;
• infecție articulară.

Vârsta pacientului, debutul și tiparul durerii ajută mult la diferențiere.

Cum se tratează coxartroza?

Tratamentul nu începe automat cu medicamente sau infiltrații.

Elementele centrale sunt:

• educația pacientului;
• exercițiul terapeutic;
• menținerea activității;
• managementul greutății, atunci când este relevant;
• tratamentul durerii dacă este necesar;
• adaptarea activităților.

NICE consideră exercițiul terapeutic și managementul greutății, când este cazul, tratamente de bază ale osteoartritei.

Mișcarea „uzează” și mai mult șoldul?

În general, nu.

Această teamă îi determină pe unii pacienți să reducă progresiv activitatea până când pierd forță și condiție fizică.

NICE recomandă exercițiul terapeutic tuturor persoanelor cu osteoartrită.

Este posibil ca la începutul programului să apară o ușoară creștere a durerii.

Dar efectuarea regulată și consecventă a exercițiilor poate îmbunătăți:

• durerea;
• funcția;
• calitatea vieții.

Obiectivul nu este evitarea mișcării, ci dozarea corectă a acesteia.

Ce exerciții sunt utile?

Programul trebuie individualizat.

Poate include:

• întărirea musculaturii fesierilor;
• întărirea musculaturii coapsei;
• exerciții pentru mobilitatea șoldului;
• exerciții de control și echilibru;
• mers;
• bicicletă;
• exerciții aerobice tolerate.

AAOS consideră fizioterapia o opțiune utilă pentru pacienții cu coxartroză simptomatică ușoară sau moderată, cu potențial de îmbunătățire a durerii și funcției.

Ce rol are recuperarea medicală?

Un program de recuperare medicală poate urmări:

• reducerea limitării funcționale;
• menținerea sau creșterea mobilității;
• creșterea forței;
• îmbunătățirea mersului;
• creșterea distanței tolerate;
• pregătirea pentru activitățile zilnice.

Dacă pacientul ajunge ulterior la protezare, o condiție fizică cât mai bună înaintea intervenției poate fi de asemenea utilă.

După protezare, recuperarea are un alt obiectiv: recâștigarea funcției în condițiile noii articulații.

Este bicicleta bună pentru coxartroză?

Poate fi o formă bună de exercițiu pentru multe persoane deoarece permite mișcarea șoldului fără același impact ca alergarea.

Dar poziția trebuie adaptată mobilității.

Un pacient cu flexie foarte limitată poate avea dificultăți pe o bicicletă cu șaua prea joasă.

Alte opțiuni pot fi:

• mersul;
• exercițiile în apă;
• aparatul eliptic;
• exercițiile de forță.

Nu există un singur sport obligatoriu.

Trebuie evitat mersul?

Nu.

Mersul este o activitate utilă atât funcțional, cât și cardiovascular.

Dacă simptomele cresc după distanțe mari, poate fi mai eficientă împărțirea activității:

în loc de un singur traseu foarte lung care produce o exacerbare importantă, pacientul poate începe cu mai multe perioade scurte și poate crește progresiv distanța.

Important este echilibrul între:

activitate suficientă pentru adaptare și suprasolicitare care produce pusee repetate importante.

Scăderea în greutate ajută?

Pentru persoanele cu suprapondere sau obezitate, da.

NICE recomandă managementul greutății deoarece acesta poate:

• reduce durerea;
• îmbunătăți funcția;
• crește calitatea vieții.

Orice reducere ponderală poate fi benefică, iar NICE arată că o reducere de aproximativ 10% din greutate poate produce beneficii mai mari decât 5%.

Acest lucru trebuie realizat gradual și sustenabil.

Greutatea nu este însă singura cauză a coxartrozei și nu trebuie folosită pentru culpabilizarea pacientului.

Este util bastonul?

Da, pentru anumite persoane.

Un baston poate:

• reduce solicitarea șoldului dureros;
• crește siguranța;
• permite parcurgerea unei distanțe mai mari.

NICE recomandă luarea în calcul a dispozitivelor de mers pentru osteoartrita membrului inferior.

Atunci când este folosit pentru un singur șold dureros, bastonul este în mod obișnuit ținut în mâna opusă șoldului afectat.

Înălțimea și tehnica trebuie adaptate pacientului.

Sunt utile antiinflamatoarele?

Pot reduce durerea la pacienții potriviți.

AAOS formulează o recomandare puternică pentru utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene orale în coxartroza simptomatică atunci când nu există contraindicații.

Totuși, ele pot avea riscuri:

• digestive;
• renale;
• cardiovasculare;
• hepatice;
• interacțiuni medicamentoase.

NICE recomandă folosirea medicației la cea mai mică doză eficientă și pentru cea mai scurtă perioadă necesară.

Tratamentul medicamentos trebuie să susțină funcția și exercițiul, nu să le înlocuiască.

Paracetamolul este tratamentul standard?

Nu conform recomandărilor NICE actuale.

NICE nu recomandă utilizarea de rutină a paracetamolului pentru osteoartrită, deoarece dovezile de beneficiu sunt limitate.

Poate fi utilizat ocazional în anumite situații în care alte tratamente sunt contraindicate, insuficiente sau nu sunt tolerate.

Tratamentul trebuie individualizat medical.

Sunt recomandate opioidele?

Opioidele puternice nu sunt recomandate pentru tratamentul obișnuit al osteoartritei.

NICE consideră că riscurile lor depășesc beneficiile.

Utilizarea repetată a opioidului pentru a menține un pacient cu coxartroză severă într-o situație funcțională foarte proastă nu trebuie să înlocuiască reevaluarea strategiei terapeutice.

Glucozamina repară cartilajul?

Nu există dovezi suficient de solide pentru această afirmație.

NICE recomandă să nu fie oferită glucozamină pentru tratamentul osteoartritei.

În special, suplimentele nu trebuie prezentate drept metode demonstrate de:

• refacere a cartilajului;
• oprire a bolii;
• evitare sigură a protezei.

Sunt utile infiltrațiile cu corticosteroid?

Pot fi utile pentru controlul durerii pe termen scurt.

AAOS 2024 arată că infiltrațiile intraarticulare cu corticosteroid pot fi luate în calcul pentru reducerea temporară a durerii și îmbunătățirea funcției în coxartroza simptomatică.

NICE estimează beneficiul corticosteroidului intraarticular în osteoartrită în general la aproximativ 2–10 săptămâni.

Infiltrația nu repară cartilajul.

Poate fi folosită selectiv, inclusiv atunci când reducerea temporară a durerii permite participarea mai eficientă la exerciții.

Acidul hialuronic este recomandat pentru coxartroză?

Ghidurile actuale importante nu susțin această utilizare.

AAOS formulează o recomandare puternică împotriva acidului hialuronic intraarticular pentru coxartroza simptomatică, deoarece nu a demonstrat o îmbunătățire a durerii sau funcției față de placebo.

NICE recomandă, de asemenea, să nu fie oferite infiltrații intraarticulare cu hialuronan pentru osteoartrită.

Acest subiect este analizat separat în ghidul despre infiltrațiile intraarticulare.

Infiltrația în șold trebuie ghidată imagistic?

Șoldul este o articulație profundă, în apropierea unor structuri importante.

Din acest motiv, infiltrațiile intraarticulare de șold sunt de regulă realizate cu ghidaj imagistic, de exemplu ecografic sau fluoroscopic, în funcție de tehnică și indicație.

Acest lucru este diferit de unele articulații superficiale unde reperele anatomice pot fi suficiente în anumite situații.

Există „fizioterapie” care regenerează cartilajul?

Nu.

Procedurile fizicale pot fi utilizate în anumite contexte pentru controlul simptomelor, dar nu există o procedură care să reconstruiască prin ea însăși cartilajul pierdut al unei coxartroze.

Mai mult, NICE nu recomandă pentru osteoartrită, din cauza insuficienței dovezilor de beneficiu, proceduri precum:

• TENS;
• ultrasunete terapeutice;
• laser;
• interferențial;
• short-wave therapy;
• NMES.

Aceasta nu înseamnă că recuperarea nu este utilă.

Dimpotrivă, recomandarea puternică este pentru exercițiul terapeutic activ.

Terapia manuală este utilă?

Poate fi folosită selectiv, dar nu singură.

NICE recomandă ca terapia manuală pentru artroza șoldului sau genunchiului să fie luată în calcul numai împreună cu exercițiul terapeutic.

Mobilizarea pasivă fără componentă activă nu reprezintă tratamentul complet al coxartrozei.

Se poate „curăța” artroza prin artroscopie?

Nu ca tratament al osteoartritei în sine.

NICE recomandă să nu fie oferite lavajul sau debridarea artroscopică pentru osteoartrită.

Artroscopia poate avea alte indicații pentru patologii mecanice distincte care coexistă cu artroza, dar nu reprezintă o metodă de „curățare a șoldului” care să inverseze coxartroza.

Când este indicată proteza de șold?

Proteza nu este decisă exclusiv după radiografie.

NICE recomandă luarea în calcul a trimiterii pentru protezare atunci când:

• durerea, rigiditatea sau limitarea funcției afectează substanțial calitatea vieții;
• tratamentul nechirurgical nu mai este eficient sau nu este potrivit.

Exemple practice:

• mersul devine foarte limitat;
• durerea apare frecvent și este greu de controlat;
• pacientul nu mai poate desfășura activitățile cotidiene;
• somnul este afectat;
• independența scade.

Decizia este una clinică și se ia împreună cu pacientul.

Trebuie să aștept până când „nu mai pot merge deloc”?

Nu.

Proteza nu trebuie amânată obligatoriu până când pacientul ajunge complet dependent sau aproape imobil.

Dacă simptomele afectează substanțial calitatea vieții și tratamentul conservator nu mai este eficient, este rezonabilă discuția cu chirurgul ortoped.

Pe de altă parte, existența unei radiografii cu coxartroză severă la un pacient cu simptome mici nu reprezintă automat indicație operatorie.

Există un grad radiologic la care proteza devine obligatorie?

Nu.

NICE recomandă utilizarea evaluării clinice, nu a unui scor numeric izolat, pentru decizia privind trimiterea către protezare.

Trebuie luate în calcul:

• durerea;
• funcția;
• calitatea vieții;
• răspunsul la tratamentul conservator;
• starea generală;
• obiectivele pacientului.

Radiografia contribuie la evaluare, dar nu decide singură.

Poate greutatea corporală să împiedice trimiterea pentru proteză?

Nu ar trebui folosită singură drept criteriu de excludere.

NICE recomandă explicit ca persoanele cu osteoartrită să nu fie excluse de la trimiterea pentru protezare doar pe baza:

• vârstei;
• sexului;
• fumatului;
• comorbidităților;
• supraponderii sau obezității măsurate prin BMI.

Acești factori pot influența riscul operator și trebuie optimizați când este posibil, dar sunt diferiți de o interdicție automată a evaluării chirurgicale.

Ce presupune proteza totală de șold?

În artroplastia totală de șold, suprafețele articulare deteriorate sunt înlocuite cu componente artificiale.

În linii mari sunt înlocuite:

• capul femural;
• suprafața acetabulară.

Scopul principal este:

• reducerea durerii;
• îmbunătățirea funcției;
• creșterea mobilității utile;
• îmbunătățirea calității vieții.

Nu este o operație făcută pentru „o radiografie urâtă”, ci pentru o articulație care produce simptome și limitări importante.

Recuperarea este necesară după proteză?

Da.

După intervenție trebuie recuperate progresiv:

• mersul;
• forța;
• mobilitatea;
• echilibrul;
• independența funcțională.

AAOS consideră atât fizioterapia formală, cât și exercițiile nesupravegheate la domiciliu opțiuni posibile după artroplastia totală, în funcție de pacient.

Programul este adaptat tehnicii chirurgicale și evoluției individuale.

Când durerea de șold este o urgență?

Coxartroza este în general o afecțiune cronică.

Evaluarea rapidă este necesară însă dacă apare:

• durere severă bruscă după cădere;
• imposibilitatea de a sta în picioare sau a merge după traumatism;
• picior scurtat sau rotat anormal;
• febră asociată cu articulație foarte dureroasă;
• roșeață sau stare generală alterată;
• durere severă nou apărută fără explicație.

La persoanele în vârstă, o cădere urmată de durere de șold trebuie să ridice suspiciunea unei fracturi de șold.

Chiar dacă prima radiografie este negativă, o fractură ocultă poate necesita RMN sau CT atunci când suspiciunea clinică rămâne ridicată.

Când mergi la ortoped?

Evaluarea ortopedică este utilă atunci când:

• durerea persistă;
• mersul devine limitat;
• șoldul este rigid;
• apare șchiopătatul;
• activitățile zilnice devin dificile;
• diagnosticul nu este clar;
• tratamentul inițial nu este suficient;
• trebuie stabilită necesitatea imagisticii;
• se discută infiltrații;
• se ia în calcul protezarea.

Există și un ghid general despre durerea de șold și alegerea între ortopedie, reumatologie și recuperare.

Pentru evaluarea unei patologii ortopedice, pagina de ortopedie și traumatologie explică traseul de acces la specialitate.

Ce trebuie reținut despre coxartroză

Coxartroza este osteoartrita șoldului, iar unul dintre cele mai caracteristice simptome este durerea inghinală asociată mersului și mișcării șoldului.

Durerea poate însă iradia către coapsă și chiar genunchi.

Diagnosticul poate fi clinic într-un tablou tipic, iar atunci când este necesară imagistica, radiografia este de regulă investigația inițială, nu RMN-ul.

RMN-ul devine relevant atunci când trebuie investigată o problemă care nu este suficient explicată de examen și radiografie.

Tratamentul de bază este:

educație → activitate și exercițiu terapeutic → managementul greutății dacă este necesar → controlul selectiv al durerii → menținerea funcției.

Mișcarea nu trebuie evitată de teamă că „se consumă și mai mult șoldul”.

Infiltrațiile cu corticosteroid pot oferi ameliorare temporară la unii pacienți, dar nu reconstruiesc cartilajul.

În schimb, acidul hialuronic nu este recomandat de ghidurile actuale pentru coxartroza simptomatică.

Iar proteza de șold nu se decide după un număr sau după aspectul radiografiei.

Momentul potrivit pentru discuția despre artroplastie este atunci când:

durerea + rigiditatea + pierderea funcției afectează semnificativ calitatea vieții, iar tratamentul nechirurgical nu mai este suficient.

Această abordare permite tratarea pacientului și a funcției sale, nu doar a imaginii unei articulații.

Surse medicale

• American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) – Management of Osteoarthritis of the Hip Clinical Practice Guideline, actualizare 2023/2024.
• NICE – Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management, NG226.
• American College of Radiology (ACR) – Appropriateness Criteria: Chronic Hip Pain.
• American College of Radiology (ACR) – Appropriateness Criteria: Acute Hip Pain.