Durere de șold: când mergi la ortoped, reumatolog sau recuperare medicală?

Durere de șold: când mergi la ortoped, reumatolog sau recuperare medicală?

Durerea de șold poate avea cauze foarte diferite.

Poate proveni din:

• articulația șoldului;
• tendoanele și musculatura din jur;
• bursă;
• coloana lombară;
• articulațiile sacroiliace;
• o problemă inflamatorie;
• o fractură;
• o afecțiune neurologică.

De aceea, întrebarea:

„La ce medic merg pentru durerea de șold?”

nu are același răspuns pentru fiecare pacient.

În general:

• Ortopedia este importantă pentru traumatisme, probleme mecanice, artroză avansată, fracturi și situații în care poate exista indicație chirurgicală;
• Reumatologia devine importantă când durerea are caracter inflamator sau apare împreună cu alte manifestări reumatologice;
• Medicina Fizică și de Reabilitare este relevantă când diagnosticul este suficient de clar și problema principală devine recuperarea mobilității, forței, mersului și autonomiei.

Uneori sunt necesare mai multe specialități succesiv.

Un traseu corect poate fi:

diagnostic → specialistul potrivit → evaluarea funcției → recuperare atunci când este indicată.

De ce poate să doară șoldul

Șoldul este o articulație importantă pentru:

• mers;
• stat în picioare;
• ridicarea de pe scaun;
• urcat și coborât scări;
• intrarea și ieșirea din mașină;
• încălțare;
• activități sportive.

Durerea poate apărea în:

• regiunea inghinală;
• partea laterală a șoldului;
• fesă;
• coapsă;
• uneori chiar spre genunchi.

Locul durerii poate orienta evaluarea, dar nu stabilește singur diagnosticul.

Când durerea de șold pare ortopedică

Durerea poate avea o cauză predominant ortopedică dacă:

• apare după cădere;
• apare după lovitură;
• apare după sport sau suprasolicitare;
• este legată clar de sprijin și mers;
• există șchiopătat;
• mobilitatea s-a redus;
• articulația pare blocată;
• există suspiciune de fractură;
• există artroză importantă;
• simptomele se agravează progresiv la efort.

În aceste situații, consultul de Ortopedie poate fi prima etapă.

Medicul poate decide dacă sunt necesare:

• radiografie;
• ecografie;
• RMN;
• CT;
• alte investigații.

Nu orice durere de șold necesită RMN.

Investigația trebuie aleasă după problema suspectată.

Coxartroza – artroza șoldului

Coxartroza este una dintre cauzele importante de durere de șold la adulți și vârstnici.

Poate produce:

• durere inghinală;
• durere la mers;
• rigiditate după repaus;
• limitarea rotației șoldului;
• dificultate la încălțare;
• dificultate la intrarea în mașină;
• dificultate la ridicarea de pe scaun;
• șchiopătat.

În formele avansate, simptomele pot afecta semnificativ autonomia.

Diagnosticul și opțiunile generale de tratament sunt explicate separat în articolul despre coxartroză.

Dacă diagnosticul este deja stabilit și problema principală este recuperarea funcției, există ghidul despre coxartroză și kinetoterapie.

Dacă am coxartroză trebuie să evit mișcarea?

Nu ca regulă generală.

Pentru persoanele cu osteoartrită, exercițiul terapeutic adaptat este o componentă importantă a managementului.

Programul poate urmări:

• forța;
• mobilitatea;
• mersul;
• toleranța la efort;
• activitatea aerobică;
• autonomia.

Exercițiul nu „reconstruiește cartilajul”, dar poate îmbunătăți funcția.

Programul trebuie adaptat pacientului, severității simptomelor și nivelului de activitate.

Când coxartroza ajunge la ortoped

Evaluarea ortopedică este cu atât mai importantă dacă există:

• durere severă;
• limitare funcțională importantă;
• mers foarte redus;
• simptome persistente în ciuda tratamentului conservator;
• artroză avansată;
• posibilă indicație de protezare.

Recuperarea și ortopedia nu sunt alternative care se exclud.

Un pacient poate urma:

tratament conservator + recuperare

iar ulterior, dacă este necesar:

ortopedie → proteză → recuperare postoperatorie.

Recuperarea după proteza de șold

După protezare, obiectivul se schimbă.

Nu mai tratăm coxartroza propriu-zisă, ci recuperăm funcția după intervenție.

Programul poate urmări:

• mersul;
• forța;
• mobilitatea necesară activităților;
• transferurile;
• utilizarea dispozitivului de sprijin;
• autonomia.

Traseul specific este prezentat în articolul despre recuperarea după proteza de șold.

Raportul operator și recomandările chirurgului sunt importante pentru programul postoperator.

Când durerea de șold poate fi reumatologică

Nu toate durerile de șold sunt produse de artroză sau suprasolicitare.

O cauză inflamatorie devine mai probabilă dacă există:

• rigiditate importantă dimineața;
• dureri la ambii șolduri;
• dureri și la nivelul umerilor;
• dureri la mai multe articulații;
• articulații umflate;
• durere de spate cu caracter inflamator;
• simptome care se ameliorează la mișcare și sunt mai accentuate după repaus;
• analize inflamatorii crescute;
• boală autoimună cunoscută.

În asemenea situații poate fi potrivit consultul de Reumatologie.

Durere de șold și polimialgie reumatică

Polimialgia reumatică apare la persoanele de peste 50 de ani și produce frecvent durere și rigiditate în jurul:

• umerilor;
• gâtului;
• șoldurilor.

Un tablou sugestiv poate include:

• durere bilaterală;
• rigiditate matinală importantă;
• dificultate la ridicarea din pat;
• dificultate la ridicarea de pe scaun;
• simptome apărute relativ rapid;
• oboseală;
• uneori scădere în greutate sau stare generală modificată.

O astfel de problemă nu trebuie etichetată automat drept:

„slăbiciune musculară”

sau

„contractură”.

Evaluarea reumatologică este importantă.

Durere de șold la persoanele tinere

La persoanele tinere, durerea poate apărea prin:

• sport;
• suprasolicitare;
• traumatism;
• probleme de tendon;
• probleme ale coloanei;
• alte afecțiuni musculoscheletale.

Dar trebuie luată în calcul și o boală inflamatorie dacă există:

• durere lombară de lungă durată;
• debut la vârstă tânără;
• rigiditate dimineața;
• durere în fese;
• durere nocturnă;
• ameliorare la mișcare;
• psoriazis;
• episoade de inflamație oculară;
• boală inflamatorie intestinală;
• alte articulații dureroase sau umflate.

În acest context poate fi necesară evaluarea pentru o spondiloartrită.

Durerea laterală de șold

Durerea localizată pe partea laterală a șoldului nu provine întotdeauna din articulația propriu-zisă.

Poate fi asociată cu:

• tendoanele musculaturii gluteale;
• structurile din regiunea trohanteriană;
• suprasolicitarea;
• probleme de mers;
• durere transmisă din coloană.

Poate fi mai intensă:

• la mers;
• la urcat scările;
• la stat culcat pe partea dureroasă.

Dacă problema persistă, diagnosticul trebuie clarificat înainte de a presupune că este suficient un masaj sau o procedură de fizioterapie.

Durerea inghinală

Durerea în regiunea inghinală poate orienta mai frecvent către articulația șoldului, mai ales dacă este asociată cu:

• limitarea rotației;
• dificultate la mers;
• dificultate la încălțare;
• rigiditate.

Dar regiunea inghinală poate fi dureroasă și în alte probleme.

De aceea, localizarea nu este suficientă pentru diagnostic.

Durerea în fesă

Durerea în fesă poate proveni din:

• coloana lombară;
• articulația sacroiliacă;
• musculatură;
• șold;
• sistemul nervos;
• o boală inflamatorie.

Dacă durerea coboară spre picior și este asociată cu:

• amorțeală;
• furnicături;
• slăbiciune,

trebuie luată în calcul o problemă neurologică sau radiculară.

Pentru această situație există ghidul despre sciatică și lombosciatică.

Dacă simptomul dominant este amorțeala sau furnicăturile, vezi și articolul despre amorțeli și furnicături.

Durere de șold după cădere

Aceasta este una dintre situațiile în care diagnosticul nu trebuie amânat.

Mai ales la o persoană vârstnică, o cădere poate provoca o fractură de șold chiar dacă traumatismul nu a părut foarte violent.

Semnele care pot apărea includ:

• durere importantă de șold sau inghinală;
• imposibilitatea de a sta în picioare;
• imposibilitatea de a călca;
• dificultatea de a mișca piciorul;
• picior aparent mai scurt;
• membrul orientat într-un unghi neobișnuit;
• umflare sau vânătaie.

În această situație este necesară evaluare medicală rapidă.

Nu începem kinetoterapie, masaj sau alte proceduri înainte de excluderea unei fracturi.

Osteoporoza și fractura de șold

Osteoporoza crește riscul de fracturi de fragilitate.

De aceea, durerea apărută după o cădere aparent minoră trebuie evaluată cu atenție la o persoană:

• vârstnică;
• cu osteoporoză cunoscută;
• cu fracturi anterioare;
• cu risc crescut de cădere.

Osteoporoza nu trebuie considerată explicația automată pentru durere.

Problema urgentă este dacă a apărut sau nu o fractură.

Durere de șold fără traumatism, dar cu febră

Un șold foarte dureros asociat cu:

• febră;
• stare generală alterată;
• căldură locală;
• umflare;
• deteriorare rapidă

necesită evaluare medicală.

Nu presupunem automat că este artroză sau inflamație musculară.

O infecție articulară sau altă problemă acută trebuie exclusă.

Durerea de șold la mers

Este important să observăm:

• după cât timp apare;
• cât poate merge pacientul;
• dacă șchiopătează;
• dacă durerea este inghinală, laterală sau fesieră;
• dacă se ameliorează după repaus;
• dacă există rigiditate;
• dacă apar simptome și la nivelul coloanei;
• dacă forța a scăzut.

Aceste informații ajută atât diagnosticul, cât și recuperarea.

De ce șchiopătatul contează

Șchiopătatul poate apărea din cauza:

• durerii;
• slăbiciunii;
• mobilității reduse;
• diferențelor de încărcare;
• unei probleme neurologice;
• unei perioade de utilizare a cârjelor;
• recuperării după intervenție.

În recuperare nu urmărim numai scăderea durerii.

Trebuie analizat și cum merge pacientul.

Când este utilă recuperarea medicală

Recuperarea devine deosebit de relevantă atunci când diagnosticul este suficient de clar și pacientul are:

• mobilitate redusă;
• slăbiciune;
• dificultate la mers;
• toleranță mică la efort;
• probleme de echilibru;
• dificultăți la ridicarea de pe scaun;
• probleme la urcat scările;
• decondiționare după imobilizare;
• recuperare după intervenție.

Medicul de Medicină Fizică și de Reabilitare poate analiza deficitul și traseul de recuperare.

Recuperarea șoldului nu este doar despre durere

Un pacient poate avea durere mai mică, dar să continue să:

• șchiopăteze;
• se ridice greu;
• evite scările;
• meargă puțin;
• aibă forța redusă.

De aceea, pentru componenta funcțională există hubul despre recuperarea șoldului: kinetoterapie, mobilitate și mers.

Acesta preia întrebarea:

„Cum îmi recuperez funcția șoldului?”

Articolul de față răspunde în primul rând la:

„De ce mă doare șoldul și la ce specialist merg?”

Separarea celor două intenții este importantă.

Ce se evaluează în recuperarea șoldului

Evaluarea funcțională poate urmări:

• mobilitatea;
• forța;
• mersul;
• echilibrul;
• ridicarea de pe scaun;
• scările;
• toleranța la efort;
• autonomia.

Obiectivele trebuie stabilite după ceea ce pacientul trebuie să poată face.

De exemplu:

„să merg din nou 30 de minute”

este mai relevant funcțional decât simpla formulare:

„să îmi întăresc fesierii”.

Ce rol are kinetoterapia

Kinetoterapia poate urmări:

• mobilitatea;
• forța;
• mersul;
• echilibrul;
• controlul membrului inferior;
• revenirea la activități.

În coxartroză, exercițiul terapeutic adaptat face parte din managementul recomandat.

După proteză, programul trebuie adaptat intervenției și recomandărilor chirurgului.

După fractură, recuperarea începe după stabilizarea și tratarea leziunii.

Aceste trei situații nu trebuie tratate prin același program.

Ce rol are fizioterapia

Fizioterapia poate include proceduri fizicale utilizate în anumite situații.

Dar un aparat nu poate singur recupera:

• mersul;
• forța;
• echilibrul;
• ridicarea de pe scaun;
• autonomia.

Dacă există pierdere funcțională, componenta activă este importantă.

Diferența dintre cele două abordări este explicată în articolul despre kinetoterapie sau fizioterapie.

Recuperarea la vârstnici

La persoana vârstnică, durerea de șold poate apărea într-un context mai complex:

• pierdere de forță;
• artroză;
• osteoporoză;
• căderi;
• probleme de echilibru;
• boli neurologice;
• multiple medicamente;
• fragilitate.

În aceste situații, tratamentul nu trebuie redus la articulația șoldului.

Pot fi importante:

• Geriatria;
• Medicina Fizică și de Reabilitare;
• Ortopedia;
• Reumatologia;
• evaluarea riscului de cădere.

Pentru partea funcțională există ghidul despre kinetoterapia la vârstnici și prevenirea căderilor.

Este obligatorie radiografia?

Nu pentru orice pacient.

Dar radiografia poate fi importantă atunci când există suspiciune de:

• artroză;
• fractură;
• alte modificări osoase.

Medicul decide investigația după tabloul clinic.

Este obligatoriu RMN-ul?

Nu.

RMN-ul poate fi util în anumite situații, de exemplu când trebuie investigate structuri care nu sunt suficient evaluate prin radiografie.

Dar nu este necesar pentru orice durere de șold.

Investigația trebuie să răspundă unei întrebări diagnostice.

Ce analize sunt necesare?

Pentru o durere mecanică tipică nu este necesar automat un set mare de analize.

Analizele devin mai relevante dacă există suspiciune de:

• inflamație;
• boală reumatologică;
• infecție;
• boală sistemică.

Medicul alege investigațiile după tabloul clinic.

Nu este util să efectuezi preventiv toate analizele reumatologice doar pentru că te doare un șold.

Ortoped, reumatolog sau recuperare – pe scurt

Mergi mai întâi la Ortopedie dacă:

• durerea a apărut după traumatism;
• nu poți călca;
• există șchiopătat important;
• durerea este predominant mecanică;
• mobilitatea este mult redusă;
• există suspiciune de fractură;
• există coxartroză avansată;
• trebuie evaluată posibilitatea unei intervenții.

Mergi mai întâi la Reumatologie dacă:

• ai rigiditate matinală importantă;
• te dor ambii șolduri;
• te dor simultan umerii și șoldurile;
• ai mai multe articulații afectate;
• există articulații umflate;
• ai durere lombară cu caracter inflamator;
• există suspiciune de polimialgie reumatică sau spondiloartrită;
• ai o boală autoimună cunoscută.

Mergi la Medicină Fizică și de Reabilitare dacă:

• diagnosticul este stabilit sau suficient clar;
• ai mobilitatea redusă;
• ai pierdut forță;
• mergi dificil;
• ai nevoie de recuperare după traumatism;
• ai nevoie de recuperare după operație;
• trebuie să îți recapeți autonomia.

Uneori ai nevoie de mai multe specialități

De exemplu:

coxartroză

→ Ortopedie pentru evaluarea articulației
→ recuperare dacă tratamentul este conservator
→ eventual proteză dacă devine indicată
→ recuperare postoperatorie.

Sau:

durere bilaterală de șold și umăr + rigiditate matinală

→ Reumatologie
→ tratamentul bolii inflamatorii
→ recuperare dacă persistă limitarea funcțională.

Sau:

cădere + fractură de șold

→ tratament ortopedic
→ recuperare
→ evaluarea mersului și a riscului de cădere.

Acesta este motivul pentru care specialitățile nu trebuie puse în competiție.

Când este necesară evaluarea rapidă

Cere evaluare medicală rapidă dacă:

• ai durere severă după cădere;
• nu poți merge sau călca;
• piciorul pare mai scurt sau într-o poziție neobișnuită;
• există amorțeală sau pierderea sensibilității după traumatism;
• șoldul este foarte umflat și fierbinte;
• ai febră și stare generală alterată;
• durerea s-a instalat brusc și este foarte intensă;
• apar simptome neurologice importante.

Aceste situații nu trebuie tratate inițial prin recuperare.

Ce trebuie reținut

Durerea de șold nu are o singură cauză și nu aparține automat unei singure specialități.

Ortopedia este importantă mai ales pentru traumatisme, probleme mecanice, fracturi și artroză avansată.

Reumatologia devine importantă atunci când există semne de inflamație sau o posibilă boală sistemică.

Medicina Fizică și de Reabilitare intervine atunci când trebuie recuperate:

• mobilitatea;
• forța;
• mersul;
• echilibrul;
• autonomia.

Pentru diagnosticele și traseele funcționale frecvente există separat:

• coxartroză: simptome și tratament;
• coxartroză și kinetoterapie;
• recuperarea șoldului: mobilitate, mers și forță;
• recuperarea după proteza de șold;
• kinetoterapia la vârstnici și prevenirea căderilor.

Principiul rămâne:

diagnostic → specialistul potrivit → evaluare funcțională → recuperare atunci când este indicată.

Pentru serviciile de Medicină Fizică și de Reabilitare, kinetoterapie și fizioterapie există și secțiunea de recuperare medicală.

Surse medicale

• NICE – Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management, NG226.
• NHS – Broken hip.
• NHS – Polymyalgia rheumatica.