Fractura de șold la vârstnici: simptome, tratament și recuperare

Fractura de șold este una dintre cele mai importante leziuni ortopedice la persoanele vârstnice. Apare frecvent după o cădere aparent banală, de la același nivel, mai ales atunci când rezistența osului este redusă prin osteoporoză.

Durerea puternică în regiunea șoldului sau inghinală, imposibilitatea de a se ridica sau de a călca pe picior și modificarea poziției membrului după o cădere trebuie considerate semnale de alarmă.

O fractură de șold nu este o problemă care trebuie evaluată într-un cabinet ambulatoriu obișnuit. Suspiciunea de fractură după o cădere necesită evaluare rapidă într-un serviciu medical capabil să efectueze imagistică și tratament ortopedic de urgență.

La majoritatea persoanelor vârstnice, tratamentul este chirurgical. Recuperarea începe apoi cât mai precoce și urmărește revenirea la mobilitate și reducerea riscului de complicații și de noi căderi.

Ce înseamnă „fractură de șold”?

Expresia „fractură de șold” este folosită pentru fracturile care apar la extremitatea superioară a femurului, în apropierea articulației șoldului.

Cele mai importante tipuri sunt:

• fracturile de col femural;
• fracturile intertrohanteriene;
• fracturile subtrohanteriene.

Localizarea fracturii influențează tratamentul chirurgical.

De exemplu, unele fracturi ale colului femural pot necesita protezarea șoldului, în timp ce alte fracturi sunt tratate prin fixarea osului cu implanturi ortopedice.

Pentru pacient și familie, primul obiectiv nu este însă identificarea exactă a tipului de fractură, ci recunoașterea rapidă a situației și prezentarea la spital.

De ce sunt fracturile de șold mai frecvente la vârstnici?

La persoanele tinere, femurul proximal este un os rezistent, iar fractura necesită de obicei un traumatism important.

La vârstnici, situația se schimbă.

Rezistența osului poate fi redusă prin osteoporoză, iar în același timp crește probabilitatea unei căderi din cauza unor factori precum:

• scăderea forței musculare;
• tulburările de echilibru;
• vederea redusă;
• amețeala;
• unele medicamente;
• bolile neurologice;
• hipotensiunea;
• problemele de mers;
• obstacolele din locuință.

Astfel, o simplă cădere din picioare poate produce o fractură care la o persoană tânără ar necesita un traumatism mult mai puternic.

Osteoporoza are un rol important

Osteoporoza reduce rezistența structurală a osului și crește riscul fracturilor de fragilitate.

Acestea sunt fracturi produse în urma unor traumatisme care, în mod normal, nu ar trebui să fractureze un os sănătos, cum este căderea de la propria înălțime.

O fractură de șold la o persoană vârstnică trebuie privită astfel nu numai ca un accident, ci și ca un posibil semnal al fragilității osoase.

După tratamentul episodului acut trebuie analizat și riscul unei noi fracturi.

Care sunt simptomele unei fracturi de șold?

Manifestările clasice după o cădere includ:

• durere severă în șold sau regiunea inghinală;
• imposibilitatea de a se ridica;
• imposibilitatea sau dificultatea majoră de a călca pe picior;
• durere la mișcarea șoldului;
• sensibilitate locală;
• scurtarea aparentă a membrului afectat;
• rotația spre exterior a piciorului;
• echimoze sau umflare.

Nu toate semnele apar la fiecare pacient.

Unele fracturi incomplete sau impactate pot permite inițial un anumit grad de sprijin.

Prin urmare, faptul că o persoană poate face câțiva pași după cădere nu exclude complet fractura.

Piciorul scurtat și rotat spre exterior

Este unul dintre semnele clasice ale unei fracturi deplasate de șold.

Membrul afectat poate părea:

• mai scurt;
• rotat spre exterior;
• dificil sau imposibil de mobilizat.

Totuși, absența acestei poziții nu exclude fractura.

Diagnosticul trebuie confirmat prin examinare și imagistică.

Poate exista fractură fără o cădere evidentă?

Da.

La o persoană cu fragilitate osoasă importantă, fractura se poate produce uneori după un mecanism minor.

Pacientul poate descrie că a simțit brusc durere și apoi a căzut, situație în care nu este întotdeauna clar dacă:

a căzut și apoi s-a fracturat

sau

fractura s-a produs prima și a provocat căderea.

De aceea, la o persoană vârstnică cu durere bruscă de șold și imposibilitate de sprijin este necesară evaluarea chiar dacă mecanismul accidentului pare neclar.

Ce trebuie făcut imediat după o cădere cu suspiciune de fractură?

Dacă persoana are durere mare și nu se poate ridica sau sprijini pe picior, nu trebuie forțată să meargă pentru „a vedea dacă este fracturat”.

Este necesară evaluarea medicală rapidă.

Până la sosirea ajutorului:

• evitați mobilizarea inutilă a membrului;
• mențineți persoana într-o poziție cât mai confortabilă;
• nu încercați să „îndreptați” piciorul;
• nu încercați manevre de reducere;
• protejați pacientul de frig;
• comunicați personalului medical tratamentele și bolile cunoscute, inclusiv anticoagulantele.

Cum se diagnostichează fractura?

Evaluarea include istoricul traumatismului, examenul clinic și imagistica.

Medicul analizează:

• modul în care s-a produs căderea;
• localizarea durerii;
• capacitatea de sprijin;
• poziția membrului;
• mobilitatea șoldului;
• circulația și sensibilitatea membrului;
• bolile asociate;
• medicamentele administrate înainte de accident.

Radiografia reprezintă investigația imagistică inițială în majoritatea cazurilor.

Pentru durerea de șold fără un traumatism evident, ghidul despre alegerea între ortoped, reumatolog și recuperare explică traseul de evaluare.

Ce arată radiografia?

Radiografia bazinului și șoldului poate confirma majoritatea fracturilor de femur proximal și permite evaluarea:

• localizării fracturii;
• deplasării fragmentelor;
• caracteristicilor structurale relevante pentru tratament.

Pe baza tipului de fractură, vârstei și stării pacientului se stabilește strategia operatorie.

Poate exista fractură cu radiografie normală?

Da.

Uneori există o fractură ocultă care nu este vizibilă suficient de clar pe radiografia inițială.

Această situație trebuie suspectată dacă pacientul continuă să prezinte durere și tabloul clinic sugerează fractură.

NICE recomandă efectuarea unui RMN dacă fractura de șold este suspectată în ciuda radiografiilor adecvate negative.

Dacă RMN-ul nu poate fi realizat în 24 de ore sau există contraindicații, poate fi luat în calcul CT-ul.

Aceasta este una dintre situațiile în care o radiografie aparent normală nu încheie investigația.

Fractură de șold sau coxartroză?

Coxartroza produce în general simptome cu evoluție progresivă:

• durere la mers;
• rigiditate;
• reducerea mobilității;
• dificultate la încălțare;
• limitarea treptată a activităților.

Fractura are de obicei un debut acut, frecvent după cădere.

Totuși, o persoană cu coxartroză poate suferi ulterior și o fractură.

Apariția bruscă a unei dureri mult mai intense și imposibilitatea de sprijin după traumatism nu trebuie atribuite automat artrozei cunoscute.

Fractură sau bursită trohanteriană?

Bursita trohanteriană și sindromul dureros trohanterian produc în general durere laterală, sensibilitate la apăsare și disconfort la culcat pe partea respectivă.

Pacientul poate însă continua de obicei să meargă.

După o cădere, mai ales la o persoană vârstnică, apariția durerii importante și dificultății de sprijin trebuie evaluată pentru excluderea fracturii înainte ca simptomele să fie atribuite unei bursite.

Cum se tratează fractura de șold?

La majoritatea persoanelor vârstnice, tratamentul este chirurgical.

Obiectivele sunt:

• stabilizarea sau înlocuirea segmentului fracturat;
• controlul durerii;
• permiterea mobilizării;
• reducerea perioadei de imobilizare;
• recâștigarea funcției.

Tipul operației depinde de localizarea și caracteristicile fracturii.

Cum sunt tratate fracturile de col femural?

Tratamentul depinde, printre altele, de:

• gradul de deplasare;
• vârsta și starea biologică;
• nivelul anterior de mobilitate;
• starea articulației;
• bolile asociate.

Unele fracturi pot fi stabilizate cu implanturi.

În cazul fracturilor deplasate ale colului femural la persoanele vârstnice se utilizează frecvent artroplastia, adică înlocuirea unei părți sau a întregii articulații.

Poate fi indicată:

• hemiartroplastia;
• proteza totală de șold, la pacienți atent selectați.

Alegerea este făcută de echipa ortopedică în funcție de situația pacientului.

Cum sunt tratate fracturile trohanteriene?

Pentru fracturile intertrohanteriene și subtrohanteriene se utilizează frecvent metode de fixare internă.

În funcție de tipul fracturii pot fi utilizate:

• cuie centromedulare;
• șuruburi;
• plăci și alte sisteme de osteosinteză.

Scopul este obținerea unei stabilități care să permită mobilizarea cât mai precoce în condiții de siguranță.

Cât de repede ar trebui făcută operația?

Tratamentul unei fracturi de șold la vârstnic este, în general, o problemă cu prioritate ridicată.

NICE recomandă efectuarea operației în ziua internării sau în ziua următoare, atunci când starea pacientului permite.

AAOS arată că intervenția în primele 24–48 de ore de la internare este asociată cu rezultate mai bune.

Asta nu înseamnă că pacientul trebuie operat fără evaluarea problemelor medicale importante.

Anumite situații corectabile trebuie tratate rapid înaintea intervenției, de exemplu:

• anemie semnificativă;
• dezechilibre hidroelectrolitice;
• deshidratare;
• anumite probleme legate de anticoagulare;
• insuficiență cardiacă necontrolată;
• tulburări metabolice importante;
• infecții respiratorii acute relevante.

Obiectivul este optimizarea rapidă, nu amânarea inutilă.

De ce este periculoasă imobilizarea prelungită?

La persoana vârstnică, statul la pat poate duce rapid la pierderea funcției.

Imobilizarea prelungită crește riscul unor complicații precum:

• tromboembolism venos;
• infecții respiratorii;
• escare;
• pierderea masei musculare;
• constipație;
• declin funcțional;
• delir;
• pierderea autonomiei.

Din acest motiv, obiectivul tratamentului chirurgical nu este doar repararea osului, ci și crearea condițiilor pentru mobilizarea pacientului.

De ce este importantă recuperarea precoce?

Fractura de șold afectează întreaga funcționare a persoanei vârstnice, nu doar osul.

După operație trebuie recuperate:

• ridicarea din pat;
• transferul pe scaun;
• statul în picioare;
• mersul;
• echilibrul;
• forța;
• activitățile cotidiene.

NICE recomandă evaluarea pentru mobilizare în ziua următoare intervenției chirurgicale, dacă nu există contraindicații medicale sau chirurgicale.

Mobilizarea trebuie continuată regulat și adaptată capacității pacientului.

Ce presupune recuperarea după fractura de șold?

Programul se stabilește individual și poate evolua în mai multe etape.

Inițial, obiectivele pot fi:

• mobilizarea în pat;
• ridicarea în șezut;
• transferurile;
• ortostatismul;
• mersul asistat;
• prevenirea pierderii suplimentare de forță.

Ulterior se poate lucra pentru:

• creșterea distanței de mers;
• forța membrelor inferioare;
• echilibrul;
• coordonarea;
• urcatul și coborâtul treptelor;
• utilizarea corectă a cadrului sau bastonului;
• revenirea la activitățile cotidiene.

După încheierea etapei acute și în funcție de recomandarea medicală, traseul poate continua prin servicii de recuperare medicală.

Informațiile despre accesul la consultație după fractură sau operație sunt disponibile și în pagina CAS pentru recuperarea post-traumatică.

Cât durează recuperarea?

Nu există o durată unică.

Recuperarea depinde de:

• starea funcțională înaintea fracturii;
• tipul fracturii;
• tipul operației;
• vârstă;
• bolile asociate;
• starea cognitivă;
• forța musculară;
• apariția complicațiilor;
• suportul familial;
• accesul la recuperare.

Unii pacienți își recuperează o parte importantă a funcției în primele luni, în timp ce alții necesită o perioadă mai lungă și pot rămâne cu un grad de dependență.

Este dificil de prezis evoluția doar pe baza vârstei.

Delirul după fractura de șold

Persoanele vârstnice spitalizate pentru fractură de șold prezintă un risc important de delir.

Delirul reprezintă o modificare acută și fluctuantă a stării mentale.

Pot apărea:

• confuzie;
• dezorientare;
• somnolență neobișnuită;
• agitație;
• dificultăți de atenție;
• modificarea comportamentului.

Familia poate observa că pacientul „nu mai este el însuși”.

Delirul nu trebuie considerat automat demență sau o reacție normală la vârstă.

Poate fi favorizat de durere, infecții, deshidratare, medicamente, tulburări metabolice și mediul spitalicesc și trebuie evaluat medical.

Ce rol are geriatria?

La pacientul vârstnic, rezultatul depinde de mai mult decât intervenția ortopedică.

Este necesară evaluarea întregului pacient:

• starea cardiovasculară;
• funcția respiratorie;
• funcția renală;
• nutriția;
• medicația;
• riscul de delir;
• capacitatea cognitivă;
• riscul de cădere;
• fragilitatea;
• nivelul anterior de autonomie.

AAOS susține utilizarea unui model interdisciplinar de îngrijire pentru pacienții cu fractură de șold, deoarece acesta poate reduce complicațiile și îmbunătăți rezultatele.

Colaborarea dintre ortopedie, anestezie, geriatrie sau medicină internă, recuperare, kinetoterapie și personalul de îngrijire are astfel o importanță reală.

De ce trebuie evaluată osteoporoza după fractură?

O fractură de șold produsă după o cădere de la același nivel trebuie să ridice suspiciunea unei fracturi de fragilitate.

După stabilizarea episodului acut trebuie analizat riscul unei noi fracturi.

Evaluarea poate include, după caz:

• antecedentele de fracturi;
• riscul de cădere;
• aportul de calciu și vitamina D;
• densitatea minerală osoasă;
• bolile care afectează osul;
• tratamentele care pot favoriza osteoporoza.

O a doua fractură nu trebuie privită ca inevitabilă.

Prevenția secundară este o parte importantă a traseului pacientului.

Factorii de risc și rolul osteodensitometriei sunt detaliate în ghidul despre osteoporoză și DEXA.

Trebuie făcută osteodensitometrie DEXA?

DEXA este una dintre metodele folosite pentru evaluarea densității minerale osoase.

Necesitatea investigației și momentul efectuării trebuie stabilite în contextul pacientului.

În cazul unei fracturi de fragilitate, evaluarea riscului și tratamentul osteoporozei nu trebuie însă amânate inutil doar pentru că pacientul nu a efectuat încă o DEXA.

Antecedentul de fractură de șold este deja un marker important al riscului de fracturi viitoare.

Cum prevenim o altă cădere?

După fractura de șold trebuie analizat și motivul pentru care pacientul a căzut.

Este utilă evaluarea unor factori precum:

• echilibrul;
• forța musculară;
• vederea;
• încălțămintea;
• tensiunea arterială;
• medicamentele;
• tulburările neurologice;
• mediul din locuință.

Acasă pot fi importante măsuri precum:

• eliminarea covoarelor instabile;
• iluminarea adecvată;
• bare de sprijin unde sunt necesare;
• evitarea cablurilor și obstacolelor pe traseele de mers;
• încălțăminte stabilă;
• utilizarea corectă a dispozitivelor de mers.

Prevenirea unei noi fracturi presupune atât îmbunătățirea rezistenței osului, cât și reducerea probabilității unei alte căderi.

Poate pacientul să meargă din nou?

În multe cazuri, da.

Dar revenirea la nivelul anterior de mobilitate nu este garantată și depinde mult de starea pacientului înaintea fracturii.

Un pacient care mergea independent și era activ înaintea accidentului are un punct de plecare diferit de o persoană fragilă, cu mobilitate deja limitată.

Obiectivele recuperării trebuie stabilite realist și individual:

• mers independent;
• mers cu baston;
• mers cu cadru;
• capacitatea de transfer;
• autonomie în activitățile cotidiene.

Progresul funcțional este mai important decât simpla trecere a unui anumit număr de săptămâni.

Când trebuie cerut ajutor urgent după operație?

După externare, trebuie solicitată evaluare medicală dacă apar:

• durere care se agravează brusc;
• febră;
• secreții sau roșeață importantă la nivelul plăgii;
• umflare importantă a membrului;
• durere nouă la nivelul gambei;
• dificultăți respiratorii;
• durere în piept;
• confuzie apărută recent;
• o nouă cădere;
• imposibilitatea bruscă de a utiliza membrul.

Lipsa de aer sau durerea toracică după o intervenție ortopedică necesită evaluare urgentă pentru excluderea unui eveniment tromboembolic.

Fractura de șold nu se termină odată cu operația

Intervenția chirurgicală rezolvă problema mecanică imediată, dar reprezintă numai prima parte a tratamentului.

Pentru pacientul vârstnic, rezultatul final depinde și de:

mobilizare precoce → recuperare → prevenirea delirului și a complicațiilor → evaluarea osteoporozei → reducerea riscului de cădere → recâștigarea autonomiei.

Acesta este motivul pentru care fractura de șold trebuie privită ca o problemă multidisciplinară.

Recunoașterea rapidă după o cădere este esențială. O persoană vârstnică ce prezintă durere importantă de șold și nu mai poate călca pe picior trebuie evaluată rapid, chiar dacă traumatismul pare minor.

Surse medicale

• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) – Hip fracture: management, CG124.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) – Hip fracture in adults, Quality Standard QS16.
• American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) – Management of Hip Fractures in Older Adults – Clinical Practice Guideline.

Pentru evaluarea ortopedică prin sistemul de asigurări poți consulta pagina Ortopedia și Traumatologia CAS.