Fractura de șold la vârstnici: simptome, tratament și recuperare

Fractura de șold este una dintre cele mai importante urgențe ortopedice la persoanele vârstnice.

Apare frecvent după o cădere aparent banală, de la propria înălțime, mai ales atunci când rezistența osului este redusă prin osteoporoză.

Durerea puternică în regiunea șoldului sau inghinală, imposibilitatea de a se ridica ori de a călca pe picior și modificarea poziției membrului după o cădere trebuie considerate semnale de alarmă.

O suspiciune de fractură de șold nu trebuie evaluată printr-o programare ambulatorie obișnuită. Persoana trebuie transportată rapid într-un serviciu medical care poate efectua investigațiile și tratamentul ortopedic necesar.

La majoritatea persoanelor vârstnice, tratamentul este chirurgical. Recuperarea începe apoi cât mai precoce și urmărește revenirea la mobilitate, prevenirea complicațiilor și reducerea riscului unei noi căderi.

Ce înseamnă „fractură de șold”?

Expresia este folosită pentru fracturile care apar la extremitatea superioară a femurului, în apropierea articulației șoldului.

Principalele localizări sunt:

colul femural;
regiunea intertrohanteriană;
regiunea subtrohanteriană.

Localizarea și deplasarea fracturii influențează alegerea tratamentului.

Unele fracturi pot fi stabilizate cu implanturi ortopedice. Alte fracturi, mai ales anumite fracturi deplasate ale colului femural, pot necesita înlocuirea unei părți sau a întregii articulații.

Pentru pacient și familie, primul obiectiv nu este identificarea exactă a tipului de fractură, ci recunoașterea situației și prezentarea rapidă la spital.

De ce este mai frecventă la vârstnici?

La o persoană tânără, fractura femurului proximal necesită de obicei un traumatism important.

La vârstnici se pot combina două probleme:

Osul este mai fragil, de exemplu din cauza osteoporozei.
Probabilitatea unei căderi este mai mare.

Riscul de cădere poate fi favorizat de:

scăderea forței musculare;
tulburări de echilibru;
mers nesigur;
vedere redusă;
amețeală;
hipotensiune;
boli neurologice;
unele medicamente;
obstacole în locuință;
încălțăminte instabilă.

Astfel, o cădere de la propria înălțime poate produce o fractură severă.

Ce este o fractură de fragilitate?

O fractură de fragilitate este produsă de un traumatism care, în mod obișnuit, nu ar fractura un os sănătos, cum este căderea din picioare.

O fractură de șold la o persoană vârstnică nu trebuie privită numai ca un accident izolat. Poate fi și un semnal al:

osteoporozei;
fragilității generale;
riscului crescut de cădere;
vulnerabilității la pierderea autonomiei.

Conceptul este explicat mai amplu în articolul despre fragilitatea la vârstnici.

Care sunt simptomele?

Manifestările clasice după o cădere includ:

durere severă în șold sau regiunea inghinală;
imposibilitatea de a se ridica;
imposibilitatea sau dificultatea majoră de a călca pe picior;
durere la mișcarea șoldului;
sensibilitate locală;
scurtarea aparentă a membrului;
rotația piciorului spre exterior;
echimoze sau umflare.

Nu toate semnele apar la fiecare pacient.

Unele fracturi incomplete sau impactate pot permite inițial un anumit grad de sprijin. Faptul că persoana poate face câțiva pași după cădere nu exclude complet fractura.

Piciorul scurtat și rotat spre exterior

Acesta este unul dintre semnele clasice ale unei fracturi deplasate.

Membrul poate părea:

mai scurt;
rotat spre exterior;
dificil sau imposibil de mobilizat.

Absența acestei poziții nu exclude fractura. Diagnosticul trebuie confirmat prin examinare și imagistică.

Poate exista fractură fără o cădere evidentă?

Da.

La o persoană cu fragilitate osoasă importantă, fractura se poate produce după un mecanism minor.

Uneori pacientul relatează că a simțit brusc durere și apoi a căzut. Nu este întotdeauna clar dacă persoana a căzut și apoi s-a fracturat sau dacă fractura s-a produs prima și a provocat căderea.

Durerea bruscă de șold și imposibilitatea de sprijin necesită evaluare chiar dacă mecanismul pare neclar.

Ce trebuie făcut imediat?

Dacă persoana are durere mare și nu se poate ridica sau sprijini pe picior:

nu o forțați să meargă;
nu încercați să îndreptați membrul;
nu efectuați manevre de reducere;
evitați mobilizarea inutilă;
mențineți persoana într-o poziție cât mai confortabilă;
solicitați ajutor medical;
comunicați echipei tratamentele și bolile cunoscute.

Este important să menționați dacă persoana ia anticoagulante sau medicamente antiagregante și când a fost administrată ultima doză.

Cum se diagnostichează fractura?

Evaluarea include:

istoricul căderii sau traumatismului;
examenul clinic;
evaluarea circulației și sensibilității membrului;
verificarea capacității de sprijin;
analiza bolilor și tratamentelor asociate;
imagistică.

Radiografia bazinului și șoldului este investigația inițială în majoritatea cazurilor.

Aceasta poate arăta:

localizarea fracturii;
deplasarea fragmentelor;
caracteristicile relevante pentru alegerea intervenției.

Poate exista fractură cu radiografie normală?

Da.

Uneori există o fractură ocultă, care nu este vizibilă suficient de clar pe radiografia inițială.

Situația trebuie suspectată dacă pacientul continuă să prezinte durere importantă și tabloul clinic sugerează o fractură.

NICE recomandă efectuarea unui RMN atunci când fractura este suspectată în ciuda unor radiografii adecvate negative. Dacă RMN-ul nu este disponibil în 24 de ore sau este contraindicat, poate fi luat în considerare CT-ul.

O radiografie aparent normală nu încheie evaluarea dacă simptomele rămân sugestive.

Fractură de șold sau coxartroză?

Coxartroza produce, în general, simptome cu evoluție progresivă:

durere la mers;
rigiditate;
reducerea mobilității;
dificultate la încălțare;
limitarea treptată a activităților.

Fractura are de obicei un debut acut, frecvent după cădere.

O persoană cu artroză cunoscută poate suferi și o fractură. Apariția bruscă a unei dureri mult mai intense și imposibilitatea de sprijin după un traumatism nu trebuie atribuite automat coxartrozei.

Cum se tratează?

La majoritatea persoanelor vârstnice, tratamentul este chirurgical.

Obiectivele sunt:

stabilizarea sau înlocuirea segmentului fracturat;
controlul durerii;
permiterea mobilizării;
reducerea perioadei de imobilizare;
recâștigarea funcției.

Tipul operației depinde de localizarea fracturii, deplasarea fragmentelor, starea articulației, calitatea osului și situația generală a pacientului.

Cum sunt tratate fracturile de col femural?

Unele fracturi pot fi stabilizate prin osteosinteză.

În cazul anumitor fracturi deplasate la persoanele vârstnice se utilizează artroplastia, prin:

hemiartroplastie;
proteză totală de șold, la pacienți selectați.

Alegerea ține cont de:

tipul fracturii;
mobilitatea anterioară;
starea cognitivă;
bolile asociate;
capacitatea de a tolera intervenția;
nivelul funcțional anterior.

Atunci când a fost implantată o proteză, continuarea traseului este explicată în ghidul despre recuperarea după proteza de șold.

Cum sunt tratate fracturile trohanteriene?

Pentru fracturile intertrohanteriene și subtrohanteriene se utilizează frecvent sisteme de fixare internă.

În funcție de fractură pot fi folosite:

cuie centromedulare;
șuruburi;
plăci și alte sisteme de osteosinteză.

Scopul este obținerea unei stabilități care să permită mobilizarea în condiții de siguranță.

Cât de repede ar trebui făcută operația?

Tratamentul fracturii de șold are prioritate ridicată.

NICE recomandă efectuarea operației în ziua internării sau în ziua următoare, atunci când starea pacientului permite. Ghidul AAOS arată că intervenția în primele 24–48 de ore de la internare poate fi asociată cu rezultate mai bune.

Aceasta nu înseamnă că pacientul trebuie operat fără evaluarea problemelor medicale importante.

Pot necesita corectare rapidă:

anemia importantă;
deshidratarea;
dezechilibrele hidroelectrolitice;
anumite probleme legate de anticoagulare;
insuficiența cardiacă necontrolată;
tulburările metabolice relevante;
infecțiile respiratorii acute.

Obiectivul este optimizarea rapidă, nu amânarea inutilă.

De ce este periculoasă imobilizarea prelungită?

La persoana vârstnică, statul la pat poate produce rapid pierdere funcțională.

Imobilizarea prelungită crește riscul de:

tromboembolism venos;
infecții respiratorii;
escare;
pierdere musculară;
constipație;
delir;
declin funcțional;
pierderea autonomiei.

Tratamentul nu urmărește numai repararea osului. Trebuie create condițiile pentru mobilizarea pacientului.

De ce contează abordarea ortogeriatrică?

La pacientul vârstnic, rezultatul depinde de mai mult decât intervenția ortopedică.

Trebuie analizate:

starea cardiovasculară;
funcția respiratorie și renală;
nutriția;
medicația;
riscul de delir;
memoria și orientarea;
fragilitatea;
riscul de cădere;
autonomia anterioară;
sprijinul familiei.

AAOS susține îngrijirea interdisciplinară a persoanelor cu fractură de șold, deoarece aceasta poate reduce complicațiile și îmbunătăți rezultatele.

Echipa poate include ortopedie, anestezie, geriatrie sau medicină internă, recuperare medicală, kinetoterapie și personal de îngrijire.

Delirul după fractura de șold

Delirul este o modificare acută și fluctuantă a stării mentale.

Pot apărea:

confuzie;
dezorientare;
somnolență neobișnuită;
agitație;
dificultăți de atenție;
modificarea comportamentului;
inversarea ritmului somn–veghe.

Familia poate observa că pacientul „nu mai este el însuși”.

Delirul nu trebuie considerat automat demență sau o consecință normală a vârstei. Poate fi favorizat de durere, infecții, deshidratare, medicamente, tulburări metabolice și mediul spitalicesc.

Confuzia apărută recent trebuie comunicată echipei medicale.

De ce este importantă recuperarea precoce?

Fractura de șold afectează întreaga funcționare a persoanei.

După operație trebuie recuperate:

ridicarea din pat;
transferul pe scaun;
statul în picioare;
mersul;
echilibrul;
forța;
activitățile cotidiene.

NICE recomandă evaluare prin fizioterapie și, dacă nu există contraindicații medicale sau chirurgicale, mobilizare în ziua următoare intervenției. Mobilizarea trebuie continuată regulat și adaptată pacientului.

Ce presupune recuperarea?

În prima etapă, obiectivele pot include:

mobilizarea în pat;
ridicarea în șezut;
transferurile;
statul în picioare;
mersul asistat;
prevenirea pierderii suplimentare de forță.

Ulterior se poate lucra pentru:

creșterea distanței de mers;
forța membrelor inferioare;
echilibru;
coordonare;
urcatul și coborâtul treptelor;
folosirea corectă a cadrului sau bastonului;
revenirea la activitățile cotidiene.

Recuperarea trebuie adaptată intervenției și indicațiilor privind încărcarea membrului.

Cât durează recuperarea?

Nu există o durată unică.

Evoluția depinde de:

funcționarea înaintea fracturii;
tipul fracturii;
tipul operației;
bolile asociate;
starea cognitivă;
forța musculară;
fragilitate;
apariția complicațiilor;
sprijinul familiei;
accesul la recuperare.

Unii pacienți recuperează o parte importantă a funcției în primele luni. Alții necesită o perioadă mai lungă și pot rămâne cu un anumit grad de dependență.

Evoluția nu poate fi prezisă doar pe baza vârstei.

Poate pacientul să meargă din nou?

În multe cazuri, da, dar revenirea completă la nivelul anterior nu este garantată.

Un pacient care mergea independent înaintea accidentului are un punct de plecare diferit de o persoană fragilă, cu mobilitate deja limitată.

Obiectivele pot include:

mers independent;
mers cu baston;
mers cu cadru;
transferuri efectuate fără ajutor;
autonomie în activitățile cotidiene.

Progresul funcțional este mai relevant decât simpla trecere a unui număr de săptămâni.

De ce trebuie evaluată osteoporoza?

O fractură produsă după o cădere de la același nivel trebuie considerată un posibil semnal de fragilitate osoasă.

După stabilizarea episodului acut trebuie analizate:

antecedentele de fracturi;
riscul unei noi căderi;
densitatea minerală osoasă, când este indicată;
aportul de calciu și vitamina D;
bolile care afectează osul;
tratamentele care favorizează osteoporoza;
necesitatea unui tratament pentru reducerea riscului viitor.

O nouă fractură nu trebuie privită ca inevitabilă.

Factorii de risc și rolul osteodensitometriei sunt detaliați în articolul despre osteoporoză, DEXA și riscul de fractură.

Este obligatorie DEXA înaintea tratamentului?

DEXA este una dintre metodele folosite pentru măsurarea densității minerale osoase.

Necesitatea și momentul investigației sunt stabilite individual. Antecedentul unei fracturi de șold produse prin traumatism minor reprezintă deja un marker important de risc.

Evaluarea și reducerea riscului unei noi fracturi nu trebuie amânate inutil numai pentru că pacientul nu a efectuat încă o osteodensitometrie.

Cum prevenim o altă cădere?

După fractură trebuie analizat și motivul căderii.

Pot fi evaluați:

echilibrul;
forța musculară;
mersul;
vederea;
încălțămintea;
tensiunea arterială;
medicamentele;
bolile neurologice;
mediul din locuință.

Acasă pot fi necesare:

eliminarea covoarelor instabile;
iluminare adecvată;
bare de sprijin;
eliminarea cablurilor și obstacolelor;
încălțăminte stabilă;
folosirea corectă a dispozitivului de mers.

Dacă au existat și alte episoade sau persistă instabilitatea, cauzele trebuie analizate conform ghidului despre căderile repetate la vârstnici.

Prevenirea unei noi fracturi presupune atât protejarea osului, cât și reducerea probabilității unei alte căderi.

Ce poate face familia?

Familia poate ajuta prin:

comunicarea listei complete de medicamente;
descrierea funcționării pacientului înainte de fractură;
semnalarea unei confuzii nou apărute;
participarea la pregătirea externării;
organizarea dispozitivului de mers și a mediului de acasă;
urmărirea tratamentului;
susținerea recuperării fără înlocuirea inutilă a activității pacientului.

După externare, familia poate avea nevoie să urmărească:

mobilitatea;
alimentația și hidratarea;
administrarea medicamentelor;
plaga;
starea mentală;
controalele programate;
semnele unei complicații.

Pașii practici sunt detaliați în ghidul pentru aparținătorul unui părinte vârstnic dependent.

Când trebuie solicitat ajutor urgent după operație?

Este necesară evaluare medicală dacă apar:

durere care se agravează brusc;
febră sau frisoane;
secreții sau roșeață importantă la nivelul plăgii;
umflarea importantă a membrului;
durere nouă la nivelul gambei;
dificultăți respiratorii;
durere în piept;
confuzie apărută recent;
o nouă cădere;
imposibilitatea bruscă de a utiliza membrul.

Lipsa de aer sau durerea toracică după o intervenție ortopedică reprezintă o urgență și necesită evaluare imediată.

Fractura de șold nu se termină odată cu operația

Intervenția rezolvă problema mecanică imediată, dar reprezintă numai prima parte a tratamentului.

Traseul continuă prin:

mobilizare precoce → recuperare → prevenirea delirului și a complicațiilor → evaluarea osteoporozei → reducerea riscului de cădere → recâștigarea autonomiei

Acesta este motivul pentru care fractura de șold trebuie privită ca o problemă interdisciplinară.

De reținut

O persoană vârstnică ce prezintă durere importantă de șold și nu mai poate călca pe picior după o cădere trebuie evaluată rapid, chiar dacă traumatismul pare minor.

Nu forțați mersul și nu încercați să îndreptați membrul.

Tratamentul este frecvent chirurgical, iar mobilizarea și recuperarea trebuie începute precoce atunci când starea medicală și chirurgicală permit.

După episodul acut trebuie evaluate și cauzele căderii, fragilitatea, osteoporoza și riscul pierderii autonomiei.

Fractura de șold la vârstnici: simptome și tratament