Infiltrațiile intraarticulare: când pot fi recomandate și ce trebuie să știi

Infiltrația intraarticulară este o procedură prin care o substanță este introdusă direct în interiorul unei articulații.

Este utilizată în anumite situații pentru reducerea durerii și a inflamației sau ca parte a unei strategii mai largi de tratament.

Cele mai cunoscute infiltrații utilizate în practica ortopedică sunt cele cu:

• corticosteroid;
• acid hialuronic;
• plasmă îmbogățită cu trombocite – PRP.

Aceste tratamente nu sunt însă echivalente.

Au mecanisme diferite, dovezi diferite și indicații diferite.

Mai ales, trebuie evitată ideea că o infiltrație reprezintă automat o metodă de „regenerare a articulației”.

În osteoartrită, de exemplu, obiectivul principal al unei infiltrații este în general controlul simptomelor, nu refacerea cartilajului pierdut.

Ce înseamnă intraarticular?

„Intraarticular” înseamnă în interiorul articulației.

O infiltrație intraarticulară este diferită de o injecție realizată:

• într-un tendon;
• lângă un tendon;
• într-o bursă;
• în jurul unui nerv;
• într-un mușchi.

Această diferență este importantă.

O infiltrație pentru gonartroză nu este aceeași procedură cu o infiltrație pentru bursita trohanteriană sau pentru durerea subacromială a umărului.

Substanța trebuie administrată în structura care corespunde diagnosticului.

Pentru ce articulații se pot face infiltrații?

Pot fi efectuate în diferite articulații, în funcție de indicație, inclusiv:

• genunchi;
• șold;
• umăr;
• gleznă;
• cot;
• pumn;
• articulații mici.

Genunchiul este una dintre cele mai frecvent tratate articulații și este și regiunea pentru care există cele mai multe studii privind corticosteroidul, acidul hialuronic și PRP.

Dovezile obținute pentru genunchi nu trebuie însă transferate automat către toate celelalte articulații.

Pentru ce afecțiuni pot fi recomandate?

Indicația depinde de substanță.

În practica musculo-scheletală, infiltrațiile pot fi discutate în situații precum:

• osteoartrita simptomatică;
• anumite episoade inflamatorii articulare;
• unele afecțiuni reumatologice;
• anumite probleme ale structurilor periarticulare.

Acest articol se concentrează în principal asupra infiltrațiilor utilizate în ortopedie pentru durerea articulară degenerativă, în special gonartroza.

În gonartroză, infiltrația poate reprezenta o componentă a tratamentului, dar nu înlocuiește măsurile de bază precum exercițiul și managementul factorilor mecanici și metabolici.

Exemplele frecvente includ coxartroza și unele leziuni ale coafei rotatorilor, dar indicația se stabilește după diagnostic și examen clinic.

Trebuie făcut un RMN înainte de infiltrație?

Nu automat.

În osteoartrită, diagnosticul poate fi stabilit deseori clinic și prin radiografie atunci când este necesară imagistica.

RMN-ul nu este obligatoriu doar pentru că pacientul urmează să facă o infiltrație.

Investigația trebuie aleasă în funcție de problema clinică.

Ghidul despre radiografie, ecografie, RMN și CT în ortopedie explică rolul fiecărei metode.

Mai important decât efectuarea unui RMN este existența unui diagnostic suficient de clar încât medicul să știe:

• ce structură produce simptomele;
• dacă infiltrația este justificată;
• ce substanță are sens;
• dacă există contraindicații.

Ce este infiltrația cu corticosteroid?

Corticosteroizii sunt medicamente cu efect antiinflamator puternic.

Administrați intraarticular, pot reduce temporar:

• inflamația;
• durerea;
• uneori rigiditatea.

Sunt utilizați de mult timp în practica medicală.

Pentru osteoartrită însă, beneficiul este în principal pe termen scurt.

NICE recomandă ca pacientului să i se explice că efectul analgezic al infiltrațiilor intraarticulare cu corticosteroid este de obicei temporar, aproximativ 2–10 săptămâni.

Corticosteroidul vindecă gonartroza?

Nu.

Nu reconstruiește cartilajul și nu inversează modificările structurale ale artrozei.

Rolul său este controlul simptomelor.

Poate fi util, de exemplu, pentru o perioadă în care durerea împiedică pacientul să participe eficient la exerciții și recuperare.

NICE recomandă luarea în calcul a corticosteroidului atunci când alte tratamente farmacologice nu sunt suficiente sau nu sunt potrivite și subliniază că infiltrația poate fi utilizată pentru a sprijini participarea la exercițiul terapeutic.

Prin urmare, infiltrația nu ar trebui privită ca alternativă la mișcare.

Cât durează efectul cortizonului?

Răspunsul variază.

Unii pacienți pot avea o ameliorare relevantă, iar alții foarte mică sau absentă.

Pentru osteoartrită, dovezile susțin mai ales un efect pe termen scurt.

AAOS consideră că infiltrațiile intraarticulare cu corticosteroid pot asigura ameliorare de scurtă durată în gonartroza simptomatică.

Pentru coxartroză, ghidul AAOS actualizat susține de asemenea posibilitatea unui beneficiu de scurtă durată asupra durerii și funcției.

Acest lucru trebuie diferențiat de promisiunea unei îmbunătățiri permanente.

Se pot face infiltrații repetate cu corticosteroid?

Decizia trebuie individualizată.

Faptul că o infiltrație a ajutat temporar nu înseamnă că trebuie repetată automat la fiecare reapariție a durerii.

Medicul trebuie să ia în calcul:

• diagnosticul;
• cât a durat beneficiul;
• severitatea artrozei;
• alte tratamente;
• bolile asociate;
• eventualele proceduri chirurgicale planificate.

Repetarea infiltrațiilor fără reevaluarea strategiei poate transforma o intervenție simptomatică într-un substitut pentru tratamentul de fond.

Ce trebuie să știe pacientul cu diabet?

Corticosteroidul poate crește temporar glicemia.

Recomandările EULAR atrag în mod particular atenția asupra pacienților cu diabet și arată că glicemia poate crește mai ales în primele 1–3 zile după o infiltrație intraarticulară cu glucocorticoid.

Persoanele cu diabet, în special cele cu control glicemic mai slab, trebuie să discute acest aspect cu medicul și să urmărească glicemia conform recomandării primite.

Acest efect nu apare identic la fiecare pacient.

Există risc de infecție?

Da, dar infecția articulară după infiltrație este rară atunci când procedura este realizată corect.

Consecințele unei artrite septice pot însă fi grave.

De aceea sunt esențiale:

• tehnica aseptică;
• pregătirea corectă a pielii;
• evitarea procedurii dacă există suspiciune de infecție.

O articulație foarte dureroasă, caldă și umflată asociată cu febră trebuie evaluată înainte de a fi tratată ca o simplă „inflamație de artroză”.

Injectarea unui corticosteroid într-o articulație infectată poate avea consecințe serioase.

Ce simptome după infiltrație trebuie evaluate rapid?

După procedură poate exista temporar:

• durere locală;
• disconfort;
• sensibilitate.

Evaluarea medicală este necesară dacă apar:

• durere intensă și progresivă;
• umflare importantă;
• roșeață;
• căldură locală evidentă;
• febră;
• frisoane;
• stare generală alterată.

Aceste simptome trebuie să ridice suspiciunea unei complicații, inclusiv a unei infecții articulare.

Ce este acidul hialuronic?

Acidul hialuronic este o substanță prezentă natural în lichidul sinovial și în alte țesuturi.

Produsele injectabile utilizate în articulații sunt numite uneori și viscosuplimente.

Ideea este modificarea proprietăților lichidului articular și reducerea simptomelor.

Acidul hialuronic este utilizat frecvent comercial pentru gonartroză.

Dar aici trebuie făcută o distincție importantă între faptul că un tratament este disponibil și nivelul dovezilor care susțin utilizarea sa de rutină.

Acidul hialuronic reconstruiește cartilajul?

Nu există dovezi solide că o infiltrație cu acid hialuronic reconstruiește cartilajul articular pierdut în gonartroză.

De aceea, formulări precum:

• „regenerează genunchiul”;
• „reface cartilajul”;
• „repară articulația”

sunt prea puternice pentru dovezile disponibile.

Dacă apare un beneficiu, el trebuie descris în primul rând ca ameliorare simptomatică la unii pacienți.

Acidul hialuronic este recomandat de ghiduri?

Aici există o problemă importantă: ghidurile nu susțin utilizarea sa de rutină.

NICE recomandă să nu fie oferite infiltrații intraarticulare cu hialuronan pentru managementul osteoartritei.

AAOS formulează recomandarea puțin diferit pentru genunchi: acidul hialuronic nu este recomandat pentru utilizarea de rutină în gonartroza simptomatică.

Analiza AAOS recunoaște că anumite studii au raportat beneficii și că pot exista subgrupuri de pacienți care răspund, dar beneficiul mediu observat nu a atins în mod constant o diferență clinică importantă.

Acest lucru trebuie explicat transparent pacientului înaintea unei proceduri plătite.

Dar dacă unui pacient i-a făcut bine?

Acest lucru este posibil.

Recomandările bazate pe studii descriu efectul mediu într-o populație, nu pot prezice perfect răspunsul fiecărei persoane.

Unii pacienți pot raporta ameliorare.

Dar experiența unui pacient nu demonstrează că tratamentul:

• funcționează pentru toată lumea;
• reconstruiește cartilajul;
• previne operația;
• oprește evoluția artrozei.

Decizia trebuie individualizată și pacientul trebuie informat atât despre posibilitatea unui beneficiu, cât și despre incertitudinea acestuia.

Este acidul hialuronic recomandat și pentru șold?

Dovezile sunt și mai puțin favorabile.

Ghidul AAOS actualizat pentru osteoartrita șoldului formulează o recomandare puternică împotriva infiltrațiilor intraarticulare cu acid hialuronic pentru coxartroza simptomatică, deoarece acestea nu au demonstrat reducerea durerii sau îmbunătățirea funcției peste placebo.

Acest rezultat arată de ce o indicație nu trebuie transferată automat de la o articulație la alta.

Ce este PRP?

PRP înseamnă Platelet-Rich Plasma – plasmă îmbogățită cu trombocite.

Procedura începe prin recoltarea unei cantități de sânge de la pacient.

Sângele este procesat astfel încât să fie obținut un produs cu o concentrație mai mare de trombocite, care este apoi injectat în zona tratată.

Trombocitele conțin diferiți factori biologici implicați în procesele de semnalizare și reparare tisulară.

De aici provine interesul pentru utilizarea PRP în ortopedie.

PRP regenerează cartilajul?

Nu ar trebui prezentat astfel ca fapt demonstrat.

Pentru gonartroză, unele studii arată ameliorarea durerii și funcției la anumite categorii de pacienți.

Dar dovada că PRP regenerează în mod relevant cartilajul articular și inversează gonartroza nu este suficientă pentru o asemenea promisiune.

Beneficiul clinic și regenerarea structurală sunt două lucruri diferite.

Un pacient poate avea mai puțină durere fără ca radiografia sau anatomia articulației să revină la normal.

Ce spun ghidurile despre PRP pentru gonartroză?

AAOS formulează o recomandare prudentă.

Conform ghidului pentru gonartroză, PRP poate reduce durerea și îmbunătăți funcția la pacienții cu osteoartrită simptomatică a genunchiului.

Dar nivelul recomandării este limitat.

Motivul este heterogenitatea studiilor:

• metode diferite de preparare;
• concentrații diferite;
• număr diferit de injecții;
• severitate diferită a artrozei;
• rezultate neuniforme.

Asta înseamnă că PRP este o opțiune care poate fi discutată în anumite situații, nu un tratament cu eficiență garantată.

Toate infiltrațiile PRP sunt identice?

Nu.

Acesta este unul dintre motivele pentru care studiile sunt greu de comparat.

Produsele PRP pot diferi prin:

• concentrația trombocitelor;
• conținutul de leucocite;
• metoda de preparare;
• volumul injectat;
• numărul de administrări;
• activarea sau nu a produsului.

„PRP” nu reprezintă astfel un singur medicament standardizat identic în toate centrele.

Pacientul trebuie să evite interpretarea tuturor produselor PRP ca fiind perfect echivalente.

PRP este mai bun decât acidul hialuronic?

Există studii care au găsit rezultate mai bune pentru PRP decât pentru acid hialuronic la anumite categorii de pacienți cu gonartroză.

Dar datele sunt heterogene.

Ghidul AAOS acordă PRP o recomandare limitată și recomandă împotriva utilizării de rutină a acidului hialuronic.

Aceasta nu înseamnă că orice pacient trebuie să aleagă PRP.

Decizia trebuie să țină cont de:

• diagnosticul exact;
• severitatea bolii;
• tratamentele anterioare;
• cost;
• obiective;
• nivelul dovezilor;
• preferințele pacientului.

Care infiltrație este „cea mai bună”?

Nu există un răspuns universal.

Un pacient cu o articulație inflamată și foarte dureroasă poate avea un obiectiv diferit de un pacient cu gonartroză moderată care caută ameliorarea pe termen mai lung.

În plus, dovezile sunt diferite.

În gonartroză:

Corticosteroid

Poate oferi ameliorare pe termen scurt.

Acid hialuronic

Nu este recomandat pentru utilizare de rutină de AAOS și nu este recomandat de NICE pentru osteoartrită.

PRP

Poate ameliora durerea și funcția la unii pacienți, dar recomandarea AAOS rămâne limitată din cauza calității și heterogenității dovezilor.

O comparație onestă trebuie să înceapă de aici.

Infiltrația poate evita proteza?

Nu poate fi promis acest lucru.

Unele persoane pot controla simptomele suficient de bine încât să amâne o intervenție.

Dar dacă există artroză avansată care produce:

• durere importantă;
• limitare funcțională majoră;
• reducerea calității vieții,

infiltrațiile repetate nu reconstruiesc articulația.

În gonartroză, decizia privind proteza se bazează pe simptome, funcție și eșecul tratamentului conservator, nu pe simplul număr de infiltrații efectuate.

Este bine să faci infiltrația cât mai devreme?

Nu există această regulă.

Infiltrația nu este un tratament obligatoriu al oricărei artroze diagnosticate.

În osteoartrită, baza tratamentului rămâne:

• educația;
• exercițiul terapeutic;
• activitatea fizică adaptată;
• controlul greutății atunci când este necesar;
• tratamentul medicamentos selectat.

Infiltrația poate fi adăugată în anumite situații, dar nu trebuie să înlocuiască aceste intervenții.

Ce rol are recuperarea după infiltrație?

Unul important.

Dacă o infiltrație reduce durerea, perioada de ameliorare poate fi folosită pentru:

• creșterea mobilității;
• întărirea musculaturii;
• îmbunătățirea mersului;
• reluarea exercițiilor;
• creșterea treptată a activității.

NICE subliniază explicit rolul corticosteroidului ca posibil ajutor pentru participarea la exercițiul terapeutic.

În funcție de diagnostic, un program de recuperare medicală poate completa strategia ortopedică.

Poți face sport imediat după infiltrație?

Recomandarea depinde de:

• articulație;
• substanță;
• procedură;
• diagnostic;
• tipul activității.

Medicul care efectuează infiltrația trebuie să stabilească perioada de protecție și revenirea la efort.

Nu este o idee bună ca dispariția rapidă a durerii să fie interpretată drept permisiune pentru revenirea imediată la solicitarea maximă.

Durerea poate scădea înainte ca problema funcțională să fie rezolvată.

Infiltrația trebuie făcută ecoghidat?

Nu pentru orice articulație și în orice situație.

Ghidajul ecografic poate ajuta prin:

• vizualizarea în timp real;
• creșterea preciziei în anumite regiuni;
• evitarea unor structuri;
• confirmarea poziției acului.

Este deosebit de relevant în articulații profunde sau în proceduri unde ținta nu poate fi localizată ușor doar după repere anatomice.

Alegerea tehnicii depinde de articulație și experiența medicului.

Doare infiltrația?

Procedura implică introducerea unui ac, astfel că poate exista disconfort.

Intensitatea diferă în funcție de:

• articulație;
• anatomie;
• gradul de inflamație;
• tehnică;
• toleranța individuală.

După procedură poate exista o perioadă scurtă de sensibilitate sau o accentuare temporară a durerii.

Medicul trebuie să explice pacientului ce reacții sunt considerate obișnuite și care necesită reevaluare.

Se poate aspira lichidul din genunchi în aceeași procedură?

Da, în anumite situații.

Dacă articulația conține lichid în exces, medicul poate efectua o puncție articulară sau artrocenteză.

Lichidul poate fi:

• evacuat pentru reducerea tensiunii;
• analizat atunci când diagnosticul nu este clar.

Analiza lichidului articular poate fi importantă dacă există suspiciunea:

• infecției;
• gutei;
• unei alte artrite inflamatorii.

Nu orice genunchi umflat trebuie infiltrat imediat cu corticosteroid.

Uneori prima întrebare este de ce există lichid în articulație?

Ghidul despre genunchiul umflat explică principalele cauze.

O articulație umflată trebuie infiltrată automat?

Nu.

Umflarea poate fi produsă de:

• artroză;
• traumatism;
• leziune meniscală;
• gută;
• artrită inflamatorie;
• infecție.

Ultima situație este deosebit de importantă.

Dacă există suspiciunea unei artrite septice, prioritatea este diagnosticul și tratamentul infecției, nu administrarea unui corticosteroid.

Ce informații trebuie comunicate medicului înainte de procedură?

Este important să fie menționate:

• alergiile;
• diabetul;
• tratamentul anticoagulant sau antiagregant;
• infecțiile recente;
• febra;
• problemele cutanate din zona procedurii;
• intervențiile chirurgicale planificate;
• protezele articulare;
• infiltrațiile anterioare;
• medicamentele utilizate.

Aceste informații pot modifica conduita.

Nu trebuie întrerupt un tratament anticoagulant din proprie inițiativă pentru efectuarea unei infiltrații.

Decizia este medicală.

Ce servicii de infiltrații sunt listate de Prevencia?

În momentul redactării acestui ghid, pagina de ortopedie Prevencia include puncțiile și infiltrațiile intraarticulare între serviciile listate în contract cu CAS.

Separat, lista publică de tarife a clinicii include proceduri cu:

• corticosteroid;
• acid hialuronic;
• PRP;
• alte infiltrații antiinflamatoare conform indicației.

Faptul că procedura de puncție/infiltrație apare între serviciile CAS și faptul că anumite substanțe sau produse apar în lista privată de tarife sunt aspecte distincte.

Costul și modalitatea concretă de acces trebuie stabilite în funcție de procedura și materialul indicat.

Indicația medicală trebuie stabilită înainte de alegerea produsului.

Când trebuie discutată o infiltrație cu ortopedul?

Poate fi relevantă discuția dacă:

• există un diagnostic articular clar;
• durerea persistă în ciuda măsurilor inițiale;
• simptomele limitează recuperarea;
• alte tratamente sunt contraindicate sau insuficiente;
• trebuie discutate realist beneficiile și limitele procedurii.

Consultația de ortopedie și traumatologie permite evaluarea problemei articulare și stabilirea opțiunilor terapeutice.

Infiltrația nu trebuie aleasă doar dintr-un catalog de tratamente.

Mai întâi se stabilește diagnosticul.

Când infiltrația nu este următorul pas potrivit?

Trebuie reevaluată strategia dacă există:

• durere fără diagnostic clar;
• traumatism cu posibilă fractură;
• suspiciune de infecție;
• articulație foarte roșie și caldă;
• febră;
• deformare;
• pierdere bruscă a funcției;
• problemă neurologică;
• indicație chirurgicală deja evidentă care nu este schimbată de infiltrație.

Uneori investigația sau tratamentul etiologic sunt mai importante decât controlul temporar al durerii.

Ce trebuie reținut despre infiltrațiile intraarticulare

Infiltrațiile nu reprezintă un singur tratament.

Corticosteroidul, acidul hialuronic și PRP au mecanisme și niveluri de dovezi diferite.

Pentru gonartroză:

corticosteroidul poate oferi ameliorare pe termen scurt;

acidul hialuronic nu este recomandat pentru utilizare de rutină de AAOS, iar NICE recomandă să nu fie utilizat pentru managementul osteoartritei;

PRP poate reduce durerea și îmbunătăți funcția la unii pacienți, dar nivelul dovezilor rămâne limitat.

Niciuna dintre aceste opțiuni nu trebuie prezentată pacientului drept metodă sigură de „regenerare a cartilajului”.

În plus, infiltrația trebuie privită ca o parte dintr-o strategie mai mare:

diagnostic corect → educație → exercițiu și recuperare → controlul factorilor de risc → tratament medicamentos selectat → infiltrație atunci când există o indicație rezonabilă.

Alegerea procedurii nu ar trebui să pornească de la întrebarea:

„Ce substanță vreau să injectez?”

ci de la:

„Care este diagnosticul, ce încercăm să obținem și ce dovezi avem că această infiltrație poate ajuta în situația mea?”

Surse medicale

• NICE – Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management, NG226.
• American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) – Management of Osteoarthritis of the Knee (Non-Arthroplasty).
• American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) – Management of Osteoarthritis of the Hip.
• EULAR – Recommendations for intra-articular therapies.