Bursita trohanteriană: cauze ale durerii pe partea laterală a șoldului

Durerea pe partea laterală a șoldului este frecvent numită „bursită trohanteriană”. În realitate, la mulți pacienți problema nu este limitată la inflamația unei burse. Pot fi implicate tendoanele mușchilor gluteus medius și gluteus minimus și țesuturile din jurul proeminenței osoase aflate pe partea laterală a femurului.

Din acest motiv, în literatura medicală modernă este utilizat tot mai frecvent termenul sindrom dureros trohanterian sau greater trochanteric pain syndrome – GTPS.

Durerea apare tipic pe partea laterală a șoldului și poate coborî pe exteriorul coapsei. Este frecvent mai intensă atunci când pacientul stă culcat pe partea afectată, urcă scări, merge mult sau se ridică după ce a stat o perioadă pe scaun.

Localizarea durerii este importantă. Coxartroza produce mai frecvent durere în regiunea inghinală și limitarea mobilității șoldului, iar unele probleme ale coloanei lombare pot determina durere care coboară spre fesă și membrul inferior.

Ce este trohanterul mare?

Trohanterul mare este proeminența osoasă situată pe partea laterală a extremității superioare a femurului.

Poate fi simțit aproximativ în zona laterală a șoldului.

În jurul său se află:

• tendoanele mușchilor gluteus medius și gluteus minimus;
• burse care reduc frecarea dintre structurile moi și os;
• fascia și alte țesuturi care participă la mișcarea și stabilizarea șoldului.

Mușchii fesieri laterali sunt foarte importanți pentru stabilitatea bazinului atunci când mergem, alergăm, urcăm scările sau stăm într-un singur picior.

Suprasolicitarea sau scăderea capacității acestor tendoane de a tolera încărcarea poate contribui la apariția durerii.

Bursită trohanteriană sau tendinopatie gluteală?

Termenul „bursită trohanteriană” sugerează că principala problemă este inflamarea bursei.

Aceasta poate exista, dar cercetările și practica modernă arată că durerea laterală a șoldului implică frecvent și tendoanele gluteale.

De aceea, diagnosticul mai larg de sindrom dureros trohanterian este adesea mai corect.

Acesta poate include:

• tendinopatie a gluteus medius;
• tendinopatie a gluteus minimus;
• leziuni parțiale ale tendoanelor;
• bursită trohanteriană;
• combinații ale acestor probleme.

Pentru pacient, diferența este importantă deoarece tratamentul nu trebuie să urmărească doar „scăderea inflamației”. Recuperarea capacității musculaturii și tendoanelor de a tolera solicitarea are un rol central.

Unde doare bursita trohanteriană?

Durerea este localizată predominant pe partea laterală a șoldului.

Pacientul poate indica destul de precis o zonă dureroasă în jurul proeminenței osoase laterale.

Durerea poate:

• rămâne localizată la nivelul șoldului;
• coborî pe partea laterală a coapsei;
• ajunge uneori până aproape de genunchi.

În mod obișnuit, durerea nu este predominant inghinală.

Dacă durerea este mai ales în zona inghinală, asociată cu rigiditate și limitarea mobilității, trebuie luată în calcul o problemă din interiorul articulației, inclusiv coxartroza.

Pentru orientarea inițială poate fi util și ghidul despre durerea de șold și alegerea specialistului potrivit.

Care sunt simptomele tipice?

Cele mai frecvente manifestări sunt:

• durere pe partea laterală a șoldului;
• sensibilitate la apăsarea zonei;
• durere când pacientul stă culcat pe partea afectată;
• durere la mers prelungit;
• durere la urcarea scărilor;
• durere la alergare;
• durere la ridicarea de pe scaun;
• dificultate la statul într-un singur picior;
• durere după o creștere a nivelului de activitate.

Uneori durerea poate fi suficient de importantă încât să afecteze somnul.

Pacientul poate spune că nu mai poate dormi pe șoldul respectiv sau că trebuie să își schimbe frecvent poziția în timpul nopții.

De ce doare mai tare când dormi pe partea afectată?

Atunci când pacientul stă culcat pe partea dureroasă, țesuturile din regiunea trohanteriană sunt comprimate între greutatea corpului și suprafața patului.

Această compresie poate irita tendoanele și bursa sensibilă.

Durerea poate apărea și atunci când pacientul doarme pe partea opusă dacă membrul superior cade spre interior și determină adducția șoldului, ceea ce comprimă din nou tendoanele gluteale.

Poate fi utilă poziționarea unei perne între genunchi pentru a menține membrul într-o poziție mai confortabilă.

Această măsură poate reduce simptomele, dar nu reprezintă singură tratamentul problemei.

De ce apare durerea laterală de șold?

Nu există întotdeauna o singură cauză.

Un mecanism frecvent este modificarea raportului dintre solicitarea aplicată tendoanelor și capacitatea lor de a tolera acea solicitare.

Simptomele pot apărea după:

• creșterea bruscă a distanței de mers;
• începerea unui program de alergare;
• creșterea intensității antrenamentelor;
• urcat repetat pe scări;
• mers prelungit în pantă;
• revenirea rapidă la activitate după o perioadă sedentară;
• activități care presupun stat îndelungat în picioare.

Dar problema poate apărea și fără o creștere evidentă a activității.

Slăbirea musculaturii șoldului, modificările biomecanice și alte afecțiuni musculo-scheletale pot contribui la suprasolicitarea țesuturilor.

Cine are risc mai mare?

Sindromul dureros trohanterian poate apărea la orice persoană, dar este întâlnit mai frecvent la adulții de vârstă mijlocie și la femei.

Factorii asociați pot include:

• suprasolicitarea repetitivă;
• alergarea;
• mersul sau statul prelungit în picioare;
• traumatismele directe asupra șoldului;
• slăbiciunea musculaturii gluteale;
• modificări ale biomecanicii membrelor inferioare;
• anumite probleme ale coloanei lombare;
• artroza șoldului sau genunchiului;
• diferențe importante ale lungimii membrelor inferioare.

Prezența unui factor de risc nu înseamnă că acesta este automat cauza durerii.

Evaluarea trebuie făcută în contextul clinic al pacientului.

Poate apărea după o lovitură?

Da.

O cădere sau o lovitură directă pe partea laterală a șoldului poate irita bursa și țesuturile din jur.

În acest caz trebuie însă diferențiată o simplă leziune a țesuturilor moi de o problemă osoasă.

După o cădere importantă, mai ales la o persoană în vârstă, durerea severă și imposibilitatea de a călca pe picior necesită evaluare rapidă pentru excluderea unei fracturi.

Cum se stabilește diagnosticul?

În majoritatea cazurilor, diagnosticul este în primul rând clinic.

Medicul va întreba:

• unde este localizată durerea;
• când a început;
• ce activități o agravează;
• dacă pacientul poate dormi pe partea afectată;
• dacă a existat un traumatism;
• dacă durerea coboară pe membru;
• dacă există amorțeală;
• dacă există durere lombară;
• dacă mobilitatea șoldului este redusă.

Examenul poate include:

• palparea regiunii trohanteriene;
• evaluarea mobilității șoldului;
• testarea forței musculaturii gluteale;
• evaluarea mersului;
• statul într-un singur picior;
• teste care solicită tendoanele gluteale;
• examinarea coloanei lombare atunci când este necesară.

Durerea provocată prin apăsarea directă a regiunii trohanteriene este frecventă, dar diagnosticul nu trebuie stabilit pe baza unui singur test.

Sunt necesare investigații?

Nu întotdeauna.

Într-un tablou clinic tipic, diagnosticul poate fi stabilit fără efectuarea automată a unui RMN.

Investigațiile devin mai utile atunci când:

• diagnosticul nu este clar;
• simptomele sunt atipice;
• există traumatism;
• durerea persistă în ciuda tratamentului;
• există suspiciunea unei leziuni importante de tendon;
• trebuie diferențiată o problemă articulară;
• există suspiciunea unei fracturi sau a altei afecțiuni.

Alegerea între radiografie, ecografie și RMN depinde de întrebarea clinică la care medicul încearcă să răspundă.

Vezi și ghidul despre radiografie, ecografie, RMN și CT în ortopedie.

Ce poate arăta radiografia?

Radiografia nu arată bine tendoanele gluteale sau bursa.

Este însă utilă dacă medicul dorește să evalueze:

• articulația șoldului;
• coxartroza;
• structurile osoase;
• anumite modificări ale femurului;
• alte cauze osoase ale durerii.

La un pacient cu durere laterală de șold și mobilitate articulară redusă, radiografia poate ajuta la identificarea unei eventuale coxartroze.

Ecografia este utilă?

Da, în anumite cazuri.

Ecografia musculo-scheletală poate evalua:

• bursa trohanteriană;
• tendoanele gluteale;
• unele leziuni ale țesuturilor moi;
• acumulări de lichid.

Poate fi utilizată și pentru ghidarea anumitor proceduri atunci când acestea sunt indicate.

Interpretarea trebuie însă făcută împreună cu tabloul clinic. Modificările unui tendon observate imagistic nu demonstrează automat că ele sunt singura cauză a durerii.

Când este necesar RMN-ul?

RMN-ul poate oferi informații detaliate despre:

• tendoanele gluteus medius și minimus;
• eventualele rupturi;
• bursă;
• musculatură;
• articulația șoldului;
• alte structuri din regiune.

Poate fi indicat atunci când diagnosticul este incert, simptomele sunt severe sau persistente ori există suspiciunea unei leziuni tendinoase importante.

Mai multe informații despre investigație sunt disponibile în ghidul despre RMN-ul de șold și bazin.

RMN-ul nu trebuie făcut automat înaintea consultului medical pentru orice durere laterală de șold.

Bursită trohanteriană sau coxartroză?

Este una dintre diferențierile importante.

Sindromul dureros trohanterian

Durerea este predominant:

• laterală;
• sensibilă la apăsare;
• accentuată când pacientul doarme pe partea respectivă;
• provocată de mers, scări și alte activități.

Coxartroza

Durerea este frecvent:

• inghinală;
• profundă;
• asociată cu rigiditate;
• asociată cu reducerea mobilității șoldului.

Durerea din coxartroză poate iradia uneori spre coapsă sau chiar spre genunchi.

Cele două afecțiuni pot exista simultan.

De aceea, simplul fapt că pacientul arată spre lateralul șoldului nu exclude complet o problemă articulară.

Durerea poate veni din coloana lombară?

Da.

Unele probleme ale coloanei lombare pot provoca durere în fesă, șold și membrul inferior.

Elemente care pot orienta către o origine spinală includ:

• durere lombară asociată;
• durere care coboară sub genunchi;
• furnicături;
• amorțeală;
• senzație de arsură;
• slăbiciune musculară;
• modificarea simptomelor în funcție de poziția coloanei.

Sindromul dureros trohanterian și problemele lombare pot, de asemenea, coexista.

Din acest motiv, examinarea nu trebuie limitată întotdeauna la locul în care pacientul simte durerea.

Cum se tratează bursita trohanteriană?

Tratamentul este în majoritatea cazurilor conservator.

Componentele principale sunt:

• educația privind solicitarea;
• reducerea temporară a factorilor care irită zona;
• exercițiile pentru musculatura șoldului;
• revenirea progresivă la activitate.

Obiectivul nu este repausul complet, ci reducerea temporară a încărcărilor care depășesc capacitatea actuală a țesuturilor.

Ce activități ar trebui modificate temporar?

În faza dureroasă poate fi utilă reducerea temporară a:

• mersului pe distanțe foarte mari;
• alergării;
• urcatului repetat pe scări;
• mersului în pantă;
• statului prelungit pe un singur picior;
• pozițiilor care comprimă intens partea laterală a șoldului.

Aceasta nu înseamnă oprirea definitivă a acestor activități.

Ele sunt reintroduse progresiv pe măsură ce toleranța la efort se îmbunătățește.

Ce poziții pot agrava simptomele?

Tendoanele gluteale pot fi comprimate în anumite poziții.

Pentru unii pacienți este util să evite temporar:

• dormitul direct pe partea dureroasă;
• statul cu picioarele încrucișate;
• pozițiile în care șoldul este împins mult spre interior;
• statul sprijinit predominant pe un singur șold.

În timpul somnului pe partea opusă poate fi utilizată o pernă între genunchi pentru a reduce adducția excesivă a șoldului.

Recomandările trebuie adaptate pacientului și nu transformate într-o listă permanentă de interdicții.

Exercițiile sunt importante?

Da.

Pentru tendinopatia gluteală, educația privind managementul solicitării și exercițiile progresive au un rol central.

Programul poate urmări:

• creșterea forței musculaturii gluteale;
• îmbunătățirea controlului bazinului;
• creșterea toleranței tendoanelor la solicitare;
• îmbunătățirea controlului membrului inferior;
• revenirea la mers, alergare sau sport.

Exercițiile trebuie progresate în funcție de simptome și capacitatea pacientului.

La început pot fi utilizate exerciții cu solicitare redusă, urmate progresiv de exerciții mai complexe și mai apropiate de activitățile zilnice.

Este bine să întinzi puternic zona?

Nu întotdeauna.

Aceasta este o diferență importantă față de ideea populară că orice durere musculo-scheletală trebuie tratată prin stretching.

Unele poziții de întindere pot crește compresia tendoanelor gluteale asupra trohanterului și pot accentua simptomele.

Prin urmare, stretchingul agresiv al zonei laterale a șoldului nu trebuie prescris automat.

Programul trebuie construit în funcție de mecanismul și răspunsul individual al pacientului.

Ce rol are recuperarea medicală?

Recuperarea este una dintre componentele importante ale tratamentului.

Un program de recuperare medicală poate include:

• evaluarea forței;
• analiza mișcării;
• exerciții pentru musculatura gluteală;
• exerciții funcționale;
• managementul încărcării;
• revenirea progresivă la mers și activitate fizică.

Obiectivul nu este doar dispariția temporară a durerii, ci creșterea capacității șoldului de a tolera activitățile necesare pacientului.

Se poate aplica gheață?

Gheața poate fi utilizată temporar pentru controlul durerii.

Trebuie aplicată printr-un material textil, nu direct pe piele.

Este însă o intervenție simptomatică.

Nu crește forța musculaturii și nu corectează problema de toleranță la solicitare care poate sta la baza tendinopatiei.

Sunt utile antiinflamatoarele?

În anumite situații, medicul poate recomanda tratament analgezic sau antiinflamator pe termen scurt.

Alegerea trebuie făcută ținând cont de:

• vârstă;
• bolile cardiovasculare;
• bolile digestive;
• funcția renală;
• alte tratamente administrate.

Medicamentele pot contribui la controlul simptomelor, dar nu reprezintă singure strategia de recuperare.

Infiltrația cu corticosteroid ajută?

Poate reduce durerea la unii pacienți, mai ales pe termen scurt.

Totuși, infiltrația nu trebuie considerată automat tratamentul principal al sindromului dureros trohanterian.

Un studiu clinic randomizat publicat în BMJ, efectuat la pacienți cu tendinopatie gluteală, a comparat educația plus exercițiul, infiltrația cu corticosteroid și simpla supraveghere.

Educația asociată cu exercițiile a avut rezultate mai bune decât infiltrația în ceea ce privește evaluarea globală a ameliorării atât la opt săptămâni, cât și la un an.

Prin urmare, controlul încărcării și recuperarea activă rămân foarte importante chiar dacă este utilizată o infiltrație.

Este util PRP-ul?

Injecțiile cu plasmă îmbogățită cu trombocite sunt utilizate în unele contexte pentru tendinopatii.

Dovezile pentru sindromul dureros trohanterian nu justifică însă prezentarea PRP drept tratament standard pentru orice pacient.

Rezultatele studiilor sunt neuniforme, iar indicația trebuie discutată individual cu medicul.

Un tratament mai costisitor sau mai tehnic nu este automat superior unui program bine construit de educație și exerciții.

Este necesară operația?

Rareori.

Majoritatea pacienților cu sindrom dureros trohanterian sunt tratați fără intervenție chirurgicală.

Evaluarea chirurgicală poate deveni relevantă în situații selectate, de exemplu atunci când există:

• rupturi importante ale tendoanelor gluteale;
• deficit funcțional semnificativ;
• simptome persistente în ciuda tratamentului conservator adecvat;
• altă problemă structurală care necesită intervenție.

Simpla durere laterală de șold sau prezența unei burse inflamate nu reprezintă în mod obișnuit indicație operatorie.

Cât durează recuperarea?

Evoluția variază.

Tendinopatiile nu se rezolvă întotdeauna în câteva zile.

Creșterea capacității tendonului și a musculaturii necesită timp, iar progresul poate avea perioade mai bune și mai puțin bune.

Unele programe de recuperare urmăresc îmbunătățirea progresivă pe parcursul mai multor săptămâni.

Mai important decât un termen fix este evoluția:

• durerii;
• forței;
• toleranței la mers;
• somnului;
• capacității de a urca scări;
• revenirii la activitățile dorite.

Poți continua să mergi?

În general, da, dar doza de mers poate necesita ajustare.

Dacă pacientul merge zilnic 10 kilometri și durerea se accentuează constant după kilometrul al patrulea, soluția nu este neapărat oprirea completă a mersului.

Poate fi mai utilă reducerea temporară a distanței până la un nivel tolerabil și creșterea progresivă pe măsură ce capacitatea șoldului se îmbunătățește.

Același principiu se aplică alergării și altor activități.

Când trebuie consultat ortopedul?

Evaluarea este indicată dacă:

• durerea persistă;
• interferează cu somnul;
• limitează mersul;
• apare după traumatism;
• există șchiopătat;
• simptomele se agravează;
• există o pierdere importantă a forței;
• mobilitatea șoldului este redusă;
• tratamentul inițial nu produce ameliorare;
• diagnosticul nu este clar.

O consultație de ortopedie prin CAS poate permite evaluarea cauzei mecanice a durerii și stabilirea necesității investigațiilor suplimentare.

Când durerea de șold necesită evaluare rapidă?

Evaluarea rapidă este necesară dacă:

• durerea apare după o cădere sau un traumatism important;
• pacientul nu poate sprijini greutatea pe membrul afectat;
• șoldul sau membrul pare deformat;
• durerea este bruscă și foarte intensă;
• există febră și stare generală alterată;
• articulația sau regiunea este foarte caldă și umflată;
• apare amorțeală sau slăbiciune importantă;
• există o deteriorare rapidă a stării pacientului.

La persoanele în vârstă, incapacitatea de a merge după o cădere trebuie să ridice suspiciunea unei fracturi chiar dacă traumatismul pare inițial minor.

Ce trebuie reținut despre bursita trohanteriană

„Bursita trohanteriană” este un termen cunoscut, dar durerea laterală de șold este adesea mai complexă decât simpla inflamație a unei burse.

Tendoanele musculaturii gluteale au frecvent un rol important, motiv pentru care termenul de sindrom dureros trohanterian descrie mai bine întregul tablou.

Diagnosticul este în principal clinic, iar ecografia sau RMN-ul nu sunt necesare automat.

În majoritatea cazurilor tratamentul este conservator și se bazează pe managementul solicitării și exerciții progresive pentru musculatura șoldului.

Localizarea durerii ajută și la orientare: durerea laterală și sensibilitatea la apăsare sunt caracteristice sindromului trohanterian, în timp ce durerea profundă sau inghinală și rigiditatea importantă pot orienta mai degrabă către o afecțiune articulară precum coxartroza.

Surse medicale

• American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) – OrthoInfo, Hip Bursitis.
• Mellor R et al. – Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy, BMJ, 2018.
• NHS – Greater Trochanteric Pain Syndrome.