Ruptura ligamentului încrucișat anterior (LIA): simptome, diagnostic și tratament

Ligamentul încrucișat anterior, prescurtat LIA, este una dintre principalele structuri care asigură stabilitatea genunchiului. Ruptura sa apare frecvent în timpul activităților sportive, după o schimbare bruscă de direcție, o răsucire a genunchiului, o aterizare incorectă sau un traumatism direct.

Unele persoane descriu în momentul accidentării o pocnitură în interiorul genunchiului, urmată de durere și umflare. Ulterior poate apărea senzația că genunchiul „fuge”, cedează sau nu mai oferă siguranță în timpul mersului și mai ales al mișcărilor de pivotare.

Ruptura LIA nu înseamnă însă automat operație. Tratamentul se stabilește în funcție de gradul leziunii, stabilitatea genunchiului, vârsta biologică, nivelul de activitate, profesie, sporturile practicate și eventualele leziuni asociate ale meniscului, cartilajului sau altor ligamente.

Ce este ligamentul încrucișat anterior?

Genunchiul este stabilizat de mai multe ligamente.

Ligamentul încrucișat anterior se află în centrul articulației și conectează femurul de tibie. Împreună cu celelalte structuri ale genunchiului, contribuie la controlul mișcării tibiei și la stabilitatea articulației în timpul schimbărilor de direcție și al mișcărilor de rotație.

Este solicitat în special în activități care implică:

• opriri bruște;
• accelerări și decelerări;
• schimbări rapide de direcție;
• pivotări;
• sărituri și aterizări;
• mișcări sportive cu contact.

Atunci când forțele depășesc rezistența ligamentului, acesta se poate întinde excesiv sau rupe.

Cum se produce ruptura LIA?

Numeroase rupturi ale ligamentului încrucișat anterior apar fără contact direct cu un alt jucător sau obiect.

Mecanismele tipice includ:

• schimbarea bruscă a direcției cu piciorul fixat pe sol;
• oprirea rapidă din alergare;
• pivotarea genunchiului;
• aterizarea incorectă după o săritură;
• hiperextensia genunchiului.

Ruptura poate apărea și prin contact direct, de exemplu atunci când o forță importantă lovește genunchiul în timpul unei activități sportive sau al unui accident.

Fotbalul, baschetul, handbalul, schiul și alte sporturi care presupun schimbări de direcție sunt contexte frecvente pentru aceste leziuni.

Care sunt simptomele unei rupturi LIA?

Manifestările pot varia, dar sunt frecvente:

• senzația sau zgomotul de „pocnitură” în momentul traumatismului;
• durere bruscă;
• umflarea rapidă a genunchiului;
• reducerea mobilității;
• dificultate la sprijin;
• senzație de instabilitate;
• impresia că genunchiul cedează sau „fuge”;
• dificultate la schimbările de direcție;
• nesiguranță la alergare sau sport.

Umflarea importantă în primele ore după traumatism poate fi determinată de acumularea de sânge în interiorul articulației.

Totuși, aceste simptome nu sunt specifice exclusiv rupturii LIA.

Leziunile de menisc, alte leziuni ligamentare, fracturile sau traumatismele cartilajului pot produce manifestări asemănătoare.

Dacă diagnosticul nu este încă stabilit, ghidul despre durerea de genunchi și alegerea specialistului explică principalele situații în care este necesară evaluarea ortopedică.

Ruptura LIA poate fi parțială sau completă

Ligamentul poate fi lezat în grade diferite.

În formele mai ușoare, fibrele ligamentului sunt întinse, fără pierderea importantă a continuității și stabilității.

Leziunile mai severe pot presupune ruptura parțială sau completă a ligamentului.

Majoritatea rupturilor LIA diagnosticate clinic sunt leziuni importante, iar gradul real al instabilității trebuie evaluat de ortoped.

Mai important decât simpla formulare „ruptură parțială” sau „ruptură completă” este răspunsul la o întrebare practică:

genunchiul a rămas suficient de stabil pentru activitățile pe care pacientul dorește să le desfășoare?

Cum se stabilește diagnosticul?

Diagnosticul începe cu descrierea accidentului.

Ortopedul va întreba:

• cum s-a produs traumatismul;
• dacă genunchiul s-a răsucit;
• dacă s-a auzit sau simțit o pocnitură;
• cât de repede s-a umflat;
• dacă pacientul a putut continua activitatea;
• dacă genunchiul cedează;
• dacă există blocaj;
• dacă au existat accidente similare anterior.

Examenul clinic este foarte important.

Medicul verifică mobilitatea, stabilitatea ligamentelor, zonele dureroase și existența lichidului în articulație.

Pentru evaluarea ligamentului încrucișat anterior pot fi utilizate teste precum:

• testul Lachman;
• testul sertarului anterior;
• pivot-shift.

Rezultatul examenului clinic este interpretat împreună cu istoricul traumatismului și, atunci când este necesar, cu investigațiile imagistice.

Este necesar RMN-ul pentru ruptura LIA?

RMN-ul este foarte util pentru confirmarea diagnosticului și mai ales pentru identificarea leziunilor asociate.

Poate evalua:

• ligamentul încrucișat anterior;
• ligamentul încrucișat posterior;
• ligamentele colaterale;
• meniscurile;
• cartilajul articular;
• tendoanele;
• edemul osos și alte leziuni produse în timpul traumatismului.

AAOS susține utilizarea RMN-ului pentru confirmarea unei leziuni LIA și identificarea patologiei asociate.

Mai multe informații sunt disponibile în ghidul despre RMN-ul de genunchi.

RMN-ul nu înlocuiește însă examenul clinic. Cele două informații trebuie interpretate împreună.

Este necesară și radiografia?

Radiografia nu vizualizează direct ligamentul încrucișat anterior.

Poate fi necesară după un traumatism pentru excluderea:

• fracturilor;
• luxațiilor;
• anumitor leziuni osoase;
• altor modificări ale articulației.

Alegerea investigației depinde de mecanismul accidentului și de examenul clinic.

Ghidul despre radiografie, ecografie, RMN și CT în ortopedie explică rolul diferitelor metode imagistice.

Ruptura LIA apare frecvent împreună cu alte leziuni

Un traumatism suficient de puternic pentru a rupe ligamentul încrucișat anterior poate afecta și alte structuri.

Pot exista concomitent:

• rupturi de menisc;
• leziuni ale cartilajului;
• leziuni ale ligamentului colateral medial;
• alte leziuni ligamentare;
• contuzii osoase.

Asocierea cu o ruptură de menisc este importantă deoarece poate influența atât tratamentul, cât și momentul intervenției.

De aceea, o leziune LIA nu trebuie privită izolat doar pentru că aceasta este cea mai evidentă constatare de pe RMN.

Ruptura LIA se poate trata fără operație?

Da, în anumite situații.

Tratamentul nechirurgical poate fi o opțiune pentru pacienții care:

• au un nivel redus sau moderat de activitate;
• nu practică sporturi cu pivotări și schimbări rapide de direcție;
• nu prezintă episoade importante de instabilitate;
• au obiective funcționale compatibile cu stabilitatea genunchiului;
• pot obține un control bun al articulației prin recuperare.

Decizia este individuală.

Vârsta cronologică nu reprezintă singură indicație sau contraindicație pentru operație. Nivelul de activitate, stabilitatea genunchiului și obiectivele pacientului sunt adesea mai importante.

Ce presupune tratamentul conservator?

În perioada inițială după traumatism, obiectivele sunt reducerea durerii și a inflamației și recâștigarea mobilității.

În funcție de severitatea leziunii, medicul poate recomanda temporar:

• reducerea activității;
• aplicarea locală a gheții;
• compresie;
• menținerea membrului ridicat;
• sprijin protejat sau cârje;
• medicație pentru controlul durerii.

Urmează recuperarea funcțională.

Programul urmărește:

• obținerea extensiei complete a genunchiului;
• recuperarea flexiei;
• reducerea umflării;
• refacerea forței cvadricepsului;
• întărirea musculaturii posterioare a coapsei;
• controlul neuromuscular;
• echilibrul și propriocepția;
• stabilitatea dinamică.

Pentru pacienții tratați conservator, calitatea recuperării este esențială.

Ce înseamnă „genunchi instabil”?

Instabilitatea nu este același lucru cu durerea.

Pacientul poate descrie că genunchiul:

• fuge;
• cedează;
• se deplasează;
• nu oferă siguranță;
• nu poate susține schimbările rapide de direcție.

Episoadele repetate de instabilitate sunt importante deoarece pot produce noi traumatisme în interiorul articulației.

În special la persoanele tinere și active, instabilitatea repetată poate crește riscul apariției unor leziuni suplimentare ale meniscului și cartilajului.

Când poate fi recomandată operația?

Reconstrucția LIA poate fi luată în calcul în special atunci când pacientul:

• prezintă instabilitate funcțională;
• dorește să revină la sporturi cu pivotare;
• are o activitate profesională ce necesită stabilitate ridicată a genunchiului;
• este tânăr și foarte activ;
• prezintă leziuni asociate care necesită tratament;
• continuă să aibă episoade de cedare în ciuda recuperării.

Indicația trebuie stabilită individual.

Nu există regula că „orice LIA rupt trebuie operat” și nici regula opusă că „dacă poți merge, operația nu este necesară”.

Mersul în linie dreaptă solicită genunchiul diferit față de fotbal, schi, tenis sau alte activități cu schimbări rapide de direcție.

Ce este reconstrucția LIA?

În majoritatea rupturilor complete tratate chirurgical, ligamentul nu este pur și simplu „cusut”.

Se realizează de regulă o reconstrucție, folosind o grefă care preia funcția ligamentului rupt.

În funcție de pacient și tehnica aleasă, grefa poate proveni din diferite tendoane.

Alegerea grefei depinde de:

• vârstă;
• activitate;
• sport;
• anatomie;
• preferințele și experiența chirurgului;
• particularitățile pacientului.

Pentru pacienții tineri sau activi, ghidul AAOS favorizează în general utilizarea unei autogrefe în locul unei alogrefe, deoarece aceasta poate reduce riscul de eșec sau necesitatea unei noi intervenții.

Când trebuie făcută reconstrucția?

Dacă există indicație pentru reconstrucție în cazul unei rupturi acute izolate, momentul operației trebuie discutat cu ortopedul.

Ghidul AAOS actualizat recomandă ca, atunci când intervenția este indicată, reconstrucția unei rupturi acute izolate să fie realizată în general în primele trei luni după accident, deoarece după această perioadă crește riscul apariției unor leziuni suplimentare de menisc și cartilaj.

Aceasta nu înseamnă însă că fiecare pacient trebuie operat imediat după traumatism.

Înaintea intervenției este important ca genunchiul să aibă o stare funcțională adecvată, cu reducerea inflamației și recuperarea mobilității, în special a extensiei.

Momentul exact este stabilit de chirurg în funcție de situația clinică.

De ce este importantă recuperarea înainte de operație?

Un genunchi foarte inflamat, rigid și cu musculatură slăbită nu este punctul ideal de plecare pentru reconstrucție.

Așa-numita recuperare preoperatorie sau „prehabilitation” poate urmări:

• reducerea inflamației;
• obținerea extensiei complete;
• recuperarea flexiei;
• activarea cvadricepsului;
• normalizarea mersului.

Obținerea unei funcții cât mai bune înainte de operație poate facilita recuperarea ulterioară.

Cum se face recuperarea după reconstrucția LIA?

Recuperarea este o parte esențială a tratamentului.

Reconstrucția ligamentului nu înseamnă că genunchiul devine automat stabil și pregătit pentru sport imediat după vindecarea plăgii.

Programul este progresiv și poate include:

• controlul durerii și inflamației;
• recuperarea extensiei;
• creșterea progresivă a flexiei;
• refacerea forței musculare;
• control neuromuscular;
• exerciții de echilibru;
• alergare progresivă;
• exerciții specifice sportului;
• testarea funcțională înainte de revenirea la activități solicitante.

Serviciile de recuperare medicală pot face parte din traseul pacientului după stabilirea diagnosticului și a indicației terapeutice.

Cât durează până la revenirea la sport?

Nu există o singură durată valabilă pentru toți pacienții.

Revenirea la sport nu ar trebui decisă doar pentru că au trecut un anumit număr de luni de la operație.

Trebuie luate în calcul:

• mobilitatea;
• forța;
• stabilitatea;
• controlul neuromuscular;
• simetria dintre membre;
• absența inflamației;
• capacitatea de a efectua mișcări specifice sportului;
• evaluarea funcțională.

AAOS menționează că testele funcționale, inclusiv anumite teste de săritură, pot fi utilizate ca unul dintre criteriile pentru revenirea la sport.

Decizia finală trebuie individualizată.

O ruptură LIA poate favoriza artroza?

Persoanele care au suferit o ruptură a ligamentului încrucișat anterior prezintă un risc crescut de artroză post-traumatică a genunchiului în anii următori.

Riscul este influențat și de:

• leziunile de menisc;
• deteriorarea cartilajului;
• traumatismele repetate;
• greutatea corporală;
• nivelul de activitate;
• aliniamentul și biomecanica genunchiului.

Reconstrucția poate restabili stabilitatea și poate reduce anumite riscuri de leziuni secundare, dar nu garantează prevenirea completă a viitoarei gonartroze.

Când trebuie evaluat rapid un traumatism al genunchiului?

Solicită evaluare medicală rapidă dacă:

• nu poți pune greutate pe picior;
• genunchiul este foarte umflat;
• există o deformare evidentă;
• genunchiul este blocat;
• durerea este severă;
• apare amorțeală sau pierderea sensibilității;
• piciorul devine rece sau își schimbă culoarea;
• traumatismul a fost important;
• genunchiul este roșu, foarte cald și apar febră sau stare generală alterată.

Aceste semne pot indica și alte leziuni decât ruptura LIA.

Pentru orientarea după entorse, luxații și alte traumatisme articulare poți consulta și pagina CAS dedicată acestor simptome.

La ce medic mergi dacă suspectezi o ruptură LIA?

Evaluarea inițială trebuie făcută de un medic care poate examina stabilitatea genunchiului și aprecia necesitatea investigațiilor suplimentare.

Ortopedul poate diferenția o leziune ligamentară de o ruptură de menisc, fractură sau altă cauză a simptomelor și poate stabili traseul de tratament.

Consultația de ortopedie prin CAS poate reprezenta punctul inițial de evaluare atunci când sunt îndeplinite condițiile de acces prevăzute de sistemul de asigurări de sănătate.

Ruptura LIA trebuie tratată în funcție de pacient, nu doar de RMN

Două persoane cu o ruptură asemănătoare pe RMN pot avea nevoi complet diferite.

Un pacient cu activitate redusă și genunchi funcțional stabil poate fi candidat pentru tratament conservator.

Un pacient tânăr care practică fotbal, handbal, baschet sau schi și prezintă instabilitate la pivotare poate avea o indicație foarte diferită.

De aceea, decizia dintre tratamentul conservator și reconstrucția ligamentului trebuie să integreze stabilitatea genunchiului, leziunile asociate, nivelul de activitate și obiectivele pacientului.

Surse medicale

• American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) – Clinical Practice Guideline for the Management of Anterior Cruciate Ligament Injuries, 2022.
• American Academy of Orthopaedic Surgeons – OrthoInfo, Anterior Cruciate Ligament (ACL) Injuries.
• American Academy of Orthopaedic Surgeons – Plain Language Summary: The Management of Anterior Cruciate Ligament Injuries.