Ruptura de menisc: simptome, diagnostic, RMN și tratament

Ruptura de menisc este una dintre cele mai frecvente leziuni ale genunchiului. Poate apărea brusc, în urma unei mișcări de rotație sau a unui traumatism, dar poate fi și degenerativă, mai ales după vârsta mijlocie.

Durerea nu este însă suficientă pentru a spune că există o ruptură de menisc. Gonartroza, leziunile ligamentare, problemele femuro-patelare și alte afecțiuni ale genunchiului pot produce simptome asemănătoare.

Diagnosticul corect pornește de la mecanismul apariției durerii și examenul clinic. RMN-ul este investigația imagistică preferată atunci când există suspiciunea unei rupturi meniscale acute și rezultatul este necesar pentru stabilirea conduitei terapeutice.

Important: prezența unei rupturi de menisc la RMN nu înseamnă automat că pacientul trebuie operat.

Ce este meniscul?

Fiecare genunchi are două meniscuri:

• meniscul medial, situat spre interiorul genunchiului;
• meniscul lateral, situat spre exterior.

Sunt structuri fibrocartilaginoase aflate între femur și tibie.

Meniscurile contribuie la:

• distribuirea forțelor în articulație;
• absorbția șocurilor;
• stabilitatea genunchiului;
• protejarea cartilajului articular.

Lezarea sau pierderea unei părți importante din țesutul meniscal modifică modul în care forțele sunt distribuite în genunchi și poate favoriza, în timp, deteriorarea articulației.

Din acest motiv, atunci când este necesară o intervenție, tendința actuală în chirurgia ortopedică este de a păstra cât mai mult țesut meniscal funcțional posibil.

Cum se rupe meniscul?

Există două situații principale.

Ruptura traumatică de menisc

Este întâlnită mai frecvent la persoane tinere sau active.

Poate apărea în timpul unei mișcări în care piciorul rămâne fixat pe sol, iar corpul și genunchiul se rotesc.

Astfel de mecanisme apar frecvent în:

• fotbal;
• baschet;
• schi;
• tenis;
• sporturi cu schimbări rapide de direcție;
• accidente sau căderi.

Ruptura meniscală poate apărea izolat sau împreună cu alte leziuni ale genunchiului, inclusiv ruptura ligamentului încrucișat anterior.

Ruptura degenerativă de menisc

Odată cu înaintarea în vârstă, structura meniscului se poate modifica și poate deveni mai vulnerabilă.

În acest caz, ruptura poate apărea după un traumatism minor sau chiar după o mișcare obișnuită, cum ar fi ridicarea de pe scaun sau răsucirea genunchiului.

Rupturile degenerative se pot asocia cu gonartroza.

Această diferență este importantă, deoarece tratamentul unei rupturi traumatice la un pacient tânăr poate fi foarte diferit de abordarea unei leziuni meniscale degenerative descoperite la un pacient cu artroză.

Care sunt simptomele unei rupturi de menisc?

Manifestările depind de tipul, dimensiunea și localizarea rupturii.

Cele mai frecvente sunt:

• durere la nivelul genunchiului;
• sensibilitate pe linia articulară;
• umflarea genunchiului;
• rigiditate;
• dificultate la îndoirea sau întinderea completă a genunchiului;
• durere la răsucirea genunchiului;
• senzație de agățare sau „prindere” în articulație;
• pocnituri sau clicuri;
• senzația că genunchiul cedează;
• blocarea genunchiului.

După o ruptură traumatică, unele persoane pot continua inițial să meargă sau chiar să desfășoare activitatea sportivă. Rigiditatea și umflarea pot deveni mai evidente în orele sau zilele următoare.

Dacă nu există încă un diagnostic și simptomul principal este durerea, vezi și ghidul despre durerea de genunchi și alegerea specialistului potrivit.

Blocarea genunchiului este un simptom important

Un genunchi care nu mai poate fi întins complet trebuie diferențiat de simpla senzație de rigiditate sau durere.

Unele rupturi meniscale pot deplasa o parte din menisc în interiorul articulației și pot produce un blocaj mecanic.

De exemplu, o ruptură de tip „bucket-handle” poate determina deplasarea unui fragment meniscal și limitarea mișcării.

Un genunchi blocat după traumatism justifică evaluare ortopedică rapidă.

Genunchiul se poate umfla după ruptura de menisc?

Da.

Inflamația și acumularea de lichid în articulație pot apărea după o leziune meniscală. Totuși, ruptura de menisc este doar una dintre cauzele posibile.

Un genunchi umflat poate apărea și în:

• leziuni ligamentare;
• traumatisme ale cartilajului;
• fracturi;
• gonartroză;
• artrite inflamatorii;
• gută;
• infecții articulare.

De aceea, atunci când umflarea este importantă sau apare după traumatism, diagnosticul nu trebuie presupus doar pe baza simptomelor.

Cum diagnostichează ortopedul o leziune de menisc?

Evaluarea începe prin istoricul pacientului.

Sunt importante:

• modul în care a apărut durerea;
• existența unui traumatism;
• mișcarea care a produs accidentul;
• localizarea durerii;
• apariția umflării;
• existența blocajului;
• senzația de instabilitate;
• activitatea sportivă;
• leziunile anterioare ale genunchiului.

Urmează examinarea genunchiului.

Medicul poate verifica sensibilitatea de-a lungul liniei articulare și poate utiliza teste clinice specifice.

Printre acestea se află testul McMurray și testul Thessaly.

Ghidul AAOS privind leziunile meniscale acute arată că examenul clinic care combină sensibilitatea la nivelul liniei articulare cu teste precum McMurray și Thessaly poate fi util în diagnosticul rupturilor acute de menisc.

Este necesar RMN-ul?

Nu orice durere de genunchi necesită RMN.

Atunci când există însă suspiciunea unei rupturi acute de menisc, RMN-ul este investigația imagistică preferată datorită capacității sale de a vizualiza țesuturile moi ale genunchiului.

RMN-ul poate evalua:

• meniscurile;
• ligamentele;
• cartilajul;
• tendoanele;
• măduva osoasă;
• alte structuri periarticulare.

Ghidul AAOS din 2024 recomandă RMN-ul drept metoda imagistică preferată pentru diagnosticul rupturilor meniscale acute, datorită acurateței sale ridicate.

Mai multe informații despre investigație sunt disponibile în ghidul dedicat RMN-ului de genunchi.

Rolurile radiografiei, ecografiei, RMN-ului și CT-ului sunt comparate în ghidul despre investigațiile folosite în ortopedie.

Ce rol are radiografia?

Radiografia nu arată ruptura de menisc.

Poate fi însă utilă pentru identificarea altor cauze ale durerii, în special:

• gonartroză;
• modificări osoase;
• anumite fracturi;
• modificări ale axului articular.

La pacientul de vârstă mijlocie sau înaintată cu durere cronică de genunchi, identificarea unei rupturi degenerative la RMN trebuie interpretată în contextul întregii articulații.

O leziune meniscală vizibilă imagistic nu este întotdeauna cauza principală a durerii.

Un RMN care arată menisc rupt înseamnă că ruptura provoacă durerea?

Nu neapărat.

Aceasta este o distincție foarte importantă.

Modificările degenerative ale meniscurilor devin mai frecvente odată cu vârsta și pot fi descoperite imagistic inclusiv la persoane fără simptome importante.

Medicul trebuie să coreleze rezultatul RMN-ului cu:

• simptomele pacientului;
• localizarea durerii;
• mecanismul traumatismului;
• examenul clinic;
• existența gonartrozei;
• limitarea funcțională.

Tratăm pacientul și problema clinică, nu simpla imagine de pe RMN.

Ce tipuri de rupturi de menisc există?

Rupturile pot avea forme și localizări diferite.

Printre tipurile descrise se numără:

• rupturi longitudinale;
• rupturi radiale;
• rupturi orizontale;
• rupturi oblice;
• rupturi de tip flap;
• rupturi de tip bucket-handle;
• rupturi complexe.

Localizarea este de asemenea importantă.

Partea periferică a meniscului are o vascularizație mai bună decât zona centrală. Acest lucru influențează potențialul biologic de vindecare și posibilitatea reparării chirurgicale.

Dar decizia terapeutică nu poate fi stabilită doar după denumirea tipului de ruptură.

Vârsta, activitatea pacientului, calitatea țesutului, simptomele, stabilitatea genunchiului și leziunile asociate sunt la fel de importante.

Ruptura de menisc se poate trata fără operație?

Da.

Multe rupturi de menisc nu necesită intervenție chirurgicală imediată.

Tratamentul conservator poate fi potrivit atunci când:

• simptomele sunt controlabile;
• genunchiul nu este blocat mecanic;
• mobilitatea poate fi recuperată;
• nu există o ruptură deplasată care necesită intervenție;
• tabloul clinic permite o perioadă de tratament nechirurgical.

În primele zile după un traumatism pot fi utile, în funcție de situație:

• reducerea temporară a activităților care provoacă durere;
• aplicarea locală a gheții, protejând pielea;
• compresia;
• menținerea membrului ridicat;
• medicația analgezică sau antiinflamatoare recomandată de medic.

Repausul complet și prelungit nu este, în general, obiectivul tratamentului.

Pe măsură ce durerea și inflamația permit, recuperarea mobilității și a forței devine importantă.

Ce rol are kinetoterapia?

Kinetoterapia poate fi parte importantă a tratamentului conservator și a recuperării după intervenția chirurgicală.

Programul poate urmări:

• recuperarea mobilității;
• întărirea cvadricepsului;
• întărirea musculaturii șoldului;
• îmbunătățirea stabilității genunchiului;
• controlul neuromuscular;
• revenirea progresivă la activitatea obișnuită sau sport.

La Prevencia, după stabilirea diagnosticului și a indicației medicale, pacientul poate continua traseul prin serviciile de recuperare medicală.

Programul trebuie individualizat. Același diagnostic imagistic nu înseamnă automat același program de recuperare pentru fiecare pacient.

Când poate fi necesară operația?

Intervenția chirurgicală poate fi luată în calcul în anumite situații, printre care:

• rupturi deplasate care limitează mișcarea genunchiului;
• blocaj mecanic;
• anumite rupturi traumatice cu potențial de reparare;
• simptome persistente în ciuda tratamentului nechirurgical corect efectuat;
• leziuni asociate care modifică strategia terapeutică.

În cazul rupturilor acute izolate, ghidul AAOS subliniază importanța păstrării unei cantități cât mai mari de țesut meniscal funcțional atunci când este necesară operația, pentru a reduce riscul deteriorării ulterioare a articulației.

Repararea meniscului sau meniscectomie?

Sunt proceduri diferite.

Repararea meniscului

Atunci când tipul și localizarea rupturii permit, chirurgul poate încerca suturarea și păstrarea meniscului.

Avantajul este conservarea țesutului meniscal.

Vindecarea și recuperarea sunt însă mai îndelungate deoarece meniscul trebuie să se vindece biologic.

Meniscectomia parțială

În anumite situații, partea instabilă sau deteriorată a meniscului poate fi îndepărtată artroscopic.

Principiul actual este conservarea unei cantități cât mai mari de menisc sănătos.

Îndepărtarea inutilă a țesutului meniscal trebuie evitată deoarece meniscul are un rol important în distribuirea presiunii și protecția cartilajului genunchiului.

De ce conservarea meniscului este importantă?

Meniscul nu este o structură inutilă care poate fi îndepărtată fără consecințe.

El contribuie la distribuirea sarcinii între femur și tibie.

Reducerea suprafeței meniscale funcționale poate crește solicitarea cartilajului articular și poate favoriza, pe termen lung, modificările degenerative.

De aceea, atunci când o ruptură poate fi reparată și contextul pacientului o permite, păstrarea meniscului are o valoare importantă.

Ruptura de menisc și gonartroza sunt același lucru?

Nu.

Ruptura de menisc afectează o structură fibrocartilaginoasă specifică din interiorul genunchiului.

Gonartroza reprezintă o boală degenerativă a întregii articulații.

Cele două pot însă coexista, în special la persoanele de vârstă mijlocie și înaintată.

În această situație, identificarea unei rupturi degenerative de menisc la RMN nu înseamnă automat că aceasta este cauza principală a simptomelor și nici că artroscopia este soluția necesară.

Ruptura de menisc sau ruptura ligamentului încrucișat anterior?

Cele două leziuni pot apărea în urma unor mecanisme similare și pot exista concomitent.

Ruptura ligamentului încrucișat anterior este asociată frecvent cu senzația de instabilitate a genunchiului după un traumatism cu pivotare.

Leziunea meniscală poate produce mai ales:

• durere pe linia articulară;
• umflare;
• simptome mecanice;
• agățare;
• blocarea genunchiului.

Diferențierea se face clinic și, atunci când este indicat, prin RMN.

Vezi și ghidul dedicat rupturii ligamentului încrucișat anterior – LIA.

Când trebuie evaluat rapid un genunchi traumatizat?

Solicită evaluare medicală rapidă dacă după traumatism:

• nu poți sprijini greutatea pe membrul afectat;
• genunchiul este blocat;
• există o deformare vizibilă;
• durerea este foarte intensă;
• umflarea este importantă;
• ai pierdut semnificativ mobilitatea;
• apar amorțeală sau modificări de sensibilitate;
• genunchiul este foarte cald și roșu;
• apar febră sau stare generală alterată.

Un traumatism al genunchiului nu trebuie presupus automat a fi „doar menisc”. Pot exista fracturi, leziuni ligamentare sau alte probleme care necesită o abordare diferită.

La ce medic mergi dacă suspectezi o ruptură de menisc?

Ortopedul poate evalua mecanismul accidentului, stabilitatea genunchiului, mobilitatea și semnele clinice sugestive pentru o leziune meniscală.

În funcție de rezultat, poate decide dacă este necesară o investigație imagistică și dacă tratamentul trebuie să fie conservator sau necesită evaluare chirurgicală.

La Prevencia, evaluarea poate începe printr-o consultație de ortopedie prin CAS, în condițiile de acces prevăzute de sistemul de asigurări de sănătate.

O ruptură de menisc nu înseamnă automat operație

Aceasta este probabil cea mai importantă idee pentru pacient.

Unele rupturi necesită intervenție, mai ales atunci când sunt deplasate, blochează articulația sau au anumite caracteristici traumatice.

Altele pot fi tratate fără operație.

Iar la persoanele cu modificări degenerative ale genunchiului, o ruptură observată la RMN poate reprezenta doar o parte din tabloul articular și nu neapărat sursa principală a durerii.

Decizia corectă rezultă din combinația dintre simptome, examen clinic, tipul leziunii, imagistică și obiectivele pacientului, nu din simpla formulare „ruptură de menisc” scrisă pe rezultatul unui RMN.

Surse medicale

• American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) – Clinical Practice Guideline for the Management of Acute Isolated Meniscal Pathology, 2024.
• American Academy of Orthopaedic Surgeons – OrthoInfo, Meniscus Tears.
• NHS – Meniscus tear (knee cartilage damage).