Entorsă, luxație sau fractură? Diferențe și când este o urgență

După o cădere sau un traumatism, durerea, umflarea și dificultatea la mișcare pot apărea atât într-o entorsă, cât și într-o luxație sau fractură.

Uneori diferența este evidentă. O articulație deformată sau un os vizibil prin piele indică o leziune gravă.

Alteori, însă, o fractură fără deplasare poate semăna foarte mult cu o entorsă, iar pacientul poate chiar să reușească să meargă sau să miște membrul.

De aceea, una dintre cele mai importante reguli este:

faptul că poți mișca membrul sau poți face câțiva pași nu exclude o fractură.

În același timp, o entorsă severă poate produce durere, umflare și echimoze impresionante fără ca osul să fie fracturat.

Diagnosticul corect rezultă din mecanismul accidentului, examinare și, atunci când este necesar, imagistică.

Pe scurt: care este diferența?

Entorsa

Este o leziune a ligamentelor care stabilizează o articulație.

Ligamentele pot fi:

• întinse;
• rupte parțial;
• rupte complet.

Articulația rămâne, în principiu, în poziția sa normală.

Luxația

În luxație, oasele care formează articulația își pierd poziția normală unul față de celălalt.

Dacă separarea este numai parțială, vorbim despre subluxație.

Luxația necesită reducere medicală.

Fractura

În fractură există o întrerupere a continuității osului.

Fractura poate fi:

• incompletă sau completă;
• fără deplasare;
• cu deplasarea fragmentelor;
• închisă;
• deschisă, atunci când există comunicare cu exteriorul printr-o plagă.

Fractura deschisă este o urgență din cauza riscului de infecție și a posibilelor leziuni asociate.

Cum apare o entorsă?

Entorsa apare atunci când articulația este forțată dincolo de amplitudinea normală, iar ligamentele sunt suprasolicitate.

Este frecventă la:

• gleznă;
• genunchi;
• pumn;
• degete;
• police.

Mecanisme obișnuite sunt:

• răsucirea gleznei;
• schimbarea bruscă de direcție;
• căderea;
• accidentul sportiv;
• sprijinul incorect pe membru.

O entorsă de gleznă, de exemplu, apare frecvent atunci când piciorul se răsucește spre interior și ligamentele laterale sunt suprasolicitate.

Care sunt simptomele unei entorse?

Pot apărea:

• durere în jurul articulației;
• umflare;
• echimoze;
• sensibilitate;
• dificultate la mișcare;
• durere la sprijin;
• senzație de instabilitate.

Severitatea diferă mult.

O entorsă ușoară poate permite mers aproape normal.

O entorsă severă cu ruptură completă de ligament poate produce umflare importantă și imposibilitatea sprijinului.

Din acest motiv, intensitatea simptomelor nu permite întotdeauna diferențierea de o fractură.

Ce este luxația?

O articulație este formată din două sau mai multe suprafețe osoase care se mișcă una față de cealaltă.

Într-o luxație, acestea nu mai sunt poziționate normal.

Poate apărea la:

• umăr;
• degete;
• cot;
• rotulă;
• șold;
• alte articulații.

Luxația umărului este una dintre cele mai cunoscute, deoarece umărul are o mobilitate foarte mare.

Mai multe informații sunt disponibile în articolul despre luxația de umăr.

Cum recunoști o posibilă luxație?

Pot apărea:

• durere foarte intensă;
• deformarea articulației;
• poziție anormală a membrului;
• imposibilitatea mișcării;
• umflare;
• echimoze;
• senzația că articulația „a ieșit”.

Pot exista și:

• amorțeală;
• furnicături;
• slăbiciune;
• modificări ale circulației.

Aceste simptome sunt importante deoarece o luxație poate afecta simultan nervii și vasele de sânge.

Poate articulația să se luxeze și apoi să intre singură la loc?

Da.

Unele luxații sau subluxații se reduc spontan.

Pacientul poate relata că articulația:

„a ieșit și apoi a intrat la loc”.

Aceasta nu înseamnă că problema poate fi ignorată.

În timpul episodului pot apărea:

• leziuni ligamentare;
• leziuni ale labrumului;
• fracturi;
• leziuni de cartilaj;
• afectarea tendoanelor.

După un astfel de episod poate fi necesară evaluare medicală chiar dacă forma articulației pare din nou normală.

Trebuie să pui singur luxația la loc?

Nu.

Nu încerca să tragi, să rotești sau să împingi o articulație deformată în poziție.

Înaintea reducerii trebuie luată în calcul existența unei fracturi și trebuie evaluate circulația și nervii.

Manevrele necontrolate pot agrava:

• fractura;
• leziunile ligamentare;
• afectarea nervilor;
• afectarea vaselor de sânge.

Reducerea unei luxații este o procedură medicală.

După reducere poate fi necesară și imagistică pentru identificarea leziunilor asociate.

Cum apare o fractură?

Fractura poate apărea prin:

• cădere;
• lovitură directă;
• răsucire;
• accident rutier;
• accident sportiv;
• cădere de la înălțime;
• traumatisme prin strivire.

Dar intensitatea traumatismului necesară pentru apariția fracturii depinde și de rezistența osului.

La o persoană cu osteoporoză, o cădere de la propria înălțime poate produce o fractură importantă.

Un exemplu este fractura de șold la vârstnici, care poate apărea după un accident aparent minor.

Există și fracturi de stres, produse prin solicitări repetate în locul unui singur traumatism major.

Care sunt simptomele unei fracturi?

Pot apărea:

• durere;
• sensibilitate osoasă;
• umflare;
• echimoze;
• dificultate la mișcare;
• dificultate la sprijin;
• deformare;
• scurtarea sau poziția anormală a membrului.

În cazurile severe poate exista:

• plagă;
• os vizibil;
• hemoragie;
• amorțeală;
• modificarea circulației.

Dar nu toate fracturile provoacă deformare.

O fractură fără deplasare poate avea un aspect exterior relativ normal.

Dacă nu s-a deformat, înseamnă că nu este fractură?

Nu.

Deformarea este un semn important atunci când există, dar absența ei nu exclude fractura.

Fragmentele osoase pot rămâne aliniate.

Acestea sunt fracturile fără deplasare.

Pot produce doar:

• durere;
• umflare;
• sensibilitate;
• dificultate la folosirea membrului.

Confirmarea poate necesita radiografie.

Dacă pot merge, sigur este doar entorsă?

Nu.

Aceasta este una dintre cele mai răspândite concepții greșite.

Unele fracturi permit sprijin parțial sau chiar mers.

Acest lucru se poate întâmpla în special în cazul:

• fracturilor fără deplasare;
• unor fracturi ale piciorului;
• fracturilor incomplete;
• unor fracturi de stres.

Capacitatea de a merge este doar unul dintre elementele examinării.

În cazul traumatismelor de gleznă, de exemplu, regulile Ottawa combină capacitatea de mers cu localizarea precisă a sensibilității osoase pentru a decide când radiografia este justificată.

Dacă am auzit o pocnitură înseamnă că s-a rupt osul?

Nu.

O pocnitură poate apărea în:

• fractură;
• entorsă;
• ruptură de tendon;
• luxație;
• alte traumatisme articulare.

Sunetul singur nu stabilește diagnosticul.

Contextul devine însă important dacă pocnitura este asociată cu:

• deformare;
• imposibilitatea sprijinului;
• pierderea bruscă a funcției;
• umflare rapidă;
• durere severă.

De exemplu, o pocnitură urmată de pierderea forței de împingere a piciorului poate ridica suspiciunea unei rupturi a tendonului lui Ahile.

Vânătaia mare înseamnă fractură?

Nu neapărat.

Echimozele apar atunci când vase mici de sânge sunt lezate.

Pot fi importante atât într-o fractură, cât și într-o entorsă severă.

Uneori vânătaia se extinde la distanță de locul traumatismului din cauza gravitației.

Aspectul pielii trebuie interpretat împreună cu:

• localizarea durerii;
• sensibilitatea osoasă;
• capacitatea funcțională;
• mecanismul accidentului.

Umflarea rapidă este importantă?

Da.

Umflarea poate apărea în toate cele trei tipuri de leziune.

O umflare foarte rapidă și importantă poate sugera:

• sângerare;
• leziune ligamentară severă;
• fractură;
• leziune articulară importantă.

Dacă articulația devine rapid foarte mare, dureroasă și dificil de mișcat după traumatism, evaluarea medicală este justificată.

Cum diferențiază medicul cele trei leziuni?

Primul element este mecanismul accidentului.

Sunt importante întrebări precum:

• Ai căzut?
• Ai răsucit articulația?
• Ai primit o lovitură directă?
• De la ce înălțime ai căzut?
• Ai auzit o pocnitură?
• Ai putut continua activitatea?
• Ai putut merge imediat după accident?

Apoi se examinează:

• poziția membrului;
• zona maximă de sensibilitate;
• oasele;
• ligamentele;
• tendoanele;
• stabilitatea articulației;
• mobilitatea;
• circulația;
• sensibilitatea;
• forța.

În funcție de rezultat se decide dacă sunt necesare investigații.

Pentru traumatismele pumnului există un ghid separat despre durerea după cădere, entorsă și fractură.

Ce semne sugerează mai mult o entorsă?

Pot orienta către o entorsă:

• mecanism de răsucire;
• durere predominant în zona ligamentelor;
• umflare locală;
• echimoze;
• articulație fără deformare;
• sensibilitate mai ales în țesuturile moi.

Aceste semne nu sunt suficiente pentru excluderea fracturii.

O entorsă severă poate fi clinic foarte asemănătoare unei fracturi.

Ce semne sugerează mai mult o luxație?

Mai sugestive sunt:

• articulație evident deformată;
• poziție anormală;
• imposibilitatea mișcării;
• durere severă;
• mecanism traumatic clar.

Dar o luxație se poate reduce spontan înainte ca pacientul să ajungă la medic.

De aceea, istoricul poate fi la fel de important ca aspectul prezent al articulației.

Ce semne sugerează mai mult o fractură?

Pot crește suspiciunea:

• sensibilitatea direct pe os;
• deformarea;
• imposibilitatea sprijinului;
• durerea severă;
• traumatismul important;
• scurtarea sau rotația anormală a membrului;
• plagă în apropierea unei posibile fracturi.

Totuși, radiografia este adesea necesară pentru confirmare.

Când este necesară radiografia?

Nu orice traumatism necesită automat radiografie.

Indicația depinde de:

• articulația afectată;
• mecanism;
• vârstă;
• examinare;
• localizarea sensibilității;
• capacitatea de sprijin;
• existența deformării.

Pentru anumite regiuni există reguli clinice validate.

Un exemplu important îl reprezintă Ottawa Ankle Rules pentru traumatismele gleznei și piciorului.

Aceste reguli ajută medicul să decidă când probabilitatea unei fracturi justifică radiografia.

Ce sunt regulile Ottawa pentru gleznă?

Printre criteriile relevante se numără:

• sensibilitatea osoasă în anumite regiuni ale maleolelor;
• sensibilitatea în anumite oase ale piciorului;
• imposibilitatea sprijinului;
• incapacitatea de a face patru pași.

Dacă regulile sunt pozitive, radiografia este de regulă indicată.

Dacă sunt negative la un pacient căruia regulile i se pot aplica în mod valid, radiografia poate fi inutilă.

Acesta este un bun exemplu al faptului că „facem radiografie la orice entorsă” nu este abordarea corectă.

Ce poate arăta radiografia?

Radiografia este principala investigație inițială pentru majoritatea fracturilor.

Poate arăta:

• existența fracturii;
• localizarea;
• deplasarea fragmentelor;
• alinierea articulației;
• unele luxații;
• leziuni osoase asociate.

În cazul unei luxații poate fi necesară radiografie înainte și/sau după reducere, în funcție de articulație și situația clinică.

O radiografie normală exclude orice fractură?

Nu întotdeauna.

Există fracturi oculte care pot să nu fie vizibile pe radiografia inițială.

Dacă suspiciunea clinică rămâne ridicată, medicul poate recomanda:

• repetarea radiografiei;
• CT;
• RMN,

în funcție de regiunea anatomică și problema suspectată.

Un exemplu important este fractura ocultă de șold la vârstnic, unde un RMN poate fi necesar în ciuda unei radiografii inițiale negative.

Când este util CT-ul?

CT-ul oferă imagini foarte detaliate ale osului.

Poate fi util pentru:

• fracturi complexe;
• fracturi articulare;
• planificarea operației;
• evaluarea unor fragmente;
• identificarea anumitor fracturi dificil de văzut pe radiografie.

Nu reprezintă automat prima investigație pentru orice traumatism.

Radiografia rămâne de obicei punctul de plecare atunci când este suspectată o fractură.

Când este util RMN-ul?

RMN-ul este deosebit de bun pentru țesuturile moi și pentru unele fracturi oculte.

Poate fi utilizat pentru evaluarea:

• ligamentelor;
• tendoanelor;
• cartilajului;
• meniscurilor;
• mușchilor;
• unor fracturi nevizibile inițial pe radiografie.

Într-o urgență traumatică simplă, RMN-ul nu este însă automat prima investigație.

Alegerea imagisticii trebuie făcută în funcție de întrebarea clinică.

Rolurile radiografiei, ecografiei, RMN-ului și CT-ului sunt comparate în ghidul investigațiilor ortopedice.

Entorsa are nevoie de operație?

În majoritatea cazurilor, nu.

Multe entorse, inclusiv unele rupturi ligamentare complete, se tratează conservator.

Tratamentul poate include:

• protecție temporară;
• controlul durerii;
• compresie;
• mobilizare progresivă;
• orteză;
• recuperare.

Pentru entorsa laterală a gleznei, recuperarea forței și propriocepției este foarte importantă pentru reducerea riscului de recidivă.

Luxația are nevoie de operație?

Nu întotdeauna.

Primul tratament este reducerea articulației.

După aceasta, medicul evaluează:

• stabilitatea;
• fracturile asociate;
• leziunile ligamentare;
• cartilajul;
• tendoanele;
• vârsta pacientului;
• riscul de recidivă.

Unele luxații se vindecă prin protecție și recuperare.

Altele necesită operație dacă există instabilitate persistentă sau leziuni structurale importante.

Fractura înseamnă automat operație?

Nu.

Multe fracturi se vindecă fără intervenție chirurgicală.

Tratamentul depinde de:

• osul fracturat;
• localizare;
• deplasare;
• stabilitate;
• afectarea articulației;
• existența unei plăgi;
• vârsta pacientului;
• necesitățile funcționale.

Tratamentul poate varia de la o simplă orteză până la:

• aparat gipsat;
• reducere;
• fixare cu șuruburi sau plăci;
• tije;
• alte intervenții.

Fractura este un diagnostic, nu o indicație automată de operație.

Ce poți face imediat după un traumatism?

Dacă nu există deformare evidentă sau alte semne de urgență, pot fi utile temporar:

• protejarea zonei;
• reducerea activității;
• aplicarea locală a gheții învelite într-un material;
• compresia blândă, dacă este potrivită;
• ridicarea membrului.

Nu aplica gheața direct pe piele.

Dacă sprijinul este foarte dureros, nu forța mersul.

Dacă suspectezi fractură sau luxație, membrul trebuie menținut într-o poziție cât mai confortabilă până la evaluare.

Ce nu trebuie făcut?

După un traumatism important:

• nu încerca să îndrepți un membru deformat;
• nu încerca să reduci singur o luxație;
• nu forța mersul pentru a „testa” dacă osul este rupt;
• nu masa agresiv o zonă foarte dureroasă și umflată;
• nu continua sportul dacă funcția s-a modificat evident.

În special, o articulație deformată trebuie menținută cât mai nemișcată până la evaluare.

Când este o urgență?

Există câteva semne care trebuie tratate foarte serios.

Deformarea membrului sau articulației

Dacă brațul, piciorul sau articulația:

• arată într-o poziție anormală;
• este vizibil deformată;
• pare scurtată;
• este rotată neobișnuit,

poate exista o fractură deplasată sau o luxație.

Este necesară evaluare rapidă.

Osul este vizibil sau există o plagă profundă

Aceasta poate reprezenta o fractură deschisă.

Necesită tratament urgent din cauza riscului de:

• infecție;
• hemoragie;
• leziuni ale țesuturilor.

Nu încerca să împingi osul înapoi.

Membrul este amorțit

Amorțeala sau pierderea sensibilității după traumatism poate indica afectarea unui nerv sau a circulației.

Trebuie evaluată urgent.

Mâna sau piciorul devin reci, palide sau albăstrui

Acesta este un semnal de alarmă pentru afectarea circulației.

O fractură sau luxație poate comprima sau leza vase importante.

Este necesară evaluare medicală imediată.

Durerea este foarte intensă și continuă să crească

Durerea disproporționat de mare, mai ales împreună cu tensiunea și umflarea importantă a unui segment, necesită evaluare rapidă.

Rareori, după traumatisme importante poate apărea sindromul de compartiment, în care presiunea crește în interiorul unui compartiment muscular și pune în pericol mușchii și nervii.

Aceasta este o urgență chirurgicală.

Pacientul nu poate utiliza membrul

Imposibilitatea completă de a sprijini membrul sau de a utiliza brațul după un traumatism important justifică evaluarea.

Nu demonstrează singură fractura, dar crește necesitatea unui examen medical.

Copiii și vârstnicii trebuie evaluați diferit?

Da.

La copii există cartilaje de creștere care pot fi afectate prin traumatisme.

O leziune aparent minoră poate necesita evaluare dacă există sensibilitate osoasă persistentă sau dificultate importantă la utilizarea membrului.

La vârstnici, osteoporoza crește probabilitatea fracturilor după traumatisme mici.

O cădere de la propria înălțime poate produce:

• fractură de șold;
• fractură de pumn;
• fractură de humerus;
• fractură vertebrală.

Pragul pentru evaluare trebuie astfel adaptat pacientului, nu doar mecanismului accidentului.

De ce este importantă recuperarea?

După ce leziunea acută este stabilizată, tratamentul nu se termină întotdeauna odată cu dispariția durerii.

După entorse, luxații și fracturi pot rămâne:

• rigiditate;
• slăbiciune;
• pierderea mobilității;
• deficit de echilibru;
• instabilitate;
• modificarea mersului;
• teamă de utilizare a membrului.

Recuperarea urmărește revenirea progresivă la funcție.

Un program de recuperare medicală poate deveni util după stabilirea diagnosticului și după ce medicul precizează ce mișcări și niveluri de sprijin sunt permise.

Când trebuie începută recuperarea?

Depinde complet de leziune.

După o entorsă simplă, mobilizarea și exercițiile pot începe relativ repede.

După o fractură sau intervenție chirurgicală poate exista o perioadă în care anumite mișcări sau sprijinul sunt restricționate.

După o luxație, trebuie protejate structurile lezate înainte de progresia anumitor mișcări.

Prin urmare, aceeași regulă de recuperare nu poate fi aplicată tuturor traumatismelor.

Diagnosticul vine înaintea protocolului.

Ce se întâmplă dacă o entorsă nu se recuperează corect?

În special la nivelul gleznei pot rămâne:

• slăbiciune;
• deficit de propriocepție;
• instabilitate;
• entorse repetate.

Pacientul poate spune că glezna „fuge” frecvent.

De aceea, faptul că durerea a dispărut nu înseamnă întotdeauna că recuperarea este completă.

Ce se întâmplă după luxații repetate?

Luxațiile recurente pot produce progresiv:

• leziuni ligamentare;
• pierdere osoasă;
• afectarea cartilajului;
• instabilitate cronică.

Un pacient care își luxează repetat aceeași articulație nu trebuie tratat la infinit doar prin reducerea fiecărui episod.

Trebuie evaluată cauza instabilității.

Acest lucru este deosebit de important la nivelul umărului.

O fractură vindecată poate necesita recuperare?

Da.

Perioada de imobilizare poate determina:

• pierderea forței;
• rigiditate;
• scăderea mobilității;
• modificarea mersului sau funcției.

După consolidarea suficientă a osului, recuperarea poate deveni foarte importantă.

Dar exercițiile trebuie începute și progresate în funcție de stabilitatea fracturii și indicația ortopedului.

Rigiditatea și reluarea mobilității sunt explicate în ghidul despre recuperarea după ghips sau imobilizare.

Când mergi la ortoped după un traumatism?

Consultația ortopedică este potrivită atunci când:

• există suspiciunea unei fracturi;
• articulația rămâne dureroasă;
• umflarea persistă;
• mobilitatea este limitată;
• există instabilitate;
• simptomele nu evoluează normal;
• există episoade repetate;
• trebuie decisă necesitatea investigațiilor;
• este necesar un plan de recuperare.

Pagina de ortopedie și traumatologie oferă informații despre evaluarea afecțiunilor aparatului locomotor.

Pentru traumatismele articulare poate fi utilă și pagina dedicată entorselor, luxațiilor și traumatismelor articulare.

Ce trebuie reținut

După un traumatism, durerea și umflarea nu pot diferenția singure o entorsă de o fractură.

În linii mari:

entorsă = leziune ligamentară

luxație = articulația își pierde alinierea normală

fractură = osul este rupt.

Dar cele trei pot apărea simultan.

O luxație poate fi asociată cu fractură, iar o fractură poate produce și leziuni ligamentare.

Semnele care trebuie să determine evaluare rapidă sunt în special:

• deformarea;
• osul vizibil sau o plagă importantă;
• imposibilitatea utilizării membrului;
• amorțeala;
• pierderea sensibilității;
• mâna sau piciorul rece, palid ori albăstrui;
• durerea severă sau în agravare.

Nu încerca să reduci singur o luxație și nu forța mersul pentru a verifica dacă „este sau nu fractură”.

Radiografia este investigația inițială pentru multe fracturi și luxații, dar nu este necesară pentru orice traumatism minor. În anumite regiuni, reguli clinice validate precum Ottawa Ankle Rules permit selectarea pacienților la care radiografia este justificată.

Iar după ce diagnosticul este stabilit, obiectivul nu este doar vindecarea structurii lezate, ci și recuperarea mobilității, forței, stabilității și funcției.

Surse medicale

• NHS – Sprains and strains.
• NHS – Dislocated shoulder.
• American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) – OrthoInfo, Fractures (Broken Bones).
• American College of Radiology (ACR) – Appropriateness Criteria: Acute Trauma to the Ankle.