Entorsa de gleznă: grade, tratament și etapele recuperării

Entorsa de gleznă apare atunci când unul sau mai multe dintre ligamentele care stabilizează articulația sunt întinse peste limita lor normală sau se rup.

Cel mai frecvent mecanism este răsucirea piciorului spre interior. Pot apărea imediat durere, umflare și dificultate la mers, iar în următoarele ore pot deveni vizibile echimozele.

Majoritatea entorselor se vindecă fără operație. Chiar și multe rupturi complete ale ligamentelor laterale pot fi tratate conservator, cu protecție adecvată și recuperare.

Problema este că o entorsă severă poate semăna cu o fractură, iar o recuperare incompletă crește riscul ca glezna să rămână instabilă și să se răsucească din nou.

De aceea, obiectivul tratamentului nu este doar dispariția durerii, ci recuperarea mobilității, forței, echilibrului și stabilității gleznei.

Ce este o entorsă de gleznă?

Ligamentele sunt structuri fibroase care conectează oasele și contribuie la stabilitatea articulațiilor.

La nivelul gleznei există mai multe grupuri ligamentare.

Cel mai frecvent sunt afectate ligamentele de pe partea externă a gleznei:

• ligamentul talofibular anterior – ATFL;
• ligamentul calcaneofibular – CFL.

AAOS estimează că aproximativ 90% dintre entorsele de gleznă apar printr-un mecanism de inversie, când talpa se rotește spre interior și ligamentele laterale sunt suprasolicitate.

Mai rar poate fi afectat ligamentul deltoid de pe partea internă a gleznei.

Există și o categorie distinctă, numită entorsă înaltă de gleznă, care afectează ligamentele dintre tibie și peroneu – sindesmoza. Aceasta are un mecanism și o evoluție diferite și poate necesita o perioadă mai lungă de recuperare.

Cum apare entorsa?

Se poate produce în timpul unor activități foarte obișnuite:

• coborârea greșită de pe o treaptă;
• mersul pe teren denivelat;
• alunecarea;
• împiedicarea;
• căderea;
• alergarea;
• săritura și aterizarea incorectă.

Este frecventă și în sporturile cu schimbări rapide de direcție, precum:

• fotbal;
• baschet;
• tenis;
• handbal;
• volei;
• trail running.

Uneori pacientul simte sau aude o pocnitură în momentul accidentării.

Aceasta nu demonstrează singură existența unei rupturi complete sau a unei fracturi.

Care sunt simptomele unei entorse?

Manifestările depind de severitatea leziunii.

Pot apărea:

• durere;
• umflarea gleznei;
• sensibilitate la atingere;
• echimoze;
• dificultate la mers;
• durere la sprijin;
• reducerea mobilității;
• senzația de instabilitate;
• impresia că glezna „fuge” sau cedează.

În formele severe, simptomele pot fi foarte asemănătoare unei fracturi.

De aceea, după un traumatism important nu este întotdeauna posibil ca pacientul să diferențieze singur o entorsă de o fractură.

Ce înseamnă entorsă de gradul 1?

Gradul 1 reprezintă o leziune ușoară.

Ligamentul este întins și pot exista rupturi microscopice ale unor fibre.

Pot apărea:

• durere ușoară;
• sensibilitate locală;
• umflare redusă;
• eventual o echimoză discretă;
• mobilitate relativ bine păstrată.

Articulația nu prezintă de regulă instabilitate semnificativă.

Pacientul poate merge, deși uneori cu disconfort.

Ce înseamnă entorsă de gradul 2?

Gradul 2 presupune o ruptură parțială a ligamentului.

Simptomele sunt mai importante:

• durere moderată;
• umflare;
• echimoze;
• dificultate la sprijin;
• sensibilitate evidentă;
• reducerea mobilității.

La examinare poate exista o anumită laxitate ligamentară față de glezna sănătoasă.

Recuperarea necesită mai mult timp decât în cazul unei entorse ușoare.

Ce înseamnă entorsă de gradul 3?

Gradul 3 reprezintă ruptura completă a ligamentului.

Pot apărea:

• umflare importantă;
• echimoze extinse;
• durere la sprijin;
• dificultate majoră la mers;
• instabilitate a articulației.

Un aspect important este că ruptura completă a unui ligament lateral nu înseamnă automat operație.

AAOS arată că aproape toate entorsele laterale izolate pot fi tratate nechirurgical dacă sunt protejate și recuperate corespunzător.

Tratamentul este însă mai atent, iar uneori poate fi necesară o perioadă scurtă de imobilizare.

O entorsă de gradul 3 doare întotdeauna mai tare decât una de gradul 2?

Nu neapărat.

Intensitatea durerii nu permite clasificarea sigură a entorsei.

O leziune severă poate produce durere importantă, dar există și variații individuale.

Gradul se stabilește prin:

• mecanismul accidentului;
• aspectul gleznei;
• localizarea durerii;
• capacitatea de sprijin;
• examenul stabilității ligamentare;
• eventual investigații.

Nu este recomandat ca pacientul să își stabilească singur gradul entorsei doar după nivelul durerii.

Entorsă sau fractură?

Cele două pot arăta foarte asemănător.

Atât entorsa severă, cât și fractura pot produce:

• durere;
• umflare;
• echimoze;
• dificultate la mers;
• imposibilitatea sprijinului.

Mai sugestive pentru o fractură sunt:

• deformarea;
• sensibilitatea foarte precisă la nivelul osului;
• imposibilitatea de a face câțiva pași;
• traumatismul important;
• durerea osoasă intensă.

Totuși, aceste semne nu permit întotdeauna diferențierea sigură.

Ghidul separat despre entorsă, luxație sau fractură explică principalele diferențe și semnalele care necesită evaluare rapidă.

Când este necesară radiografia?

Nu orice entorsă necesită radiografie.

În practica medicală sunt utilizate inclusiv regulile Ottawa pentru gleznă, care ajută la identificarea pacienților la care probabilitatea unei fracturi justifică efectuarea radiografiei.

Printre elementele evaluate se află:

• capacitatea de a merge;
• sensibilitatea osoasă în anumite puncte ale maleolelor și piciorului;
• mecanismul traumatismului.

Conform criteriilor ACR, radiografia este de regulă indicată atunci când regulile Ottawa sunt pozitive, inclusiv când pacientul nu poate face patru pași sau prezintă sensibilitate osoasă în anumite regiuni anatomice.

Aceste reguli trebuie aplicate în context medical și nu înlocuiesc examinarea pacientului.

Dacă pot merge, sigur nu este fractură?

Nu.

Capacitatea de a merge reduce în anumite contexte probabilitatea unei fracturi importante, dar nu o exclude complet.

Există fracturi la care pacientul poate continua să meargă.

Dacă există:

• durere osoasă importantă;
• umflare mare;
• traumatism semnificativ;
• simptome care nu se ameliorează,

evaluarea este justificată chiar dacă pacientul reușește să facă câțiva pași.

Este necesar RMN-ul?

În majoritatea entorselor acute obișnuite, nu.

Diagnosticul este în principal clinic.

RMN-ul poate deveni util dacă:

• simptomele persistă;
• diagnosticul nu este clar;
• există suspiciunea unei leziuni a cartilajului;
• se suspectează o leziune de tendon;
• există suspiciunea unei entorse de sindesmoză;
• durerea persistă după tratamentul conservator;
• trebuie evaluate leziuni asociate.

AAOS precizează că RMN-ul nu este necesar de rutină pentru diagnosticul unei entorse simple.

Ce este entorsa înaltă de gleznă?

Entorsa înaltă sau entorsa de sindesmoză afectează ligamentele care mențin împreună tibia și peroneul deasupra articulației gleznei.

Mecanismul este diferit de entorsa laterală clasică.

Poate apărea prin:

• rotația externă a piciorului;
• traumatisme sportive;
• forțe importante aplicate gleznei.

Durerea poate fi resimțită mai sus decât într-o entorsă laterală obișnuită.

Aceste leziuni se recuperează adesea mai lent și, dacă sindesmoza este instabilă, pot necesita tratament chirurgical.

De aceea, suspiciunea unei entorse înalte justifică evaluare ortopedică.

Poate fi afectat tendonul lui Ahile?

Da, dar ruptura tendonului lui Ahile este o leziune diferită.

Un pacient poate interpreta orice traumatism posterior al gleznei drept „entorsă”, deși problema reală se află la nivelul tendonului.

O ruptură de Ahile poate produce:

• senzația unei lovituri în spatele gambei;
• pocnitură;
• dificultate importantă la împingerea în picior;
• dificultate sau imposibilitate de a sta pe vârf;
• slăbiciune evidentă.

Ghidul despre tendonul lui Ahile tratează separat această problemă.

Ce faci imediat după o entorsă?

În primele ore, obiectivele sunt:

• protejarea gleznei;
• controlul durerii;
• limitarea umflării excesive;
• menținerea unui nivel de mobilitate compatibil cu severitatea leziunii.

Poate fi utilă temporar:

• reducerea activității;
• aplicarea locală a gheții pentru controlul durerii;
• compresia;
• ridicarea membrului;
• utilizarea unei orteze;
• cârjele dacă mersul este dificil.

Gheața nu trebuie aplicată direct pe piele.

Aceste măsuri sunt pentru controlul simptomelor. Ele nu înlocuiesc recuperarea funcțională.

Trebuie să nu calci deloc pe picior?

Nu în toate entorsele.

Recomandările moderne favorizează, pentru majoritatea entorselor laterale, sprijinul precoce progresiv, în limita toleranței și cu protecție adecvată, în locul imobilizării complete prelungite.

În formele ușoare, pacientul poate începe rapid să folosească piciorul.

În formele moderate poate fi necesară o orteză și o perioadă de sprijin protejat.

În entorsele severe, medicul poate recomanda o imobilizare scurtă.

Decizia depinde de severitate și de excluderea unei fracturi sau a altor leziuni.

Este necesară imobilizarea?

Uneori, dar de regulă pentru o perioadă limitată.

AAOS menționează că entorsele de gradul 3 pot necesita imobilizare într-o atelă sau ghips pentru aproximativ 10–14 zile.

Datele din ghidurile de recuperare favorizează tratamentul funcțional față de imobilizarea prelungită.

Imobilizarea timp de săptămâni pentru o entorsă laterală obișnuită poate favoriza:

• rigiditatea;
• pierderea forței;
• întârzierea recuperării.

După perioada de protecție trebuie începută treptat recuperarea funcției.

Ce rol are orteza?

O orteză poate:

• proteja ligamentele în perioada inițială;
• limita mișcările care provoacă o nouă entorsă;
• facilita sprijinul;
• permite mobilizarea controlată.

Tipul și durata utilizării depind de severitate.

Suportul extern este deosebit de util în combinație cu recuperarea activă.

O orteză nu trebuie să înlocuiască exercițiile pentru forță și echilibru.

Cum se recuperează o entorsă?

Recuperarea poate fi privită în trei etape generale.

Etapa 1 – protecția și controlul simptomelor

În perioada imediat următoare accidentului pot fi urmărite:

• reducerea durerii;
• reducerea umflării;
• protejarea ligamentelor;
• sprijinul progresiv;
• evitarea unei noi răsuciri.

În funcție de severitate pot fi utilizate:

• orteză;
• bandaj;
• cârje;
• o perioadă scurtă de imobilizare.

În această etapă trebuie exclusă o fractură dacă tabloul clinic o sugerează.

Etapa 2 – recuperarea mobilității și forței

Pe măsură ce durerea și umflarea scad, începe recuperarea activă.

Obiectivele sunt:

• recâștigarea mobilității;
• revenirea la mers normal;
• refacerea forței;
• activarea musculaturii care stabilizează glezna;
• antrenarea echilibrului.

Pot fi introduse progresiv:

• mobilizări ale gleznei;
• exerciții cu bandă elastică;
• ridicări pe vârfuri;
• exerciții pentru musculatura gambei;
• exerciții pentru musculatura peronieră.

Exercițiile sunt adaptate la nivelul pacientului.

Etapa 3 – echilibru, agilitate și revenirea la activitate

În etapa finală este importantă recuperarea controlului neuromuscular.

Programul poate include:

• stat într-un singur picior;
• exerciții de echilibru;
• suprafețe instabile selectate;
• exerciții de coordonare;
• sărituri progresive;
• alergare;
• schimbări de direcție;
• exerciții specifice sportului.

Aceste elemente sunt importante și pentru prevenirea recidivei.

Ghidurile de fizioterapie recomandă în mod explicit exercițiile terapeutice și antrenamentul echilibrului după entorsa laterală.

De ce este atât de important echilibrul?

Stabilitatea gleznei nu este asigurată doar de ligamente.

Creierul trebuie să primească rapid informații despre poziția articulației, iar musculatura trebuie să răspundă corespunzător.

Această capacitate este numită propriocepție.

După o entorsă, propriocepția poate fi afectată.

Pacientul poate avea impresia că:

• glezna nu mai este sigură;
• piciorul cedează pe teren denivelat;
• se răsucește foarte ușor;
• nu mai are încredere în sprijin.

Antrenamentul de echilibru și control neuromuscular este, prin urmare, o parte esențială a recuperării.

Ce rol are recuperarea medicală?

Recuperarea incompletă este una dintre cauzele importante ale instabilității persistente după entorsă.

În cadrul unui program de recuperare medicală se poate lucra progresiv pentru:

• reducerea deficitului de mobilitate;
• recuperarea forței;
• normalizarea mersului;
• îmbunătățirea echilibrului;
• propriocepție;
• stabilitate dinamică;
• revenirea la alergare și sport.

În cazul recuperării după un traumatism mai important, poate fi relevant și traseul dedicat recuperării după fractură sau accidentare.

Cât durează recuperarea?

Durata depinde mult de severitate.

O entorsă ușoară se poate recupera în câteva săptămâni.

Entorsele moderate și severe pot necesita mai mult timp.

AAOS descrie programul de recuperare ca putând dura aproximativ:

• în jur de 2 săptămâni pentru formele minore;
• până la 6–12 săptămâni pentru leziunile mai severe.

Acestea sunt intervale orientative.

Revenirea nu trebuie decisă exclusiv după calendar.

Când poți reveni la sport?

Revenirea la sport trebuie făcută progresiv.

Înaintea revenirii complete ar trebui evaluate:

• absența durerii relevante;
• absența umflării importante după activitate;
• mobilitatea;
• forța;
• echilibrul;
• capacitatea de a sări;
• capacitatea de a schimba direcția;
• încrederea pacientului în gleznă.

Pentru sporturile cu schimbări bruște de direcție poate fi nevoie de o etapă suplimentară de exerciții specifice.

Întoarcerea prea rapidă la sport crește riscul unei noi entorse.

Este utilă orteza după revenirea la sport?

Poate fi.

La persoanele cu antecedente de entorsă, suportul extern poate reduce riscul unei noi accidentări în anumite activități.

Ghidurile de recuperare susțin utilizarea bracingului în prevenția recurențelor, în special la persoanele cu antecedente de entorsă.

Totuși, orteza nu trebuie folosită ca substitut pentru:

• forță;
• propriocepție;
• echilibru;
• recuperare completă.

Cea mai bună strategie este adesea combinația dintre suportul extern atunci când este indicat și programul de exerciții.

De ce se umflă glezna seara chiar după ce durerea s-a redus?

Umflarea poate persista mai mult decât durerea inițială.

Pe parcursul zilei, statul în picioare și mersul pot favoriza acumularea de lichid în zona afectată.

O anumită umflare după activitate poate persista în perioada de recuperare.

Important este trendul.

Dacă glezna devine progresiv:

• mai umflată;
• mai dureroasă;
• mai roșie;
• mai caldă,

sau dacă evoluția se deteriorează după o perioadă de ameliorare, este indicată reevaluarea.

De ce apar vânătăile până spre degete?

După traumatism poate exista sângerare în țesuturile moi.

Sub influența gravitației, sângele poate migra în jos, iar echimozele pot deveni vizibile la distanță de locul inițial al leziunii.

Astfel, după o entorsă laterală, pacientul poate observa vânătăi:

• sub gleznă;
• pe marginea piciorului;
• către degete.

Aspectul poate fi impresionant, dar întinderea echimozei nu permite singură stabilirea gradului entorsei.

Pocniturile gleznei după entorsă sunt periculoase?

Nu automat.

Unele persoane pot observa ulterior pocnituri sau alte zgomote articulare.

Acestea trebuie interpretate împreună cu simptomele.

Dacă zgomotele nu sunt însoțite de durere, blocaj, instabilitate sau umflare, semnificația lor poate fi redusă.

Dacă sunt persistente sau asociate cu simptome, este utilă evaluarea.

Prevencia are și un ghid separat despre pocniturile articulației gleznei.

Ce înseamnă instabilitatea cronică de gleznă?

Unii pacienți rămân după entorsă cu senzația că glezna „fuge” repetat.

Pot apărea:

• entorse repetate;
• nesiguranță pe teren denivelat;
• durere persistentă;
• umflare după efort;
• reducerea performanței sportive.

Această situație poate reprezenta instabilitate cronică de gleznă.

Riscul este mai mare dacă:

• recuperarea inițială a fost incompletă;
• pacientul a revenit prea repede la sport;
• echilibrul nu a fost recuperat;
• există laxitate ligamentară persistentă.

Instabilitatea cronică nu trebuie tratată doar cu antiinflamatoare la fiecare episod.

Este necesară reevaluarea stabilității și a programului de recuperare.

Când se operează entorsa?

Rareori.

Pentru majoritatea entorselor laterale izolate, tratamentul este conservator.

Operația poate deveni o opțiune dacă:

• persistă instabilitatea după luni de tratament și recuperare;
• există durere cronică asociată cu instabilitatea;
• există leziuni suplimentare de cartilaj sau tendon;
• există o entorsă de sindesmoză instabilă;
• tratamentul conservator corect nu a avut rezultate.

Intervenția poate presupune repararea sau reconstrucția ligamentelor.

Operația nu reprezintă tratamentul obișnuit al primei entorse de gleznă.

Când trebuie evaluată rapid o gleznă traumatizată?

Solicită evaluare rapidă dacă:

• glezna sau piciorul s-au deformat;
• nu poți sprijini deloc greutatea;
• durerea este foarte intensă;
• există sensibilitate osoasă importantă;
• traumatismul a fost sever;
• piciorul este amorțit;
• degetele devin reci, palide sau albăstrui;
• există o plagă importantă;
• durerea este mult mai sus de articulația gleznei;
• nu poți împinge în picior sau sta pe vârf după un traumatism posterior.

Trebuie excluse fractura, luxația, leziunile vasculare, ruptura tendonului lui Ahile și entorsa de sindesmoză.

Pentru traumatismele articulare, pagina dedicată entorselor, luxațiilor și traumatismelor articulare explică traseul de evaluare.

Când mergi la ortoped?

Consultul ortopedic este justificat dacă:

• traumatismul a fost important;
• există dificultate semnificativă la mers;
• trebuie exclusă o fractură;
• instabilitatea este evidentă;
• durerea sau umflarea nu se ameliorează;
• glezna se răsucește repetat;
• simptomele persistă după recuperare;
• există suspiciunea unei leziuni asociate.

O consultație de ortopedie prin CAS poate permite evaluarea ligamentelor, stabilității și necesității investigațiilor, în condițiile de acces prevăzute de sistemul de asigurări de sănătate.

Ce trebuie reținut despre entorsa de gleznă

Entorsa nu este doar „o gleznă răsucită”.

Leziunea poate varia de la întinderea ușoară a ligamentelor până la ruptura completă.

În același timp, o entorsă severă poate semăna foarte mult cu o fractură. De aceea, primul pas este identificarea situațiilor în care este necesară evaluarea și imagistica.

Pentru majoritatea entorselor laterale, tratamentul modern favorizează:

protecție inițială → sprijin progresiv → recuperarea mobilității → forță → echilibru și propriocepție → revenire treptată la activitate.

Imobilizarea prelungită nu este soluția standard, iar operația este rareori necesară.

Cea mai frecventă greșeală nu este lipsa unei proceduri sofisticate, ci oprirea recuperării imediat ce pacientul poate merge fără durere importantă.

O gleznă poate să nu mai doară și totuși să aibă deficit de forță și propriocepție.

Finalizarea recuperării este importantă tocmai pentru reducerea riscului de entorse repetate și instabilitate cronică.

Surse medicale

• American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) – OrthoInfo, Sprained Ankle.
• Martin RL et al. – Ankle Stability and Movement Coordination Impairments: Lateral Ankle Ligament Sprains Revision 2021, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy.
• American College of Radiology (ACR) – Appropriateness Criteria: Acute Trauma to the Ankle.