Recuperarea pentru durerea de genunchi: când ajută kinetoterapia și cum se face programul

Durerea de genunchi nu înseamnă automat că trebuie începută imediat kinetoterapia.

Primul pas este să înțelegem suficient de bine de ce doare genunchiul și dacă există o problemă care necesită mai întâi evaluare ortopedică, reumatologică sau investigații.

După stabilirea diagnosticului sau după excluderea unei leziuni care necesită alt tratament, recuperarea medicală poate avea un rol important în:

• reducerea limitării funcționale;
• recâștigarea mobilității;
• creșterea forței musculare;
• îmbunătățirea mersului;
• creșterea toleranței la efort;
• revenirea la activitățile cotidiene sau sportive.

În multe afecțiuni ale genunchiului, componenta activă a recuperării – kinetoterapia și exercițiul terapeutic progresiv – este mai importantă pe termen lung decât procedurile pasive efectuate izolat.

Când este potrivită recuperarea medicală pentru genunchi?

Recuperarea poate fi recomandată în numeroase situații, printre care:

• gonartroză;
• sindrom femuro-patelar;
• slăbiciune musculară și decondiționare;
• după anumite leziuni de menisc;
• după leziuni ligamentare;
• după entorse sau alte traumatisme;
• după perioade de imobilizare;
• după intervenții chirurgicale;
• după protezarea genunchiului;
• după episoade dureroase care au redus semnificativ activitatea.

Programul nu este același pentru toate aceste situații.

Un pacient cu gonartroză are alte obiective decât o persoană care revine după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior sau după câteva săptămâni de imobilizare.

De aceea, recuperarea trebuie construită pornind de la diagnostic și deficitul funcțional, nu doar de la simptomul „durere de genunchi”.

Când nu trebuie începută direct recuperarea?

Uneori prioritatea este clarificarea diagnosticului.

Evaluarea medicală este importantă înaintea unui program de exerciții dacă există:

• traumatism recent important;
• deformare;
• imposibilitatea de sprijin;
• genunchi blocat;
• instabilitate importantă după accidentare;
• umflare rapidă după traumatism;
• genunchi foarte roșu și cald;
• febră;
• durere severă care se agravează;
• suspiciune de fractură.

Dacă nu este clară cauza simptomelor, articolul despre durerea de genunchi în funcție de localizare și simptome explică traseul inițial de evaluare.

Ce se evaluează înainte de începerea recuperării?

Evaluarea funcțională nu înseamnă doar măsurarea durerii.

În funcție de afecțiune pot fi analizate:

• mobilitatea genunchiului;
• capacitatea de flexie și extensie;
• forța cvadricepsului;
• musculatura posterioară a coapsei;
• musculatura șoldului;
• controlul membrului inferior;
• echilibrul;
• mersul;
• urcatul și coborâtul scărilor;
• ridicarea de pe scaun;
• toleranța la efort;
• activitățile pe care pacientul nu le mai poate efectua.

Obiectivul programului trebuie definit funcțional.

De exemplu:

„să pot urca două etaje fără să mă opresc”

este mai util decât un obiectiv vag precum:

„să nu mă mai doară niciodată genunchiul”.

De ce este importantă forța musculară?

Genunchiul nu funcționează izolat.

Controlul său depinde de musculatura:

• coapsei;
• șoldului;
• gambei;
• trunchiului.

Cvadricepsul este deosebit de important pentru:

• mers;
• ridicarea de pe scaun;
• controlul genunchiului;
• urcat și coborât scări.

După durere, traumatism, operație sau imobilizare, musculatura poate pierde rapid din forță.

Pacientul poate ajunge astfel într-un cerc:

durere → reducerea activității → slăbiciune → toleranță mai mică la efort → și mai puțină activitate.

Recuperarea urmărește inversarea progresivă a acestui proces.

Exercițiul este recomandat dacă ai gonartroză?

Da.

Exercițiul terapeutic reprezintă unul dintre tratamentele de bază pentru osteoartrită.

Programul poate include:

• întărire musculară locală;
• exerciții pentru șold;
• activitate aerobică;
• exerciții funcționale;
• mobilitate;
• echilibru.

În gonartroză, obiectivul nu este „să menajăm genunchiul și să nu îl mai folosim”.

Reducerea exagerată a activității poate accentua pierderea de forță și capacitate funcțională.

Dacă exercițiul mă doare, înseamnă că îmi distrug genunchiul?

Nu automat.

NICE atrage atenția că durerea poate crește temporar la începutul exercițiului terapeutic în osteoartrită.

Acest lucru nu înseamnă în mod automat că articulația este lezată suplimentar.

Important este:

• cât de intensă este reacția;
• cât durează;
• dacă simptomele revin către nivelul obișnuit;
• dacă programul poate fi progresat în timp.

Exercițiul trebuie adaptat, nu abandonat automat la primul disconfort.

În schimb, durerea severă, ascuțită sau asociată cu umflare importantă poate necesita reducerea solicitării și reevaluare.

Ce exerciții se fac pentru gonartroză?

Nu există un singur set obligatoriu.

Programul poate conține progresiv:

• contracții ale cvadricepsului;
• extensia genunchiului;
• flexia genunchiului;
• ridicări ale membrului inferior;
• podul;
• ridicări de pe scaun;
• genuflexiuni adaptate;
• step-up;
• exerciții pentru musculatura fesieră;
• exerciții de echilibru;
• mers;
• bicicletă;
• alte forme de activitate aerobică.

Exercițiile sunt selectate în funcție de:

• mobilitate;
• forță;
• durere;
• vârstă;
• boli asociate;
• obiective.

O persoană care dorește doar să meargă fără dificultăți prin oraș nu are neapărat același program ca un pacient care vrea să revină la tenis.

Ce rol are șoldul în recuperarea genunchiului?

Un rol important.

Mușchii fesieri contribuie la controlul bazinului și al membrului inferior.

În anumite probleme, în special în durerea femuro-patelară, recuperarea nu trebuie concentrată exclusiv asupra genunchiului.

Exercițiile pot include și musculatura:

• fesieră;
• abductoare;
• rotatoare ale șoldului;
• trunchiului.

Articolul despre sindromul femuro-patelar explică mai detaliat această problemă.

Ce înseamnă progresia exercițiilor?

Corpul trebuie solicitat suficient pentru a se adapta.

Un exercițiu care rămâne foarte ușor luni întregi poate să nu mai producă o adaptare relevantă.

De aceea, recuperarea poate progresa prin:

• mai multe repetări;
• rezistență mai mare;
• amplitudine mai mare;
• exerciții mai complexe;
• reducerea sprijinului;
• creșterea vitezei;
• exerciții pe un singur membru;
• introducerea alergării sau săriturilor atunci când diagnosticul permite.

Această progresie trebuie făcută controlat.

Este bicicleta bună pentru recuperarea genunchiului?

Pentru mulți pacienți, da.

Bicicleta staționară poate fi utilă pentru:

• mobilitate;
• activitate aerobică;
• toleranță la efort;
• încărcare controlată.

În fazele în care flexia genunchiului este limitată, înălțimea șeii poate fi ajustată.

Nu este însă obligatorie și nu este cea mai bună opțiune pentru fiecare diagnostic.

Mersul este exercițiu?

Da.

Pentru un pacient decondiționat, simpla creștere progresivă a distanței de mers poate constitui o parte importantă a recuperării.

În locul alternanței:

foarte puțină mișcare → o zi cu efort excesiv → durere mare → din nou repaus

este de preferat o creștere progresivă și predictibilă a activității.

Același principiu poate fi utilizat pentru:

• mers;
• bicicletă;
• scări;
• activități casnice;
• exerciții de forță.

Ce rol are mobilitatea?

Un genunchi care nu se întinde complet poate modifica mersul.

Un genunchi care nu se îndoaie suficient poate face dificile:

• scările;
• așezarea;
• ridicarea;
• anumite activități cotidiene.

După traumatism, operație sau imobilizare, recâștigarea amplitudinii poate deveni unul dintre primele obiective ale recuperării.

Dar articulația nu trebuie forțată agresiv pentru a recupera toată mobilitatea într-o singură ședință.

Ce rol are echilibrul?

După traumatisme, intervenții chirurgicale sau perioade lungi de activitate redusă poate scădea controlul neuromuscular.

Programul poate include progresiv:

• transferuri de greutate;
• stat pe un singur picior;
• exerciții pe suprafețe diferite;
• controlul genunchiului în activități funcționale.

Pentru sportivi, exercițiile devin ulterior mai complexe și pot include:

• schimbări de direcție;
• accelerări și decelerări;
• sărituri;
• aterizări.

Recuperarea este utilă după ruptura de menisc?

Depinde de tipul leziunii.

Nu orice ruptură de menisc necesită operație.

În anumite leziuni degenerative, tratamentul conservator cu exercițiu poate fi foarte important.

După o intervenție asupra meniscului, programul depinde de procedură.

Există diferențe importante între:

• meniscectomie parțială;
• sutură meniscală.

După sutura meniscului pot exista restricții temporare privind sprijinul și amplitudinea mișcării.

De aceea nu trebuie folosit același program postoperator pentru toate operațiile de menisc.

Recuperarea este utilă după ruptura de LIA?

Da, indiferent dacă strategia finală este conservatoare sau chirurgicală.

În ruptura ligamentului încrucișat anterior, recuperarea urmărește:

• reducerea deficitului de mobilitate;
• recuperarea forței;
• control neuromuscular;
• stabilitate funcțională;
• pregătirea pentru activități specifice.

După reconstrucția LIA, revenirea la sport nu trebuie decisă numai pentru că a trecut un anumit număr de luni.

Funcția și recuperarea individuală contează.

Ce se întâmplă după o perioadă de imobilizare?

După ghips, atelă sau orteză pot apărea:

• rigiditate;
• scăderea masei musculare;
• slăbiciune;
• edem;
• mers modificat;
• nesiguranță.

Aceste modificări sunt frecvente.

Ghidul separat despre recuperarea după ghips sau imobilizare explică progresia de la mobilitate către forță și revenirea la activitate.

Recuperarea este necesară după proteza de genunchi?

Da.

După artroplastia genunchiului, exercițiul și reluarea progresivă a activității au rol central.

Programul urmărește:

• extensia și flexia;
• activarea musculaturii;
• mersul;
• transferurile;
• independența;
• forța;
• ulterior revenirea la activitățile obișnuite.

Protocolul concret trebuie respectat conform indicațiilor chirurgului și echipei de recuperare.

Ce este kinetoterapia?

Kinetoterapia este componenta activă a recuperării.

Include exerciții utilizate pentru:

• mobilitate;
• forță;
• echilibru;
• coordonare;
• control al mișcării;
• revenirea la funcție.

Programul trebuie progresat pe măsură ce pacientul se adaptează.

Kinetoterapia nu înseamnă doar repetarea timp de săptămâni a acelorași exerciții ușoare.

Ce este fizioterapia?

În limbajul utilizat frecvent în România, „fizioterapia” se referă adesea la proceduri fizicale precum:

• electroterapie;
• laser;
• magnetoterapie;
• ultrasunete;
• alte proceduri.

Acestea pot fi utilizate selectiv pentru anumite obiective și simptome.

Dar ele nu înlocuiesc componenta activă a recuperării.

Un aparat nu poate, singur:

• crește suficient forța cvadricepsului;
• corecta mersul;
• recupera echilibrul;
• pregăti pacientul pentru urcatul scărilor;
• reda toleranța la efort.

Pentru multe probleme ale genunchiului, exercițiul rămâne elementul central.

Procedurile trebuie făcute tuturor pacienților?

Nu.

Programul trebuie ales după:

• diagnostic;
• simptome;
• obiective;
• contraindicații;
• răspunsul individual.

Nu există o combinație universală de trei sau patru aparate care să reprezinte tratamentul standard pentru orice genunchi dureros.

În osteoartrita genunchiului, NICE pune exercițiul terapeutic în centrul tratamentului și nu recomandă folosirea de rutină a mai multor modalități electrofizice ca substitut pentru acesta.

Masajul tratează cauza durerii?

Rareori singur.

Masajul și tehnicile asupra țesuturilor moi pot reduce temporar disconfortul sau tensiunea pentru anumite persoane.

Dar dacă problema principală este:

• slăbiciunea musculară;
• toleranța redusă la efort;
• pierderea mobilității;
• controlul deficitar al membrului,

tratamentul trebuie să se adreseze acestor deficite.

Terapia pasivă nu trebuie să înlocuiască progresia activă.

Cât durează un program de recuperare?

Nu există un număr universal de ședințe.

Durata depinde de:

• diagnostic;
• severitate;
• durata simptomelor;
• intervenție chirurgicală sau nu;
• condiția fizică inițială;
• obiective;
• răspunsul la tratament;
• consecvența exercițiilor.

Un program poate dura câteva săptămâni sau, după intervenții importante, mai multe luni.

Este mai util să urmărim obiectivele funcționale decât să presupunem de la început că toate problemele se rezolvă în exact 10 ședințe.

Este necesar să mergi zilnic la recuperare?

Nu pentru orice pacient.

Frecvența depinde de program.

Unele exerciții pot fi efectuate acasă după ce au fost învățate corect.

Ședințele supravegheate sunt utile pentru:

• evaluare;
• învățarea tehnicii;
• progresia exercițiilor;
• ajustarea încărcării;
• monitorizarea reacției;
• cazurile mai complexe.

Obiectivul este ca pacientul să devină progresiv capabil să își gestioneze activitatea, nu să fie dependent permanent de o ședință efectuată în clinică.

Cum știi că recuperarea funcționează?

Progresul nu trebuie măsurat doar prin scorul durerii.

Indicatorii pot fi:

• flexie și extensie mai bune;
• mers mai lung;
• mai puțină dificultate la scări;
• ridicare mai ușoară de pe scaun;
• creșterea forței;
• reducerea șchiopătatului;
• revenirea la activități;
• toleranță mai bună la efort;
• mai puține pusee după activitate.

Uneori durerea scade lent, dar funcția se îmbunătățește clar.

Acesta este tot un progres relevant.

Trebuie refăcut RMN-ul pentru a vedea dacă recuperarea funcționează?

De obicei, nu.

Eficiența recuperării este evaluată predominant prin:

• simptome;
• examen;
• mobilitate;
• forță;
• funcție.

În osteoartrită, NICE recomandă să nu fie utilizată de rutină imagistica pentru monitorizarea tratamentului nechirurgical.

Un RMN nu trebuie repetat doar pentru a demonstra că exercițiile „au funcționat”.

Pentru rolul investigației există ghidul despre RMN de genunchi.

Când programul trebuie modificat?

Recuperarea trebuie reevaluată dacă:

• durerea se agravează progresiv;
• apare o umflare importantă nouă;
• apare blocaj;
• genunchiul începe să cedeze;
• progresul se oprește;
• apar simptome complet noi;
• exercițiile devin constant intolerabile.

Aceste situații pot necesita modificarea încărcării sau reevaluarea diagnosticului.

Recuperare medicală sau ortopedie?

Cele două specialități nu se exclud.

Ortopedia este deosebit de importantă pentru:

• traumatisme;
• menisc;
• ligamente;
• instabilitate;
• fracturi;
• artroză avansată;
• indicații chirurgicale.

Medicina fizică și de reabilitare este orientată către:

• durere și funcție;
• mobilitate;
• forță;
• mers;
• planul de recuperare;
• reintegrarea în activități.

În numeroase cazuri, cele două specialități fac parte din același traseu.

Pagina de ortopedie și traumatologie și pagina de recuperare medicală descriu separat aceste servicii.

Dar dacă problema este inflamatorie?

Un genunchi dureros și umflat fără traumatism, mai ales în asociere cu:

• rigiditate matinală prelungită;
• mai multe articulații afectate;
• episoade recurente de inflamație,

poate necesita evaluare reumatologică.

Ghidul Durere de genunchi: când mergi la ortoped și când mergi la reumatolog explică orientarea între specialități.

Recuperarea poate deveni ulterior parte a tratamentului, dar nu trebuie să înlocuiască diagnosticul unei boli inflamatorii.

Ce poți face între ședințele de recuperare?

Programul la domiciliu este adesea o componentă importantă.

Poate include:

• exercițiile învățate;
• mers dozat;
• bicicletă;
• mobilitate;
• exerciții de forță;
• controlul volumului activităților cotidiene.

Mai important decât o ședință foarte intensă făcută ocazional este adesea consecvența.

Adaptarea musculară apare prin solicitare repetată și progresivă.

Când poți reveni la sport?

Depinde de diagnostic.

Simpla dispariție a durerii nu este suficientă întotdeauna.

Pentru anumite sporturi trebuie recuperate:

• mobilitatea;
• forța;
• controlul pe un singur membru;
• echilibrul;
• capacitatea de alergare;
• săritura;
• aterizarea;
• schimbarea direcției.

După leziuni ligamentare sau intervenții chirurgicale, criteriile sunt și mai importante.

Revenirea trebuie făcută după funcție și după indicațiile medicale, nu doar după calendar.

Ce trebuie reținut despre recuperarea genunchiului

Recuperarea medicală nu începe cu alegerea unui aparat.

Începe cu:

diagnostic → evaluarea funcției → stabilirea obiectivelor → program activ → progresie → reevaluare.

Pentru multe afecțiuni ale genunchiului, recuperarea urmărește patru componente principale:

mobilitate + forță + control + toleranță la activitate.

În gonartroză, exercițiul terapeutic este unul dintre tratamentele fundamentale.

După traumatisme și intervenții, programul trebuie adaptat structurii lezate și restricțiilor medicale.

Procedurile fizicale pot avea un rol selectiv, dar nu trebuie să înlocuiască exercițiul atunci când problema principală este pierderea funcției.

Iar succesul recuperării nu se măsoară doar prin întrebarea:

„Cât mă mai doare?”

ci și prin:

„Cât de bine pot din nou să merg, să urc scările, să mă ridic, să lucrez și să fac activitățile importante pentru mine?”

Surse medicale

• NICE – Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management, NG226.
• American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) – Knee Conditioning Program.
• American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) – Knee Exercises.