Amețeală sau vertij: când cauza poate fi ORL și când trebuie alt specialist

„Amețeala” este unul dintre simptomele cel mai greu de descris precis.

Pentru o persoană poate însemna că încăperea se învârte. Pentru alta, senzația că va leșina. Altcineva descrie instabilitate la mers sau impresia că plutește.

Aceste senzații pot avea cauze complet diferite.

Unele provin din sistemul vestibular al urechii interne și pot necesita evaluare ORL. Altele pot fi neurologice, cardiovasculare, metabolice, medicamentoase sau pot avea alte explicații.

De aceea, întrebarea corectă nu este doar „am amețeli, merg la ORL?”, ci:

ce simți exact;
cât durează fiecare episod;
când apare;
ce îl declanșează;
dacă există simptome ale urechii;
dacă apar semne neurologice;
dacă senzația este continuă sau episodică.

Aceste informații sunt adesea mai utile decât simplul cuvânt „amețeală”.

Amețeală și vertij nu sunt același lucru

Termenul amețeală este foarte larg.

Poate descrie:

senzația de rotire;
instabilitatea;
senzația de plutire;
nesiguranța la mers;
senzația de cap ușor;
impresia că vei leșina.

Vertijul este mai specific.

În vertij există senzația falsă de mișcare. Poți simți că:

se învârte camera;
te rotești tu;
mediul se deplasează;
ești tras într-o direcție.

Vertijul poate proveni din sistemul vestibular periferic — urechea internă și nervul vestibular — dar și din sistemul nervos central.

Prin urmare, nici măcar existența unui vertij adevărat nu dovedește automat o cauză ORL.

De ce urechea internă poate provoca vertij

Urechea internă nu este implicată numai în auz.

Aici se află și aparatul vestibular, care transmite creierului informații despre:

poziția capului;
mișcarea;
accelerația;
orientarea în spațiu.

Creierul combină aceste informații cu cele provenite din:

vedere;
mușchi;
articulații;
alte sisteme senzoriale.

Dacă informațiile nu mai sunt concordante, pot apărea:

vertij;
instabilitate;
greață;
nistagmus;
dificultăți de echilibru.

Există însă mai multe boli vestibulare și ele nu se manifestă toate la fel.

Cel mai important indiciu: când apare și cât durează

În evaluarea modernă a amețelii, medicul nu se bazează doar pe felul în care pacientul denumește senzația.

Foarte important este tiparul temporal și declanșatorii.

De exemplu:

vertij de câteva secunde când te întorci în pat;
un episod spontan care durează zeci de minute sau ore;
vertij continuu apărut brusc și prezent de multe ore;
senzație de leșin când te ridici în picioare.

Aceste tablouri sugerează probleme diferite.

Vertij de câteva secunde când întorci capul

Unul dintre cele mai caracteristice tipare este vertijul scurt provocat de schimbarea poziției capului.

Poate apărea când:

te întorci în pat;
te ridici din pat;
te întinzi;
privești în sus;
te apleci;
întorci rapid capul.

Una dintre cele mai frecvente cauze este vertijul pozițional paroxistic benign — BPPV/VPPB.

Episoadele sunt în general scurte și sunt declanșate predictibil de anumite poziții.

Vezi articolul dedicat vertijului pozițional BPPV: simptome, diagnostic și tratament.

Ce este BPPV

În urechea internă există particule microscopice de carbonat de calciu implicate în funcționarea sistemului vestibular.

În BPPV, unele dintre aceste particule ajung într-un canal semicircular unde nu ar trebui să se afle.

La anumite mișcări ale capului, ele determină un semnal vestibular anormal și apare vertijul.

Caracteristic sunt:

episoade scurte;
declanșate de poziție;
repetabile la anumite mișcări;
uneori asociate cu greață.

BPPV nu provoacă în mod tipic o pierdere progresivă a auzului sau tinitus persistent.

Dacă acestea există, trebuie luate în calcul și alte diagnostice.

Cum se diagnostichează BPPV

Diagnosticul nu se pune doar din relatarea „amețesc când mă întorc”.

Pentru forma frecventă care implică canalul semicircular posterior, medicul poate folosi testul Dix-Hallpike.

Prin schimbarea controlată a poziției capului și corpului se urmăresc:

apariția vertijului;
un anumit tip de nistagmus.

Dacă diagnosticul este tipic, investigațiile imagistice cerebrale nu sunt necesare de rutină doar pentru confirmarea BPPV.

Manevrele de repoziționare

BPPV este una dintre situațiile în care tratamentul poate fi mecanic.

Prin anumite mișcări succesive ale capului, particulele sunt ghidate în afara canalului semicircular afectat.

Una dintre cele mai cunoscute este manevra Epley.

Vezi articolul separat despre manevrele de repoziționare pentru vertijul BPPV.

Manevra potrivită depinde de canalul implicat și de diagnosticul corect.

De aceea, nu orice persoană cu amețeală trebuie să încerce manevre găsite pe internet.

Vertij puternic și continuu apărut brusc

Un tablou diferit este vertijul:

apărut brusc;
continuu timp de ore sau zile;
asociat cu greață;
uneori cu vărsături;
asociat cu dificultate la mers;
agravat de mișcarea capului, dar prezent și în repaus.

Acest tablou poate reprezenta un sindrom vestibular acut.

Printre cauzele posibile se află:

nevrita vestibulară;
labirintita;
accidentul vascular cerebral din circulația posterioară;
alte afecțiuni mai rare.

Aici diferențierea dintre o cauză periferică și una neurologică este foarte importantă.

Nevrita vestibulară

Nevrita vestibulară este o afecțiune a nervului vestibular.

Poate produce:

vertij intens, continuu;
greață;
vărsături;
instabilitate;
dificultate la mers.

În forma tipică, auzul nu este afectat semnificativ.

După faza acută, simptomele se pot ameliora progresiv, dar instabilitatea poate persista o perioadă.

Pentru diferența față de alte afecțiuni vezi nevrita vestibulară și labirintita.

Labirintita

Termenul „labirintită” este folosit uneori foarte larg pentru orice vertij.

Medical, este important să îl folosim mai precis.

În afectarea labirintului pot exista simptome vestibulare împreună cu simptome auditive, precum scăderea auzului.

Aceasta o diferențiază de tabloul clasic de nevrită vestibulară.

Dar apariția unei pierderi auditive noi împreună cu vertij acut nu trebuie folosită de pacient pentru autodiagnostic.

Este necesară evaluarea medicală.

Episoade de vertij care durează minute sau ore

Dacă vertijul apare spontan în episoade și nu este provocat simplu de întoarcerea capului, diagnosticul diferențial este diferit.

Pot fi luate în calcul, în funcție de simptome:

boala Ménière;
migrena vestibulară;
atacul ischemic tranzitoriu;
alte afecțiuni vestibulare sau neurologice.

Durata, frecvența și simptomele asociate devin esențiale.

Boala Ménière

Boala Ménière afectează urechea internă.

Tabloul caracteristic poate combina:

episoade de vertij;
fluctuația auzului;
tinitus;
senzația de presiune sau plenitudine auriculară.

Nu este suficient să ai vertij și ureche înfundată pentru a spune că ai Ménière.

Diagnosticul presupune un tablou clinic caracteristic și evaluarea auzului.

Vezi ghidul dedicat bolii Ménière: simptome, diagnostic și tratament.

Tinitusul și scăderea auzului pot orienta evaluarea

Simptomele auditive oferă informații importante.

Spune medicului dacă vertijul este asociat cu:

tinitus;
senzație de presiune în ureche;
scăderea auzului;
modificarea fluctuantă a auzului.

Pentru tinitus vezi țiuitul în urechi: cauze și investigații.

Pentru pierderea progresivă a auzului vezi hipoacuzia: cauze și investigații.

Important: aceste simptome nu garantează că problema este benignă sau exclusiv ORL.

Pierderea bruscă a auzului și vertijul

Dacă auzul scade brusc, mai ales la o singură ureche, problema trebuie evaluată rapid.

O persoană poate descrie inițial:

ureche înfundată;
tinitus;
vertij;
diminuarea bruscă a auzului.

Nu presupune automat că este cerumen sau „o problemă de presiune”.

Vezi articolul despre pierderea bruscă a auzului și de ce este o urgență ORL.

Migrena vestibulară

Nu toate vertijurile recurente provin din ureche.

Migrena vestibulară este o cauză neurologică importantă de episoade de vertij.

Poate exista:

cu durere de cap;
fără durere de cap în timpul fiecărui episod;
cu sensibilitate la lumină sau zgomot;
la persoane cu antecedente de migrenă.

Poate mima anumite boli ale urechii interne.

De aceea, dacă examinarea ORL și evaluarea vestibulară nu explică simptomele, traseul poate include neurologia.

Amețeala ca senzație de leșin

Dacă prin „amețeală” înțelegi mai degrabă:

că ți se întunecă vederea;
că vei leșina;
că te simți slab;
că simptomele apar când te ridici în picioare;

cauza poate să nu fie vestibulară.

Pot fi implicate, în funcție de context:

scăderea tensiunii arteriale;
deshidratarea;
tulburări de ritm cardiac;
medicamente;
anemie;
alte cauze metabolice sau cardiovasculare.

Acesta este un exemplu în care „amețeala” nu trebuie trimisă automat la ORL.

Amețeala când te ridici în picioare

Dacă simptomul apare în special:

după ridicarea din pat;
după trecerea rapidă din șezut în picioare;
după stat mult timp în picioare;

poate exista o componentă legată de tensiunea arterială și circulație.

Aceasta este diferită de BPPV.

În BPPV, vertijul este provocat de schimbarea poziției capului în raport cu gravitația, nu pur și simplu de ridicarea în picioare.

Această diferență aparent mică este foarte utilă în anamneză.

Medicamentele pot provoca amețeală

Da.

Numeroase medicamente pot contribui la:

amețeală;
somnolență;
scăderea tensiunii;
instabilitate;
tulburări de echilibru.

De aceea, spune medicului toate medicamentele și suplimentele pe care le folosești.

Nu întrerupe singur tratamente prescrise doar pentru că suspectezi că produc amețeală.

Când vertijul poate fi un AVC

Aceasta este diferența pe care nu trebuie să o ratăm.

Un accident vascular cerebral, mai ales în circulația posterioară, poate determina:

vertij;
instabilitate;
dificultăți de mers;
greață;
vărsături.

Uneori poate semăna cu o boală vestibulară periferică.

Suspiciunea este mai mare dacă apar simultan simptome neurologice.

Semnale de alarmă

Apelează 112 dacă amețeala sau vertijul apar brusc și sunt asociate cu:

slăbiciune sau amorțeală la nivelul feței, brațului sau piciorului;
asimetria feței;
dificultate de vorbire;
dificultate în înțelegerea vorbirii;
vedere dublă;
pierderea vederii;
probleme severe de coordonare;
imposibilitatea sau dificultatea severă de a merge;
alte deficite neurologice apărute brusc.

Chiar dacă simptomele dispar după câteva minute, poate exista un atac ischemic tranzitoriu — AIT, care necesită evaluare urgentă.

Un AVC poate provoca doar vertij?

Uneori prezentarea este mai puțin evidentă decât modelul clasic FAST.

Accidentele vasculare din circulația posterioară pot produce predominant:

vertij;
nistagmus;
greață;
instabilitate severă.

De aceea, absența unei paralizii evidente nu exclude singură un AVC.

Evaluarea unui vertij acut continuu trebuie făcută în contextul clinic complet.

Ce este testul HINTS

HINTS este un set de examinări oculomotorii utilizate în anumite cazuri de sindrom vestibular acut, în special la pacienți care au vertij continuu și nistagmus.

Include:

Head Impulse Test;
evaluarea nistagmusului;
Test of Skew.

Efectuat și interpretat corect de un clinician instruit, poate ajuta la diferențierea unei cauze periferice de una centrală.

Dar există două lucruri foarte importante.

Nu este un test pentru orice amețeală

HINTS nu este destinat pacientului care are câteva secunde de vertij doar când se întoarce în pat sau unei persoane care s-a simțit puțin amețită după ce s-a ridicat.

Nu este un test de făcut singur acasă

Interpretarea necesită pregătire și alegerea corectă a pacientului.

Folosit de persoane fără instruire sau în situația clinică greșită poate produce concluzii false și poate întârzia diagnosticul unui AVC.

Este nevoie de CT cerebral pentru orice vertij?

Nu.

Un CT cerebral nu trebuie făcut automat tuturor persoanelor cu amețeală.

În special pentru sindromul vestibular acut, CT-ul cerebral fără contrast are limite importante în identificarea unor cauze din circulația posterioară.

Decizia privind imagistica trebuie să pornească de la tabloul clinic și examinare.

În anumite situații cu suspiciune de cauză neurologică poate fi necesar:

RMN;
angio-CT;
angio-RMN;
alte investigații stabilite în serviciul de urgență sau neurologie.

Dar „am vertij = trebuie să fac CT” nu este o regulă corectă.

Este nevoie de RMN pentru BPPV?

De regulă, nu dacă:

tabloul este tipic;
manevra diagnostică este caracteristică;
nu există semne neurologice sau alte elemente atipice.

Ghidurile pentru BPPV încearcă tocmai să reducă utilizarea inutilă a investigațiilor imagistice atunci când diagnosticul clinic este clar.

Dacă apar elemente atipice, evaluarea se schimbă.

Cum se face consultația pentru vertij

Un istoric foarte precis este esențial.

Medicul te poate întreba:

ce înseamnă pentru tine „amețeală”;
când a început;
cât durează fiecare episod;
dacă simptomele sunt continue;
ce mișcare le declanșează;
dacă apar când te întorci în pat;
dacă apar când te ridici în picioare;
dacă există tinitus;
dacă auzul s-a modificat;
dacă ai senzație de ureche plină;
dacă ai dureri de cap;
dacă ai avut migrene;
dacă ai avut simptome neurologice;
ce medicamente iei;
ce boli cardiovasculare sau factori de risc ai.

Uneori câteva răspunsuri precise sunt mai valoroase decât afirmația generală „amețesc des”.

Examinarea ORL

În funcție de tabloul clinic, medicul ORL poate examina:

canalul auditiv;
timpanul;
auzul;
nistagmusul;
echilibrul;
reacția la anumite schimbări de poziție.

Dacă simptomele sugerează BPPV, pot fi efectuate manevre poziționale specifice.

Dacă există simptome auditive, evaluarea auzului poate deveni importantă.

Audiograma și vertijul

Audiograma nu este necesară pentru orice amețeală.

Este însă foarte relevantă când există:

scăderea auzului;
tinitus;
senzația de plenitudine auriculară;
suspiciunea unei boli precum Ménière;
alte simptome cohleo-vestibulare.

Vezi articolul despre audiogramă: când se recomandă și ce arată.

Testele vestibulare

Există mai multe metode prin care poate fi evaluată funcția sistemului vestibular.

Nu toate sunt necesare fiecărui pacient.

Alegerea depinde de:

tiparul simptomelor;
examenul clinic;
suspiciunea diagnostică;
rezultatele evaluării auditive;
evoluția bolii.

Este mai util să existe întâi o ipoteză clinică decât să fie făcute numeroase teste fără o întrebare diagnostică precisă.

Tratamentul vertijului depinde de cauză

„Pastila pentru amețeală” nu tratează toate tipurile de vertij.

Tratamentul poate fi complet diferit.

În BPPV

Tratamentul principal îl reprezintă manevrele de repoziționare atunci când diagnosticul este confirmat.

În nevrita vestibulară

Abordarea poate include tratamentul simptomatic în faza acută și recuperarea vestibulară; medicul decide individual dacă alte tratamente sunt indicate.

În Ménière

Strategia este diferită și urmărește controlul unei boli a urechii interne.

În migrena vestibulară

Tratamentul este neurologic și orientat către migrenă.

Într-o cauză vasculară

Este necesar traseul neurologic de urgență.

De aceea, tratamentul înainte de diagnostic poate masca problema fără să rezolve cauza.

Medicamentele antivertiginoase nu sunt soluția pentru orice vertij

Unele medicamente pot reduce temporar:

greața;
senzația de vertij;
vărsăturile.

Pot fi utile în anumite faze acute.

Dar utilizarea lor prelungită nu este indicată în toate afecțiunile vestibulare și poate, în anumite situații, să întârzie mecanismele naturale de compensare vestibulară.

În BPPV, de exemplu, tratamentul cauzei este manevra de repoziționare, nu utilizarea repetată a unor medicamente pentru amețeală.

Recuperarea vestibulară

După anumite afecțiuni vestibulare, creierul trebuie să se adapteze la informația modificată primită de la sistemul de echilibru.

Recuperarea vestibulară utilizează exerciții individualizate pentru:

stabilizarea privirii;
îmbunătățirea echilibrului;
reducerea instabilității;
facilitarea compensării vestibulare.

Nu este același lucru cu manevra Epley pentru BPPV.

Indicația depinde de diagnostic.

Ce să faci în timpul unui episod de vertij

Până la clarificarea cauzei:

așază-te sau întinde-te dacă există risc de cădere;
ridică-te lent;
evită mișcările bruște dacă le agravează;
evită condusul;
nu urca pe scară;
nu folosi utilaje periculoase;
cere ajutor dacă mersul este nesigur.

Dacă simptomul este nou, sever sau asociat cu semne neurologice, prioritatea este evaluarea medicală.

Nu încerca să îți provoci singur vertijul pentru diagnostic

Videoclipurile cu teste vestibulare și manevre sunt ușor accesibile.

Problema este că:

există mai multe tipuri de BPPV;
nu orice vertij este BPPV;
pozițiile pot provoca greață sau dezechilibru;
există persoane pentru care anumite manevre pot necesita precauții;
interpretarea nistagmusului este medicală.

O manevră de repoziționare are sens după ce există un diagnostic rezonabil.

Când mergi la ORL

Evaluarea ORL este în mod particular justificată dacă amețeala are caracter de vertij și:

apare la schimbarea poziției capului;
există tinitus;
există senzație de presiune auriculară;
auzul s-a modificat;
episoadele se repetă;
există suspiciunea unei afecțiuni vestibulare;
simptomele persistă după un episod vestibular acut.

Vezi și ghidul general Când mergi la ORL?.

Când poate fi mai potrivit neurologul

Evaluarea neurologică devine importantă dacă există:

simptome neurologice asociate;
migrenă sau suspiciune de migrenă vestibulară;
vertij atipic pentru o cauză periferică;
tulburări persistente de coordonare;
alte elemente pe care examinarea ORL nu le explică.

Într-un eveniment neurologic acut nu se așteaptă programarea ambulatorie la neurolog sau ORL, ci se utilizează serviciul de urgență.

Când poate fi necesară cardiologia sau medicina internă

Dacă „amețeala” este mai degrabă senzația de leșin și apare:

la ridicarea în picioare;
la efort;
împreună cu palpitații;
împreună cu durere toracică;
împreună cu pierderea stării de conștiență;

trebuie luate în calcul și cauze cardiovasculare sau sistemice.

Traseul nu trebuie orientat automat spre ORL.

De ce contează mersul

Capacitatea de a merge este un element important al evaluării pacientului cu vertij acut.

O instabilitate severă, nou apărută, mai ales când persoana nu poate sta sau merge în siguranță fără sprijin, trebuie luată în serios.

Nu este suficient să presupunem că „orice vertij puternic te dezechilibrează”.

Medicul interpretează acest semn împreună cu:

nistagmusul;
simptomele neurologice;
factorii de risc;
tiparul temporal;
examinarea vestibulară.

Amețeala la persoanele în vârstă

La vârstnici pot exista simultan mai multe cauze pentru instabilitate:

afectare vestibulară;
probleme de vedere;
neuropatie;
medicamente;
hipotensiune ortostatică;
probleme neurologice;
slăbiciune musculară.

De aceea, „amețeala” sau căderile repetate nu trebuie atribuite automat urechii interne.

Evaluarea poate necesita mai multe specialități.

Consultația ORL prin CAS la Prevencia

Vertijul și simptomele vestibulare care justifică evaluare ORL pot fi investigate la Prevencia, inclusiv prin CAS pentru pacienții care îndeplinesc condițiile de acces.

În mod obișnuit, pentru consultația ORL prin CAS sunt necesare:

bilet de trimitere valabil pentru ORL;
card de sănătate;
act de identitate;
documentele medicale și investigațiile anterioare relevante.

Este foarte util să poți descrie:

durata exactă a episoadelor;
ce le declanșează;
dacă există tinitus;
dacă auzul s-a modificat;
dacă ai avut greață sau vărsături;
dacă există dureri de cap;
ce medicamente iei.

Informațiile actualizate despre medicii și serviciile disponibile sunt pe pagina ORL prin CAS.

Pentru condițiile administrative vezi și ghidul despre biletul de trimitere la ORL.

Dacă vertijul este nou și sever sau apare împreună cu simptome sugestive pentru AVC, nu se așteaptă o programare ORL prin CAS. Se solicită evaluare de urgență.

Întrebări frecvente

Care este diferența dintre amețeală și vertij?

Amețeala este un termen general care poate descrie instabilitate, senzație de leșin sau vertij. Vertijul este senzația falsă că tu sau mediul vă mișcați ori vă rotiți.

Vertijul înseamnă automat că problema este la ureche?

Nu. Bolile urechii interne sunt cauze frecvente, dar vertijul poate avea și cauze neurologice.

Amețesc când mă întorc în pat. Ce poate fi?

Un tipar foarte scurt și repetabil, declanșat de întoarcerea în pat sau schimbarea poziției capului, este caracteristic pentru BPPV, dar diagnosticul trebuie confirmat prin examinare pozițională.

BPPV se vede la RMN?

Diagnosticul BPPV tipic este clinic și se bazează pe manevre poziționale. RMN-ul nu este necesar de rutină pentru un tablou tipic fără elemente atipice.

Vertijul și tinitusul înseamnă Ménière?

Nu automat. Boala Ménière are criterii diagnostice specifice și implică evaluarea simptomelor și a auzului.

Nevrita vestibulară afectează auzul?

În forma tipică, nevrita vestibulară produce vertij fără o pierdere semnificativă a auzului. Prezența simptomelor auditive schimbă diagnosticul diferențial.

Un AVC poate provoca vertij fără paralizie?

Da. Unele accidente vasculare din circulația posterioară se pot prezenta predominant prin vertij și tulburări severe de echilibru. De aceea, evaluarea clinică a unui vertij acut sever este importantă.

Pot face singur testul HINTS acasă?

Nu. HINTS este un examen medical destinat unui anumit tip de sindrom vestibular acut și trebuie efectuat și interpretat de un clinician instruit.

Trebuie făcut CT pentru orice vertij?

Nu. Alegerea imagisticii depinde de tabloul clinic. CT-ul cerebral nu este o investigație de rutină pentru orice pacient cu amețeală.

Pot conduce dacă am vertij?

Nu este sigur să conduci cât timp există vertij activ sau episoade imprevizibile care îți pot afecta controlul și orientarea.

Când trebuie să sun la 112?

Dacă amețeala sau vertijul apar brusc și sunt asociate cu slăbiciune, amorțeală, asimetrie facială, tulburări de vorbire, vedere dublă sau pierderea vederii, probleme severe de coordonare ori alte simptome neurologice acute.

Ideea principală

Amețeala nu este un diagnostic și nu înseamnă automat o problemă ORL.

Pentru orientarea corectă contează mai ales:

dacă este vertij adevărat sau senzație de leșin;
dacă simptomele sunt continue sau episodice;
cât durează episoadele;
dacă sunt provocate de poziția capului;
dacă apar tinitus sau modificări ale auzului;
dacă există semne neurologice.

Vertijul de câteva secunde provocat de mișcarea capului poate sugera BPPV. Episoadele asociate cu modificări ale auzului și tinitus pot orienta către anumite boli ale urechii interne. Un vertij acut continuu necesită însă o evaluare atentă pentru diferențierea cauzelor periferice de cele neurologice.

Iar apariția bruscă a vertijului împreună cu slăbiciune, amorțeală, tulburări de vorbire, vedere dublă, pierderea vederii sau probleme severe de coordonare trebuie tratată ca posibilă urgență neurologică.

Surse medicale consultate

Society for Academic Emergency Medicine — GRACE-3: Acute Dizziness and Vertigo in the Emergency Department
American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation — Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo
National Institute on Deafness and Other Communication Disorders — informații privind tulburările de echilibru
NHS — Vertigo
NHS — Dizziness
NHS — Transient ischaemic attack: symptoms