Amigdale mărite la copii: sforăit, infecții și când se operează

„Are amigdalele foarte mari. Trebuie scoase?”

Este una dintre cele mai frecvente întrebări adresate medicului ORL de părinți.

Răspunsul este:

nu doar pentru că sunt mari.

La copii, amigdalele palatine pot fi în mod normal relativ voluminoase.

Ele devin importante medical dacă produc consecințe precum:

sforăit frecvent;
dificultăți de respirație în timpul somnului;
apnee obstructivă;
dificultate importantă la înghițire;
amigdalite recurente suficient de frecvente și severe;
anumite complicații.

Prin urmare, medicul nu decide operația numai după cât de mult ocupă amigdalele din gât.

Trebuie răspuns la o întrebare mai importantă:

ce probleme îi produc copilului?

Ce sunt amigdalele

Amigdalele palatine sunt două structuri de țesut limfatic aflate în partea posterioară a gurii.

Pot fi văzute atunci când copilul deschide gura.

Fac parte din sistemul imun și participă la contactul organismului cu microorganismele care pătrund prin gură și nas.

În copilărie pot fi relativ mari.

Dimensiunea lor se poate modifica:

odată cu vârsta;
în timpul infecțiilor;
în contextul inflamației repetate.

O amigdală mare nu este automat o amigdală bolnavă.

Amigdalele și vegetațiile adenoide sunt același lucru?

Nu.

Sunt două structuri diferite.

Amigdalele palatine

Se află în spatele gurii și sunt vizibile.

Vegetațiile adenoide

Sunt situate mai sus, în spatele nasului, în rinofaringe.

Nu pot fi văzute simplu dacă părintele se uită în gura copilului.

Un copil poate avea:

numai amigdale mărite;
numai vegetații adenoide mărite;
ambele.

Pentru vegetații vezi vegetațiile adenoide („polipii”) la copii.

Ce înseamnă hipertrofie amigdaliană

Hipertrofia amigdaliană înseamnă că amigdalele sunt mărite.

Aceasta este o descriere anatomică.

Nu spune singură:

de ce sunt mari;
dacă produc simptome;
dacă este necesar tratament;
dacă trebuie operate.

Un copil poate avea amigdale foarte mari și:

să respire bine;
să nu sforăie;
să înghită normal;
să nu facă infecții recurente.

Într-un astfel de caz, simpla dimensiune nu reprezintă automat indicație de tonsilectomie.

Cum apreciază medicul dimensiunea amigdalelor

În practica ORL pot fi utilizate scale prin care se estimează cât din spațiul orofaringian este ocupat de amigdale.

De exemplu, medicul poate descrie amigdalele drept:

mici;
moderate;
foarte mari;
aproape în contact una cu cealaltă.

Aceste clasificări ajută la descriere.

Dar nu trebuie interpretate ca:

„gradul 4 = obligatoriu operație”.

Decizia se bazează pe simptome și pe indicația clinică.

Ce simptome pot produce amigdalele foarte mari

Dacă reduc suficient spațiul prin care trece aerul, pot contribui la:

sforăit;
respirație zgomotoasă în somn;
somn agitat;
pauze respiratorii;
gâfâit;
respirație orală;
dificultăți la înghițire.

Uneori părintele observă că copilul:

doarme în poziții neobișnuite;
își întinde gâtul;
transpiră mult;
se mișcă permanent în pat.

Aceste informații sunt mai importante decât dimensiunea amigdalelor luată separat.

Amigdalele mari provoacă nas înfundat?

Nu direct în aceeași măsură ca vegetațiile adenoide.

Amigdalele palatine se află în gât.

Obstrucția nazală persistentă și respirația pe gură sunt mai frecvent asociate cu:

vegetațiile adenoide;
rinita;
alte probleme nazale.

Dar un copil poate avea simultan:

amigdale mari + vegetații adenoide mari.

Aceasta se numește hipertrofie adenotonsilară și este foarte relevantă pentru tulburările respiratorii din timpul somnului.

Amigdalele mari și sforăitul

Amigdalele foarte voluminoase pot îngusta spațiul din orofaringe.

În timpul somnului, tonusul muscular scade.

Calea respiratorie poate deveni și mai îngustă, iar aerul produce vibrația țesuturilor.

Apare:

sforăitul.

Dar sforăitul are și alte cauze.

Pot contribui:

vegetațiile adenoide;
obezitatea;
rinita;
anatomia craniofacială;
alte probleme ale căilor respiratorii.

Prin urmare:

sforăitul nu înseamnă automat că trebuie scoase amigdalele.

Este normal ca un copil să sforăie?

În timpul unei răceli, un copil poate sforăi temporar.

Este diferit de sforăitul habitual, prezent:

frecvent;
când copilul este sănătos;
în majoritatea nopților.

Sforăitul habitual merită evaluat, mai ales dacă există:

pauze respiratorii;
gâfâit;
somn foarte agitat;
probleme în timpul zilei.

Pentru tabloul general vezi nas înfundat, sforăit și respirație pe gură la copii.

Ce este apneea obstructivă de somn

Apneea obstructivă de somn apare atunci când calea respiratorie se îngustează repetat în timpul somnului.

Respirația poate deveni:

foarte redusă;
sau se poate opri temporar.

Somnul este fragmentat.

Copilul poate avea:

sforăit;
pauze respiratorii;
gâfâit;
respirație laborioasă;
somn agitat.

La copii, hipertrofia amigdalelor și vegetațiilor adenoide este una dintre cele mai importante cauze ale apneei obstructive.

Cum arată o pauză respiratorie

Părintele poate observa:

copilul sforăie;
respirația pare să se oprească;
urmează câteva secunde de liniște;
copilul inspiră brusc sau gâfâie;
sforăitul reîncepe.

Uneori copilul își schimbă poziția sau pare să se trezească pentru foarte scurt timp.

Episoadele repetate trebuie discutate cu medicul.

Sforăitul și apneea sunt același lucru?

Nu.

Un copil poate:

sforăi fără să aibă apnee;
avea tulburări respiratorii ușoare;
avea apnee obstructivă semnificativă.

Diferența nu poate fi stabilită întotdeauna numai după cât de tare sforăie.

Un copil care sforăie foarte zgomotos nu are obligatoriu cea mai severă apnee.

Ce simptome poate produce apneea în timpul zilei

La copil, apneea nu se manifestă întotdeauna ca somnolența clasică a adultului.

Pot apărea:

iritabilitate;
hiperactivitate;
dificultate de concentrare;
rezultate școlare mai slabe;
probleme comportamentale;
cefalee dimineața;
enurezis;
probleme de creștere la unii copii.

Ghidurile ORL recomandă ca, atunci când există tulburare respiratorie în somn și hipertrofie amigdaliană, medicul să întrebe inclusiv despre:

creștere;
performanța școlară;
enurezis;
astm;
comportament.

Aceste probleme se pot ameliora după tratamentul corect al obstrucției la unii copii.

Un copil hiperactiv poate avea o problemă de somn?

Uneori, da.

Somnul fragmentat poate influența:

atenția;
controlul comportamental;
memoria;
dispoziția.

Acest lucru nu înseamnă că toate problemele de comportament sunt produse de amigdale.

Dar un copil care:

sforăie frecvent;
doarme agitat;
are pauze respiratorii;
prezintă dificultăți de concentrare;

merită evaluat și din perspectiva somnului.

Cum se diagnostichează apneea obstructivă

Evaluarea pornește de la:

istoricul relatat de familie;
examinarea copilului;
amigdale;
vegetații;
greutate;
anatomia căii respiratorii;
alte boli.

În anumite situații poate fi necesară polisomnografia.

Ce este polisomnografia

Este investigația complexă efectuată în timpul somnului.

Poate monitoriza:

fluxul respirator;
mișcările toracelui;
oxigenarea;
ritmul cardiac;
activitatea cerebrală;
etapele somnului;
evenimentele de apnee și hipopnee.

Permite atât confirmarea diagnosticului, cât și estimarea severității.

Orice copil care sforăie are nevoie de polisomnografie?

Nu automat.

Există situații în care:

simptomele;
examenul;
tabloul clinic;

sunt suficient de convingătoare pentru decizia specialistului.

Dar polisomnografia devine foarte importantă în anumite categorii.

Când este recomandată polisomnografia înainte de tonsilectomie

Ghidul AAO-HNS recomandă polisomnografie înaintea tonsilectomiei pentru tulburări respiratorii de somn dacă copilul:

are sub 2 ani;
are obezitate;
are sindrom Down;
prezintă anomalii craniofaciale;
are boli neuromusculare;
are siclemie;
are mucopolizaharidoză.

Poate fi recomandată și când:

indicația operatorie este incertă;
simptomele descrise de familie par mult mai severe decât sugerează examenul;
există neconcordanță între tabloul clinic și dimensiunea amigdalelor.

De ce un copil cu amigdale mici poate avea totuși apnee

Pentru că amigdalele sunt doar o componentă a căii respiratorii.

Pot contribui:

vegetațiile adenoide;
obezitatea;
anatomia mandibulei;
limba;
tonusul muscular;
alte structuri.

De aceea, dacă părinții descriu apnee severă, iar amigdalele nu par mari, trebuie căutată explicația și nu presupus că observația părinților este irelevantă.

De ce un copil cu amigdale foarte mari poate să nu aibă apnee severă

Și situația inversă este posibilă.

Dimensiunea anatomică observată în timpul zilei nu prezice perfect comportamentul căii respiratorii în timpul somnului.

Acesta este unul dintre motivele pentru care:

operăm consecințele hipertrofiei, nu fotografia amigdalelor.

Când se recomandă operația pentru apnee

Dacă un copil are apnee obstructivă documentată prin polisomnografie, iar amigdalele contribuie la obstrucție, ghidul AAO-HNS recomandă tonsilectomia.

Dacă există și vegetații adenoide mărite, intervenția este frecvent:

adenotonsilectomie.

Aceasta tratează atât:

componenta orofaringiană;
cât și componenta rinofaringiană.

De ce nu este suficientă adenoidectomia la orice copil cu apnee

Dacă amigdalele sunt și ele mari, lăsarea lor pe loc poate menține o parte importantă a obstrucției.

Din acest motiv, în apneea asociată cu hipertrofie adenotonsilară, tratamentul chirurgical clasic implică frecvent ambele structuri.

Pentru vegetații vezi vegetațiile adenoide la copii.

Operația garantează vindecarea apneei?

Nu.

La mulți copii simptomele se ameliorează foarte mult.

Dar apneea poate:

persista;
reapărea.

Riscul este mai mare la anumite categorii, inclusiv copii cu:

obezitate;
anumite anomalii craniofaciale;
boli neuromusculare;
sindroame genetice;
alte cauze de obstrucție.

De aceea, părinții trebuie informați încă de la început că intervenția nu garantează dispariția tuturor tulburărilor respiratorii de somn.

Ce se întâmplă dacă sforăitul persistă după operație

Copilul trebuie reevaluat.

Poate exista:

apnee reziduală;
rinită;
obezitate;
alt nivel de obstrucție;
alte cauze.

La copiii cu risc crescut sau simptome persistente poate fi necesară repetarea evaluării somnului.

Amigdalele mari pot afecta înghițirea?

Da, dacă sunt foarte voluminoase.

Copilul poate:

mânca foarte lent;
evita anumite alimente solide;
spune că alimentele sunt greu de înghițit;
mesteca excesiv;
prefera alimente moi.

Severitatea trebuie evaluată.

O dificultate importantă de înghițire produsă de hipertrofia amigdaliană poate reprezenta o indicație pentru tratament chirurgical.

Dar trebuie exclusă și o altă cauză de disfagie dacă simptomele nu sunt explicate clar de anatomie.

Amigdalele mari modifică vocea?

Pot modifica rezonanța.

Un copil cu obstrucție importantă poate avea o voce care pare:

înfundată;
diferită.

Dacă există și vegetații adenoide mari, modificarea rezonanței poate fi și mai evidentă.

După intervenție, vocea poate suna temporar diferit pe măsură ce copilul se adaptează la noul spațiu al căii respiratorii.

Amigdalele mari înseamnă amigdalită?

Nu.

Hipertrofia amigdaliană și amigdalita sunt probleme diferite.

Hipertrofie

Amigdalele sunt mari.

Amigdalită

Amigdalele sunt inflamate, de obicei în timpul unei infecții.

Un copil poate avea:

amigdale mari fără infecții;
amigdale mici și infecții recurente;
ambele probleme simultan.

Indicațiile chirurgicale sunt diferite.

Ce este amigdalita recurentă

Înseamnă episoade repetate și distincte de inflamație/infecție amigdaliană.

Pot apărea:

durere în gât;
febră;
amigdale inflamate;
exsudat;
ganglioni cervicali;
test streptococic pozitiv în unele episoade.

Este important ca episoadele reale să fie diferențiate de:

simple viroze cu nas înfundat;
tuse;
iritații ușoare ale gâtului.

Pentru boala în sine vezi amigdalita: simptome, cauze și tratament.

Când se discută tonsilectomia pentru infecții recurente

Ghidurile folosesc drept reper o frecvență de cel puțin:

7 episoade într-un an;
sau 5 episoade pe an în fiecare dintre ultimii 2 ani;
sau 3 episoade pe an în fiecare dintre ultimii 3 ani.

Dar există o condiție foarte importantă:

episoadele trebuie documentate.

Pentru fiecare episod, documentația medicală trebuie să includă durerea în gât și cel puțin unul dintre elementele relevante precum:

temperatură peste 38,3°C;
adenopatie cervicală;
exsudat amigdalian;
test pozitiv pentru streptococ beta-hemolitic de grup A.

Aceste praguri sunt repere clinice internaționale, nu reguli administrative CAS România.

Ce se întâmplă dacă sunt mai puține infecții

Dacă există:

sub 7 episoade în ultimul an;
sub 5/an în ultimii 2 ani;
sub 3/an în ultimii 3 ani;

ghidul recomandă, în general:

watchful waiting — urmărire.

Aceasta pentru că o parte dintre copii au mai puține infecții în anii următori chiar fără operație.

Tonsilectomia are beneficii, dar și riscuri, iar indicația trebuie să fie suficient de solidă.

Există excepții de la regula 7/5/3?

Da.

Un copil care nu îndeplinește strict aceste praguri poate avea alți factori care favorizează intervenția.

Ghidul AAO-HNS menționează exemple precum:

multiple alergii sau intoleranțe la antibiotice;
PFAPA;
mai mult de un abces periamigdalian.

Prin urmare, criteriile 7/5/3 nu trebuie aplicate mecanic fără context.

Ce este PFAPA

PFAPA este un sindrom pediatric caracterizat prin episoade recurente de:

febră periodică;
afte;
faringită;
adenită cervicală.

Episoadele pot avea un tipar foarte regulat.

PFAPA este diferit de simpla succesiune de infecții virale.

La unii copii, acest diagnostic poate influența discuția despre tonsilectomie.

Evaluarea se face împreună cu pediatrul și specialiștii relevanți.

Abcesul periamigdalian la copil

Este o colecție de puroi în țesuturile de lângă amigdală.

Poate produce:

durere severă unilaterală;
dificultate la deschiderea gurii;
dificultate importantă la înghițire;
salivare;
voce modificată;
febră.

Este o complicație care necesită evaluare ORL rapidă.

Istoricul a mai mult de un abces periamigdalian este unul dintre factorii care pot favoriza tonsilectomia chiar dacă numărul amigdalitelor nu respectă perfect criteriul 7/5/3.

De ce trebuie documentate infecțiile

Peste câțiva ani este foarte greu pentru familie să își amintească precis:

câte episoade au fost;
care au avut febră;
care au fost confirmate streptococic;
ce tratament s-a administrat.

Este util să păstrezi:

consultațiile;
testele streptococice;
rezultatele exsudatelor;
rețetele;
biletele de externare;
informațiile despre zilele de școală pierdute.

Acestea pot face diferența între o impresie:

„este mereu bolnav”

și un istoric medical pe baza căruia poate fi luată o decizie corectă.

Antibioticul previne necesitatea operației?

Nu există o strategie prin care antibioticul să fie administrat periodic doar pentru a preveni tonsilectomia.

Antibioticul este utilizat atunci când există o infecție bacteriană pentru care este indicat.

Nu trebuie prescris:

pentru hipertrofia amigdalelor;
pentru sforăit;
preventiv între episoade.

Utilizarea inutilă crește riscul:

reacțiilor adverse;
rezistenței antimicrobiene.

Streptococul înseamnă automat operație?

Nu.

Un copil poate avea una sau mai multe infecții streptococice fără să necesite tonsilectomie.

Contează:

frecvența;
severitatea;
documentarea;
complicațiile;
impactul asupra copilului.

Tonsilectomia nu este tratamentul unui singur test streptococic pozitiv.

Ce este tonsilectomia

Tonsilectomia este operația de îndepărtare a amigdalelor palatine.

La copil se efectuează sub:

anestezie generală.

În funcție de indicație și tehnică, chirurgul poate îndepărta:

întregul țesut amigdalian;
sau cea mai mare parte a lui printr-o tehnică intracapsulară.

Alegerea tehnicii depinde de:

indicație;
chirurg;
centru;
caracteristicile copilului.

Tonsilectomie sau adenotonsilectomie?

Tonsilectomie

Sunt îndepărtate amigdalele palatine.

Adenotonsilectomie

Sunt tratate chirurgical atât:

amigdalele;
cât și vegetațiile adenoide.

În obstrucția de somn produsă de hipertrofia ambelor structuri, intervenția combinată este frecvent relevantă.

În infecțiile amigdaliene recurente fără problemă adenoidiană semnificativă, situația poate fi diferită.

Ce este tonsilectomia intracapsulară

În unele tehnici se îndepărtează cea mai mare parte a țesutului amigdalian, păstrând o mică porțiune și capsula.

Posibilele avantaje pot include:

durere postoperatorie mai redusă;
revenire mai rapidă în anumite studii;
risc de hemoragie posibil mai redus în unele contexte.

Dezavantajul este existența unui rest de țesut care:

poate crește;
poate produce rar simptome viitoare;
poate permite reapariția unor probleme amigdaliene.

Alegerea nu se face de familie numai pe baza denumirii tehnicii.

Trebuie discutată cu chirurgul.

Operația slăbește imunitatea copilului?

Amigdalele participă la sistemul imun.

Dar organismul dispune de numeroase alte structuri limfatice.

La copilul cu o indicație corectă, tonsilectomia nu produce în mod obișnuit o imunodeficiență clinică care să îl lase „fără apărare”.

Acesta nu este însă un motiv pentru efectuarea operației fără indicație.

Orice intervenție trebuie să aibă un beneficiu estimat mai mare decât riscurile.

Ce beneficii poate avea operația pentru apnee

La un copil cu obstrucție adenotonsilară și apnee, tratamentul poate ameliora:

sforăitul;
respirația nocturnă;
calitatea somnului;
comportamentul;
atenția;
calitatea vieții.

La anumiți copii poate îmbunătăți și alte probleme asociate.

Dar rezultatul nu este identic la fiecare pacient.

Ce beneficii are pentru amigdalitele recurente

Prin îndepărtarea amigdalelor, copilul nu mai poate face amigdalită la nivelul țesutului îndepărtat.

Poate avea însă în continuare:

viroze;
faringite;
răceli;
alte cauze de durere în gât.

Operația nu înseamnă:

„copilul nu va mai avea niciodată durere în gât”.

De aceea beneficiul este mai mare atunci când episoadele preoperatorii sunt realmente amigdalite severe și frecvente.

Tonsilectomia este o operație minoră?

Este o intervenție foarte frecventă, dar nu trebuie banalizată.

După operație pot apărea:

durere importantă;
dificultate temporară la alimentație;
deshidratare;
greață;
vărsături;
sângerare.

Complicațiile severe sunt rare, dar există.

De aceea nu operăm preventiv un copil care nu are o indicație reală.

Cât durează durerea după operație

Durerea poate continua până la aproximativ două săptămâni.

Poate fluctua.

Uneori:

pare mai mică în primele zile;
apoi se accentuează temporar.

Durerea poate fi resimțită și în urechi, deși urechile sunt normale.

Este vorba despre durere reflectată prin căile nervoase comune.

Copilul trebuie să bea după operație

Hidratarea este foarte importantă.

Durerea poate determina copilul să:

refuze lichidele;
mănânce mai puțin.

Deshidratarea poate produce:

stare generală proastă;
slăbiciune;
urinări rare;
nevoie de evaluare medicală.

Tratamentul corect al durerii ajută copilul să poată bea și mânca suficient.

Ce se folosește pentru durerea după tonsilectomie

Ghidul AAO-HNS recomandă pentru controlul durerii pediatrice după tonsilectomie:

ibuprofen;
paracetamol;
sau asocierea lor conform recomandării medicale.

Dozele la copii sunt stabilite după:

greutate;
vârstă;
produs;
indicațiile echipei chirurgicale.

Părintele trebuie să urmeze schema primită la externare.

Codeina după tonsilectomie

Există o recomandare foarte importantă de siguranță.

Codeina nu trebuie administrată copiilor sub 12 ani după tonsilectomie.

Metabolizarea codeinei diferă mult între persoane și la unii copii poate produce concentrații periculos de mari de morfină și deprimare respiratorie.

Nu utiliza medicamente rămase de la alte persoane sau alte episoade.

Pentru copilul operat se respectă strict schema prescrisă de echipa chirurgicală.

Se administrează antibiotic după operație?

Nu de rutină.

Ghidul AAO-HNS recomandă explicit să nu fie administrat antibiotic perioperator de rutină copiilor care fac tonsilectomie.

Antibioticul se utilizează numai dacă există o altă indicație medicală.

Durerea și depozitele albicioase din loja amigdaliană în perioada de vindecare nu înseamnă automat infecție bacteriană.

Cum arată gâtul după operație

În locul amigdalelor se poate observa o suprafață:

albicioasă;
gălbuie.

Aceasta face parte frecvent din procesul normal de vindecare și nu reprezintă automat puroi.

Pot exista și:

halenă;
durere;
disconfort la înghițire.

Părinții trebuie să primească înainte de externare instrucțiuni despre aspectul normal și semnele care necesită reevaluare.

Cel mai important risc: sângerarea

Hemoragia după tonsilectomie poate apărea:

în primele 24 de ore;
sau ulterior, în perioada de vindecare.

Chiar și o sângerare aparent mică trebuie luată în serios deoarece poate preceda un episod mai important.

Ghidurile actuale continuă să considere hemoragia una dintre principalele complicații ale tonsilectomiei pediatrice.

Ce faci dacă apare sânge după tonsilectomie

Dacă observi după operație:

sânge roșu proaspăt în gură;
copilul scuipă sânge;
sânge din nas asociat intervenției;
vărsături cu sânge proaspăt;
copilul înghite repetat în mod neobișnuit și suspectezi că înghite sânge;

urmează imediat instrucțiunile centrului chirurgical și solicită evaluare de urgență.

Nu aștepta până dimineața să vezi dacă reapare.

Ce copii trebuie monitorizați peste noapte după operație

Nu toate tonsilectomiile pediatrice pot fi tratate identic.

AAO-HNS recomandă monitorizare internată peste noapte după tonsilectomie dacă:

copilul are sub 3 ani;
sau are apnee obstructivă severă.

Ghidul definește severitatea relevantă pentru această recomandare prin:

indice apnee-hipopnee de cel puțin 10 evenimente obstructive/oră;
saturație minimă de oxigen sub 80%;
sau ambele.

Alte boli ale copilului pot determina la rândul lor necesitatea monitorizării.

De ce apneea crește riscul după operație

Copiii cu apnee severă sunt mai vulnerabili la:

obstrucție;
scăderi de oxigen;
efectele sedative ale medicamentelor.

De aceea, severitatea apneei este relevantă nu doar pentru decizia operației, ci și pentru siguranța postoperatorie.

Copiii cu obezitate

Obezitatea este un factor de risc important pentru apneea obstructivă.

Un copil poate avea simultan:

amigdale mari;
vegetații mari;
obezitate.

Adenotonsilectomia poate fi foarte utilă, dar riscul ca apneea să persiste este mai mare decât la un copil fără alți factori.

De aceea:

evaluarea somnului este mai importantă;
greutatea trebuie abordată în paralel;
copilul trebuie reevaluat după tratament.

Sindromul Down și alte boli

Anumite categorii de copii au un risc mai mare pentru apnee și pentru persistența acesteia după operație.

Printre acestea se află copii cu:

sindrom Down;
boli neuromusculare;
anomalii craniofaciale;
anumite boli genetice.

Acești copii pot necesita:

polisomnografie;
evaluare multidisciplinară;
monitorizare perioperatorie mai atentă.

Nu trebuie aplicat automat același traseu ca unui copil fără comorbidități.

Ce se întâmplă dacă operația nu este posibilă

La copiii cu apnee la care adenotonsilectomia:

nu poate fi făcută;
nu este indicată;
sau nu rezolvă suficient boala;

pot exista alte opțiuni.

În funcție de situație pot fi discutate:

CPAP;
tratamentul rinitei;
corticosteroid intranazal în anumite forme ușoare;
gestionarea greutății;
alte intervenții asupra căii respiratorii.

Tratamentul depinde de mecanismul obstrucției.

Ce este CPAP

CPAP furnizează aer la presiune pozitivă printr-o mască în timpul somnului.

Presiunea menține calea respiratorie deschisă.

Este foarte eficient pentru apnee atunci când este utilizat corect.

La copii poate fi recomandat mai ales dacă:

operația nu este potrivită;
apneea persistă după operație;
există alte cauze ale obstrucției.

Adaptarea la CPAP poate fi dificilă și necesită o echipă cu experiență pediatrică.

Amigdalele pot crește din nou după operație?

Depinde de tehnică.

După o tonsilectomie totală rămâne foarte puțin țesut amigdalian.

După o tehnică intracapsulară rămâne intenționat o cantitate de țesut.

Acesta poate:

crește ulterior;
produce rar recurența unor simptome.

Acest risc trebuie discutat împreună cu avantajele tehnicii alese.

Amigdalele mari pot fi asimetrice

Uneori o amigdală pare mai mare decât cealaltă fără să existe o boală gravă.

Dar o asimetrie:

progresivă;
foarte importantă;
asociată cu nodul cervical;
ulcerație;
simptome sistemice;
alte elemente neobișnuite;

trebuie evaluată de ORL.

La copil, malignitățile amigdaliene sunt rare, dar asimetria suspectă nu trebuie ignorată.

Când amigdalele mari sunt o urgență

Hipertrofia cronică nu este de obicei o urgență.

Situația devine urgentă dacă apare:

dificultate respiratorie importantă;
stridor;
copilul nu poate înghiți saliva;
salivare severă;
umflare rapidă;
stare generală profund alterată;
suspiciune de abces profund.

Într-o dificultate respiratorie severă se apelează 112.

Ce să urmărească părinții noaptea

Dacă există sforăit, observați:

cât de des apare;
dacă există pauze respiratorii;
dacă respiră greu;
dacă gâfâie;
dacă își întinde gâtul;
dacă se mișcă foarte mult;
dacă transpiră;
dacă se trezește des.

O înregistrare video scurtă poate fi utilă pentru medic.

Nu înlocuiește însă polisomnografia atunci când aceasta este indicată.

Ce să notezi despre infecții

Dacă problema este reprezentată de amigdalite recurente, păstrează:

data episodului;
febra;
diagnosticul;
rezultatul testului streptococic;
existența exsudatului;
tratamentul primit;
zilele de școală pierdute;
eventualele complicații.

Acest jurnal poate deveni foarte important dacă, în timp, se discută tonsilectomia.

Când trebuie mers la ORL

Evaluarea ORL este utilă dacă un copil:

are amigdale mari și sforăie frecvent;
are pauze respiratorii;
doarme foarte agitat;
are probleme de atenție sau comportament asociate cu somnul insuficient;
are dificultăți de înghițire;
face amigdalite recurente;
a avut abces periamigdalian;
există o asimetrie amigdaliană suspectă.

Medicul trebuie să evalueze:

amigdalele;
vegetațiile adenoide;
nasul;
urechile;
tabloul respirator din timpul somnului.

Consultația ORL prin CAS la Prevencia

Copiii cu:

amigdale mărite;
sforăit;
respirație orală;
suspiciune de tulburări respiratorii de somn;
amigdalite recurente;

pot fi evaluați în cadrul consultației ORL la Prevencia, inclusiv prin CAS atunci când sunt îndeplinite condițiile de acces și consultația pediatrică corespunzătoare este disponibilă.

Este util ca părintele să aducă:

documentele episoadelor de amigdalită;
testele streptococice;
tratamentele anterioare;
eventuale bilete de externare;
informații despre sforăit și somn;
eventual o filmare scurtă a respirației în timpul somnului.

Medicul poate stabili dacă este necesară:

urmărirea;
evaluarea vegetațiilor adenoide;
evaluarea somnului;
polisomnografia;
evaluarea unui centru ORL pediatric/chirurgical.

Tonsilectomia și adenotonsilectomia sunt proceduri chirurgicale care necesită evaluare și infrastructură specifică; menționarea lor în acest articol nu înseamnă că intervenția este efectuată în cadrul Prevencia.

Pentru informațiile actualizate despre specialitatea ORL vezi ORL prin CAS.

Pentru vegetațiile adenoide vezi „polipii” la copii.

Pentru simptomele generale vezi nas înfundat, sforăit și respirație pe gură la copii.

Întrebări frecvente

Este normal ca un copil să aibă amigdale mari?

Da. Amigdalele pot fi relativ mari în copilărie fără să producă boală.

Amigdalele mari trebuie scoase?

Nu automat. Contează dacă produc apnee, tulburări semnificative de somn, disfagie sau există infecții recurente care justifică operația.

Amigdalele mari provoacă sforăit?

Pot contribui semnificativ, dar vegetațiile adenoide, rinita, obezitatea și alți factori pot avea și ei un rol.

Sforăitul înseamnă apnee?

Nu. Dar sforăitul habitual, mai ales cu pauze respiratorii sau gâfâit, necesită evaluare.

Cum îmi dau seama dacă are apnee?

Părintele poate observa pauze, gâfâit și respirație laborioasă. Diagnosticul poate necesita polisomnografie.

Orice copil care sforăie trebuie să facă polisomnografie?

Nu. Investigația este recomandată în situații selectate și în special la anumite categorii cu risc crescut.

Copilul cu obezitate trebuie evaluat diferit?

Da. Obezitatea crește riscul de apnee și de persistență a bolii după operație. Ghidurile recomandă PSG înainte de tonsilectomia pentru oSDB la copiii cu obezitate.

Vegetațiile și amigdalele sunt același lucru?

Nu. Vegetațiile se află în spatele nasului, iar amigdalele se află în spatele gurii.

Dacă are ambele mărite, ce operație se face?

În anumite cazuri de obstrucție sau apnee poate fi indicată adenotonsilectomia.

Câte amigdalite sunt necesare pentru operație?

Un reper internațional este 7 într-un an, 5 pe an timp de 2 ani sau 3 pe an timp de 3 ani, dacă episoadele sunt corespunzător documentate.

Dacă are numai 4 amigdalite anul acesta trebuie operat?

De regulă se recomandă urmărire dacă nu sunt îndeplinite criteriile, dar pot exista factori individuali care schimbă decizia.

Ce trebuie documentat la fiecare episod?

Durerea în gât și elemente precum febra peste 38,3°C, adenopatia cervicală, exsudatul amigdalian sau testul streptococic pozitiv sunt relevante.

Toate amigdalitele trebuie să fie streptococice?

Nu. Criteriul chirurgical nu înseamnă exclusiv test streptococic pozitiv la fiecare episod, dar episoadele trebuie să fie medical relevante și documentate.

Ce este PFAPA?

Este un sindrom de febră periodică asociat cu afte, faringită și adenită cervicală și poate modifica discuția despre tonsilectomie.

Un abces lângă amigdală contează?

Da. Istoricul de abcese periamigdaliene repetate poate favoriza indicația chirurgicală.

Antibioticul poate micșora amigdalele?

Nu. Antibioticul tratează infecții bacteriene, nu hipertrofia anatomică.

Ce este tonsilectomia?

Operația de îndepărtare a amigdalelor palatine.

Se face cu anestezie generală?

Da, la copii este efectuată sub anestezie generală.

Copilul rămâne internat?

Depinde de vârstă, severitatea apneei, comorbidități și protocolul centrului. Ghidul recomandă monitorizare peste noapte pentru copiii sub 3 ani sau cu apnee severă.

Cât durează durerea?

Poate dura până la aproximativ două săptămâni.

Ibuprofenul este permis după tonsilectomie?

Ghidul AAO-HNS recomandă ibuprofenul și/sau paracetamolul pentru controlul durerii, conform schemei prescrise de echipa chirurgicală.

Se poate da codeină?

Nu copiilor sub 12 ani după tonsilectomie. Nu administra analgezice opioide copilului fără indicația explicită a medicului.

Trebuie antibiotic după operație?

Nu de rutină.

Gâtul alb după operație este puroi?

Nu neapărat. Aspectul albicios al lojilor amigdaliene este frecvent parte din vindecarea normală.

Sângerarea după operație este normală?

Sângele proaspăt trebuie luat în serios și evaluat conform instrucțiunilor chirurgului. Hemoragia posttonsilectomie poate deveni severă.

Operația slăbește imunitatea?

Nu produce în mod obișnuit imunodeficiență clinică la copilul cu indicație corectă.

După operație nu va mai răci?

Va putea avea în continuare viroze și faringite. Operația nu elimină toate infecțiile respiratorii.

Operația vindecă sigur apneea?

Nu. La mulți copii produce o ameliorare importantă, dar apneea poate persista sau reapărea.

Când trebuie mers urgent la medic?

Dacă există dificultate respiratorie importantă, imposibilitatea de a înghiți saliva, umflare rapidă sau stare generală sever alterată.

Ideea principală

Amigdalele mari la copil nu reprezintă, singure, o indicație de operație.

Există două motive principale și diferite pentru care tonsilectomia poate deveni relevantă:

1. Obstrucția respiratorie în timpul somnului

Contează:

sforăitul;
pauzele respiratorii;
gâfâitul;
calitatea somnului;
problemele diurne;
existența vegetațiilor adenoide;
comorbiditățile.

În situațiile potrivite, polisomnografia stabilește dacă există apnee și cât de severă este.

2. Amigdalitele recurente

Un reper internațional este:

7 episoade într-un an;
5/an timp de 2 ani;
3/an timp de 3 ani;

cu documentare medicală adecvată.

Dacă sunt mai puține episoade, urmărirea este în general preferată, cu excepția unor factori precum PFAPA, intoleranțe antibiotice importante sau abcese periamigdaliene repetate.

Tonsilectomia este o intervenție frecventă, dar are riscuri reale, în special:

durere;
deshidratare;
hemoragie postoperatorie.

De aceea, obiectivul nu este să scoatem „amigdalele mari”, ci să identificăm copiii la care beneficiul intervenției este mai mare decât riscul.

Pentru vegetațiile adenoide vezi vegetațiile adenoide („polipii”) la copii.

Pentru sforăit și respirație orală vezi nas înfundat, sforăit și respirație pe gură la copii.

Pentru amigdalită vezi amigdalita: simptome, cauze și tratament.

Pentru întregul traseu ORL vezi Când mergi la ORL?.

Surse medicale consultate

American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation — Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update)
American Academy of Pediatrics — Tonsillectomy and Adenoidectomy, Pediatric Care Online, 2024
American Academy of Pediatrics — Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome
American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery — standardele 2026 pentru hemoragia și controlul durerii după tonsilectomie