Refluxul laringofaringian: simptome, diagnostic și tratament

Răgușeală dimineața.

Nevoia permanentă de a-ți drege vocea.

Senzație de mucus sau nod în gât.

Tuse care persistă.

Uneori aceste simptome pot avea legătură cu refluxul.

Dar există o problemă importantă:

niciunul dintre ele nu demonstrează singur că ai reflux laringofaringian.

Aceleași manifestări pot apărea în:

rinită și secreții postnazale;
laringită;
suprasolicitarea vocii;
astm;
tuse post-virală;
efecte ale unor medicamente;
fumat sau expunere la iritanți;
tulburări de sensibilitate laringiană;
tensiune musculară;
alte boli ORL sau digestive.

De aceea, diagnosticul „este reflux” nu trebuie pus automat doar pentru că pacientul are:

răgușeală;
mucus în gât;
tuse;
globus.

Iar administrarea timp de luni de zile a unui medicament care reduce aciditatea gastrică nu reprezintă un test diagnostic perfect.

Ce este refluxul laringofaringian

Prin reflux înțelegem deplasarea conținutului gastric în sens invers, din stomac către esofag.

În anumite situații, conținutul refluxat poate ajunge mai sus, către:

faringe;
laringe;
căile aerodigestive superioare.

Pentru acest tablou este utilizat termenul reflux laringofaringian, prescurtat frecvent LPR.

Mai larg, ghidurile moderne folosesc și termenul:

manifestări extraesofagiene ale bolii de reflux gastroesofagian.

Ideea importantă este că refluxul poate fi unul dintre factorii care contribuie la simptomele gâtului și vocii.

Dar nu este obligatoriu cauza lor.

LPR și refluxul gastroesofagian sunt același lucru?

Sunt fenomene înrudite, dar prezentarea clinică poate fi diferită.

Refluxul gastroesofagian tipic

Cele mai caracteristice simptome sunt:

arsurile retrosternale;
regurgitația acidă;
gustul acru sau amar;
simptomele după mese;
agravarea la culcare la unii pacienți.

Simptomele atribuite refluxului laringofaringian

Pot include:

răgușeală;
tuse;
nevoia de a drege vocea;
senzație de mucus;
globus;
iritație în gât.

Problema este că această a doua categorie este mult mai puțin specifică.

O persoană poate avea aceste simptome fără să aibă un reflux patologic care să le explice.

Poți avea reflux fără arsuri la stomac?

Da.

Absența arsurilor nu exclude complet refluxul.

Dar această afirmație nu trebuie întoarsă astfel:

„nu am arsuri, dar am răgușeală, deci sigur am reflux silențios”.

Este posibil să existe reflux.

Este la fel de posibil ca simptomul să aibă:

o cauză ORL;
pulmonară;
alergică;
vocală;
funcțională;
medicamentoasă.

Tocmai de aceea, la persoanele cu simptome exclusiv extraesofagiene, fără arsuri sau regurgitații tipice, ghidurile moderne favorizează deseori testarea refluxului înaintea tratamentului empiric prelungit cu IPP.

Ce este „refluxul silențios”

Termenul este folosit popular pentru refluxul presupus a produce simptome în gât fără arsuri gastrice evidente.

Este ușor de înțeles pentru pacient, dar poate crea și confuzie.

Dacă orice:

tuse;
mucus;
răgușeală;
nod în gât;

este etichetat drept „reflux silențios”, diagnosticul devine imposibil de verificat.

În acest articol preferăm termenul reflux laringofaringian, dar cu precizarea permanentă că diagnosticul trebuie susținut de contextul clinic și, în cazurile potrivite, de investigații.

Ce simptome pot fi asociate cu refluxul laringofaringian

Pot fi raportate:

răgușeală;
voce obosită;
dresul repetat al vocii;
tuse cronică;
senzație de mucus în gât;
globus;
iritație sau disconfort în gât;
uneori gust acru sau regurgitație.

Pot exista și simptome tipice de reflux gastroesofagian:

arsuri retrosternale;
regurgitație;
simptome după mese.

Cu cât tabloul digestiv tipic este mai convingător, cu atât devine mai plauzibilă contribuția refluxului.

Răgușeala poate fi provocată de reflux?

Poate exista o asociere.

Dar răgușeala are numeroase alte cauze.

Printre cele frecvente:

laringită virală;
suprasolicitarea vocii;
noduli vocali;
polipi;
fumat;
uscăciunea mucoasei;
anumite boli neurologice.

Mai rar poate exista o formațiune malignă.

De aceea, o răgușeală persistentă nu trebuie tratată luni întregi pentru reflux fără ca laringele să fie examinat.

Vezi răgușeala persistentă: cauze, investigații și când mergi la ORL.

Laringita poate fi de la reflux?

Refluxul poate contribui la iritația laringelui la anumiți pacienți.

Dar laringita acută este mult mai frecvent asociată cu:

viroze;
suprasolicitarea vocii;
iritanți.

O laringită apărută brusc în timpul unei răceli nu trebuie transformată automat într-un diagnostic de reflux.

Vezi laringita: simptome, cauze și tratament.

Nodul în gât înseamnă reflux?

Nu.

Globusul — senzația de nod sau corp străin în gât în timp ce alimentele și lichidele trec normal — poate fi asociat cu refluxul la unii pacienți.

Dar poate apărea și prin:

tensiune musculară;
sensibilitate crescută a gâtului;
stres;
secreții postnazale;
comportamentul repetat de dres al vocii;
alte mecanisme.

Un studiu randomizat mare nu a demonstrat beneficiu al tratamentului empiric cu inhibitor de pompă de protoni pentru pacienții cu simptome persistente nespecifice ale gâtului.

Vezi nod în gât – senzația de globus.

Mucusul în gât poate fi reflux?

Poate fi descris în contextul refluxului.

Dar cauzele nazale sunt foarte frecvente.

Trebuie evaluate:

rinita;
secrețiile postnazale;
rinosinuzita;
iritația;
fumatul;
uscăciunea mucoasei.

Uneori pacientul percepe senzația de mucus fără să existe la examinare o cantitate mare de secreție.

Vezi secrețiile postnazale și mucusul în gât.

Refluxul poate provoca tuse?

Poate contribui la tuse cronică la unii pacienți.

Dar și aici trebuie păstrată aceeași regulă:

tusea nu este un simptom specific refluxului.

Cauzele frecvente includ:

astmul;
sindromul de tuse de căi aeriene superioare;
tusea post-infecțioasă;
fumatul;
anumite medicamente, în special inhibitorii enzimei de conversie;
boli pulmonare;
refluxul.

La un pacient cu tuse cronică, simpla prescriere a unui IPP fără analiza celorlalte cauze poate întârzia diagnosticul corect.

ORL sau pneumolog pentru tuse?

Dacă predomină:

nasul înfundat;
secrețiile;
răgușeala;
simptomele de gât;

evaluarea ORL poate fi relevantă.

Dacă există:

wheezing;
lipsă de aer;
simptome toracice;
tuse profundă persistentă;

trebuie luată în calcul pneumologia.

Vezi Pneumolog sau ORL? Tuse, nas înfundat, secreții și respirație grea.

De ce refluxul poate produce simptome în gât

Există mai multe mecanisme propuse.

Contact direct

Conținutul refluxat poate ajunge suficient de sus pentru a intra în contact cu mucoasa faringelui sau laringelui.

Poate conține:

acid;
pepsină;
alte componente gastrice.

Reflexe nervoase

Refluxul limitat la esofag poate declanșa reflexe prin intermediul nervilor și poate contribui la:

tuse;
alte simptome respiratorii.

Hipersensibilitatea

Unele persoane pot percepe foarte intens stimuli care la alți pacienți nu produc simptome.

În practică, pot exista mai multe mecanisme simultan.

Acidul este singurul element important?

Nu.

Refluxatul poate fi:

acid;
slab acid;
non-acid.

Acesta este unul dintre motivele pentru care simpla reducere a acidității nu rezolvă obligatoriu toate simptomele atribuite refluxului.

Un inhibitor de pompă de protoni:

reduce producția de acid;
dar nu împiedică automat orice episod de reflux.

Acest lucru explică parțial de ce simptomele extraesofagiene sunt mai dificil de evaluat și tratat decât arsurile gastrice tipice.

Cum se pune diagnosticul de reflux laringofaringian

Nu există un singur test perfect.

Diagnosticul trebuie construit din:

simptome;
existența sau absența refluxului tipic;
examenul ORL;
identificarea altor cauze;
uneori endoscopie digestivă;
uneori monitorizarea refluxului;
răspunsul la tratament interpretat cu prudență.

American Gastroenterological Association subliniază că niciun test singular nu poate demonstra definitiv că refluxul este cauza simptomelor extraesofagiene.

Este suficient un chestionar de simptome?

Nu.

Există chestionare precum Reflux Symptom Index — RSI.

Acestea includ simptome precum:

răgușeală;
dresul vocii;
mucus;
dificultăți de înghițire;
tuse;
globus;
arsuri.

Pot fi utile pentru cuantificarea simptomelor.

Dar nu demonstrează cauza lor.

Un scor crescut poate apărea și la un pacient care nu are reflux patologic.

Prin urmare:

RSI nu este un test diagnostic pentru LPR.

Ce este Reflux Finding Score

A fost utilizat și un scor bazat pe anumite modificări văzute la nivelul laringelui.

Pot fi evaluate elemente precum:

edem;
roșeață;
îngroșarea anumitor regiuni;
secreții.

Problema este aceeași:

aceste modificări nu sunt suficient de specifice pentru reflux.

Pot apărea și prin alte mecanisme.

Laringoscopia poate diagnostica refluxul?

Nu singură.

Laringoscopia este foarte importantă pentru alt motiv:

permite medicului să vadă laringele și să excludă sau identifice:

laringita;
noduli;
polipi;
paralizia unei corzi vocale;
leziuni;
tumori;
alte cauze ale simptomelor.

Dar simpla prezență a:

roșeții;
edemului;
mucusului;

nu demonstrează că refluxul este cauza.

Prin urmare, formularea:

„laringele este roșu, deci ai reflux”

este insuficientă.

Atunci de ce este utilă laringoscopia?

Pentru că simptomele presupusului LPR se suprapun cu simptomele multor boli laringiene.

Dacă pacientul are răgușeală persistentă, trebuie să știm:

cum arată și cum se mișcă pliurile vocale?

Această întrebare este mai importantă inițial decât:

„ce inhibitor de acid prescriem?”

AAO-HNS recomandă examinarea laringelui dacă disfonia nu se rezolvă sau nu se ameliorează în maximum aproximativ patru săptămâni și mai devreme când există semne de alarmă.

Poți începe tratamentul de reflux înainte de laringoscopie?

Depinde de tabloul clinic.

Dacă pacientul are:

arsuri tipice;
regurgitație;
concomitent simptome de gât;

un tratament pentru GERD poate fi rezonabil.

Dar dacă problema este răgușeala izolată, AAO-HNS recomandă să nu se prescrie tratament anti-reflux bazându-ne numai pe simptome înainte de vizualizarea laringelui.

Aceasta previne întârzierea diagnosticului unei alte boli.

Ce investigație măsoară refluxul

Refluxul poate fi evaluat prin monitorizare ambulatorie.

Există mai multe tehnologii.

Una dintre cele mai utile pentru simptomele extraesofagiene este:

monitorizarea pH-impedanță.

Aceasta poate identifica:

episoade acide;
episoade slab acide;
episoade non-acide;
deplasarea conținutului în esofag.

Poate permite și analiza relației temporale dintre reflux și simptome.

Ce este monitorizarea pH-impedanță

Un cateter subțire prevăzut cu senzori este poziționat în esofag.

Pacientul își desfășoară activitatea aproximativ normal și notează:

mesele;
poziția culcat;
simptomele.

Aparatul înregistrează:

modificările de pH;
deplasarea lichidului și gazului prin esofag.

Rezultatele sunt interpretate de gastroenterolog în context clinic.

Testarea se face cu sau fără tratament antiacid?

Depinde de întrebarea la care vrem să răspundem.

Reflux încă nedemonstrat

La pacientul fără diagnostic obiectiv anterior, testarea poate fi efectuată fără medicație antisecretorie pentru a stabili dacă există reflux patologic.

GERD deja demonstrat, dar simptome persistente sub tratament

În anumite situații se poate face pH-impedanță în timpul tratamentului, pentru a analiza:

refluxul persistent;
episoadele non-acide;
relația cu simptomele.

Alegerea aparține gastroenterologului.

Nu opri singur IPP-ul înainte de investigație fără instrucțiuni.

Când merită testarea înainte de IPP

Aceasta este una dintre schimbările importante ale abordării moderne.

Dacă pacientul are:

doar răgușeală;
doar tuse;
doar globus;
doar simptome de gât;

și nu are arsuri sau regurgitații tipice, probabilitatea ca tratamentul empiric cu IPP să rezolve problema este mai mică.

AGA recomandă să fie luată în calcul testarea obiectivă pentru reflux înaintea tratamentului cu IPP în această situație.

Astfel evităm luni de tratament pentru un diagnostic care poate fi greșit.

Când poate fi rezonabilă o probă terapeutică cu IPP

Dacă există împreună:

simptome tipice de GERD;
plus simptome extraesofagiene;

un trial terapeutic cu inhibitor de pompă de protoni poate fi rezonabil.

Răspunsul trebuie însă interpretat cu prudență.

Dacă simptomele se ameliorează în timpul tratamentului, acest lucru nu dovedește singur că refluxul le-a cauzat.

Simptomele pot:

fluctua natural;
răspunde placebo;
fi influențate de alte modificări făcute simultan.

Ce faci dacă IPP-ul nu funcționează

Un scenariu foarte frecvent este:

pacientul primește un IPP;
simptomele persistă;
primește un alt IPP;
apoi o doză mai mare;
apoi încă un produs.

Această succesiune nu este o strategie bună la nesfârșit.

AGA recomandă ca, după un trial adecvat de până la aproximativ 12 săptămâni pentru simptomele extraesofagiene suspectate, lipsa răspunsului să determine reconsiderarea diagnosticului și, când este relevant, testarea obiectivă.

Repetarea mai multor trialuri cu IPP are randament redus.

Ce a arătat studiul cu lansoprazol

Un studiu randomizat multicentric important a inclus 346 de adulți cu simptome persistente ale gâtului.

Pacienții au primit timp de 16 săptămâni:

lansoprazol 30 mg de două ori pe zi;
sau placebo.

Simptomele s-au ameliorat în timp în ambele grupuri.

Dar:

lansoprazolul nu a fost mai eficient decât placebo.

Rezultatul este foarte important.

Nu demonstrează că refluxul nu poate produce niciodată simptome laringiene.

Demonstrează că administrarea empirică de IPP tuturor pacienților cu simptome nespecifice ale gâtului este o strategie slabă.

IPP-urile sunt medicamente rele?

Nu.

Aceasta ar fi concluzia opusă și la fel de greșită.

Inhibitorii pompei de protoni sunt tratamente foarte eficiente pentru indicații corecte, inclusiv anumite forme de GERD.

Problema nu este existența medicamentului.

Problema este:

diagnosticul incorect și tratamentul fără indicație.

Un pacient cu reflux gastroesofagian demonstrat poate avea un beneficiu important de la IPP.

Cum acționează inhibitorii pompei de protoni

IPP-urile reduc secreția acidă gastrică.

Exemple de medicamente din această clasă includ:

omeprazol;
esomeprazol;
pantoprazol;
lansoprazol;
rabeprazol.

Ele nu sunt antiacide instantanee.

Efectul depinde de administrarea corectă și de utilizarea repetată conform indicației.

Tratamentul și doza trebuie stabilite în funcție de diagnosticul pacientului.

IPP-ul oprește refluxul?

Nu complet.

Reduce aciditatea conținutului gastric.

Dar pacientul poate avea în continuare:

reflux slab acid;
reflux non-acid;
regurgitație.

Acesta este unul dintre motivele pentru care un pacient cu simptome atribuite LPR nu răspunde obligatoriu la tratamentul antisecretor.

Alginatul poate ajuta?

Produsele cu alginat formează o barieră fizică la suprafața conținutului gastric și pot reduce anumite episoade de reflux.

Pot avea un rol la pacienți selectați, mai ales pentru simptome:

după mese;
de regurgitație;
breakthrough sub alt tratament.

AGA include alginatele printre opțiunile care pot avea un rol individualizat în manifestările extraesofagiene.

Nu trebuie însă prezentate ca un tratament demonstrat universal pentru LPR.

Antiacidele

Antiacidele neutralizează temporar acidul existent.

Pot ameliora rapid:

arsurile;
unele simptome digestive.

Efectul este de scurtă durată.

Nu reprezintă o metodă de diagnostic a refluxului laringofaringian.

Stilul de viață contează?

Da, mai ales dacă există GERD tipic.

Dar trebuie evitate listele universale de 20 de alimente „interzise”.

Măsurile cu sens practic includ:

evitarea meselor foarte târzii dacă simptomele sunt nocturne;
evitarea culcării imediat după masă;
reducerea greutății corporale dacă există exces ponderal și GERD;
ridicarea capului patului în refluxul nocturn la pacienții potriviți;
identificarea alimentelor care produc simptome în mod repetabil;
renunțarea la fumat.

Intervențiile trebuie individualizate.

Cât timp înainte de culcare ar trebui să nu mănânci?

Pentru persoanele cu reflux nocturn este rezonabilă evitarea meselor în apropierea orei de culcare.

Nu este necesar să construim o regulă rigidă pentru fiecare pacient.

Contează:

ora mesei;
cantitatea;
simptomele;
poziția la somn.

O cină foarte mare urmată imediat de culcare poate favoriza refluxul.

Trebuie eliminată cafeaua?

Nu la toată lumea.

Același lucru este valabil pentru:

ciocolată;
roșii;
citrice;
alimente condimentate;
băuturi carbogazoase.

Unele persoane identifică un factor clar.

Altele nu observă nicio legătură.

Este mai util să elimini un aliment care îți provoacă repetabil simptome decât să urmezi o dietă foarte restrictivă după o listă generică de internet.

Alcoolul

La unele persoane alcoolul poate agrava refluxul.

În plus, poate irita direct mucoasa și poate influența vocea.

Dacă observi o relație clară între consum și simptome, reducerea este rezonabilă.

Consumul important de alcool este și un factor de risc relevant în evaluarea simptomelor persistente de gât împreună cu fumatul.

Fumatul

Renunțarea la fumat este recomandată.

Fumatul:

poate favoriza refluxul;
irită direct laringele;
produce tuse;
modifică vocea;
crește riscul malignităților din zona capului și gâtului.

Acest lucru este important deoarece pacientul fumător cu răgușeală nu trebuie tratat automat pentru reflux fără vizualizarea laringelui.

Refluxul și poziția în timpul somnului

La persoanele cu reflux nocturn pot fi utile măsuri precum:

ridicarea capului patului;
evitarea culcării imediat după masă;
în anumite situații dormitul pe partea stângă.

Aceste măsuri sunt orientate în primul rând către refluxul nocturn documentat sau foarte probabil.

Nu reprezintă tratament obligatoriu pentru orice globus sau răgușeală.

Poate stresul agrava simptomele?

Da.

Axa creier–intestin poate influența:

percepția arsurilor;
sensibilitatea esofagului;
tensiunea musculară;
atenția asupra simptomelor.

În plus, stresul poate accentua:

globusul;
dresul vocii;
tusea;
tensiunea faringolaringiană.

Aceasta nu înseamnă că simptomele sunt imaginare.

Înseamnă că mecanismul poate fi multifactorial.

De ce tratamentul trebuie uneori multidisciplinar

Un pacient poate avea simultan:

reflux gastroesofagian;
rinită;
astm;
suprasolicitarea vocii;
hipersensibilitate laringiană.

Dacă toate simptomele sunt puse pe seama refluxului, celelalte componente rămân netratate.

În funcție de tablou pot fi relevante:

ORL;
gastroenterologie;
pneumologie;
alergologie;
terapie vocală.

AGA recomandă explicit o abordare multidisciplinară pentru manifestările extraesofagiene, tocmai pentru că sunt frecvent multifactoriale.

Când trebuie gastroenterologie

Evaluarea gastroenterologică devine mai importantă dacă există:

arsuri recurente;
regurgitație;
disfagie;
simptome care persistă în ciuda tratamentului;
suspiciunea de boală esofagiană;
necesitatea monitorizării refluxului.

Pentru tabloul digestiv tipic vezi arsurile la stomac și când mergi la gastroenterolog.

Gastroscopia diagnostichează LPR?

Nu singură.

Endoscopia digestivă superioară poate identifica:

esofagită;
stenoză;
hernie hiatală;
esofag Barrett;
alte boli digestive.

Este foarte importantă în anumite situații.

Dar o gastroscopie normală nu exclude toate formele de reflux, iar existența unei esofagite nu demonstrează automat că refluxul produce răgușeala sau tusea pacientului.

Prin urmare:

gastroscopia evaluează boala esofagiană, nu dovedește singură cauza unui simptom laringian.

Când gastroscopia este importantă

Poate fi indicată mai ales dacă există:

dificultate la înghițire;
sângerare digestivă;
anemie;
scădere neintenționată în greutate;
vărsături persistente;
alți factori de risc;
necesitatea evaluării complicațiilor GERD.

Dacă apare disfagie, vezi disfagia – dificultatea la înghițire.

Refluxul poate produce dificultate la înghițire?

GERD poate produce în anumite situații:

inflamație esofagiană;
stenoză.

Dar disfagia poate fi produsă și de:

esofagită eozinofilică;
achalazie;
alte tulburări de motilitate;
formațiuni;
boli neurologice.

De aceea:

disfagia nu trebuie tratată doar empiric cu IPP fără evaluarea cauzei.

Chirurgia anti-reflux pentru simptome de gât

Intervențiile anti-reflux pot fi foarte utile la pacienți atent selectați cu GERD.

Dar pentru simptome predominant:

laringiene;
respiratorii;

rezultatele sunt mai greu de anticipat.

AGA recomandă ca intervențiile chirurgicale sau endoscopice anti-reflux pentru manifestări extraesofagiene să fie discutate numai atunci când există dovezi obiective clare de GERD.

Lipsa răspunsului la IPP reduce și probabilitatea ca simptomele extraesofagiene să răspundă la chirurgie.

Operația nu trebuie folosită drept „test”

Nu este justificată strategia:

„Poate este reflux; facem operația și vedem dacă trece tusea.”

O intervenție are:

riscuri;
efecte secundare;
consecințe anatomice.

Indicația trebuie bazată pe:

diagnostic obiectiv;
simptome relevante;
evaluare gastroenterologică;
selecție atentă.

Ce simptome nu trebuie atribuite refluxului fără investigații

Răgușeală persistentă

Necesită vizualizarea laringelui.

Disfagie

Necesită evaluarea mecanismului de înghițire și/sau esofagului.

Hemoptizie sau sânge

Necesită identificarea sursei.

Nodul cervical

Necesită evaluare separată.

Scădere neintenționată în greutate

Este un semn de alarmă.

Durere unilaterală persistentă

Trebuie investigată.

Refluxul este frecvent, dar frecvența sa nu trebuie să devină o explicație pentru orice simptom.

Când răgușeala trebuie evaluată mai repede

Examinarea laringelui trebuie făcută mai rapid dacă există:

fumat;
nodul cervical;
dificultate respiratorie;
stridor;
intervenție recentă la nivelul gâtului sau toracelui;
intubație recentă;
utilizare profesională a vocii;
alte semne de boală serioasă.

Nu este necesar să aștepți patru săptămâni în aceste situații.

Tratamentul unui simptom nu dovedește diagnosticul

Aceasta este una dintre cele mai importante idei.

Dacă iei IPP și te simți mai bine, pot exista mai multe explicații:

refluxul chiar contribuia;
simptomul s-a remis spontan;
ai schimbat simultan dieta sau programul meselor;
a existat un efect placebo;
fluctuația naturală a simptomului.

La fel, dacă IPP-ul nu funcționează, nu demonstrează absolut că refluxul este absent.

De aceea, răspunsul terapeutic este doar o piesă din puzzle.

Ce se întâmplă dacă testarea pentru reflux este normală

Dacă monitorizarea adecvată nu identifică reflux patologic și nu există alte dovezi de GERD, trebuie reconsiderată atribuirea simptomelor refluxului.

Pot deveni mai relevante:

patologia vocală;
rinita;
tusea de altă cauză;
hipersensibilitatea laringiană;
globusul funcțional;
tensiunea musculară;
alte diagnostice.

Aceasta poate permite și oprirea tratamentelor inutile, sub supraveghere medicală.

Ce este hipersensibilitatea laringiană

La unii pacienți, sistemul senzorial al laringelui poate deveni excesiv de sensibil.

Stimuli relativ mici pot produce:

tuse;
gâdilat în gât;
senzația de mucus;
nevoia de a drege vocea;
globus.

Poate apărea după:

infecții;
expuneri iritante;
perioade de tuse intensă.

Refluxul poate fi unul dintre factorii declanșatori, dar simptomul poate continua și după ce stimulul inițial a dispărut.

Terapia vocală poate ajuta?

La pacienții la care predomină:

dresul repetat al vocii;
suprasolicitarea vocală;
tensiunea laringiană;
anumite forme de tuse;

terapia vocală sau tehnicile de suprimare a tusei pot avea un rol.

Acesta este încă un exemplu în care tratamentul corect poate să nu fie un medicament gastric.

Ce poți face până la evaluare

Dacă suspectezi reflux și nu există semne de alarmă:

evită mesele foarte mari înainte de culcare;
observă dacă anumite alimente produc repetabil simptome;
redu fumatul și ideal renunță;
evită dresul agresiv și repetat al vocii;
menține hidratarea normală;
notează relația simptomelor cu mesele și poziția;
notează dacă există arsuri sau regurgitații.

Acest jurnal poate fi foarte util la consultație.

Ce să NU faci

Nu presupune că orice răgușeală este reflux

Există numeroase alte cauze.

Nu lua IPP luni întregi doar ca experiment

Mai ales dacă nu ai simptome tipice și nu există răspuns.

Nu schimba succesiv cinci IPP-uri

Dacă un trial adecvat nu funcționează, diagnosticul trebuie reevaluat.

Nu interpreta „laringele roșu” ca diagnostic definitiv

Aspectul este nespecific.

Nu ignora disfagia

Dificultatea reală la înghițire necesită investigație.

Nu ignora fumatul ca factor de risc

Răgușeala persistentă la fumător trebuie evaluată ORL.

Când trebuie să mergi la ORL

Consultația ORL este utilă dacă predomină:

răgușeala;
globusul;
dresul vocii;
simptomele persistente ale gâtului;
suspiciunea unei probleme laringiene.

Rolul ORL este în primul rând să stabilească dacă există:

inflamație;
leziuni ale corzilor vocale;
probleme de mobilitate;
alte explicații.

Nu doar să prescrie medicamente pentru reflux.

Când trebuie să mergi la gastroenterolog

Este relevant mai ales dacă există:

arsuri recurente;
regurgitație;
disfagie;
suspiciunea unei boli esofagiene;
necesitatea testării obiective a refluxului;
simptome persistente în ciuda unui tratament corect.

Pentru simptomele digestive tipice vezi arsurile la stomac: când mergi la gastroenterolog.

Când trebuie evaluate ambele specialități

Foarte frecvent.

De exemplu:

răgușeală + arsuri;
globus + regurgitație;
tuse persistentă + GERD documentat;
simptome laringiene persistente fără o explicație ORL evidentă.

Manifestările extraesofagiene sunt adesea multifactoriale, iar colaborarea ORL–gastroenterologie poate evita atât supradiagnosticarea refluxului, cât și ignorarea lui atunci când este relevant.

Consultația ORL prin CAS la Prevencia

Răgușeala persistentă, globusul, senzația de mucus și alte simptome de gât pot fi evaluate în cadrul consultației ORL la Prevencia, inclusiv prin CAS pentru pacienții care îndeplinesc condițiile de acces.

Medicul poate analiza:

durata și tiparul simptomelor;
vocea;
faringele și laringele;
simptomele nazale;
existența unor semne care sugerează altă cauză;
necesitatea evaluării gastroenterologice.

Dacă există simptome digestive precum:

arsuri;
regurgitații;
disfagie;

poate fi utilă și evaluarea prin gastroenterologie.

La Prevencia, evaluarea gastroenterologică poate reprezenta punctul de pornire, iar investigațiile digestive care nu sunt disponibile în clinică pot fi recomandate către unități specializate.

Disponibilitatea efectivă a laringoscopiei/nasofibroscopiei și a investigațiilor specifice trebuie confirmată separat.

Pentru informațiile actualizate vezi pagina ORL prin CAS.

Pentru acces vezi biletul de trimitere la ORL.

Întrebări frecvente

Ce este refluxul laringofaringian?

Este termenul utilizat pentru situațiile în care refluxul gastric poate contribui la simptome ale faringelui sau laringelui.

Poți avea LPR fără arsuri?

Da, este posibil. Dar simptomele izolate ale gâtului nu dovedesc singure refluxul.

Care sunt simptomele?

Pot include răgușeală, tuse, globus, mucus și dresul vocii. Toate sunt însă nespecifice.

Nodul în gât înseamnă reflux?

Nu automat. Globusul are numeroase alte cauze.

Mucusul în gât înseamnă reflux?

Nu. Rinita și secrețiile postnazale sunt explicații foarte frecvente.

Tusea poate fi provocată de reflux?

Da, la unii pacienți. Astmul, problemele nazale, medicamentele și bolile pulmonare sunt însă și ele cauze frecvente.

Laringoscopia confirmă LPR?

Nu singură. Este foarte utilă pentru identificarea altor boli laringiene, dar roșeața sau edemul nu sunt specifice refluxului.

Dacă laringele este roșu, am reflux?

Nu obligatoriu.

Există un test sigur pentru LPR?

Nu există un singur test care să dovedească perfect că refluxul provoacă simptomul. Monitorizarea ambulatorie a refluxului, inclusiv pH-impedanța, poate oferi însă informații obiective importante.

Ce este pH-impedanța?

Este o investigație care monitorizează refluxul în esofag și poate detecta atât episoade acide, cât și non-acide.

Trebuie făcută înainte de tratament?

Poate fi preferată înaintea IPP-ului dacă ai numai simptome extraesofagiene și nu ai arsuri sau regurgitație tipică.

Omeprazolul tratează LPR?

IPP-urile sunt eficiente în GERD pentru indicațiile potrivite. Pentru simptome persistente nespecifice ale gâtului fără GERD demonstrat, beneficiul nu este însă predictibil.

De ce unele persoane se simt mai bine cu IPP?

Poate exista reflux real, dar și fluctuație naturală, modificări concomitente de stil de viață sau efect placebo. Răspunsul nu confirmă singur diagnosticul.

Dacă IPP-ul nu funcționează trebuie să încerc altul?

Nu la nesfârșit. După un trial corect nereușit, diagnosticul și indicația pentru testare obiectivă trebuie reconsiderate.

IPP-urile sunt periculoase?

Sunt medicamente eficiente și, când există indicație, au un raport beneficiu-risc bun. Problema este utilizarea fără diagnostic sau mai mult decât este necesar.

Alginatul ajută?

Poate fi util la pacienți selectați, în special pentru anumite simptome de reflux, dar nu reprezintă tratament universal al tuturor simptomelor de gât.

Trebuie să elimin cafeaua?

Nu dacă nu observi că îți provoacă simptome. Restricțiile alimentare ar trebui individualizate.

Trebuie să nu mai mănânc seara?

Dacă ai reflux nocturn, evitarea meselor mari în apropierea culcării poate ajuta. Nu există o regulă identică pentru fiecare persoană.

Refluxul poate provoca disfagie?

GERD poate produce uneori esofagită sau stenoză, dar disfagia are și alte cauze și trebuie investigată.

Gastroscopia confirmă LPR?

Nu. Poate identifica boala esofagiană și complicațiile GERD, dar nu dovedește singură că refluxul produce simptomele laringelui.

Când este necesară laringoscopia?

Mai ales dacă răgușeala persistă sau există factori de risc ori alte semne de alarmă.

Când trebuie să merg la gastroenterolog?

Dacă ai arsuri, regurgitație, disfagie, boală esofagiană suspectată sau trebuie documentat obiectiv refluxul.

Când este necesară evaluarea urgentă?

Dacă există dificultate respiratorie, imposibilitatea de a înghiți saliva, hemoragie, simptome neurologice acute sau altă stare severă. Acestea nu trebuie atribuite unui simplu reflux.

Ideea principală

Refluxul laringofaringian există, dar este frecvent supradiagnosticat.

Simptome precum:

răgușeala;
tusea;
globusul;
mucusul în gât;
dresul vocii;

pot fi asociate cu refluxul, dar sunt nespecifice.

De aceea:

simptomele singure nu confirmă LPR;
un scor de simptome nu confirmă LPR;
roșeața laringelui nu confirmă LPR;
răspunsul la IPP nu confirmă definitiv LPR.

La un pacient cu simptome exclusiv de gât și fără arsuri sau regurgitații, ghidurile moderne recomandă luarea în calcul a testării obiective a refluxului înaintea tratamentului antisecretor empiric prelungit.

Dacă există simultan simptome tipice de GERD, un trial terapeutic poate fi rezonabil.

Dar dacă acesta nu funcționează, soluția nu este repetarea succesivă a tratamentelor pentru reflux fără reevaluarea diagnosticului.

Pentru globus vezi nodul în gât.

Pentru secrețiile percepute în gât vezi secrețiile postnazale.

Pentru răgușeală vezi răgușeala persistentă.

Pentru disfagie vezi dificultatea la înghițire.

Pentru laringită vezi laringita.

Pentru manifestările digestive ale refluxului vezi arsurile la stomac și când mergi la gastroenterolog.

Pentru întregul traseu ORL vezi Când mergi la ORL?.

Surse medicale consultate

American Gastroenterological Association — Clinical Practice Update: Diagnosis and Management of Extraesophageal Gastroesophageal Reflux Disease, 2023
American Gastroenterological Association — Personalized Approach to the Evaluation and Management of GERD
American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery — Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia)
O'Hara J et al., BMJ — Use of proton pump inhibitors to treat persistent throat symptoms: multicentre, double blind, randomised, placebo controlled trial