Durere de umăr: când mergi la ortoped, reumatolog sau recuperare medicală?

Durerea de umăr este frecventă și poate avea cauze foarte diferite.

Uneori apare după:

sport;
efort;
ridicarea unei greutăți;
mișcări repetitive;
o căzătură;
un alt traumatism.

Alteori apare treptat, fără un eveniment clar.

Pentru pacient, întrebarea practică este:

La ce medic merg: ortoped, reumatolog sau medic de recuperare?

Răspunsul depinde de:

modul în care a început durerea;
existența unui traumatism;
mobilitatea umărului;
forța;
vârstă;
simptomele asociate;
existența unor semne de inflamație;
existența unor simptome neurologice.

În linii mari:

Ortopedia este importantă mai ales pentru traumatisme, leziuni structurale, instabilitate, fracturi și probleme mecanice ale umărului;
Reumatologia devine importantă când există suspiciunea unei boli inflamatorii sau sistemice;
Medicina Fizică și de Reabilitare este relevantă atunci când diagnosticul este suficient de clar și trebuie recuperate mobilitatea, forța și funcția.

Aceste specialități nu se exclud.

Uneori traseul corect este:

Ortopedie sau Reumatologie → diagnostic → Medicină Fizică și de Reabilitare → kinetoterapie.

De ce poate să doară umărul

Durerea poate proveni din:

coafa rotatorilor;
alte tendoane;
bursă;
articulația umărului;
capsula articulară;
articulația acromioclaviculară;
traumatisme;
luxație;
fractură;
artroză;
artrită inflamatorie;
polimialgie reumatică;
coloana cervicală;
sistemul nervos;
alte structuri.

De aceea, simpla localizare a durerii la nivelul umărului nu stabilește diagnosticul.

Când durerea de umăr pare predominant ortopedică

Ortopedia este frecvent prima opțiune dacă durerea a apărut după:

căzătură;
lovitură;
accident;
mișcare bruscă;
ridicarea unei greutăți;
sport;
luxație;
alt traumatism.

Sunt relevante și simptome precum:

imposibilitatea de a ridica brațul;
slăbiciune importantă;
senzație de instabilitate;
deformare;
blocaj;
pierderea funcției după accidentare;
durere mecanică persistentă.

În asemenea situații trebuie stabilit dacă există o problemă precum:

fractură;
luxație;
leziune a coafei rotatorilor;
leziune de tendon;
altă afectare structurală.

Coafa rotatorilor

Coafa rotatorilor este formată din patru mușchi și tendoanele acestora și contribuie la mișcarea și stabilizarea umărului.

Problemele acestei regiuni pot produce:

durere la ridicarea brațului;
durere pe partea laterală a umărului;
durere nocturnă;
dificultate la activitățile deasupra capului;
dificultate la îmbrăcare;
slăbiciune;
reducerea funcției.

Pot exista:

tendinopatii;
rupturi parțiale;
rupturi complete.

Pentru diagnosticul acestor probleme există ghidul despre leziunile coafei rotatorilor.

Dacă problema a fost diagnosticată și trebuie recuperată funcția, traseul continuă către recuperarea umărului.

Tendinopatia nu înseamnă automat inflamație

Termenul „tendinită” este folosit frecvent pentru durerea de tendon.

În multe probleme cronice ale tendoanelor este însă mai potrivit termenul de tendinopatie, deoarece tabloul nu poate fi explicat simplu printr-o inflamație acută.

Din punct de vedere practic, pacientul poate avea:

durere la ridicarea brațului;
durere la activități repetitive;
sensibilitate;
scăderea toleranței la efort;
uneori slăbiciune.

Tratamentul depinde de diagnostic și poate include recuperare activă și încărcarea progresivă a umărului.

Ce este sindromul dureros subacromial sau „impingement”

Termenul „impingement” este utilizat în continuare, dar durerea din această regiune nu trebuie explicată simplist prin ideea că:

„un os freacă și distruge tendonul”.

Pot fi implicate:

tendoanele coafei;
bursa;
capacitatea țesuturilor de a tolera solicitarea;
activitățile repetitive;
alți factori.

Pentru diagnosticul acestei probleme există articolul despre sindromul de impingement al umărului.

Umărul înghețat

Umărul înghețat, sau capsulita adezivă, produce:

durere;
rigiditate;
pierderea progresivă a mobilității.

Pacientului îi poate deveni dificil să:

ridice brațul;
ducă mâna la spate;
se îmbrace;
se spele;
doarmă pe partea respectivă.

O caracteristică importantă este limitarea atât a mișcărilor active, cât și a celor pasive.

Evoluția poate dura luni și uneori mai mult.

Diagnosticul și tratamentul sunt explicate separat în articolul despre umărul înghețat.

După stabilirea diagnosticului, recuperarea trebuie adaptată fazei bolii și toleranței pacientului.

Umărul înghețat trebuie „forțat”?

Nu.

Mai ales în etapa foarte dureroasă, mobilizarea agresivă poate crește simptomele.

Programul trebuie să urmărească progresiv:

mobilitatea;
toleranța la mișcare;
forța;
activitățile funcționale.

Obiectivul nu este obținerea amplitudinii maxime într-o singură ședință.

Când durerea de umăr poate fi reumatologică

Reumatologia devine importantă atunci când durerea pare să facă parte dintr-o problemă inflamatorie mai largă.

Elementele care pot orienta în această direcție includ:

durere la ambii umeri;
rigiditate importantă dimineața;
dureri și la nivelul șoldurilor;
mai multe articulații dureroase;
articulații umflate;
oboseală;
stare generală modificată;
analize inflamatorii crescute;
existența unei boli reumatologice cunoscute.

Durerea nu trebuie interpretată izolat.

Contează tabloul complet.

Polimialgia reumatică

La o persoană de peste 50 de ani, durerea și rigiditatea bilaterală la nivelul:

umerilor;
gâtului;
șoldurilor

pot ridica suspiciunea de polimialgie reumatică.

Pacientul poate descrie:

rigiditate importantă dimineața;
dificultatea de a se ridica din pat;
dificultatea de a se îmbrăca;
dificultatea de a ridica brațele;
dureri în jurul umerilor și șoldurilor;
oboseală;
stare generală modificată.

Aceasta nu este o simplă „contractură bilaterală”.

Necesită evaluare medicală și tratamentul bolii inflamatorii.

Polimialgia reumatică și durerea de cap

La o persoană cu polimialgie reumatică sau cu suspiciune de polimialgie, apariția unor simptome precum:

durere de cap nouă și persistentă;
sensibilitate la nivelul scalpului;
durere la mestecat;
tulburări de vedere

necesită evaluare medicală rapidă.

Aceste simptome pot fi asociate cu arterita cu celule gigante, o afecțiune care poate afecta vederea.

Nu trebuie așteptată o consultație obișnuită de recuperare.

Poliartrita reumatoidă poate afecta umărul?

Da.

Poliartrita reumatoidă afectează frecvent articulațiile mici ale mâinilor și picioarelor, dar poate implica și umerii.

Suspiciunea devine mai relevantă dacă apar:

articulații umflate;
afectare bilaterală;
rigiditate matinală;
dureri la mâini sau încheieturi;
oboseală;
alte manifestări sistemice.

Pentru boala în sine există articolul despre poliartrita reumatoidă.

Artroză sau artrită?

Termenii nu înseamnă același lucru.

Artroza este o afecțiune degenerativă a articulației.

Artrita descrie inflamația articulară și poate avea numeroase cauze.

Artroza poate afecta și umărul, mai ales anumite articulații ale complexului umărului.

Poate produce:

durere la mișcare;
rigiditate;
mobilitate redusă;
dificultăți în activitățile zilnice.

Diferența dintre cele două situații este explicată separat în articolul despre artroză și artrită.

Durere de umăr după căzătură

După cădere pot exista:

contuzie;
luxație;
fractură;
leziune de tendon;
leziune a coafei rotatorilor;
alte traumatisme.

Evaluarea devine cu atât mai importantă dacă apar:

durere severă;
imposibilitatea de a ridica brațul;
deformare;
umflare;
vânătaie importantă;
slăbiciune;
amorțeală;
pierderea funcției.

După un traumatism relevant, primul pas este de regulă diagnosticul, nu recuperarea.

Luxația de umăr

Dacă umărul pare ieșit din articulație sau este vizibil deformat după traumatism, trebuie evaluat medical.

Nu încerca să îl „pui la loc” singur și nu începe exerciții sau manipulări.

După reducerea luxației și evaluarea leziunilor asociate, recuperarea poate deveni importantă pentru:

mobilitate;
forță;
stabilitate;
revenirea la activități.

Pentru această problemă există articolul despre luxația de umăr.

Durere de umăr noaptea

Durerea nocturnă poate apărea în:

afecțiuni ale coafei rotatorilor;
capsulită adezivă;
artroză;
probleme inflamatorii;
anumite traumatisme.

Durerea nocturnă nu stabilește singură diagnosticul.

Contează dacă există și:

rigiditate;
slăbiciune;
traumatism;
scădere progresivă a funcției;
simptome generale.

Dacă durerea este bilaterală și asociată cu rigiditate importantă dimineața și durere la nivelul șoldurilor, traseul reumatologic devine mai relevant.

Durerea poate veni din coloana cervicală

Da.

Durerea percepută în umăr poate proveni din coloana cervicală sau din structuri neurologice.

Această posibilitate devine mai relevantă dacă există:

durere de gât;
durere care coboară pe braț;
furnicături;
amorțeală;
slăbiciune;
simptome influențate de mișcările gâtului.

În această situație poate fi necesară evaluarea neurologică sau a coloanei cervicale.

Pentru componenta de recuperare există articolul despre durerea cervicală și kinetoterapie.

Pentru simptomele senzitive există separat ghidul despre amorțeli și furnicături.

Când este utilă Medicina Fizică și de Reabilitare

După stabilirea diagnosticului sau atunci când problema este suficient de clară, Medicina Fizică și de Reabilitare poate deveni relevantă dacă pacientul are:

mobilitate redusă;
pierdere de forță;
dificultăți la ridicarea brațului;
limitarea activităților cotidiene;
recuperare după imobilizare;
recuperare după traumatism;
recuperare postoperatorie;
nevoie de revenire progresivă la muncă sau sport.

Medicul de recuperare evaluează consecințele funcționale ale problemei și poate stabili programul de recuperare.

Recuperare medicală nu înseamnă automat fizioterapie

Programul poate include:

kinetoterapie;
exercițiu terapeutic;
educație;
progresia activității;
anumite proceduri fizicale atunci când există indicație;
alte intervenții adaptate pacientului.

Pentru un pacient cu pierderea mobilității și forței, partea activă a programului este deosebit de importantă.

Diferența dintre kinetoterapie și fizioterapie este explicată separat.

Recuperarea umărului are propriul traseu

Dacă diagnosticul este deja stabilit și întrebarea nu mai este:

„La ce medic merg?”

ci:

„Cum îmi recuperez umărul?”

pagina principală este Recuperarea umărului: kinetoterapie, mobilitate și revenirea la activități.

Aceasta acoperă:

evaluarea funcțională;
mobilitatea;
forța;
exercițiile;
coafa rotatorilor;
capsulita adezivă;
revenirea la activități.

Articolul de față rămâne în primul rând un ghid de orientare către specialitatea potrivită.

După operația de umăr

Recuperarea postoperatorie necesită un traseu separat.

„Operație de umăr” poate însemna:

repararea coafei rotatorilor;
stabilizare;
intervenție asupra labrumului;
intervenție asupra bicepsului;
proteză;
alte proceduri.

Aceste intervenții nu au același protocol.

Raportul operator și recomandările chirurgului trebuie cunoscute înainte de progresarea programului.

Pentru această situație există ghidul despre recuperarea după operația de umăr.

Ce este evaluarea funcțională

După diagnostic, recuperarea trebuie să stabilească ce funcție a fost pierdută.

Pot fi evaluate:

mobilitatea activă;
mobilitatea pasivă;
forța;
controlul brațului;
activitățile cotidiene;
activitățile profesionale;
activitățile sportive.

Aceste elemente sunt detaliate în articolul despre evaluarea funcțională.

De exemplu, diagnosticul:

„tendinopatie de coafă rotatorie”

nu spune singur dacă pacientul poate:

ridica brațul;
îmbrăca o haină;
dormi;
lucra cu brațul deasupra capului;
reveni la sport.

Acestea sunt obiective ale recuperării.

Ce analize sunt necesare pentru durerea de umăr

Nu există un set universal.

Dacă problema este predominant:

posttraumatică;
mecanică;
locală,

analizele de sânge pot să nu fie necesare.

Dacă există suspiciune de inflamație sau boală reumatologică, medicul poate solicita în funcție de context:

VSH;
CRP;
hemoleucogramă;
factor reumatoid;
anti-CCP;
alte investigații.

Analizele nu trebuie comandate mecanic.

De exemplu, un rezultat pozitiv izolat nu stabilește singur diagnosticul unei boli reumatologice.

Este necesar RMN?

Nu pentru orice durere de umăr.

În funcție de problemă pot fi utile:

radiografia;
ecografia;
RMN-ul;
alte investigații.

Radiografia poate fi importantă după traumatisme sau când se suspectează:

fractură;
artroză;
alte modificări osoase.

Ecografia poate evalua anumite:

tendoane;
burse;
structuri superficiale.

RMN-ul poate fi util în unele leziuni structurale și atunci când rezultatul ar modifica decizia terapeutică.

Investigația trebuie aleasă după examenul clinic.

RMN-ul nu decide singur tratamentul

O modificare structurală observată la RMN trebuie corelată cu:

simptomele;
forța;
mobilitatea;
vârsta;
activitatea pacientului;
mecanismul traumatismului.

De exemplu, existența unei modificări a coafei rotatorilor nu înseamnă automat că pacientul trebuie operat.

Decizia aparține medicului și se bazează pe întreg tabloul.

Când mergi la ortoped – pe scurt

Ortopedia este o alegere potrivită mai ales dacă există:

traumatism;
luxație;
suspiciune de fractură;
deformare;
imposibilitatea de a ridica brațul după accident;
slăbiciune importantă;
instabilitate;
suspiciune de leziune structurală;
durere mecanică importantă;
posibilă indicație chirurgicală.

Când mergi la reumatolog – pe scurt

Reumatologia este relevantă mai ales dacă există:

durere bilaterală la umeri;
rigiditate importantă dimineața;
dureri simultane la umeri și șolduri;
articulații umflate;
mai multe articulații afectate;
oboseală sau simptome sistemice;
suspiciune de polimialgie reumatică;
suspiciune de artrită inflamatorie;
boală autoimună cunoscută.

Când mergi la Medicină Fizică și de Reabilitare – pe scurt

Recuperarea devine relevantă mai ales dacă diagnosticul este suficient de clar și trebuie recuperate:

mobilitatea;
forța;
funcția;
utilizarea brațului;
activitatea profesională;
activitatea sportivă.

Poate fi utilă și:

după traumatism;
după imobilizare;
după operație,

după ce sunt cunoscute restricțiile medicale relevante.

Când este necesară evaluarea rapidă

Nu aștepta un program obișnuit de recuperare dacă există:

deformare după traumatism;
suspiciune de luxație;
durere severă după o cădere;
imposibilitatea de a utiliza brațul după traumatism;
umăr foarte roșu, cald și dureros;
febră sau stare generală alterată;
amorțeală sau slăbiciune importantă apărută brusc;
simptome neurologice progresive;
durere de umăr asociată cu durere sau presiune toracică ori dificultăți respiratorii.

Durerea resimțită în regiunea umărului nu provine întotdeauna din articulația umărului.

În anumite situații, cauza poate fi neurologică, cardiacă sau poate proveni din altă regiune.

Ce acte și informații sunt utile la consultație

Dacă vii prin CAS, sunt necesare documentele aplicabile consultației respective.

În plus, este util să aduci documentele medicale pe care le ai deja:

radiografii;
ecografii;
RMN;
scrisori medicale;
bilete de externare;
raport operator, dacă ai fost operat;
analize relevante;
lista tratamentelor curente.

Este util să poți descrie și:

când a început durerea;
dacă a existat traumatism;
dacă durerea este unilaterală sau bilaterală;
dacă există rigiditate dimineața;
dacă ai dureri și la nivelul șoldurilor;
dacă există amorțeală sau furnicături;
ce mișcări nu mai poți efectua.

Cum alegi traseul corect

Situația 1

Cădere → durere severă → nu poți ridica brațul

→ Ortopedie / evaluare medicală rapidă

Situația 2

Durere la ambii umeri + rigiditate dimineața + dureri la șolduri după 50 de ani

→ Reumatologie

Situația 3

Diagnostic de tendinopatie/coafă rotatorie + mobilitate și forță reduse

→ Medicină Fizică și de Reabilitare → kinetoterapie

Situația 4

Durere de gât + durere pe braț + furnicături

→ evaluarea componentei cervicale/neurologice înainte de a presupune că problema este doar umărul

Situația 5

Operație de umăr

→ recomandările chirurgului + recuperare postoperatorie specifică intervenției

Ce trebuie reținut

Durerea de umăr poate avea cauze:

ortopedice;
reumatologice;
neurologice;
funcționale;
uneori cauze care nu provin din umăr.

De aceea, nu există un singur specialist potrivit pentru orice durere.

Ortopedia este importantă mai ales pentru traumatisme, leziuni structurale, instabilitate și situații chirurgicale.

Reumatologia este importantă atunci când există semne de inflamație sau boală sistemică.

Medicina Fizică și de Reabilitare devine relevantă când trebuie recuperate mobilitatea, forța și funcția.

După orientarea inițială, traseele importante sunt:

Principiul este:

simptom → diagnostic → specialitatea potrivită → evaluare funcțională → recuperare atunci când este indicată.

Pentru serviciile de Medicină Fizică și de Reabilitare, kinetoterapie și fizioterapie există și secțiunea de recuperare medicală.

Surse medicale

NHS – Shoulder pain.
NHS – Frozen shoulder.
NHS – Polymyalgia rheumatica.
British Elbow and Shoulder Society – ghiduri privind diagnosticul și trimiterea pacientului cu durere de umăr.