Fasceita plantară: de ce doare călcâiul și cum se tratează

Fasceita plantară este una dintre cele mai frecvente cauze de durere în partea inferioară a călcâiului.

Simptomul tipic este ușor de recunoscut: durerea este mai intensă la primii pași după trezire sau după o perioadă mai lungă de repaus. După câteva minute de mers se poate ameliora, pentru ca ulterior să reapară după stat prelungit în picioare, mers mult sau efort.

Deși numele sugerează o inflamație, în formele persistente modificările fasciei plantare sunt mai complexe și nu reprezintă întotdeauna o simplă „inflamație”. Din acest motiv, tratamentul nu trebuie redus la antiinflamatoare.

În majoritatea cazurilor, fasceita plantară se tratează fără operație, prin ajustarea solicitării, exerciții specifice, încălțăminte adecvată și recuperare progresivă.

Un alt lucru important: pintenul calcanean observat pe radiografie nu este, de regulă, cauza durerii și nu trebuie automat îndepărtat.

Ce este fascia plantară?

Fascia plantară este o bandă rezistentă de țesut situată pe talpa piciorului.

Se întinde de la calcaneu, osul călcâiului, către partea anterioară a piciorului și contribuie la:

• susținerea bolții plantare;
• distribuirea forțelor în timpul mersului;
• absorbția unei părți din solicitările mecanice;
• funcționarea eficientă a piciorului în timpul pasului.

La fiecare pas, fascia este tensionată și apoi relaxată.

În mod normal suportă foarte bine aceste forțe. Problemele apar atunci când solicitarea repetată depășește capacitatea țesutului de a se adapta.

Unde doare fasceita plantară?

Durerea este localizată cel mai frecvent:

• sub călcâi;
• ușor spre partea internă a călcâiului;
• uneori de-a lungul bolții plantare.

Pacientul poate indica un punct foarte sensibil în apropierea locului în care fascia se atașează de calcaneu.

Durerea poate fi descrisă ca:

• înțepătură;
• arsură;
• senzație de cui în călcâi;
• durere profundă la sprijin.

Localizarea ajută la diagnostic, dar nu orice durere de călcâi este fasceită plantară.

De ce doare cel mai tare dimineața?

Este unul dintre cele mai caracteristice simptome.

În timpul somnului și al perioadelor lungi de repaus, fascia plantară și musculatura gambei rămân într-o poziție relativ relaxată.

La primii pași, țesutul este solicitat brusc.

De aceea, pacientul poate simți o durere intensă când pune pentru prima dată piciorul pe podea.

După câteva minute de mers, țesuturile se încălzesc și durerea se poate reduce.

Același fenomen poate apărea după:

• stat prelungit pe scaun;
• o călătorie lungă cu mașina;
• perioade lungi de repaus.

AAOS și NHS descriu această durere la primii pași după repaus drept unul dintre simptomele caracteristice fasceitei plantare.

Durerea se agravează la mers?

Poate.

Tiparul clasic este:

durere la primii pași → ameliorare după puțină mișcare → reapariție după mers sau stat prelungit.

Unii pacienți pot merge relativ confortabil pentru o perioadă, apoi durerea crește.

La alergători, simptomele pot fi mai intense după antrenament decât în timpul acestuia.

Acest tipar diferențiază parțial fasceita plantară de alte cauze ale durerii acute.

De ce apare fasceita plantară?

În multe cazuri nu există o singură cauză.

Factorul central este raportul dintre solicitarea mecanică și capacitatea fasciei de a o tolera.

Simptomele pot apărea după:

• creșterea bruscă a distanței de mers;
• începerea alergării;
• creșterea volumului de antrenament;
• stat mult în picioare;
• muncă pe suprafețe dure;
• revenirea rapidă la efort după o perioadă sedentară.

Pot contribui și alți factori.

Excesul ponderal poate conta?

Da.

Greutatea corporală crescută poate amplifica forțele aplicate asupra piciorului la fiecare pas.

AAOS include obezitatea printre factorii asociați fasceitei plantare.

Aceasta nu înseamnă că fiecare persoană supraponderală va dezvolta boala sau că greutatea este singura explicație.

Dar atunci când există exces ponderal semnificativ, reducerea progresivă a greutății poate face parte din strategia generală de reducere a solicitării mecanice.

Contează forma piciorului?

Poate conta.

Fasceita plantară poate apărea atât la persoane cu:

• picior plat;
• boltă plantară înaltă;
• anatomie aparent normală.

Forma piciorului reprezintă doar unul dintre factorii care influențează distribuția forțelor.

De aceea, simpla constatare a unui „picior plat” nu explică automat durerea și nici nu înseamnă că pacientul are obligatoriu nevoie de o talonetă personalizată.

Legătura dintre boltă și distribuția presiunii este explicată mai amplu în ghidul despre piciorul plat la adult.

Mușchii gambei au legătură?

Da.

Mobilitatea redusă a gleznei și tensiunea musculaturii gambei pot crește solicitarea fasciei plantare.

AAOS include musculatura gambei tensionată printre factorii asociați și recomandă stretchingul gambei și al fasciei plantare ca parte importantă a tratamentului.

Din acest motiv, recuperarea nu trebuie să se concentreze exclusiv asupra locului dureros din călcâi.

Trebuie evaluată funcția întregului sistem:

picior → gleznă → gambă → membru inferior.

Încălțămintea poate provoca fasceită plantară?

Încălțămintea poate contribui la simptome, în special dacă:

• este foarte uzată;
• nu oferă suficientă amortizare;
• este nepotrivită activității;
• pacientul trece brusc la un tip foarte diferit de încălțăminte;
• se merge mult pe suprafețe dure cu încălțăminte insuficient protectoare.

Totuși, nu există un singur tip de pantof care previne sau tratează universal fasceita plantară.

Încălțămintea trebuie aleasă în funcție de confort, activitate și particularitățile pacientului.

Ce este pintenul calcanean?

Pintenul calcanean este o proeminență osoasă care poate fi observată pe radiografia calcaneului.

Mult timp s-a crezut că această formațiune „înțeapă” țesuturile și produce durerea.

Această explicație este, în majoritatea cazurilor, greșită.

AAOS arată explicit că majoritatea persoanelor care au pinteni calcaneeni nu prezintă durere de călcâi, iar pintenul nu este cauza fasceitei plantare.

Pintenul poate fi mai degrabă un semn al solicitării cronice la nivelul inserției fasciei.

Prin urmare:

pinten pe radiografie ≠ cauza obligatorie a durerii.

Și nici:

pinten = operație.

Dacă am pinten calcanean trebuie să îl scot?

De regulă, nu.

Tratamentul fasceitei plantare urmărește fascia și mecanismele care produc simptomele.

AAOS precizează că durerea poate fi tratată fără îndepărtarea pintenului.

Operația este rezervată unei minorități foarte mici de pacienți cu simptome persistente după o perioadă îndelungată de tratament conservator.

Radiografia nu trebuie să dicteze singură conduita.

Cum se stabilește diagnosticul?

Diagnosticul este în principal clinic.

Medicul va analiza:

• localizarea durerii;
• momentul în care apare;
• durerea la primii pași;
• activitatea fizică;
• modificările recente de antrenament;
• profesia;
• încălțămintea;
• traumatismele;
• durata simptomelor.

La examen poate evalua:

• punctul maxim de sensibilitate;
• fascia plantară;
• bolta piciorului;
• mobilitatea gleznei;
• musculatura gambei;
• tendonul lui Ahile;
• mersul;
• sensibilitatea neurologică;
• alte structuri ale piciorului.

Diagnosticul trebuie să excludă alte cauze ale durerii de călcâi.

Când sunt necesare investigații, diferențele dintre radiografie, ecografie și RMN pot fi consultate în ghidul imagisticii ortopedice.

Este necesară radiografia?

Nu în mod obișnuit într-un tablou clinic tipic.

Radiografia poate fi utilă dacă medicul suspectează:

• fractură;
• artroză;
• altă problemă osoasă;
• o cauză atipică a durerii.

Poate arăta și un pinten calcanean, dar prezența acestuia nu confirmă că el este cauza simptomelor.

Investigația trebuie făcută pentru a răspunde unei întrebări clinice, nu doar pentru a „vedea dacă există pinten”.

Este necesară ecografia?

Nu pentru orice pacient.

Ecografia poate evalua:

• grosimea fasciei;
• structura țesutului;
• alte probleme ale țesuturilor moi.

Poate fi utilă în cazurile persistente sau atipice.

Într-un tablou clinic caracteristic, tratamentul poate începe fără ecografie.

Când este necesar RMN-ul?

Rareori pentru fasceita plantară obișnuită.

AAOS precizează că RMN-ul și ecografia nu sunt utilizate de rutină pentru diagnosticul acestei afecțiuni.

RMN-ul poate deveni relevant dacă medicul suspectează o altă cauză, de exemplu:

• fractură de stres;
• ruptură a fasciei;
• formațiune;
• compresie nervoasă;
• altă patologie neobișnuită.

Investigația sofisticată nu este automat investigația potrivită.

Ce alte probleme pot provoca durere de călcâi?

Diagnosticul diferențial este important.

Durerea poate proveni din:

• tendonul lui Ahile;
• fractură de stres a calcaneului;
• compresii nervoase;
• atrofia perniței grase a călcâiului;
• artrite;
• traumatisme;
• alte probleme ale piciorului.

Dacă durerea este localizată predominant în spatele călcâiului și urcă spre gambă, trebuie luată în calcul și afectarea tendonului lui Ahile.

Durerea de călcâi asociată cu entezită sau inflamație este discutată separat în ghidul despre cauzele care pot necesita evaluare reumatologică.

Fasceită plantară sau tendon Ahile?

Localizarea este diferită.

Fasceita plantară

Durerea este mai ales:

• sub călcâi;
• spre partea internă;
• intensă la primii pași după repaus.

Tendinopatia Ahile

Durerea este de obicei:

• în spatele călcâiului;
• de-a lungul tendonului;
• asociată cu alergarea, săriturile sau alte solicitări ale gambei.

Cele două probleme pot coexista.

Examenul clinic ajută la diferențiere.

Cum se tratează fasceita plantară?

Tratamentul este aproape întotdeauna conservator la început.

AAOS arată că peste 90% dintre pacienți se ameliorează în aproximativ 10 luni prin metode simple nechirurgicale.

Principalele componente sunt:

• ajustarea temporară a solicitării;
• stretching;
• exerciții;
• încălțăminte potrivită;
• eventual suport plantar;
• controlul durerii;
• recuperare progresivă.

Este importantă consecvența.

O problemă care a evoluat luni nu dispare întotdeauna după câteva zile de tratament.

Trebuie să nu mai mergi?

În general, nu.

Este mai utilă adaptarea solicitării decât repausul complet prelungit.

Dacă pacientul merge sau aleargă zilnic o distanță care provoacă durere importantă, aceasta poate fi redusă temporar.

Pot fi folosite activități cu impact mai mic, cum ar fi:

• bicicleta;
• înotul;
• alte forme de antrenament care nu agravează simptomele.

Pe măsură ce durerea se reduce și toleranța crește, mersul și alergarea pot fi progresate.

Ce exerciții sunt utile?

Stretchingul fasciei plantare și al musculaturii gambei are un rol important.

AAOS recomandă în mod particular:

• stretching pentru gambă;
• stretching specific al fasciei plantare.

Pentru fascia plantară, pacientul poate sta așezat, poate trece piciorul afectat peste celălalt și trage progresiv de degete către gambă până simte tensionarea fasciei.

Exercițiul este util în special înainte de primii pași de dimineață.

Programul poate include și exerciții de întărire a musculaturii piciorului și gambei.

De ce este importantă forța?

Piciorul nu este doar o structură pasivă susținută de o talonetă.

Mușchii piciorului, gambei și întregului membru inferior contribuie la controlul forțelor în timpul mersului și alergării.

Programul poate include progresiv:

• ridicări pe vârfuri;
• exerciții pentru musculatura gambei;
• exerciții pentru musculatura intrinsecă a piciorului;
• exerciții de echilibru;
• revenirea progresivă la mers sau alergare.

Tipul exercițiilor trebuie adaptat pacientului.

Ce rol are recuperarea medicală?

Recuperarea poate aborda factorii care întrețin simptomele, nu doar zona dureroasă.

Un program de recuperare medicală poate urmări:

• mobilitatea gleznei;
• flexibilitatea gambei;
• forța;
• controlul piciorului;
• toleranța la mers;
• adaptarea încărcării;
• revenirea progresivă la sport.

Procedurile pasive pot fi folosite selectiv, dar programul trebuie să includă și o componentă activă.

Sunt utile talonetele?

Pot fi utile pentru anumite persoane.

AAOS include atât inserțiile prefabricate, cât și ortezele plantare personalizate printre opțiunile care pot contribui la reducerea simptomelor.

Important este însă că taloneta nu trebuie prezentată ca un tratament universal.

Uneori o inserție simplă, confortabilă și bine tolerată este suficientă.

Necesitatea unei orteze personalizate depinde de:

• anatomia piciorului;
• simptome;
• activitate;
• răspunsul la variantele simple;
• evaluarea clinică.

Sunt bune pernițele pentru călcâi?

Pot fi utile.

O perniță moale poate:

• amortiza impactul;
• reduce temporar presiunea resimțită;
• crește confortul la mers.

Este însă o intervenție simptomatică.

Nu înlocuiește adaptarea solicitării și exercițiile.

Trebuie evitat mersul desculț?

Pentru pacienții care observă că mersul desculț pe suprafețe dure agravează simptomele, poate fi utilă temporar utilizarea unei încălțăminte mai bine amortizate și mai confortabile.

Nu este necesară transformarea acestei recomandări într-o interdicție permanentă.

Obiectivul final este creșterea toleranței piciorului, nu evitarea pe termen nelimitat a tuturor suprafețelor dificile.

Sunt utile ortezele de noapte?

Pot fi.

În timpul somnului, piciorul tinde să stea într-o poziție care relaxează fascia și musculatura posterioară.

O atelă de noapte menține fascia și tendonul într-o poziție mai alungită.

AAOS menționează ortezele nocturne ca opțiune pentru reducerea durerii matinale.

Nu fiecare pacient le tolerează și nu sunt obligatorii în toate cazurile.

Ajută gheața?

Poate reduce temporar durerea.

Se poate utiliza un recipient rece sau un pachet cu gheață învelit într-un material textil.

Gheața nu trebuie aplicată direct pe piele.

Este important de înțeles că răcirea zonei este o metodă pentru controlul simptomelor. Nu reprezintă tratamentul principal al mecanismului care a produs problema.

Sunt utile antiinflamatoarele?

Pot fi utilizate pe termen scurt la pacienții potriviți.

Antiinflamatoarele nesteroidiene pot reduce durerea, dar trebuie luate în calcul:

• riscul digestiv;
• bolile cardiovasculare;
• funcția renală;
• anticoagulantele;
• alte tratamente.

AAOS recomandă evitarea utilizării prelungite fără discuție cu medicul.

Tratamentul medicamentos nu înlocuiește recuperarea.

Infiltrația cu corticosteroid este utilă?

Poate reduce temporar durerea, dar trebuie folosită selectiv.

Există un risc relevant: corticosteroidul poate slăbi fascia plantară și poate crește riscul unei rupturi.

Din acest motiv, infiltrațiile repetate sau administrarea lor fără o indicație clară trebuie evitate.

AAOS avertizează explicit asupra acestui risc.

O ameliorare rapidă a durerii nu înseamnă automat că problema structurală s-a rezolvat.

PRP-ul este mai bun?

Plasma îmbogățită cu trombocite – PRP – este utilizată în unele cazuri persistente.

AAOS arată că PRP nu prezintă același risc de ruptură a fasciei ca infiltrația cortizonică, însă subliniază că sunt necesare mai multe cercetări pentru stabilirea eficienței.

Prin urmare, PRP nu trebuie prezentat drept tratament garantat.

Este o opțiune care poate fi discutată în cazuri selectate după eșecul măsurilor de bază.

Ce este terapia cu unde de șoc?

ESWT – extracorporeal shockwave therapy – utilizează unde mecanice aplicate asupra zonei dureroase.

Este o metodă neinvazivă și poate fi utilizată în anumite cazuri persistente înainte de a lua în calcul chirurgia.

Rezultatele studiilor nu sunt însă complet uniforme.

Nu este tratamentul inițial obligatoriu pentru orice pacient cu fasceită plantară.

Se operează fasceita plantară?

Foarte rar.

AAOS arată că operația este, în general, rezervată pacienților care continuă să aibă simptome după aproximativ 12 luni de tratament nechirurgical susținut.

Una dintre proceduri este eliberarea parțială a fasciei plantare.

Dar faptul că o persoană are durere de câteva luni sau un pinten calcanean pe radiografie nu reprezintă singur indicație operatorie.

Majoritatea pacienților nu ajung la chirurgie.

Cât durează până trece?

Fasceita plantară poate necesita răbdare.

Majoritatea pacienților se ameliorează progresiv, dar evoluția poate dura luni.

AAOS estimează că peste 90% dintre pacienți se ameliorează în aproximativ 10 luni prin tratament simplu conservator.

Asta nu înseamnă că fiecare pacient va avea durere timp de 10 luni.

Unii se recuperează mult mai repede.

Important este trendul:

• durerea de dimineață scade;
• pacientul merge mai mult;
• sensibilitatea se reduce;
• activitatea poate fi crescută progresiv.

Când poți reveni la alergare?

Nu există un termen fix.

Revenirea trebuie făcută progresiv atunci când:

• mersul este bine tolerat;
• durerea de dimineață s-a redus;
• exercițiile pot fi efectuate fără agravare importantă;
• forța gambei este adecvată;
• alergarea ușoară nu produce o reacție importantă ulterior.

Este adesea mai sigur să crești mai întâi durata și abia apoi intensitatea.

O revenire bruscă direct la volumul anterior poate reaprinde simptomele.

Când durerea de călcâi trebuie evaluată mai repede?

Este indicată evaluarea dacă:

• durerea este severă;
• pacientul nu poate sprijini piciorul;
• simptomele au apărut după traumatism;
• există umflare importantă;
• apare amorțeală;
• durerea este prezentă constant și noaptea;
• există febră, roșeață sau căldură locală;
• simptomele se agravează progresiv;
• durerea nu se ameliorează prin măsurile inițiale.

După un traumatism sau o creștere bruscă a activității trebuie exclusă și o fractură de stres a calcaneului.

Când mergi la ortoped?

Evaluarea ortopedică este utilă dacă:

• diagnosticul nu este clar;
• durerea persistă;
• mersul este semnificativ afectat;
• există antecedente de traumatism;
• trebuie exclusă o altă problemă;
• tratamentul conservator nu dă rezultate;
• se discută investigații sau proceduri suplimentare.

O consultație de ortopedie prin CAS poate reprezenta punctul de evaluare a durerii mecanice a piciorului, în condițiile de acces prevăzute de sistemul de asigurări de sănătate.

Ce trebuie reținut despre fasceita plantară

Durerea caracteristică fasceitei plantare este localizată sub călcâi și apare frecvent la primii pași dimineața sau după repaus. NHS și AAOS descriu același tipar clinic.

Diagnosticul este de obicei clinic, iar radiografia, ecografia sau RMN-ul nu sunt necesare automat.

Pintenul calcanean observat pe radiografie nu este, în majoritatea cazurilor, cauza durerii și nu trebuie tratat separat doar pentru că există.

Tratamentul inițial este conservator:

adaptarea solicitării → stretching → exerciții și recuperare → încălțăminte adecvată → suport plantar selectiv → revenire progresivă la activitate.

Mai mult de 90% dintre pacienți se ameliorează fără operație.

Cea mai utilă întrebare nu este „cum scap de pinten?”, ci ce factori mențin fascia plantară suprasolicitată și cum îi creștem progresiv capacitatea de a tolera mersul și activitatea fizică?

Surse medicale

• American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) – OrthoInfo, Plantar Fasciitis and Bone Spurs.
• NHS – Plantar fasciitis.