Piciorul plat la adult: simptome și când trebuie evaluat de ortoped

Piciorul plat apare atunci când bolta longitudinală de pe partea internă a piciorului este redusă sau dispare atunci când persoana stă în picioare.

La mulți adulți, aceasta este pur și simplu forma piciorului lor. Dacă piciorul a fost plat de mult timp, nu doare și nu limitează mersul sau activitatea fizică, nu este obligatoriu să fie tratat.

NHS subliniază că piciorul plat este frecvent și, în majoritatea cazurilor, nu produce probleme și nu trebuie să împiedice practicarea sportului.

Situația este diferită atunci când bolta începe să se prăbușească la vârsta adultă, apare durere pe partea internă a piciorului sau gleznei, deformarea progresează ori un singur picior își modifică forma.

În astfel de cazuri trebuie exclusă o afecțiune numită în prezent deformare progresivă prin colaps al piciorului – Progressive Collapsing Foot Deformity (PCFD), termen care a înlocuit în mare parte denumirile mai vechi „adult acquired flatfoot” și „disfuncția tendonului tibial posterior”.

Ce înseamnă picior plat?

În mod normal, partea internă a piciorului formează o boltă care nu atinge complet solul atunci când stăm în picioare.

La persoanele cu picior plat, bolta este joasă și o suprafață mai mare a tălpii intră în contact cu solul.

Aspectul poate fi:

• bilateral;
• unilateral;
• prezent de mult timp;
• apărut progresiv la adult;
• flexibil;
• rigid.

Aceste diferențe sunt importante.

Două persoane pot avea picioare care arată asemănător atunci când stau în picioare, dar una poate avea o variantă anatomică perfect funcțională, iar cealaltă o deformare progresivă care necesită tratament.

Piciorul plat este o boală?

Nu automat.

Un picior plat care:

• nu doare;
• este flexibil;
• nu afectează mersul;
• nu provoacă instabilitate;
• nu limitează activitatea

poate reprezenta pur și simplu o variantă anatomică.

NHS precizează că persoanele cu picioare plate care nu produc simptome nu trebuie să facă nimic special.

Prin urmare, scopul evaluării medicale nu este să „corecteze” orice boltă joasă.

Tratăm durerea, disfuncția și deformarea patologică, nu forma piciorului în sine.

Ce este piciorul plat flexibil?

Într-un picior plat flexibil, bolta este redusă atunci când pacientul stă în picioare, dar poate reapărea atunci când:

• piciorul nu mai suportă greutate;
• pacientul se ridică pe vârfuri;
• poziția piciorului este modificată.

Articulațiile își păstrează mobilitatea.

Mulți adulți cu picior plat flexibil nu prezintă simptome și nu au nevoie de tratament.

Ce este piciorul plat rigid?

În piciorul plat rigid, deformarea persistă și atunci când piciorul nu este încărcat, iar mobilitatea anumitor articulații este redusă.

Rigiditatea poate apărea în contextul:

• artrozei;
• unor deformări vechi;
• leziunilor structurale;
• unor afecțiuni congenitale;
• stadiilor avansate ale deformării progresive a piciorului.

Un picior plat rigid și dureros necesită o evaluare diferită față de un picior plat flexibil asimptomatic.

De ce poate deveni piciorul plat la vârsta adultă?

Mai multe structuri contribuie la menținerea bolții.

Printre cele mai importante sunt:

• tendonul tibial posterior;
• ligamentul „spring”;
• alte ligamente ale piciorului;
• articulațiile și oasele;
• musculatura;
• tendonul lui Ahile și musculatura gambei.

Deteriorarea uneia dintre aceste structuri poate modifica distribuția forțelor și poate suprasolicita progresiv celelalte structuri.

AAOS numește astăzi acest proces Progressive Collapsing Foot Deformity – PCFD.

Afecțiunea este complexă și nu trebuie redusă exclusiv la „un tendon slăbit”.

Ce este tendonul tibial posterior?

Tendonul tibial posterior pornește din musculatura gambei, trece în spatele maleolei interne și se atașează de mai multe structuri ale piciorului.

Are un rol important în:

• susținerea bolții plantare;
• stabilizarea piciorului;
• mers;
• ridicarea pe vârfuri.

Dacă tendonul devine dureros, slăbit sau se rupe, bolta poate începe să cedeze.

În același timp, ligamentele care susțin piciorul pot fi suprasolicitate și se pot întinde progresiv.

Astfel poate apărea un cerc vicios:

tendon și ligamente slăbite → boltă mai joasă → solicitare mai mare → deformare progresivă.

Care sunt simptomele deformării progresive?

În fazele inițiale poate exista durere înainte ca deformarea să fie evidentă.

Simptomele pot include:

• durere pe partea internă a gleznei;
• durere în boltă;
• umflare în jurul tendonului tibial posterior;
• oboseala piciorului la mers;
• dificultate la stat prelungit în picioare;
• slăbiciune la împingerea în picior;
• dificultate la ridicarea pe vârf;
• modificarea formei piciorului.

Pe măsură ce deformarea progresează, durerea poate apărea și pe partea externă a gleznei.

AAOS explică acest lucru prin deplasarea progresivă a călcâiului și apariția unui conflict între structurile laterale ale piciorului și gleznei.

Este important dacă un singur picior devine plat?

Da.

Dacă o persoană a avut dintotdeauna ambele picioare relativ plate și nu are simptome, situația este adesea benignă.

În schimb, dacă:

• un singur picior își pierde progresiv bolta;
• forma piciorului se modifică recent;
• apare durere;
• pacientul observă slăbiciune,

este justificată evaluarea.

NHS recomandă consult medical inclusiv atunci când piciorul plat nu exista anterior sau afectează doar un singur picior.

Apariția unei deformări noi este mai relevantă decât simplul fapt că bolta este joasă.

Ce înseamnă semnul „too many toes”?

Atunci când deformarea progresează, partea din față a piciorului poate devia spre exterior.

Privind pacientul din spate, se pot vedea mai multe degete pe partea laterală decât în mod normal.

Acest aspect este cunoscut sub numele de „too many toes sign”.

Nu este un test pe care pacientul trebuie să îl folosească pentru autodiagnostic, dar este unul dintre elementele pe care ortopedul le poate observa la examinarea piciorului în sprijin.

De ce verifică medicul dacă te poți ridica pe vârful unui singur picior?

Ridicarea pe vârf pe un singur membru solicită tendonul tibial posterior și celelalte structuri care stabilizează piciorul.

În deformarea progresivă, pacientul poate avea:

• durere;
• slăbiciune;
• dificultate;
• imposibilitatea de a ridica normal călcâiul.

AAOS folosește single limb heel rise ca unul dintre elementele importante ale examinării clinice.

Testul nu trebuie interpretat singur, deoarece și alte probleme pot afecta capacitatea de a face o ridicare pe vârf.

Piciorul plat poate provoca durere de gleznă?

Da.

Durerea poate apărea:

• pe partea internă a gleznei, în regiunea tendonului tibial posterior;
• în boltă;
• ulterior pe partea externă a gleznei dacă deformarea devine mai severă.

Pacientul poate avea și senzația de oboseală a piciorului după mers.

Uneori există dificultate la activități cu impact mai mare, cum sunt alergarea sau sporturile.

Poate provoca durere de genunchi sau șold?

Modificarea mecanicii piciorului poate influența întregul membru inferior, dar nu este corect să atribuim automat orice durere de genunchi, șold sau coloană unui picior plat.

Foarte multe persoane au bolta joasă fără simptome la alte articulații.

Dacă există durere de genunchi sau șold, aceasta trebuie evaluată după propriul tablou clinic.

Corectarea agresivă a piciorului doar pentru presupunerea că acesta „strică întregul corp” nu este justificată fără o relație clinică demonstrată.

Piciorul plat poate favoriza fasceita plantară?

Forma și biomecanica piciorului pot influența distribuția solicitărilor asupra fasciei plantare, dar cele două diagnostice nu sunt sinonime.

Fasceita plantară produce caracteristic durere sub călcâi, adesea mai intensă la primii pași după repaus.

Un pacient poate avea:

• picior plat fără fasceită;
• fasceită fără picior plat;
• ambele probleme simultan.

Tratamentul trebuie orientat către cauza simptomelor, nu doar către forma bolții.

Are legătură cu hallux valgus?

Deformările antepiciorului pot coexista cu piciorul plat.

Un hallux valgus poate apărea la persoane cu diferite forme ale piciorului și poate fi influențat de mai mulți factori anatomici și biomecanici.

Prezența ambelor deformări este relevantă mai ales dacă se discută tratamentul chirurgical, deoarece trebuie evaluat piciorul ca întreg.

O talonetă nu corectează structural un hallux valgus și nici nu reconstruiește permanent o boltă prăbușită.

Tendonul lui Ahile poate influența piciorul plat?

Da.

O gambă rigidă și limitarea dorsiflexiei gleznei pot crește solicitarea asupra structurilor piciorului.

AAOS include stretchingul gambei și al tendonului lui Ahile în programele de recuperare pentru anumite forme de deformare progresivă a piciorului.

Acest lucru nu înseamnă însă că orice persoană cu picior plat trebuie să facă stretching agresiv.

Programul trebuie adaptat mobilității și diagnosticului.

Dacă durerea este localizată chiar la tendonul lui Ahile, trebuie diferențiată de tendinopatia sau ruptura tendonului lui Ahile.

Cum se stabilește diagnosticul?

Evaluarea începe cu istoricul pacientului.

Medicul va întreba:

• dacă piciorul a fost întotdeauna plat;
• când au apărut simptomele;
• dacă problema afectează unul sau ambele picioare;
• unde este localizată durerea;
• dacă există umflare;
• cât poate merge pacientul;
• dacă poate sta pe vârf;
• dacă forma piciorului s-a modificat;
• dacă există traumatisme;
• ce tip de activitate fizică desfășoară.

Piciorul trebuie examinat și în sprijin, pentru că deformarea poate deveni evidentă tocmai atunci când pacientul stă în picioare.

Pagina CAS despre deformările piciorului, monturi și picior plat explică traseul de acces la consultație.

Ce verifică ortopedul?

Examenul poate include:

• înălțimea bolții;
• poziția călcâiului;
• orientarea antepiciorului;
• mobilitatea articulațiilor;
• sensibilitatea tendonului tibial posterior;
• umflarea;
• forța;
• ridicarea pe vârf pe un singur picior;
• mobilitatea gleznei;
• tendonul lui Ahile;
• mersul.

Un element foarte important este dacă deformarea poate fi corectată pasiv.

Un picior flexibil are opțiuni terapeutice diferite față de unul rigid.

Sunt necesare investigații?

Nu pentru fiecare persoană cu boltă joasă.

NHS arată că un picior plat obișnuit este frecvent evident clinic.

Investigațiile devin mai relevante dacă:

• deformarea este nouă;
• există durere;
• problema progresează;
• există rigiditate;
• se suspectează o leziune de tendon;
• se planifică tratament chirurgical;
• diagnosticul este incert.

În deformarea progresivă, radiografiile în sprijin sunt deosebit de utile.

De ce radiografiile trebuie făcute în picioare?

Atunci când pacientul stă în picioare, greutatea corpului pune în evidență modul în care oasele și articulațiile se aliniază în condiții reale de încărcare.

AAOS recomandă radiografiile weightbearing pentru evaluarea deformării.

Acestea pot arăta:

• prăbușirea bolții;
• deviația oaselor;
• artroza;
• gradul deformării;
• alte probleme de aliniament.

Radiografia realizată fără sprijin poate subestima anumite modificări.

Este necesar RMN-ul?

Nu automat.

RMN-ul poate fi util pentru evaluarea:

• tendonului tibial posterior;
• ligamentelor;
• inflamației;
• rupturilor;
• altor cauze ale durerii.

AAOS arată că RMN-ul poate fi indicat atunci când diagnosticul este incert sau când trebuie evaluate structurile moi.

Pentru simpla constatare că bolta este joasă, RMN-ul nu este necesar.

Este utilă ecografia?

Uneori.

Ecografia poate evalua tendonul tibial posterior și poate identifica anumite modificări tendinoase.

Nu este obligatorie pentru diagnosticul piciorului plat și nu înlocuiește evaluarea aliniamentului în sprijin.

Alegerea investigației depinde de întrebarea clinică.

Talonetele sunt obligatorii dacă ai picior plat?

Nu.

Dacă piciorul plat nu produce simptome, NHS spune că tratamentul nu este necesar.

La persoanele simptomatice, talonetele pot:

• susține bolta;
• modifica distribuția presiunilor;
• reduce solicitarea unor structuri;
• crește confortul la mers.

AAOS le consideră unul dintre principalele tratamente nechirurgicale pentru deformarea progresivă în stadiile inițiale.

Dar trebuie făcută o diferență clară:

taloneta poate susține piciorul și reduce simptomele

nu

taloneta reconstruiește permanent bolta.

Este obligatorie o talonetă personalizată?

Nu întotdeauna.

AAOS arată că, în formele ușoare, o orteză disponibilă comercial poate fi suficientă.

Talonetele personalizate pot fi utile în deformările moderate sau severe, când este necesar un control mai precis al poziției piciorului.

Alegerea trebuie făcută în funcție de:

• simptome;
• severitate;
• forma piciorului;
• încălțăminte;
• răspunsul la soluțiile simple.

„Personalizat” nu înseamnă automat superior pentru fiecare pacient.

Pot talonetele să îndrepte piciorul?

La adult, nu în sens structural permanent.

Ele pot susține piciorul atunci când sunt purtate și pot reduce simptomele.

După scoaterea lor, anatomia de bază nu este schimbată.

NHS precizează explicit că branțurile și exercițiile pot ajuta durerea și rigiditatea, dar nu schimbă forma piciorului.

Acesta este un mesaj important pentru evitarea promisiunilor comerciale nerealiste.

Ce încălțăminte este potrivită?

Pentru un picior plat simptomatic este utilă, în general, o încălțăminte:

• confortabilă;
• suficient de largă;
• stabilă;
• care fixează bine piciorul;
• compatibilă cu eventuala orteză.

NHS recomandă încălțăminte largă și confortabilă, cu toc redus.

În deformarea progresivă, încălțămintea mai stabilă poate reduce solicitarea și poate permite folosirea eficientă a ortezei.

Nu există însă un singur model de pantof potrivit pentru toate persoanele cu picior plat.

Sunt utile exercițiile?

Da, dacă există simptome sau deficite funcționale.

Programul poate urmări:

• întărirea tendonului tibial posterior;
• întărirea musculaturii piciorului și gambei;
• mobilitatea gleznei;
• stretchingul gambei dacă aceasta este rigidă;
• echilibrul;
• controlul membrului inferior;
• toleranța progresivă la mers.

În fazele inițiale ale deformării progresive, AAOS consideră fizioterapia și întărirea tendonului utile.

Exercițiile trebuie însă adaptate severității.

Un picior flexibil și un picior rigid cu artroză nu trebuie tratate prin același program.

Ridicările pe vârf sunt utile?

Pot face parte din recuperare, mai ales pentru întărirea musculaturii gambei și a tendonului tibial posterior.

Progresia poate merge de la:

• ridicări pe ambele picioare;
• către exerciții mai solicitante;
• eventual ridicări pe un singur picior.

Dar dacă pacientul are durere importantă, deformare avansată sau nu poate executa mișcarea corect, exercițiul trebuie adaptat.

Faptul că „heel rise” este utilizat ca test clinic nu înseamnă că pacientul trebuie să îl repete agresiv ca tratament fără evaluare.

Ce rol are recuperarea medicală?

Recuperarea poate fi utilă în piciorul plat simptomatic și în formele incipiente de deformare progresivă.

Într-un program de recuperare medicală pot fi evaluate și lucrate:

• mobilitatea;
• forța;
• mersul;
• echilibrul;
• tendonul tibial posterior;
• musculatura gambei;
• toleranța la efort;
• revenirea progresivă la activități.

Scopul nu este crearea artificială a unei bolți „perfecte”, ci reducerea durerii și creșterea funcției.

Trebuie să renunți la sport?

Nu dacă piciorul plat este asimptomatic.

NHS spune explicit că piciorul plat nu ar trebui să împiedice activitățile fizice sau sportul atunci când nu produce probleme.

Dacă există o deformare dureroasă, activitatea poate necesita temporar adaptare.

AAOS recomandă uneori trecerea temporară către activități cu impact redus, precum:

• bicicletă;
• înot;
• aparat eliptic.

Apoi activitatea poate fi crescută progresiv în funcție de simptome și funcție.

Greutatea corporală influențează simptomele?

Poate.

Greutatea corporală crescută amplifică solicitarea aplicată piciorului la fiecare pas și este unul dintre factorii asociați cu deformarea progresivă.

La persoanele cu exces ponderal semnificativ, reducerea ponderală poate diminua încărcarea mecanică.

Această recomandare trebuie integrată într-un plan general de sănătate și nu prezentată ca explicație unică a problemei.

Este utilă o orteză de gleznă?

În deformarea progresivă simptomatică, da, uneori.

O orteză care include glezna poate oferi mai multă susținere decât o simplă talonetă.

AAOS descrie mai multe niveluri de suport:

• orteze simple;
• ankle braces;
• orteze personalizate mai robuste;
• ankle-foot orthoses în cazuri avansate.

Unele persoane cu deformări severe pot controla suficient durerea cu o orteză și pot evita sau amâna operația.

Când poate fi necesară imobilizarea?

Într-o fază dureroasă importantă a afectării tendonului tibial posterior, medicul poate recomanda temporar un walking boot sau, mai rar, un aparat gipsat.

Scopul este reducerea solicitării asupra tendonului.

AAOS descrie perioade de imobilizare de câteva săptămâni în anumite cazuri simptomatice.

Aceasta nu este însă conduita pentru orice adult cu picior plat.

Imobilizarea fără indicație poate duce la pierderea forței și nu trebuie utilizată doar pentru corectarea formei piciorului.

Sunt utile antiinflamatoarele?

Pot reduce temporar durerea și inflamația la pacienții potriviți.

Nu pot:

• repara un tendon rupt;
• scurta ligamentele alungite;
• reconstrui bolta.

Trebuie luate în calcul contraindicațiile digestive, renale și cardiovasculare și celelalte tratamente ale pacientului.

Medicația este o componentă simptomatică, nu soluția deformării.

Se poate face infiltrație cu corticosteroid în tendonul tibial posterior?

În general, injectarea corticosteroidului direct în tendon este evitată.

AAOS avertizează că o astfel de injecție poate crește riscul de ruptură tendinoasă.

Există situații în care medicul poate discuta infiltrații pentru alte structuri dureroase, de exemplu anumite articulații cu artroză.

Dar o infiltrație în tendon nu trebuie tratată ca o soluție banală pentru „inflamația” acestuia.

Piciorul plat se operează?

Rareori dacă este doar o variantă anatomică fără simptome.

Chirurgia este discutată în deformarea patologică atunci când:

• durerea persistă;
• deformarea progresează;
• funcția este semnificativ afectată;
• tratamentul conservator nu mai controlează simptomele;
• există leziuni structurale importante;
• piciorul devine rigid sau artrozic.

Operația nu urmărește doar „ridicarea bolții”.

Trebuie corectată combinația specifică de probleme existente la pacient.

Există o singură operație pentru picior plat?

Nu.

Deformarea progresivă este complexă și poate afecta:

• tendonul tibial posterior;
• ligamentele;
• calcaneul;
• antepiciorul;
• articulațiile;
• uneori glezna.

În funcție de stadiu pot fi necesare combinații de proceduri precum:

• repararea sau transferul unui tendon;
• repararea ligamentelor;
• osteotomii pentru realinierea oaselor;
• alungirea musculaturii gambei sau tendonului Ahile;
• artrodeze în deformările rigide și artrozice.

Din acest motiv, tratamentul chirurgical este individualizat.

De ce uneori se mută un alt tendon?

Dacă tendonul tibial posterior este foarte deteriorat, un alt tendon poate fi transferat pentru a prelua o parte din funcția sa.

AAOS descrie frecvent utilizarea tendonului flexorului lung al degetelor – FDL.

Dar transferul tendonului nu este suficient întotdeauna.

Dacă forma piciorului nu este corectată și noul tendon este obligat să lucreze în aceeași biomecanică nefavorabilă, acesta poate fi suprasolicitat.

De aceea, transferul este adesea asociat cu proceduri osoase sau ligamentare.

Ce este osteotomia calcaneului?

Este o procedură prin care osul călcâiului este secționat controlat și repoziționat.

Scopul este modificarea axului mecanic și susținerea unei alinieri mai bune a piciorului.

Osul este fixat în noua poziție cu implanturi.

Această procedură poate face parte din reconstrucția unui picior plat flexibil.

Nu este indicată unei persoane doar pentru că are o boltă joasă.

Când este necesară artrodeza?

Dacă deformarea a devenit rigidă și există artroză importantă, simpla repoziționare a oaselor și repararea tendoanelor poate să nu mai fie suficientă.

În anumite cazuri se realizează artrodeza, adică fuziunea uneia sau mai multor articulații.

Aceasta elimină mișcarea din articulația dureroasă și permite realinierea piciorului.

Este o intervenție mai mare, rezervată deformărilor avansate.

Recuperarea după operație este rapidă?

Nu.

Reconstrucția unei deformări progresive poate fi o intervenție complexă.

AAOS arată că vindecarea completă și ameliorarea importantă a durerii pot necesita șase luni sau mai mult, iar deformările mai severe au o recuperare mai lungă.

Uneori sprijinul pe picior este restricționat o perioadă importantă după intervenție.

Pacientul trebuie să înțeleagă acest lucru înainte de alegerea chirurgiei.

Piciorul va deveni perfect „normal” după operație?

Nu aceasta trebuie să fie așteptarea.

Scopurile sunt:

• reducerea durerii;
• îmbunătățirea alinierii;
• prevenirea progresiei;
• îmbunătățirea mersului și funcției.

AAOS avertizează că după intervenție pot persista anumite limitări și că piciorul nu trebuie neapărat să arate sau să funcționeze exact ca unul fără deformare.

Un obiectiv funcțional realist este mai important decât perfecțiunea estetică.

Când trebuie mers la ortoped?

Evaluarea este justificată dacă:

• piciorul plat a apărut recent;
• un singur picior își pierde bolta;
• există durere persistentă;
• există umflare pe partea internă a gleznei;
• mersul devine dificil;
• piciorul este slab;
• nu te mai poți ridica normal pe vârf;
• deformarea progresează;
• piciorul devine rigid;
• apar entorse sau probleme repetate;
• tratamentul conservator nu ajută.

NHS consideră în special relevante apariția unui picior plat nou la adult, afectarea unilaterală, durerea, rigiditatea, slăbiciunea și problemele de mers sau echilibru.

Pentru evaluarea unei cauze ortopedice, consultația de ortopedie prin CAS poate reprezenta punctul de plecare atunci când sunt îndeplinite condițiile de acces.

Când este necesară evaluarea mai rapidă?

Solicită evaluare medicală dacă:

• deformarea apare după un traumatism;
• piciorul devine brusc foarte dureros;
• nu poți sprijini greutatea;
• există umflare importantă;
• apare roșeață sau căldură locală;
• există amorțeală sau pierderea sensibilității;
• piciorul își schimbă rapid forma;
• există o plagă sau modificări ale pielii, mai ales la o persoană cu diabet.

Aceste manifestări nu trebuie atribuite automat unui „platfus”.

Trebuie exclusă o leziune acută sau o altă afecțiune.

Ce trebuie reținut despre piciorul plat la adult

Cel mai important lucru este diferența dintre formă și boală.

Un adult care a avut dintotdeauna picioarele plate, nu are durere și poate merge, alerga și face sport normal nu are nevoie automat de talonete, investigații sau tratament.

În schimb:

boltă care începe să cedeze la adult + durere + slăbiciune + deformare progresivă

poate reprezenta o afecțiune distinctă, numită în prezent Progressive Collapsing Foot Deformity.

În fazele inițiale, tratamentul este în general nechirurgical și poate include:

încălțăminte adecvată → talonetă sau orteză selectată → adaptarea activității → exerciții și recuperare → controlul factorilor de risc.

Taloneta poate susține piciorul și poate reduce simptomele, dar nu reconstruiește permanent bolta.

Operația este rezervată deformărilor simptomatice pentru care tratamentul conservator nu mai este suficient și poate implica proceduri diferite în funcție de tendon, ligamente, oase și articulații.

Prin urmare, întrebarea utilă nu este „am platfus, cum îl îndrept?”, ci:

piciorul meu este doar plat sau este dureros, slab și își modifică progresiv forma?

Această diferență stabilește dacă este nevoie doar de observație sau de evaluare și tratament ortopedic.

Surse medicale

• American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) – OrthoInfo, Progressive Collapsing Foot Deformity (Flatfoot).
• NHS – Flat feet.
• Royal National Orthopaedic Hospital – Adult Acquired Flatfoot Deformity / Tibialis Posterior Tendon Dysfunction.