După externarea din spital: ce trebuie verificat la controlul medical

Externarea înseamnă că pacientul nu mai are nevoie de îngrijirea continuă oferită în spital. Nu înseamnă însă întotdeauna că episodul medical s-a încheiat.

Uneori pacientul ajunge acasă cu:

diagnostice noi;
medicamente noi;
medicamente vechi oprite sau modificate;
investigații care trebuie repetate;
rezultate care trebuie urmărite;
recomandări pentru unul sau mai mulți specialiști;
boli cronice care trebuie reevaluate după episodul acut.

Această perioadă de trecere dintre spital și îngrijirea ambulatorie este una dintre situațiile în care pot apărea ușor neclarități.

Pacientul poate ajunge să ia în același timp schema veche și schema nouă, să nu știe cât timp trebuie continuat un tratament sau să nu fie clar cine trebuie să urmărească o analiză modificată în timpul internării.

De aceea, după o spitalizare importantă, întrebarea nu este doar:

„Am primit biletul de externare?”

ci și:

„Este clar ce trebuie să fac de acum înainte?”

Externarea nu este sfârșitul traseului medical

În timpul internării, medicii se concentrează în primul rând asupra problemei care a determinat spitalizarea.

După externare trebuie făcută legătura dintre:

ce s-a întâmplat în spital

și

starea medicală de dinaintea internării.

Această etapă este deosebit de importantă pentru pacientul care are deja:

mai multe boli cronice;
mai multe tratamente;
mai mulți specialiști;
funcție renală sau hepatică modificată;
fragilitate;
dificultăți de mobilitate;
probleme cognitive.

Ce documente trebuie să ai după externare?

Documentele depind de episodul medical, dar biletul de externare sau scrisoarea medicală trebuie păstrate și prezentate medicilor care continuă îngrijirea.

Aceste documente pot conține:

diagnosticul;
tratamentul administrat;
tratamentul recomandat după externare;
investigațiile efectuate;
rezultatele importante;
recomandările pentru control;
investigațiile care mai trebuie efectuate.

Prevencia are un ghid separat despre biletul de externare, informațiile pe care trebuie să le conțină și documentele necesare după spitalizare.

Acest articol nu dublează partea administrativă. Aici ne concentrăm pe evaluarea medicală după revenirea acasă.

Primul lucru de verificat: schema de medicamente

Aceasta este una dintre cele mai importante etape.

Înainte de internare, pacientul poate fi luat:

medicamente pentru tensiune;
tratament pentru diabet;
anticoagulante;
medicamente cardiologice;
tratament pentru colesterol;
alte medicamente cronice.

În spital, schema poate fi modificată.

La externare pot exista:

medicamente noi;
doze noi;
medicamente temporar suspendate;
tratamente care trebuie reluate;
terapii care trebuie continuate doar câteva zile;
medicamente care trebuie oprite definitiv.

Trebuie construită o singură listă actuală.

Ce este reconcilierea medicației?

Reconcilierea medicației înseamnă compararea sistematică a tratamentelor utilizate înainte de internare cu cele recomandate la externare.

Pentru fiecare medicament trebuie clarificat:

Îl mai iau?

În ce doză?

De câte ori pe zi?

Este nou sau îl luam deja?

Înlocuiește un alt medicament?

Cât timp trebuie continuat?

Necesită analize sau monitorizare?

Scopul este identificarea diferențelor neintenționate.

De ce apar greșeli după externare?

Un exemplu frecvent este schimbarea denumirii comerciale.

Înainte de internare pacientul poate lua un medicament sub o anumită denumire.

La externare primește aceeași substanță activă sub altă denumire și le ia pe ambele, crezând că sunt două medicamente diferite.

Pot apărea și situații precum:

continuarea unui tratament care trebuia oprit;
omiterea unui medicament important;
administrarea simultană a dozei vechi și a dozei noi;
continuarea pe termen lung a unui tratament recomandat doar temporar.

Acesta este motivul pentru care lista trebuie verificată medicament cu medicament.

Nu uita medicamentele cumpărate fără rețetă

La control trebuie menționate și:

antiinflamatoarele;
aspirina;
medicamentele pentru răceală;
laxativele;
antiacidele;
vitaminele;
suplimentele.

Acestea pot interacționa cu schema prescrisă la externare.

Pentru pacientul care ajunge să utilizeze multe tratamente, vezi și polimedicația: când iei multe medicamente și de ce trebuie revizuit tratamentul.

Al doilea lucru: ce s-a schimbat față de înaintea internării?

Spitalizarea poate modifica starea generală chiar dacă problema acută a fost tratată.

După revenirea acasă pot apărea:

slăbiciune;
oboseală;
scăderea toleranței la efort;
amețeală;
edeme;
pierdere în greutate;
dificultăți de mers;
probleme de alimentație;
tulburări de somn;
confuzie.

Trebuie stabilit dacă acestea reprezintă:

recuperarea normală după episodul acut;
efecte ale tratamentului;
decondiționare;
o complicație;
agravarea unei boli cronice;
o problemă nouă.

Decondiționarea după spitalizare

Chiar și o perioadă relativ scurtă de repaus poate reduce:

forța musculară;
rezistența;
echilibrul;
autonomia.

Efectul poate fi mai important la:

vârstnici;
persoane fragile;
pacienți care au stat mult la pat;
persoane cu boli neurologice sau musculoscheletale.

Uneori este necesară recuperarea medicală sau kinetoterapia.

Dar înainte de începerea unui program trebuie stabilit dacă pacientul este medical stabil și dacă nu există o cauză activă pentru slăbiciune.

Greutatea după externare poate fi importantă

Greutatea poate varia din mai multe motive după spitalizare.

Creștere rapidă

Poate sugera, în anumite contexte, retenție de lichide.

Este relevantă mai ales dacă apar:

edeme;
lipsă de aer;
insuficiență cardiacă;
boală renală.

Scădere în greutate

Poate apărea prin:

boală;
aport alimentar redus;
pierdere de masă musculară;
dificultăți digestive;
alte probleme.

O scădere semnificativă nu trebuie ignorată.

Vezi și scădere inexplicabilă în greutate: cauze și când trebuie investigată.

Al treilea lucru: ce analize trebuie repetate?

Nu toate analizele făcute în spital trebuie repetate automat.

Trebuie identificate cele care:

au fost modificate;
sunt necesare pentru monitorizarea tratamentului;
trebuie verificate după externare;
pot influența o decizie terapeutică.

Printre exemple pot intra, în funcție de caz:

hemoleucograma;
creatinina și eGFR;
sodiu;
potasiu;
glicemie;
teste hepatice;
INR;
alte investigații.

Momentul repetării depinde de problema concretă.

De ce funcția renală este importantă după spitalizare?

În timpul unei boli acute pot apărea modificări ale funcției rinichilor.

Pot contribui:

deshidratarea;
infecția;
tensiunea arterială scăzută;
anumite medicamente;
investigațiile și tratamentele din spital;
boala care a determinat internarea.

Dacă creatinina a fost modificată, este important să fie clar:

care era valoarea înainte de internare;
cât a crescut;
dacă a început să se normalizeze;
când trebuie repetată.

Pentru interpretare vezi creatinina crescută și eGFR scăzut: ce spun despre funcția rinichilor.

Electroliții pot necesita monitorizare

Sodiul și potasiul se pot modifica în timpul unei internări din cauza:

deshidratării;
bolii acute;
diureticelor;
altor medicamente;
afectării renale;
tratamentelor perfuzabile.

Dacă valorile au fost modificate sau schema terapeutică influențează electroliții, medicul poate recomanda repetarea.

Vezi:

Hemoglobina trebuie urmărită după o internare?

Uneori.

Poate fi relevantă după:

intervenții chirurgicale;
sângerare;
infecții severe;
anumite tratamente;
identificarea unei anemii în timpul internării.

Trebuie stabilit dacă anemia:

exista înainte;
a apărut în timpul internării;
este în ameliorare;
necesită investigații.

Vezi anemia: simptome, cauze și ce investigații pot fi necesare.

Al patrulea lucru: ce investigații au rămas de făcut?

Uneori pacientul este externat înainte de finalizarea întregului proces diagnostic.

Biletul poate recomanda:

ecografie;
CT;
RMN;
endoscopie;
ecocardiografie;
control de specialitate;
alte explorări.

Este important să fie clar:

ce investigație trebuie făcută;

de ce;

în ce interval;

cine trebuie să interpreteze rezultatul.

O investigație efectuată fără ca cineva să urmărească rezultatul poate întrerupe traseul medical.

Cine verifică rezultatele făcute după externare?

Ar trebui stabilit explicit.

Poate fi:

medicul din spital;
medicul de familie;
medicul internist;
un alt specialist.

Pacientul nu ar trebui să presupună că „sigur vede cineva rezultatul”.

Dacă ai primit recomandarea de a repeta o analiză, trebuie să știi și cine ia decizia după ce rezultatul este disponibil.

Al cincilea lucru: ce boli cronice au fost afectate de internare?

O pneumonie, o intervenție chirurgicală sau o infecție severă poate destabiliza boli care anterior erau controlate.

Pot fi influențate:

diabetul;
hipertensiunea;
insuficiența cardiacă;
boala renală;
bolile pulmonare;
alte afecțiuni.

Unele medicamente cronice pot fi oprite temporar în spital și trebuie apoi reevaluată oportunitatea reluării.

De aceea nu este suficient să urmărim doar diagnosticul pentru care pacientul a fost internat.

Exemplu: diabet după internare

În timpul unei boli acute, glicemia poate crește.

Tratamentul poate fi modificat temporar.

După externare trebuie clarificat:

ce schemă rămâne;
dacă revine la tratamentul anterior;
ce glicemii trebuie urmărite;
când se face controlul.

Nu continua automat o schemă temporară din spital fără să înțelegi planul.

Exemplu: insuficiență cardiacă

Pacientul poate fi externat după un episod de decompensare cu:

doze modificate de diuretic;
medicamente noi;
recomandare de monitorizare a greutății;
necesitatea verificării creatininei și potasiului.

În acest caz, primele săptămâni după externare pot necesita o monitorizare mai atentă decât perioada anterioară internării.

Exemplu: anticoagularea

După o internare poate fi:

început un anticoagulant;
schimbat unul existent;
întrerupt temporar;
modificată doza.

Trebuie clarificat:

de ce este administrat;
cât timp;
ce sângerări trebuie urmărite;
ce alte medicamente trebuie evitate sau discutate;
dacă sunt necesare analize.

Nu combina schema de dinainte de spital cu cea de la externare fără verificare.

Al șaselea lucru: ce medic trebuie să vezi în continuare?

Nu fiecare pacient are nevoie de control la Medicină Internă.

Dacă problema este clar definită, poate fi mai potrivit:

cardiologul;
chirurgul;
gastroenterologul;
neurologul;
pneumologul;
alt specialist.

Medicina Internă devine deosebit de utilă când:

au fost afectate mai multe sisteme;
există mai multe boli cronice;
tratamentul s-a modificat mult;
sunt mai multe analize de urmărit;
nu este clar cine integrează întregul tablou.

Ce rol are medicul de familie?

Un rol foarte important.

După externare, medicul de familie poate:

primi și integra informațiile din spital;
actualiza tratamentul;
continua anumite prescripții în condițiile aplicabile;
urmări boli cronice;
organiza traseul către specialități;
evalua simptomele noi.

Pentru mulți pacienți, medicul de familie rămâne coordonatorul principal al îngrijirii.

Medicina Internă nu îl înlocuiește.

Când este util medicul internist?

Consultația de Medicină Internă poate fi utilă mai ales dacă pacientul:

are mai multe boli cronice;
a primit mai multe diagnostice noi;
are tratament complex;
a avut modificări ale funcției renale;
are mai multe analize care trebuie urmărite;
prezintă simptome persistente după externare;
trebuie evaluat în ansamblu înainte de trimiterea către alte specialități.

Vezi și mai multe boli cronice: ce rol are medicul internist.

Cum se leagă controlul după externare de polimedicație?

Foarte direct.

Externarea este unul dintre momentele în care schema terapeutică se schimbă cel mai mult.

Pacientul poate ajunge cu:

rețeta veche;
rețeta din spital;
o nouă scrisoare medicală;
recomandări de la alt specialist.

Acesta este un moment foarte bun pentru o revizuire structurată a medicației.

Vezi polimedicația: când iei multe medicamente și de ce trebuie revizuit tratamentul.

Cum se leagă de coordonarea între specialiști?

După o internare pot apărea recomandări către mai multe servicii.

De exemplu:

cardiologie;
nefrologie;
diabet;
recuperare;
medicină de familie.

Este util să existe un plan clar privind ordinea și responsabilitatea fiecărui medic.

Vezi recomandări de la mai mulți specialiști: cine integrează planul medical?.

Trebuie să mergi la control imediat după orice externare?

Nu există o regulă universală.

Momentul depinde de:

diagnosticul pentru care ai fost internat;
starea la externare;
modificările tratamentului;
analizele care trebuie repetate;
bolile cronice;
riscul de complicații.

Pentru unii pacienți este necesară reevaluarea rapidă.

Pentru alții poate fi suficient controlul la intervalul stabilit în documentele de externare.

Urmează în primul rând recomandările specifice primite de la echipa care te-a tratat.

Ce se întâmplă dacă biletul de externare nu este clar?

Nu improviza schema.

Dacă nu este clar:

ce medicament a fost oprit;
cât timp trebuie luat un tratament;
când se repetă analizele;
cine trebuie să facă următorul control;

clarifică problema cu medicul sau serviciul care continuă îngrijirea.

Este mai sigur să clarifici o recomandare ambiguă decât să presupui.

Ce trebuie urmărit acasă?

Depinde de boală.

Medicul poate recomanda monitorizarea:

tensiunii;
pulsului;
glicemiei;
greutății;
temperaturii;
cantității de urină;
saturației de oxigen;
anumitor simptome.

Nu fiecare pacient trebuie să urmărească toți acești parametri.

Monitorizarea trebuie să răspundă unei întrebări medicale și să existe un plan privind ce faci dacă rezultatul este anormal.

Semne care merită discutate mai repede

Nu aștepta controlul programat dacă apar:

agravarea simptomelor pentru care ai fost internat;
febră persistentă sau reapărută;
scădere progresivă în greutate;
lipsa poftei de mâncare;
amețeală importantă;
căderi;
edeme noi sau în creștere;
reducerea urinării;
reacții adverse la medicamente;
valori ale glicemiei sau tensiunii foarte diferite de cele obișnuite;
imposibilitatea de a urma schema de tratament.

Când trebuie revenit de urgență?

Solicită evaluare de urgență dacă după externare apar:

dificultate importantă de respirație;
durere toracică severă;
slăbiciune bruscă pe o parte a corpului;
tulburare bruscă de vorbire;
pierderea stării de conștiență;
sângerare importantă;
confuzie nou instalată;
vărsături persistente cu imposibilitatea hidratării;
reducerea importantă sau oprirea urinării;
deteriorarea rapidă și severă a stării generale.

În plus, diagnosticul pentru care ai fost internat poate avea propriile semne specifice de alarmă, care trebuie respectate conform indicațiilor din spital.

Ce să aduci la control?

Ideal:

biletul de externare;
scrisoarea medicală;
rezultatele investigațiilor din spital;
lista medicamentelor luate înainte de internare;
schema recomandată la externare;
toate medicamentele și suplimentele utilizate efectiv;
analizele făcute după externare;
documente medicale relevante mai vechi.

Dacă schema este complicată, poți aduce chiar:

cutiile medicamentelor;
fotografii clare ale acestora.

Ce întrebări merită să primească un răspuns clar?

La finalul controlului ar trebui să știi:

1. Care este schema actuală de tratament?

2. Ce medicamente au fost oprite?

3. Care dintre tratamente sunt temporare?

4. Ce analize trebuie repetate și când?

5. Cine verifică rezultatele?

6. La ce specialiști mai trebuie să merg?

7. Care control are prioritate?

8. Ce simptome înseamnă că trebuie să revin mai devreme?

Dacă aceste întrebări nu au un răspuns clar, tranziția dintre spital și îngrijirea de acasă nu este încă bine organizată.

Consultații de medicină internă la Prevencia

Pentru pacientul adult cu mai multe boli, tratamente modificate sau analize care trebuie urmărite după o internare, Medicina Internă poate ajuta la integrarea informațiilor din biletul de externare cu istoricul medical existent.

Medicul poate analiza:

diagnosticele;
tratamentul de dinainte și după internare;
analizele;
funcția renală și hepatică;
simptomele;
bolile cronice;
recomandările celorlalți specialiști.

Pentru condițiile actuale de acces poate fi consultată pagina Medicină Internă prin CAS.

Pentru medici, locații și programare este disponibilă pagina Medicină Internă.

Ideea esențială

După externare există patru lucruri care trebuie să fie clare:

TRATAMENTUL Ce iei acum și ce nu mai iei.

MONITORIZAREA Ce analize și parametri trebuie urmăriți.

TRASEUL Cine face următorul control și cine coordonează bolile cronice.

SEMNELE DE ALARMĂ Când trebuie să ceri ajutor mai devreme.

Pentru pacientul cu mai multe boli și medicamente, perioada de după spitalizare este un moment foarte bun pentru a reorganiza întregul plan medical.

Scopul nu este repetarea tuturor investigațiilor făcute în spital.

Este să ne asigurăm că diagnosticul, tratamentul și recomandările din spital se transformă într-un plan sigur și coerent după revenirea acasă.

Surse medicale și administrative consultate

NICE — Transition between inpatient hospital settings and community or care home settings for adults with social care needs;
NICE — Medicines optimisation: medicines reconciliation;
World Health Organization — Medication Safety in Transitions of Care;
Clinica Prevencia — Biletul de externare: ce trebuie să conțină și ce faci după ce ieși din spital.