Mai multe boli cronice: cum se organizează monitorizarea și controalele

Mai multe boli cronice: cum se organizează monitorizarea și controalele

Un pacient cu hipertensiune, diabet, boală renală și osteoporoză poate primi recomandări foarte corecte pentru fiecare dintre aceste afecțiuni.

Problema apare când toate trebuie puse într-un singur calendar.

Pot exista:

• analize la intervale diferite;
• controale la mai mulți specialiști;
• investigații care se suprapun;
• medicamente care necesită monitorizare;
• obiective terapeutice diferite;
• simptome noi care schimbă prioritățile.

În această situație, monitorizarea nu ar trebui să însemne simpla adunare a tuturor recomandărilor pentru fiecare boală.

Este nevoie de un plan integrat, adaptat pacientului.

Scopul este să fie urmărite suficient de atent problemele importante, fără a transforma viața pacientului într-un șir continuu de consultații și analize.

Ce înseamnă monitorizarea unei boli cronice?

O boală cronică nu este evaluată doar pentru a vedea dacă „mai există”.

Monitorizarea poate urmări mai multe lucruri:

• controlul bolii;
• eficiența tratamentului;
• apariția complicațiilor;
• reacțiile adverse ale medicamentelor;
• funcția organelor afectate;
• apariția unor factori noi de risc;
• capacitatea pacientului de a urma tratamentul.

De exemplu, la o persoană cu hipertensiune nu este suficientă doar măsurarea tensiunii.

În funcție de caz pot conta și:

• funcția renală;
• potasiul;
• riscul cardiovascular;
• toleranța tratamentului;
• alte boli existente.

De ce devine monitorizarea dificilă când sunt mai multe boli?

Pentru că fiecare boală vine cu propriul set de recomandări.

Dacă pacientul are patru diagnostice, aplicarea mecanică a patru ghiduri separate poate produce:

• prea multe medicamente;
• prea multe analize;
• prea multe consultații;
• investigații duplicate;
• recomandări greu de aplicat simultan.

Acesta este unul dintre motivele pentru care multimorbiditatea trebuie gestionată diferit de o singură boală izolată.

Organizația Mondială a Sănătății subliniază că pacienții cu multiple boli cronice necesită îngrijire complexă și continuă și sunt expuși unui risc mai mare de fragmentare a serviciilor.

Primul pas: care sunt problemele active?

Nu toate diagnosticele din dosar au aceeași importanță în acest moment.

Poate exista:

• o boală stabilă, bine controlată;
• o boală recent diagnosticată;
• o problemă care s-a agravat;
• o analiză nou modificată;
• o boală care necesită monitorizare rară;
• o problemă care trebuie evaluată imediat.

De aceea, planul trebuie să facă diferența între:

diagnostice existente

și

probleme active care necesită o decizie acum.

Această prioritizare reduce investigațiile inutile și permite concentrarea asupra problemelor relevante.

Ce boli au nevoie de monitorizare mai frecventă?

Nu există o regulă universală.

Frecvența depinde de:

• cât de stabilă este boala;
• tratamentul utilizat;
• severitate;
• riscul de complicații;
• rezultatele anterioare;
• apariția simptomelor noi.

Un pacient stabil de ani de zile poate necesita un anumit interval de control.

Același pacient poate necesita reevaluare mai rapidă după:

• modificarea tratamentului;
• internare;
• apariția unor simptome;
• modificarea funcției renale;
• valori necontrolate.

Monitorizarea trebuie deci adaptată evoluției.

Analizele trebuie făcute separat pentru fiecare specialist?

Nu neapărat.

Multe specialități urmăresc aceleași rezultate.

De exemplu:

creatinina și eGFR pot fi relevante pentru cardiologie, diabet, medicină internă și nefrologie.

potasiul poate fi urmărit în context cardiovascular, renal și medicamentos.

hemoleucograma poate fi relevantă pentru numeroase boli și tratamente.

Dacă există un rezultat suficient de recent și potrivit pentru scopul clinic, este posibil să nu fie necesară repetarea lui doar pentru că pacientul merge la un alt specialist.

Medicul decide dacă analiza existentă este suficient de actuală.

Cum reduci analizele duplicate?

O metodă simplă este centralizarea rezultatelor.

Pacientul ar trebui să poată avea acces la:

• ultimele analize;
• data recoltării;
• rezultatele anterioare relevante;
• cine le-a recomandat.

Dacă un medic vede că:

• creatinina a fost făcută săptămâna trecută;
• hemoleucograma este recentă;
• potasiul a fost deja determinat;

poate decide dacă are nevoie realmente de o nouă recoltare.

Duplicarea nu este întotdeauna greșită. Uneori este nevoie de un rezultat nou.

Important este să existe un motiv medical pentru repetare.

Tendința în timp poate fi mai importantă decât valoarea actuală

Pentru multe boli cronice, o singură valoare spune relativ puțin.

Contează evoluția.

De exemplu:

Funcția renală

Este important dacă eGFR:

• este stabil;
• scade lent;
• s-a modificat rapid.

Vezi creatinina crescută și eGFR scăzut: ce spun despre funcția rinichilor.

Hemoglobina

Contează dacă o valoare este:

• stabilă;
• în scădere;
• corectată după tratament.

Greutatea

O modificare progresivă poate semnala:

• retenție de lichide;
• malnutriție;
• boală metabolică;
• altă problemă.

Un grafic simplu al evoluției poate fi mai util decât un rezultat izolat.

Monitorizarea nu înseamnă doar analize

Aceasta este o greșeală frecventă.

Pentru multe boli, cele mai utile informații pot fi:

• tensiunea arterială;
• greutatea;
• pulsul;
• toleranța la efort;
• numărul căderilor;
• frecvența simptomelor;
• capacitatea de a desfășura activitățile obișnuite;
• apariția reacțiilor adverse.

La pacientul complex, funcția și calitatea vieții pot fi la fel de importante ca un anumit rezultat de laborator.

Ce ar trebui monitorizat acasă?

Depinde de boli.

Medicul poate recomanda, de exemplu:

Tensiunea arterială

Pentru anumite persoane cu hipertensiune.

Este mai util un jurnal corect decât măsurarea compulsivă de zeci de ori pe zi.

Glicemia

Pentru anumite persoane cu diabet și anumite tipuri de tratament.

Nu orice pacient cu diabet are nevoie de aceeași frecvență.

Greutatea

Poate fi importantă în:

• insuficiență cardiacă;
• probleme nutriționale;
• scădere ponderală;
• anumite boli metabolice.

Pulsul

Poate fi util în anumite aritmii sau tratamente cardiovasculare.

Monitorizarea trebuie să aibă un scop.

Dacă pacientul măsoară zilnic zece parametri, dar nimeni nu folosește informația pentru o decizie, există mai degrabă povară decât beneficiu.

Ce înseamnă un obiectiv terapeutic?

Nu orice analiză trebuie doar să fie „în interval”.

Pentru unele boli există ținte individualizate.

Pot exista obiective pentru:

• tensiune arterială;
• glicemie;
• LDL-colesterol;
• acid uric la pacientul cu gută tratată;
• alte valori.

Dar țintele nu trebuie copiate automat de la un pacient la altul.

Contează:

• vârsta;
• fragilitatea;
• bolile asociate;
• riscul de reacții adverse;
• preferințele pacientului.

La un pacient complex, atingerea agresivă a unei ținte poate produce mai multe probleme decât beneficii dacă nu este adaptată contextului.

Exemple: tensiunea prea mică

Un pacient poate avea hipertensiune și să primească mai multe medicamente.

Valorile pot ajunge foarte bune pe hârtie.

Dar dacă apar:

• amețeli;
• căderi;
• hipotensiune ortostatică;
• slăbiciune;

tratamentul trebuie reevaluat.

Obiectivul nu este obținerea celei mai mici tensiuni posibile, ci reducerea riscului cardiovascular fără a produce alte probleme.

Exemplu: diabetul la pacientul fragil

Controlul foarte strict al glicemiei poate reduce anumite complicații la unii pacienți.

Dar la o persoană fragilă și vârstnică, tratamentul prea agresiv poate crește riscul de:

• hipoglicemie;
• cădere;
• confuzie;
• spitalizare.

Ținta trebuie adaptată pacientului.

Aceasta este una dintre limitele aplicării mecanice a ghidului pentru o singură boală unui pacient cu multimorbiditate. NICE avertizează explicit că studiile pe care se bazează recomandările pentru o singură afecțiune includ frecvent pacienți cu mai puține boli și medicamente decât pacientul complex din practica reală.

Cât de des trebuie făcut un control?

Nu există un interval universal.

Controlul poate fi:

• programat la interval stabil;
• mai frecvent după modificarea tratamentului;
• mai rapid după rezultate anormale;
• devansat dacă apar simptome.

Un plan bun trebuie să spună explicit:

când este următoarea reevaluare

și

ce situații justifică revenirea mai devreme.

NICE include tocmai intervalul de follow-up și accesul la îngrijire urgentă între componentele planului individualizat.

Toate bolile trebuie controlate în aceeași zi?

Nu obligatoriu, dar uneori consultațiile pot fi coordonate mai bine.

Dacă pacientul trebuie să facă:

• aceleași analize;
• controale în aceeași perioadă;
• evaluarea aceleiași probleme din mai multe perspective;

poate fi eficient ca o parte din acestea să fie grupate.

În alte situații ordinea contează.

De exemplu, poate fi mai util să obții mai întâi rezultatul unei investigații și abia apoi să mergi la specialistul care trebuie să ia decizia.

Coordonarea poate reduce numărul de vizite fără să reducă nivelul de supraveghere medicală.

Ce înseamnă povara monitorizării?

Pacientul cu mai multe boli poate ajunge să petreacă o parte semnificativă a timpului:

• făcând analize;
• programând consultații;
• deplasându-se între clinici;
• monitorizând parametri acasă;
• urmând diete și exerciții;
• administrând medicamente.

NICE numește acest lucru treatment burden — povara tratamentului și îngrijirii.

Aceasta trebuie evaluată, pentru că un plan imposibil de urmat nu este un plan bun.

Ce se întâmplă dacă pacientul ratează controalele?

Trebuie înțeles motivul.

Poate fi:

• prea multe programări;
• transport dificil;
• probleme financiare;
• dificultăți cognitive;
• lipsa unui aparținător;
• schema prea complicată;
• pacientul nu înțelege importanța controlului.

Soluția nu este întotdeauna doar să îi spunem „trebuie să veniți”.

Uneori planul trebuie simplificat.

Ce controale au prioritate?

Prioritatea se stabilește în funcție de:

• riscul imediat;
• modificarea recentă;
• potențialul de prevenire a unei complicații;
• simptome;
• consecințele amânării.

De exemplu, poate avea prioritate:

• o creatinină care se deteriorează;
• anemia nou apărută;
• o aritmie;
• scăderea neintenționată în greutate;

față de un control de rutină pentru o boală foarte stabilă.

Această prioritizare trebuie făcută medical.

Ce rol are lista problemelor?

Este una dintre cele mai simple și utile metode.

În locul unui dosar cu zece diagnostice fără ordine, medicul poate avea:

Probleme active

Necesită decizie sau intervenție acum.

Probleme stabile

Necesită monitorizare, dar nu o schimbare imediată.

Probleme rezolvate

Rămân în antecedente, dar nu trebuie să domine consultația.

Această structură permite concentrarea pe ceea ce contează.

Ce rol are lista medicamentelor?

Este obligatorie pentru monitorizarea coerentă.

Unele medicamente necesită urmărirea:

• funcției renale;
• electroliților;
• glicemiei;
• hemoleucogramei;
• ficatului;
• tensiunii;
• altor parametri.

Dacă schema este modificată, planul de monitorizare poate trebui și el modificat.

Pentru această problemă vezi polimedicația: când iei multe medicamente și de ce trebuie revizuit tratamentul.

Cum știi cine urmărește fiecare problemă?

Ar trebui să fie clar.

De exemplu:

• cine urmărește diabetul;
• cine ajustează tratamentul cardiac;
• cine monitorizează funcția renală;
• cine primește toate rezultatele;
• cine reevaluează tabloul general.

Nu este obligatoriu ca aceeași persoană să facă tot.

Este însă important ca responsabilitățile să nu fie nici duplicate, nici abandonate între specialități.

Pentru coordonare vezi recomandări de la mai mulți specialiști: cine integrează planul medical?.

Ce rol are medicul de familie?

Medicul de familie are frecvent rolul central de continuitate.

Poate:

• urmări evoluția pe termen lung;
• monitoriza multe dintre bolile cronice;
• actualiza tratamente;
• integra scrisorile medicale;
• identifica nevoia unei reevaluări de specialitate;
• coordona prevenția.

Acest rol este deosebit de valoros tocmai pentru că pacientul este urmărit ani de zile.

Ce rol poate avea medicul internist?

Medicina Internă poate aduce valoare atunci când pacientul adult are:

• mai multe boli;
• mai multe analize;
• mai multe tratamente;
• mai mulți specialiști;
• simptome care pot aparține mai multor afecțiuni.

Internistul poate ajuta la:

• prioritizarea problemelor;
• corelarea analizelor;
• revizuirea tratamentelor;
• stabilirea investigațiilor suplimentare;
• identificarea specialității care trebuie implicată;
• construirea planului de monitorizare.

Pentru rolul general vezi mai multe boli cronice: ce rol are medicul internist.

Cum ar putea arăta practic un plan simplu?

De exemplu:

Problemă: hipertensiune Monitorizare: tensiune acasă conform recomandării Control: medic de familie/cardiologie la intervalul stabilit

Problemă: diabet Monitorizare: HbA1c și alte analize conform planului Control: medicul care urmărește diabetul

Problemă: funcție renală redusă Monitorizare: creatinină, eGFR, potasiu, albuminurie conform indicației Control: internist/nefrolog, după severitate

Tratament: schema completă actualizată Revizuire: după orice externare sau modificare importantă

Următoarea evaluare integrată: data stabilită.

Nu este nevoie ca pacientul să memoreze toate ghidurile.

Este nevoie de un plan clar.

Ce trebuie să urmărească pacientul între controale?

Mai ales schimbările față de starea obișnuită.

De exemplu:

• scădere sau creștere rapidă în greutate;
• edeme;
• reducerea toleranței la efort;
• amețeli;
• căderi;
• hipoglicemii;
• tensiuni foarte diferite de cele obișnuite;
• sângerări;
• confuzie;
• modificarea urinării;
• reacții adverse după un medicament nou.

Nu trebuie urmărit obsesiv orice simptom minor.

Important este să existe instrucțiuni clare privind ceea ce justifică reevaluarea.

Ce se întâmplă după modificarea unui medicament?

Planul trebuie să specifice dacă este nevoie de:

• control;
• analize;
• măsurători la domiciliu;
• reevaluarea simptomelor.

De exemplu, anumite medicamente pot necesita verificarea:

• creatininei;
• potasiului;
• tensiunii;
• glicemiei.

Un tratament nou fără un plan de monitorizare poate deveni o sursă de probleme.

Ce se întâmplă dacă analizele sunt stabile?

Stabilitatea este o informație bună.

Nu înseamnă însă că toate analizele trebuie repetate la nesfârșit cu aceeași frecvență.

Dacă o boală este bine controlată, medicul poate uneori extinde intervalul de monitorizare.

În sens opus, o schimbare nouă poate determina scurtarea intervalului.

Monitorizarea trebuie să fie dinamică, nu automată.

Ce se întâmplă după o internare?

Planul de monitorizare trebuie reevaluat.

O internare poate modifica:

• diagnosticele;
• medicamentele;
• funcția renală;
• mobilitatea;
• statusul nutrițional;
• recomandările de control.

Nu este suficient ca pacientul să continue mecanic planul de dinaintea spitalizării.

Familia poate ajuta la monitorizare?

Da, dacă pacientul dorește și mai ales dacă există:

• fragilitate;
• probleme cognitive;
• multe medicamente;
• dificultăți de deplasare.

Aparținătorul poate ajuta la:

• organizarea consultațiilor;
• actualizarea listei de medicamente;
• observarea simptomelor;
• păstrarea documentelor.

Dar planul trebuie să rămână centrat pe pacient și pe obiectivele lui.

Când este utilă o reevaluare înainte de data programată?

Nu aștepta controlul de rutină dacă apar:

• simptome noi importante;
• deteriorare funcțională;
• căderi repetate;
• confuzie;
• edeme progresive;
• scădere neintenționată în greutate;
• rezultate semnificativ modificate;
• reacții adverse;
• imposibilitatea de a respecta tratamentul.

Un calendar este un reper, nu un motiv pentru amânarea unei probleme noi.

Când este o urgență?

Monitorizarea bolilor cronice nu înlocuiește evaluarea urgentă.

Solicită ajutor medical rapid dacă apar:

• durere toracică severă;
• dificultate importantă de respirație;
• slăbiciune bruscă pe o parte a corpului;
• tulburare bruscă de vorbire;
• pierderea stării de conștiență;
• sângerare importantă;
• hipoglicemie severă;
• confuzie brusc instalată;
• deteriorare rapidă a stării generale.

Ce să aduci la consultația de monitorizare?

Ideal:

• lista diagnosticelor;
• lista actuală a medicamentelor;
• analizele recente;
• rezultatele mai vechi relevante;
• scrisorile medicale;
• biletele de externare;
• investigațiile;
• jurnalul de tensiune/glicemie/greutate dacă a fost recomandat.

Poate fi foarte util să notezi și:

Ce s-a schimbat de la ultimul control?

Aceasta este adesea întrebarea cea mai importantă.

Consultații de medicină internă la Prevencia

Pentru pacientul adult cu multiple boli cronice, Medicina Internă poate contribui la construirea unei monitorizări integrate, mai ales atunci când analizele, tratamentele și recomandările provin din mai multe specialități.

Pentru condițiile actuale de acces poate fi consultată pagina Medicină Internă prin CAS.

Pentru medici, locații și programare este disponibilă pagina Medicină Internă.

Ideea esențială

Monitorizarea unui pacient cu mai multe boli cronice nu ar trebui să fie:

un calendar separat pentru fiecare boală.

Ar trebui să fie:

un singur plan pentru un singur pacient.

Acesta trebuie să clarifice:

ce probleme sunt active;

ce valori trebuie urmărite;

ce analize pot fi grupate;

ce tratamente necesită monitorizare;

ce specialist urmărește fiecare problemă;

când este următorul control;

și

ce schimbări impun o reevaluare mai devreme.

Obiectivul nu este efectuarea unui număr cât mai mare de analize și consultații.

Este să identificăm suficient de devreme problemele importante, să reducem complicațiile și să păstrăm monitorizarea suficient de simplă încât pacientul să o poată urma în viața reală.

Surse medicale consultate

• NICE — Multimorbidity: clinical assessment and management (NG56);
• World Health Organization — Technical Series on Safer Primary Care: Multimorbidity;
• WHO European Observatory — How to implement integrated care? A framework with 12 overall strategies to transform care delivery.