Mai multe boli cronice: cum se organizează monitorizarea și controalele

„Am diabet, hipertensiune, boală renală și osteoporoză. Trebuie să merg separat la fiecare medic?”

„Am primit recomandări corecte de la mai mulți specialiști, dar nu știm cum să le punem într-un singur plan.”

„Mama face analize aproape în fiecare lună, însă nimeni nu pare să privească toate rezultatele împreună.”

„Tata ia multe medicamente și nu mai este clar cine urmărește întreaga schemă.”

Când o persoană are mai multe boli cronice, problema nu este doar numărul diagnosticelor.

Fiecare boală poate veni cu:

tratamente proprii;
analize;
investigații;
obiective terapeutice;
controale periodice;
recomandări de stil de viață;
semne de alarmă.

Dacă toate aceste recomandări sunt aplicate separat, planul poate deveni greu de urmărit sau chiar contradictoriu.

De aceea, monitorizarea nu ar trebui să însemne:

câte un calendar separat pentru fiecare boală.

Ar trebui să însemne:

un singur plan, construit pentru o singură persoană.

Ce înseamnă să ai mai multe boli cronice?

Termenul medical folosit frecvent este multimorbiditate.

Înseamnă prezența simultană a cel puțin două probleme de sănătate de lungă durată.

Acestea pot include:

hipertensiune;
diabet;
boală cardiacă;
boală renală;
boală pulmonară;
osteoporoză;
artroză;
durere cronică;
depresie;
probleme de vedere sau auz;
fragilitate;
alte afecțiuni persistente.

Multimorbiditatea nu apare numai la persoanele vârstnice, dar devine mai frecventă odată cu înaintarea în vârstă.

Două persoane cu aceleași diagnostice pot avea însă nevoi foarte diferite.

Una poate fi activă, independentă și cu boli stabile.

Cealaltă poate avea:

căderi;
dificultăți de mers;
probleme de memorie;
scădere în greutate;
internări repetate;
dificultăți în administrarea medicamentelor;
nevoie de ajutor în activitățile zilnice.

Numărul diagnosticelor nu descrie singur complexitatea situației.

De ce nu este suficient să urmărești fiecare boală separat?

Ghidurile pentru o singură boală sunt importante, dar aplicarea lor mecanică poate deveni dificilă când mai multe afecțiuni coexistă.

De exemplu, o persoană poate primi:

recomandări cardiologice pentru reducerea tensiunii;
tratament pentru diabet;
restricții alimentare pentru boala renală;
recomandări pentru osteoporoză;
analgezice pentru durere;
exerciții pentru mobilitate;
mai multe controale la specialități diferite.

Privită separat, fiecare recomandare poate fi justificată.

Privite împreună, pot apărea:

prea multe medicamente;
reacții adverse;
interacțiuni;
analize duplicate;
recomandări alimentare dificil de împăcat;
obiective terapeutice incompatibile;
prea multe deplasări;
un plan imposibil de urmat în viața reală.

NICE recomandă ca, în multimorbiditate, să fie analizate interacțiunile dintre boli și tratamente, beneficiile și riscurile pentru persoana respectivă, povara îngrijirii și obiectivele pacientului.

Care este obiectivul unui plan integrat?

Scopul nu este efectuarea unui număr cât mai mare de consultații, analize și investigații.

Scopul este ca persoana să primească suficientă monitorizare pentru:

controlul bolilor importante;
identificarea complicațiilor;
verificarea eficienței tratamentului;
depistarea reacțiilor adverse;
prevenirea deteriorării evitabile;
păstrarea funcționării și calității vieții.

Un plan bun trebuie să răspundă clar la câteva întrebări:

Care sunt problemele active?
Care sunt prioritățile actuale?
Ce trebuie monitorizat?
La ce interval?
Cine urmărește fiecare problemă?
Cine privește planul în ansamblu?
Ce schimbări impun o evaluare mai rapidă?
Ce este important pentru pacient?

Primul pas: inventarul problemelor actuale

Lista diagnosticelor trebuie actualizată și pusă în context.

Pentru fiecare problemă este util să se stabilească dacă este:

stabilă;
recent diagnosticată;
agravată;
insuficient controlată;
în curs de investigare;
asociată cu un tratament care necesită monitorizare;
relevantă pentru un simptom nou;
prezentă în dosar, dar fără impact imediat asupra deciziilor actuale.

Nu toate diagnosticele au aceeași prioritate la fiecare consultație.

O boală stabilă de mai mulți ani poate necesita monitorizare periodică.

O scădere rapidă a funcției renale, o dificultate nouă de respirație sau o serie de căderi poate schimba imediat ordinea priorităților.

Al doilea pas: ce contează cel mai mult acum?

Prioritizarea nu înseamnă ignorarea unor boli.

Înseamnă stabilirea ordinii în care trebuie rezolvate problemele.

Pot avea prioritate:

simptomele acute;
bolile instabile;
tratamentele cu risc;
analizele modificate semnificativ;
reacțiile adverse;
problemele care afectează autonomia;
dificultatea de a urma schema;
riscul de internare;
problema care îl deranjează cel mai mult pe pacient.

Uneori prioritatea medicală este prevenirea unei complicații majore.

În alte situații, persoana poate spune:

„Pentru mine este cel mai important să pot merge singur până la magazin.”

„Mă îngrijorează mai mult amețeala și căderile decât valoarea colesterolului.”

Aceste obiective trebuie discutate, nu presupuse.

Al treilea pas: transformarea recomandărilor într-un plan concret

Pentru fiecare problemă activă, planul ar trebui să precizeze:

ce se urmărește;
cum se urmărește;
cine urmărește;
când se face următorul control;
care este obiectivul;
ce simptome impun contactarea medicului mai devreme.

Un tabel simplu poate fi mai util decât mai multe scrisori medicale separate:

Problemă	Ce se monitorizează	Cine urmărește	Următorul pas	Reevaluare mai rapidă dacă
Hipertensiune	Tensiune, toleranța tratamentului, analizele relevante	Medic de familie, internist sau cardiolog	Control la intervalul stabilit	Apar amețeli, leșin, valori extreme sau simptome noi
Diabet	Parametrii stabiliți individual, tratamentul și complicațiile	Medic de familie, diabetolog sau internist	Analize și control conform planului	Apar hipoglicemii, sete intensă, deteriorare generală
Boală renală	Funcția renală, electroliții și tratamentele relevante	Internist sau nefrolog	Frecvență adaptată severității	Funcția renală se modifică rapid, scade diureza sau apar simptome
Osteoporoză	Tratamentul, riscul de cădere și fractură	Medic curant și specialistul indicat	Reevaluare conform schemei	Apare o cădere cu durere sau imposibilitatea de sprijin
Mobilitate redusă	Mers, echilibru, căderi și activități zilnice	Medic curant, geriatrie sau recuperare	Evaluare funcțională	Pierderea mersului sau a autonomiei se accelerează

Acesta este doar un model de organizare.

Analizele și intervalele reale se stabilesc individual.

Cât de des trebuie făcute controalele?

Nu există un interval universal pentru toate bolile și toți pacienții.

Frecvența depinde de:

tipul bolii;
severitate;
stabilitate;
tratament;
riscul de complicații;
rezultatele anterioare;
apariția simptomelor noi;
modificările recente ale tratamentului;
capacitatea persoanei de a se monitoriza acasă.

Un pacient stabil poate avea controale mai rare.

Reevaluarea poate fi necesară mai repede după:

schimbarea tratamentului;
externarea din spital;
un diagnostic nou;
o reacție adversă;
o cădere;
apariția unui simptom;
modificarea funcției renale sau hepatice;
rezultate neașteptate;
deteriorarea stării generale.

Calendarul trebuie să se adapteze evoluției, nu doar datei ultimului control.

Analizele trebuie repetate pentru fiecare specialist?

Nu neapărat.

Mai multe specialități pot utiliza aceleași rezultate, de exemplu:

hemoleucograma;
creatinina și eGFR/RFGe;
electroliții;
glicemia;
analizele hepatice;
alte investigații relevante.

Dacă rezultatul este suficient de recent și potrivit pentru decizia care trebuie luată, medicul poate considera că repetarea nu este necesară.

În alte situații, un rezultat nou este justificat deoarece:

tratamentul s-a schimbat;
boala s-a agravat;
a apărut un simptom;
analiza anterioară este prea veche;
trebuie verificată evoluția după o intervenție.

Duplicarea nu este automat greșită.

Important este să existe un motiv medical pentru repetare.

Evoluția în timp poate fi mai importantă decât o valoare izolată

O singură analiză oferă o imagine de moment.

În bolile cronice contează frecvent tendința:

funcția renală este stabilă sau scade?
hemoglobina rămâne constantă sau se reduce progresiv?
greutatea crește din cauza retenției de lichide sau scade involuntar?
tensiunea este stabilă sau variază foarte mult?
simptomele se reduc sau se agravează?
autonomia se păstrează sau scade?

De aceea, rezultatele vechi relevante nu trebuie aruncate.

Un istoric organizat poate ajuta medicul să interpreteze dacă o modificare este:

nouă;
progresivă;
stabilă;
legată de tratament;
suficient de importantă pentru investigații suplimentare.

Ce poate fi monitorizat acasă?

Monitorizarea la domiciliu este utilă numai dacă are un scop clar.

În funcție de boli, medicul poate recomanda urmărirea:

tensiunii arteriale;
pulsului;
glicemiei;
greutății;
temperaturii;
simptomelor;
căderilor;
toleranței la efort;
administrării tratamentului.

Mai multe măsurători nu înseamnă automat o monitorizare mai bună.

De exemplu, măsurarea compulsivă a tensiunii poate produce anxietate și multe valori greu de interpretat.

Este mai util ca pacientul să știe:

ce măsoară;
când măsoară;
cum notează rezultatul;
ce valori trebuie comunicate medicului;
ce simptome contează;
când nu trebuie să aștepte următorul control.

De ce trebuie monitorizate și medicamentele?

La persoana cu mai multe boli, tratamentul este el însuși o componentă a monitorizării.

Pentru fiecare medicament trebuie cunoscut:

motivul administrării;
doza;
momentul administrării;
durata;
beneficiul urmărit;
reacțiile adverse posibile;
analizele necesare;
medicul care l-a recomandat.

Lista trebuie să includă și:

medicamente luate la nevoie;
produse cumpărate fără rețetă;
vitamine;
suplimente;
picături;
inhalatoare;
creme cu substanțe active.

Dacă schema este complexă, poate fi necesară revizuirea tratamentului când sunt multe medicamente.

Scopul nu este oprirea unui număr cât mai mare de medicamente.

Scopul este păstrarea tratamentelor care aduc beneficii și reducerea riscurilor produse de:

interacțiuni;
doze nepotrivite;
medicamente duplicate;
reacții adverse;
tratamente care nu mai au indicație;
scheme imposibil de administrat corect.

Nu opri și nu modifica singur tratamentul.

Ce se întâmplă când recomandările specialiștilor par diferite?

Recomandările nu sunt neapărat greșite doar pentru că sunt diferite.

Fiecare specialist privește problema din perspectiva bolii pe care o tratează.

Dificultatea apare când nimeni nu are acces la:

lista completă a diagnosticelor;
toate medicamentele;
analizele recente;
recomandările celorlalți medici;
obiectivele pacientului.

Uneori este nevoie de clarificarea unor întrebări precum:

care recomandare are prioritate?
un tratament nou îl înlocuiește pe cel vechi?
două medicamente trebuie administrate împreună?
aceeași analiză trebuie repetată?
cine urmărește reacțiile adverse?
când trebuie reevaluată decizia?

Pentru această situație, vezi coordonarea recomandărilor de la mai mulți specialiști.

Cine coordonează planul?

Nu există un singur răspuns pentru toate persoanele.

Coordonarea poate reveni medicului de familie, internistului sau, în anumite situații, geriatrului.

Specialiștii care tratează bolile respective rămân implicați pentru deciziile specifice.

Important este să fie clar:

cine privește planul în ansamblu?

Rolul medicului de familie

Medicul de familie oferă continuitate și poate:

urmări pacientul pe termen lung;
monitoriza multe boli cronice;
integra scrisorile medicale;
coordona prevenția;
actualiza lista de medicamente;
identifica nevoia unui nou consult de specialitate;
urmări aplicarea planului între consultații.

Rolul medicului internist

Medicina Internă este utilă când un adult are:

mai multe boli;
simptome care pot avea mai multe cauze;
numeroase analize;
tratamente din mai multe specialități;
recomandări care trebuie corelate;
nevoie de prioritizarea investigațiilor.

Internistul poate integra informațiile medicale și poate ajuta la construirea unui plan coerent de monitorizare.

Rolul specialiștilor

Cardiologul, diabetologul, nefrologul, neurologul și ceilalți specialiști oferă evaluarea și tratamentul specific bolilor din domeniul lor.

Coordonarea nu înseamnă eliminarea specialiștilor necesari.

Înseamnă folosirea lor într-un traseu logic, fără repetări inutile și fără pierderea informațiilor importante.

Când devine utilă Geriatria?

La persoana vârstnică, numărul bolilor nu este singurul criteriu.

Geriatria devine deosebit de relevantă când multimorbiditatea se asociază cu:

fragilitate;
căderi;
mers nesigur;
pierderea forței;
probleme de memorie;
dificultăți de administrare a medicamentelor;
scădere în greutate;
incontinență;
internări repetate;
pierderea autonomiei;
nevoie tot mai mare de sprijin din partea familiei.

În aceste situații, întrebarea nu mai este numai:

„Sunt bolile controlate?”

Trebuie întrebat și:

„Mai poate persoana să își desfășoare activitățile zilnice?”

„Poate lua tratamentul în siguranță?”

„Poate locui singură?”

„Care este riscul de cădere?”

„Planul protejează autonomia sau o împovărează?”

Evaluarea geriatrică comprehensivă integrează evaluarea medicală cu mobilitatea, memoria, nutriția, starea emoțională, sprijinul familiei și mediul de viață.

Aceasta este diferența principală față de coordonarea strict medicală a diagnosticelor și analizelor.

De ce contează autonomia?

O boală poate părea stabilă în analize, dar persoana poate pierde treptat capacitatea de a:

găti;
face cumpărături;
gestiona banii;
organiza consultațiile;
lua corect medicamentele;
folosi transportul;
se spăla;
se îmbrăca;
merge fără ajutor.

De aceea, monitorizarea trebuie să includă și întrebarea:

„Ce s-a schimbat în viața de zi cu zi?”

Pentru o evaluare mai detaliată, vezi autonomia și activitățile zilnice la vârstnici.

Pierderea funcționării poate semnala:

agravarea unei boli;
reacții adverse;
fragilitate;
deteriorare cognitivă;
depresie;
probleme de mobilitate;
lipsa sprijinului adecvat.

Ce înseamnă povara tratamentului și a îngrijirii?

O persoană cu mai multe boli poate petrece foarte mult timp:

făcând analize;
programând consultații;
deplasându-se între clinici;
monitorizând valori acasă;
administrând medicamente;
urmând diete diferite;
completând documente;
organizând transportul și ajutorul familiei.

NICE numește această situație treatment burden — povara tratamentului și a îngrijirii.

Un plan poate fi corect medical pe hârtie și totuși imposibil de aplicat.

De aceea, medicul trebuie să afle:

dacă persoana înțelege schema;
dacă poate ajunge la controale;
dacă își permite și poate obține tratamentele;
dacă poate administra singură medicamentele;
dacă are nevoie de ajutor;
ce parte a planului este cel mai dificil de urmat.

Reducerea poverii nu înseamnă renunțarea la îngrijirea necesară.

Poate însemna:

gruparea unor analize;
eliminarea duplicărilor;
simplificarea schemei;
coordonarea consultațiilor;
clarificarea responsabilităților;
renunțarea controlată la intervenții care nu mai oferă un beneficiu relevant.

Cum sunt stabilite obiectivele?

Obiectivele nu trebuie copiate automat de la o persoană la alta.

Pot conta:

vârsta;
severitatea bolilor;
fragilitatea;
speranța de beneficiu;
riscul reacțiilor adverse;
autonomia;
preferințele pacientului;
ceea ce este realist de urmat.

Pentru o persoană poate fi prioritară prevenirea unui accident vascular cerebral.

Pentru alta poate fi controlul durerii.

Pentru o persoană fragilă poate fi esențială prevenirea căderilor și păstrarea mersului.

Planul trebuie să urmărească nu doar valorile din analize, ci și rezultatele care contează pentru viața persoanei.

Ce documente sunt utile la consultație?

Pentru construirea planului, aduce:

lista completă a bolilor cunoscute;
lista tuturor medicamentelor și dozelor;
scrisorile medicale recente;
biletele de externare;
analizele relevante;
rezultatele investigațiilor;
jurnalele de tensiune, glicemie sau greutate, dacă au fost recomandate;
lista reacțiilor adverse sau alergiilor;
întrebările la care ai nevoie de răspuns.

Poate fi utilă și o listă cronologică:

ce simptom a apărut;
când a apărut;
ce tratament fusese modificat;
ce analiză s-a schimbat;
ce medic a făcut recomandarea.

Dacă persoana are probleme de memorie sau nu își poate descrie bine evoluția, poate veni cu un aparținător care cunoaște situația.

Pacientul trebuie însă implicat direct în discuție atât cât este posibil.

Întrebări utile pentru medic

La consultație poți întreba:

Care sunt cele mai importante două sau trei probleme acum?
Ce trebuie monitorizat acasă?
Ce analize sunt necesare și de ce?
Pot fi grupate unele analize?
Cine urmărește fiecare boală?
Cine coordonează planul general?
Ce medicamente necesită monitorizare?
Există tratamente care se dublează?
Ce simptome pot fi reacții adverse?
Ce schimbări impun un control mai rapid?
Cum protejăm autonomia și mobilitatea?
Care este următorul pas concret?

La sfârșitul consultației, planul ar trebui să fie suficient de clar încât pacientul sau familia să poată spune:

„Știm ce facem mai departe, cine urmărește fiecare problemă și când trebuie să cerem ajutor.”

Când trebuie cerut un control mai devreme?

Nu aștepta controlul programat dacă apar:

agravarea progresivă a simptomelor;
reacții adverse suspectate;
căderi;
amețeli repetate;
dificultăți noi de mers;
scădere involuntară în greutate;
pierderea poftei de mâncare;
confuzie;
dificultăți în administrarea tratamentului;
valori repetat diferite de limitele stabilite de medic;
deteriorarea autonomiei;
externare recentă cu o schemă neclară.

Medicul poate decide dacă este necesar un control de medicină de familie, medicină internă, geriatrie sau o specialitate orientată spre problema dominantă.

Când este nevoie de ajutor medical urgent?

Solicită ajutor medical urgent, inclusiv prin 112 când situația o impune, dacă apar simptome precum:

durere toracică importantă;
dificultate severă de respirație;
pierderea stării de conștiență;
slăbiciune bruscă pe o parte a corpului;
tulburare bruscă de vorbire;
confuzie instalată brusc;
sângerare importantă;
cădere cu traumatism major sau imposibilitatea de a se ridica;
deteriorare rapidă a stării generale.

Lista nu este completă.

Un plan de monitorizare a bolilor cronice nu înlocuiește evaluarea unei urgențe.

Ce nu trebuie făcut?

Nu este recomandat:

să oprești singur medicamentele;
să combini scheme vechi și noi fără clarificare;
să repeți analize doar pentru că apar pe mai multe recomandări;
să amâni evaluarea unui simptom nou până la controlul anual;
să presupui că orice problemă este „de la vârstă”;
să urmărești compulsiv valori fără un plan de interpretare;
să păstrezi informațiile medicale în dosare complet separate;
să ignori faptul că persoana nu mai poate urma planul.

Consultația de Medicină Internă sau de Geriatrie?

Medicina Internă este potrivită când trebuie integrate:

mai multe boli ale adultului;
simptome cu posibile cauze multiple;
analize;
investigații;
tratamente;
recomandări de specialitate.

Geriatria adaugă o perspectivă specifică atunci când persoana vârstnică are:

fragilitate;
pierderea autonomiei;
căderi;
probleme cognitive;
malnutriție;
polimedicație;
nevoie de sprijin din partea familiei.

Cele două specialități nu se exclud.

Pentru o persoană vârstnică la care bolile și tratamentele încep să afecteze funcționarea zilnică poate fi utilă o consultație de geriatrie.

Ideea esențială

Mai multe boli cronice nu trebuie gestionate ca mai multe dosare fără legătură între ele.

Planul trebuie să clarifice:

ce probleme sunt active;
ce contează cel mai mult pentru pacient;
ce trebuie monitorizat;
ce analize pot fi folosite în comun;
ce tratamente necesită revizuire;
cine urmărește fiecare problemă;
cine coordonează imaginea de ansamblu;
când este necesară o reevaluare.

Pentru persoana vârstnică, planul trebuie să urmărească și:

autonomia;
mobilitatea;
memoria;
nutriția;
fragilitatea;
posibilitatea reală de a urma recomandările.

Un plan bun nu este cel care conține cele mai multe controale.

Este cel care identifică problemele importante la timp, reduce riscurile și rămâne suficient de clar și realist încât să poată fi urmat.

Notă medicală

Informațiile din acest articol au caracter educațional și nu înlocuiesc consultația medicală.

Frecvența analizelor, obiectivele terapeutice și planul de monitorizare se individualizează. Nu modifica și nu opri tratamentele fără recomandarea medicului.

Mai multe boli cronice: monitorizare și controale