Mai multe boli cronice: ce rol are medicul internist

Mai multe boli cronice: ce rol are medicul internist

Hipertensiune, diabet, boală renală, afecțiuni digestive, probleme articulare sau alte diagnostice pot exista în același timp la aceeași persoană.

Fiecare boală poate avea propriul medic, propriile analize și propriul tratament. Problema apare atunci când toate aceste recomandări trebuie aplicate de același pacient.

Un medicament prescris pentru o afecțiune poate influența alta. Un simptom nou poate proveni dintr-o boală deja cunoscută, din tratament sau dintr-o problemă complet diferită. Analizele trebuie interpretate în contextul tuturor afecțiunilor existente.

În asemenea situații, medicina internă poate avea un rol important prin evaluarea pacientului adult în ansamblu.

Internistul nu îi înlocuiește pe cardiolog, endocrinolog, gastroenterolog, neurolog sau pe ceilalți specialiști implicați. Rolul său poate fi să coreleze informațiile, să identifice probleme care necesită atenție și să contribuie la stabilirea unui traseu medical coerent.

Ce înseamnă să ai mai multe boli cronice?

În literatura medicală este utilizat termenul de multimorbiditate pentru situația în care aceeași persoană are două sau mai multe afecțiuni de lungă durată.

În discuția cu pacientul, formularea „mai multe boli cronice” este adesea mai ușor de înțeles.

Exemplele pot include combinații precum:

• hipertensiune arterială și diabet;
• diabet și boală renală cronică;
• boală cardiacă și BPOC;
• afecțiune tiroidiană și osteoporoză;
• hipertensiune, diabet și obezitate;
• boală cardiovasculară, probleme renale și afecțiuni osteoarticulare.

Numărul diagnosticelor nu spune însă singur cât de complex este cazul.

Două boli bine controlate pot necesita o supraveghere relativ simplă. În schimb, mai multe afecțiuni care se influențează reciproc, asociate cu numeroase medicamente și consultații la diferiți specialiști, pot face managementul mult mai dificil.

De ce devine îngrijirea mai complicată când există mai multe boli?

Ghidurile medicale sunt adesea construite în jurul unei singure afecțiuni.

Pacientul real poate avea însă cinci diagnostice simultan.

Dacă fiecare problemă este privită complet separat, pot apărea dificultăți precum:

• prea multe medicamente;
• scheme de tratament greu de urmat;
• posibile interacțiuni medicamentoase;
• recomandări care trebuie adaptate la celelalte boli;
• investigații repetate;
• consultații la numeroși specialiști;
• dificultatea de a stabili ce problemă are prioritate;
• apariția unor simptome care pot avea mai multe explicații.

De aceea, pentru pacientul cu mai multe boli cronice nu este suficient să existe câte un plan pentru fiecare diagnostic. Este important și modul în care aceste planuri funcționează împreună.

Ce rol poate avea medicul internist?

Privește bolile împreună

Medicul internist are pregătire largă în patologia adultului.

La un pacient cu mai multe diagnostice, evaluarea poate include simultan:

• bolile deja cunoscute;
• simptomele actuale;
• tratamentele;
• analizele;
• investigațiile;
• recomandările primite de la alți specialiști.

Scopul nu este ca internistul să preia tratamentul tuturor bolilor.

Scopul este să înțeleagă tabloul general.

Pentru o prezentare mai amplă a specialității, vezi ce tratează medicul internist și când este util consultul.

Poate identifica legături între probleme aparent diferite

Să luăm un exemplu.

Un pacient are hipertensiune, diabet și boală renală și observă că i se umflă picioarele.

Edemele pot avea mai multe cauze și trebuie evaluate în context.

Pot conta:

• funcția cardiacă;
• funcția renală;
• medicamentele administrate;
• nivelul proteinelor din sânge;
• circulația venoasă;
• alte boli existente.

Într-un asemenea caz, simpla alegere a unei specialități pornind de la simptom nu este întotdeauna suficientă.

Evaluarea integrată poate ajuta la stabilirea direcției corecte.

Poate analiza dacă un simptom nou are legătură cu bolile existente

Pacientul cu mai multe boli poate dezvolta:

• oboseală;
• amețeală;
• slăbiciune;
• scăderea toleranței la efort;
• edeme;
• pierderea poftei de mâncare;
• scădere în greutate;
• tulburări digestive.

Simptomul nou nu trebuie atribuit automat uneia dintre bolile deja cunoscute.

Poate reprezenta:

• evoluția unei afecțiuni existente;
• un efect al tratamentului;
• o interacțiune medicamentoasă;
• o complicație;
• o problemă medicală nouă.

Aceasta este una dintre situațiile în care evaluarea de medicină internă poate fi utilă.

Dacă există mai multe manifestări fără o explicație clară, vezi și ghidul despre simptome neclare și evaluarea internistului.

Poate corela analizele din mai multe domenii

Pacientul complex poate avea analize recomandate de medici diferiți.

De exemplu:

• hemoleucogramă;
• glicemie și hemoglobină glicozilată;
• creatinină și eGFR;
• electroliți;
• profil lipidic;
• teste hepatice;
• markeri inflamatori;
• analize hormonale.

Interpretarea izolată a fiecărui rezultat poate rata relațiile dintre ele.

Internistul poate analiza dacă anumite modificări sunt explicate de bolile cunoscute, de tratament sau dacă necesită investigații suplimentare.

Ce se întâmplă când ai multe medicamente?

Pe măsură ce numărul bolilor crește, poate crește și numărul tratamentelor.

Situația în care o persoană utilizează mai multe medicamente este frecvent denumită polimedicație.

Faptul că un pacient ia multe medicamente nu înseamnă automat că schema este greșită. Pentru numeroase boli, asocierea mai multor tratamente este necesară.

Problemele pot apărea însă atunci când:

• unele tratamente nu mai sunt necesare;
• dozele trebuie adaptate;
• există medicamente cu efecte similare;
• apar interacțiuni;
• tratamentul unei boli agravează alta;
• pacientul nu mai poate respecta schema;
• medicamentele sunt prescrise de mai mulți medici care nu au întotdeauna acces la întreaga listă.

De aceea este important ca pacientul să aibă o listă actualizată cu toate medicamentele și suplimentele utilizate.

Polimedicația va fi tratată separat, în profunzime, în clusterul de Medicină Internă.

Internistul poate modifica tratamentele prescrise de alți specialiști?

Tratamentul trebuie evaluat în funcție de diagnostic, competența medicului și contextul clinic.

Internistul poate observa o posibilă problemă, poate analiza schema și poate face recomandări în limitele competenței sale.

În anumite situații este necesară însă colaborarea cu specialistul care urmărește boala respectivă înaintea unei modificări importante.

Pacientul nu ar trebui să oprească sau să schimbe singur un tratament doar pentru că primește o recomandare diferită de la alt medic sau citește despre o posibilă interacțiune.

Important este ca medicii implicați să cunoască schema completă de tratament.

Ce se întâmplă dacă primești recomandări diferite de la mai mulți medici?

Nu orice diferență reprezintă o contradicție.

Specialiștii pot urmări obiective diferite.

Cardiologul poate concentra evaluarea asupra bolii cardiovasculare, endocrinologul asupra diabetului sau tiroidei, gastroenterologul asupra unei afecțiuni digestive.

Dificultatea apare atunci când recomandările trebuie aplicate simultan și pacientul nu mai știe:

• ce tratament are prioritate;
• ce investigații trebuie efectuate;
• când trebuie revenit la control;
• dacă anumite recomandări sunt compatibile;
• care medic trebuie contactat pentru un simptom nou.

În astfel de situații poate fi util ca documentele și tratamentele să fie revizuite împreună.

Internistul înlocuiește specialiștii care urmăresc bolile cronice?

Nu.

Dacă pacientul are insuficiență cardiacă, cardiologul rămâne relevant.

Dacă are o boală tiroidiană, poate fi necesar endocrinologul.

Dacă are boală inflamatorie intestinală, gastroenterologul are propriul rol.

Internistul poate completa acest traseu prin evaluarea problemelor care nu aparțin clar unei singure specialități sau prin integrarea mai multor componente ale stării de sănătate.

Am explicat separat când este mai potrivit internistul și când este util să mergi direct la un medic specialist.

Dar medicul de familie ce rol are?

Un rol foarte important.

Medicul de familie asigură continuitatea îngrijirii și cunoaște adesea evoluția pacientului pe termen lung.

Poate:

• monitoriza numeroase boli cronice;
• urmări tratamentele;
• recomanda analize;
• face prevenție;
• coordona accesul către alte specialități;
• integra informațiile primite prin scrisori medicale.

Medicina internă nu trebuie privită ca înlocuitor al medicinei de familie.

Pentru unii pacienți cu probleme complexe, traseul poate include ambele specialități, fiecare cu rolul propriu.

Vezi și medic internist sau medic de familie: care este diferența?.

Când poate merita o evaluare de medicină internă?

Poate fi utilă dacă:

• ai două sau mai multe boli cronice și apar simptome noi;
• ești urmărit de mai mulți specialiști;
• utilizezi numeroase medicamente;
• ai mai multe analize modificate;
• ai avut modificări recente ale tratamentului;
• ai fost externat recent și există mai multe recomandări de urmărit;
• nu este clar care boală explică simptomele;
• tratamentul a devenit dificil de gestionat;
• există investigații și recomandări medicale din mai multe surse care trebuie corelate.

Nu orice persoană cu două boli cronice are nevoie automat de internist.

Necesitatea evaluării depinde de complexitatea situației și de modul în care bolile influențează sănătatea și tratamentul pacientului.

Cum te pregătești pentru consultație?

La pacientul cu mai multe boli cronice, pregătirea este deosebit de utilă.

Adu lista diagnosticelor cunoscute

Nu trebuie să memorezi toate denumirile.

Poți aduce:

• scrisori medicale;
• bilete de externare;
• rezultate ale investigațiilor;
• documente de la specialiști.

Adu lista completă a tratamentelor

Include:

• medicamentul;
• doza;
• momentul administrării;
• cine l-a recomandat, dacă știi.

Adaugă și:

• vitamine;
• suplimente;
• produse naturiste;
• medicamente cumpărate fără prescripție.

Adu analizele relevante

Este util să existe și rezultate mai vechi atunci când permit evaluarea evoluției în timp.

De exemplu, medicul poate compara:

• creatinina;
• hemoglobina;
• glicemia;
• valorile tensiunii;
• greutatea;
• alte rezultate urmărite periodic.

Notează ce s-a schimbat recent

Poate fi foarte important:

• un medicament nou;
• o internare;
• apariția unui simptom;
• pierderea sau creșterea în greutate;
• scăderea toleranței la efort;
• modificarea valorilor tensiunii;
• o infecție recentă.

Pentru pregătirea generală, vezi consultația de medicină internă: ce include și cum te pregătești.

Este important să existe un plan clar de monitorizare

Pentru pacientul cu mai multe boli, problema nu este doar stabilirea diagnosticului.

Trebuie să fie clar și:

• ce trebuie monitorizat;
• la ce interval;
• ce analize trebuie repetate;
• ce specialist urmărește fiecare problemă;
• ce simptome necesită reevaluare;
• când este necesar controlul.

Un plan simplu și clar poate fi mai util decât o listă foarte lungă de recomandări greu de aplicat.

În unele situații poate fi util ca pacientul sau aparținătorul să păstreze un dosar medical organizat, cu tratamentele actualizate și cele mai importante documente.

Ce se întâmplă după externarea din spital?

După o internare, pacientul poate primi:

• diagnostice noi;
• tratamente noi;
• tratamente oprite sau modificate;
• recomandări de analize;
• controale în mai multe specialități.

Pentru un pacient cu boli cronice multiple, această perioadă poate fi dificilă.

Este important ca recomandările de la externare să fie integrate în schema existentă și comunicate medicilor care urmăresc pacientul.

În funcție de situație, pot fi implicați medicul de familie, internistul și specialiștii relevanți.

Mai multe boli înseamnă automat mai multe investigații?

Nu.

Unul dintre obiectivele unei evaluări integrate este tocmai să se evite investigațiile fără indicație clară sau repetarea inutilă a testelor deja efectuate.

Înainte de o investigație nouă, medicul poate verifica:

• dacă există deja un rezultat recent;
• dacă testul poate schimba tratamentul;
• dacă investigația este relevantă pentru problema actuală;
• dacă riscurile și beneficiile justifică efectuarea ei.

Mai mult nu înseamnă automat mai bine.

Pentru pacientul complex, prioritizarea este importantă.

Când trebuie mers urgent la medic?

Existența mai multor boli cronice nu înseamnă că orice simptom nou trebuie pus pe seama lor.

Solicită evaluare urgentă dacă apar, de exemplu:

• durere toracică severă sau bruscă;
• dificultate importantă de respirație;
• pierderea stării de conștiență;
• slăbiciune sau paralizie instalată brusc;
• tulburare bruscă de vorbire;
• confuzie severă apărută brusc;
• sângerare importantă;
• deteriorarea rapidă a stării generale.

Pacienții cu boli cronice pot avea un risc mai mare de complicații în anumite situații, iar simptomele severe nu trebuie amânate până la consultația programată.

Consultații de medicină internă la Prevencia

Prevencia are în prezent consultații de medicină internă în clinicile Alunișului și Fundeni.

Pagina CAS a specialității include explicit evaluarea pacientului cu afecțiuni cronice și corelarea istoricului, documentelor și investigațiilor existente.

Pentru condițiile de acces prin sistemul de asigurări poate fi consultată pagina Medicină Internă prin CAS.

Pentru medici, locații și serviciile disponibile este disponibilă pagina Medicină Internă.

Ideea esențială

Când există mai multe boli cronice, provocarea nu este doar tratarea fiecărui diagnostic separat.

Trebuie privite împreună:

bolile + simptomele + analizele + tratamentele + recomandările specialiștilor.

Medicul internist poate avea un rol important în această evaluare de ansamblu, mai ales atunci când tabloul devine complex, apar simptome noi sau pacientul este urmărit simultan pentru mai multe afecțiuni.

Nu înlocuiește specialiștii și nici medicul de familie.

Poate însă contribui la legarea pieselor într-un tablou medical coerent și la stabilirea următorilor pași.

Surse medicale consultate

• NICE — Multimorbidity: clinical assessment and management (NG56);
• NICE — Multimorbidity Quality Standard QS153;
• British Medical Journal — literatura privind multiple long-term conditions și multimorbiditatea;
• European Federation of Internal Medicine — rolul internistului în managementul pacientului adult complex;
• Clinica Prevencia — paginile actuale de Medicină Internă și Medicină Internă prin CAS.