Bilanțul de medicină internă la adult: ce poate evalua medicul și ce investigații poate recomanda

Bilanțul de medicină internă la adult: ce poate evalua medicul și ce investigații poate recomanda

Un adult poate ajunge la medic cu un dosar care conține analize făcute în momente diferite, ecografii, scrisori de la mai mulți specialiști, câteva diagnostice cronice și o listă tot mai lungă de medicamente.

Uneori există și simptome care nu par să se lege între ele:

• oboseală;
• amețeală;
• scăderea toleranței la efort;
• edeme;
• modificări ale greutății;
• analize ieșite din interval.

În asemenea situații, problema nu este neapărat că pacientului îi lipsește încă o analiză.

Poate lipsi o evaluare de ansamblu.

În acest articol folosim expresia „bilanț de medicină internă” pentru a descrie tocmai această evaluare integrată a adultului.

Nu este un set standard de teste și nu înseamnă că fiecare persoană trebuie să efectueze anual aceleași analize.

Internistul încearcă să răspundă mai întâi la întrebările:

Ce probleme medicale există în prezent?

Care dintre ele sunt active și necesită atenție?

Cum se leagă simptomele de analize și de bolile deja cunoscute?

Ce investigații sunt realmente necesare?

Ce tratamente trebuie revizuite?

Este nevoie de o altă specialitate?

Ce înseamnă „bilanț de medicină internă”?

Termenul nu descrie un test sau o procedură unică.

Este mai degrabă o evaluare clinică integrată a pacientului adult, construită în funcție de situația lui.

Poate include:

• istoricul medical;
• simptomele actuale;
• bolile diagnosticate;
• examenul clinic;
• analiza tratamentelor;
• interpretarea investigațiilor existente;
• identificarea problemelor care nu sunt încă lămurite;
• recomandarea unor analize sau explorări suplimentare atunci când există indicație;
• stabilirea traseului către alt specialist, dacă este necesar.

Medicina Internă este potrivită pentru acest tip de evaluare tocmai pentru că internistul are pregătire largă în patologia adultului și în situațiile în care mai multe boli sau sisteme trebuie analizate împreună.

Bilanțul de medicină internă este același lucru cu un check-up preventiv?

Nu.

Este o delimitare importantă.

Dacă ești sănătos, nu ai simptome și obiectivul este prevenția și evaluarea riscurilor în funcție de vârstă, sex și antecedente, medicul de familie are un rol central.

Consultația preventivă poate stabili:

• riscurile individuale;
• screeningurile potrivite;
• analizele justificate;
• vaccinările;
• măsurile de prevenție.

Bilanțul de Medicină Internă are alt punct de plecare.

Este mai potrivit atunci când există deja:

• simptome;
• rezultate modificate;
• boli cronice;
• mai multe tratamente;
• documente medicale care trebuie integrate;
• o problemă diagnostică insuficient clarificată.

Pentru diferența dintre cele două roluri vezi medic internist sau medic de familie: care este diferența și la cine mergi?.

Cui îi poate fi utilă o evaluare de Medicină Internă?

Adultului cu mai multe simptome

De exemplu:

• oboseală;
• slăbiciune;
• amețeală;
• scădere în greutate;
• lipsa poftei de mâncare;
• edeme;
• stare generală modificată.

Dacă nu există un simptom dominant care să indice clar cardiologia, gastroenterologia, neurologia sau altă specialitate, Medicina Internă poate reprezenta un punct bun de pornire.

Vezi și mai multe simptome fără o explicație clară: când este util medicul internist.

Adultului cu mai multe analize modificate

Uneori pacientul vine cu:

• hemoglobină scăzută;
• creatinină crescută;
• electroliți modificați;
• leucocite sau trombocite în afara intervalului;
• alte rezultate.

Fiecare analiză poate avea numeroase explicații.

Problema este să vedem dacă rezultatele:

• au legătură între ele;
• sunt explicate de bolile cunoscute;
• pot fi influențate de medicamente;
• necesită repetare;
• justifică investigații suplimentare.

Pentru această situație vezi valori anormale la analizele de sânge: când este util consultul de medicină internă.

Adultului cu mai multe boli cronice

Un pacient poate avea simultan:

• hipertensiune;
• diabet;
• boală renală;
• boală cardiacă;
• afecțiune digestivă;
• probleme osteoarticulare.

Fiecare diagnostic poate avea propriul specialist.

Dar trebuie privite și împreună.

De exemplu:

• o boală poate modifica tratamentul alteia;
• medicamentele pot interacționa;
• o analiză poate fi influențată de mai multe boli;
• simptomele pot avea mai multe explicații.

Vezi mai multe boli cronice: ce rol are medicul internist.

Adultului care ia multe medicamente

Tratamentul poate deveni complex chiar dacă fiecare medicament a fost prescris corect.

Internistul poate verifica, în context clinic:

• indicația tratamentelor;
• dozele;
• posibile reacții adverse;
• funcția renală și hepatică;
• suprapunerile;
• necesitatea monitorizării.

Pentru această problemă vezi polimedicația: când iei multe medicamente și de ce trebuie revizuit tratamentul.

Adultului urmărit de mai mulți specialiști

Pacientul poate primi recomandări de la:

• cardiolog;
• endocrinolog;
• gastroenterolog;
• neurolog;
• reumatolog;
• alți medici.

Problema apare atunci când nu mai este clar:

• cine urmărește întregul tablou;
• ce recomandare are prioritate;
• ce investigații sunt duplicate;
• cine trebuie să verifice următorul rezultat.

Pentru această situație vezi recomandări de la mai mulți specialiști: cine integrează planul medical?.

Adultului care a fost recent internat

După o spitalizare pot apărea:

• diagnostice noi;
• tratamente modificate;
• analize care trebuie repetate;
• recomandări către mai multe specialități.

O reevaluare integrată poate ajuta la trecerea de la episodul din spital către monitorizarea de acasă.

Vezi după externarea din spital: ce trebuie verificat la controlul medical.

Cu ce începe evaluarea?

Nu cu o listă de analize.

Începe cu discuția medicală.

Internistul poate încerca să clarifice:

• motivul principal al consultației;
• ce s-a schimbat față de starea obișnuită;
• când au apărut simptomele;
• ce boli sunt cunoscute;
• ce investigații au fost deja făcute;
• ce tratamente sunt utilizate;
• ce probleme au prioritate.

Este important ca evaluarea să nu devină doar o inventariere a diagnosticelor.

Scopul este să se determine care dintre ele sunt relevante pentru starea actuală.

Ce include istoricul medical?

Pot fi discutate:

• bolile actuale;
• operațiile și internările;
• antecedentele familiale;
• alergiile;
• tratamentele;
• fumatul;
• consumul de alcool;
• alimentația;
• activitatea fizică;
• modificările greutății;
• somnul;
• alte elemente relevante.

Nu fiecare întrebare este necesară în aceeași profunzime pentru fiecare pacient.

Evaluarea este orientată de problema prezentată.

Ce rol are examenul clinic?

Examenul clinic poate oferi informații pe care analizele nu le pot înlocui.

În funcție de situație, internistul poate evalua:

• tensiunea arterială;
• pulsul;
• starea generală;
• inima;
• plămânii;
• abdomenul;
• prezența edemelor;
• tegumentele și mucoasele;
• ganglionii;
• alte elemente relevante.

Rezultatul examenului poate schimba complet lista investigațiilor necesare.

De aceea, „bilanțul” nu trebuie redus la cumpărarea unui pachet mare de analize.

Ce analize se fac într-un bilanț de medicină internă?

Nu există un set universal.

Aceasta este probabil cea mai importantă regulă.

În funcție de pacient, medicul poate considera utile unele investigații precum:

• hemoleucograma;
• glicemia;
• creatinina și eGFR;
• sodiu;
• potasiu;
• teste hepatice;
• profil lipidic;
• analize ale fierului;
• TSH;
• sumar de urină;
• alte teste.

Dar faptul că o analiză poate fi utilă într-un anumit caz nu înseamnă că trebuie efectuată automat tuturor.

De ce nu este recomandat „pachetul complet de analize”?

Pentru că mai multe teste nu înseamnă automat mai multă informație utilă.

Dacă efectuăm foarte multe analize unei persoane fără o indicație clară, crește probabilitatea ca unele valori să fie ușor în afara intervalului doar prin variație biologică sau statistică.

Pot urma:

• repetări;
• investigații suplimentare;
• anxietate;
• costuri;
• descoperiri incidentale.

Analizele trebuie să răspundă unor întrebări clinice.

Pentru această diferență vezi analize de sânge: ce analize se fac, când sunt recomandate și cum se aleg.

Sunt necesare analize înainte de consultație?

Nu automat.

Dacă ai analize recente, adu-le.

Dacă nu ai, poate fi mai eficient ca medicul să stabilească întâi ce este necesar.

Excepția este situația în care ai primit deja o recomandare medicală clară pentru efectuarea unor teste înainte de control.

Nu repeta analizele doar pentru că au trecut câteva săptămâni dacă nimeni nu ți-a recomandat acest lucru.

Ce analize vechi merită aduse?

Cele care permit compararea evoluției.

Pot fi foarte utile:

• hemoleucograme;
• creatinină și eGFR;
• glicemie/HbA1c;
• profil lipidic;
• teste hepatice;
• alte valori monitorizate.

Pentru unele probleme, tendința este mai relevantă decât valoarea actuală.

O creatinină stabilă de ani de zile are o semnificație diferită de una care s-a modificat rapid.

Ce investigații imagistice pot fi recomandate?

Depinde de simptome și examen.

Pot deveni utile, în anumite situații:

• ecografia;
• radiografia;
• CT;
• RMN;
• ecocardiografia;
• investigații vasculare;
• alte explorări.

Internistul nu trebuie să recomande imagistică „pentru tot corpul” doar pentru a realiza un bilanț.

Investigația trebuie să răspundă unei suspiciuni sau unei întrebări medicale.

Ecografia abdominală face parte obligatoriu din bilanț?

Nu.

Poate fi utilă atunci când există indicație clinică, de exemplu pentru evaluarea anumitor:

• simptome abdominale;
• boli hepatobiliare;
• probleme renale;
• alte situații.

Dar nu fiecare adult are nevoie de ecografie abdominală doar pentru că vine la Medicină Internă.

Pe pagina de programare Prevencia, ecografia este afișată separat pentru medicul care oferă acest serviciu, ceea ce reflectă corect faptul că nu este automat inclusă în orice consultație.

ECG-ul este obligatoriu?

Nu.

Poate fi recomandat dacă există:

• palpitații;
• durere toracică;
• anumite boli cardiovasculare;
• modificări ale pulsului;
• anumite medicamente;
• alte indicații.

Dacă problema este predominant cardiologică, poate fi mai potrivit consultul direct la Cardiologie.

CT sau RMN „preventiv” are sens?

Nu ca regulă generală.

Investigațiile imagistice extinse pot identifica incidental:

• noduli;
• chisturi;
• variante anatomice;
• alte modificări care nu produc boală.

Unele pot necesita apoi investigații suplimentare.

CT-ul implică și expunere la radiații.

De aceea, imagistica trebuie utilizată atunci când există o indicație, nu ca înlocuitor al evaluării clinice.

Markerii tumorali fac parte dintr-un bilanț?

Nu ca pachet general.

Markerii tumorali nu sunt teste universale de screening pentru cancer.

Ei pot:

• fi crescuți în boli benigne;
• fi normali chiar dacă există un cancer;
• avea utilitate doar în anumite contexte.

Screeningul oncologic se face prin metode specifice pentru anumite boli și categorii de risc, nu printr-un „set complet de markeri tumorali”.

Vitaminele trebuie testate tuturor?

Nu.

Teste precum:

• vitamina B12;
• vitamina D;
• folatul;
• alte vitamine și minerale

pot fi utile atunci când există:

• simptome;
• factori de risc;
• alimentație particulară;
• malabsorbție;
• anumite medicamente;
• boli asociate.

Testarea tuturor micronutrienților fără o suspiciune nu reprezintă un bilanț medical mai bun.

Ce rol are lista medicamentelor?

Un rol major.

Unele simptome pot proveni chiar din tratament.

Medicamentele pot influența:

• tensiunea;
• pulsul;
• glicemia;
• sodiul;
• potasiul;
• funcția renală;
• ficatul;
• hemoleucograma;
• echilibrul și riscul de cădere.

De aceea, un bilanț al pacientului complex fără lista completă a tratamentelor este incomplet.

Trebuie aduse și suplimentele?

Da.

Include:

• vitamine;
• minerale;
• produse naturiste;
• suplimente pentru sport;
• produse pentru somn;
• produse pentru articulații;
• orice alt produs utilizat regulat.

Uneori două suplimente conțin aceleași ingrediente.

Alteori un supliment poate interacționa cu un medicament.

Cum se decide ce problemă are prioritate?

Nu toate diagnosticele sunt la fel de importante în momentul consultației.

Să presupunem că pacientul are:

• hipertensiune stabilă;
• colesterol crescut;
• osteoporoză;
• anemie nou apărută;
• scădere în greutate.

În acest moment, anemia nouă și scăderea ponderală pot necesita clarificare înaintea optimizării unui parametru stabil de mult timp.

Prioritizarea este una dintre componentele principale ale evaluării pacientului complex.

Contează și obiectivele pacientului?

Da.

O evaluare medicală bună nu urmărește numai parametri biologici.

Pentru un pacient poate fi important:

• să își păstreze independența;
• să nu mai aibă amețeli;
• să poată merge;
• să reducă numărul de administrări zilnice;
• să evite o nouă internare;
• să poată continua să lucreze.

Aceste obiective trebuie puse în balanță cu riscurile bolilor și beneficiile tratamentelor.

Ghidurile pentru multimorbiditate recomandă explicit stabilirea unui plan individualizat pornind atât de la bolile pacientului, cât și de la obiectivele și prioritățile sale.

Cum se termină un bilanț bun?

Nu printr-o listă cât mai lungă de investigații.

Ideal, după evaluare ar trebui să fie clar:

ce știm;

ce problemă mai trebuie clarificată;

ce analize sau investigații sunt necesare;

ce tratament se continuă;

ce tratamente trebuie revizuite;

ce specialist trebuie implicat;

când trebuie făcut următorul control.

Un bilanț util reduce incertitudinea.

Nu o transformă într-un nou teanc de rezultate neinterpretate.

Ce rol are monitorizarea?

Dacă pacientul are boli cronice, evaluarea trebuie să stabilească și ce trebuie urmărit în timp.

Pot fi relevante:

• tensiunea;
• greutatea;
• glicemia;
• funcția renală;
• electroliții;
• hemoglobina;
• simptomele;
• alte valori.

Pentru organizarea acestei etape vezi mai multe boli cronice: cum se organizează monitorizarea și controalele.

Ce se întâmplă dacă rezultatele aparțin clar altei specialități?

Internistul nu trebuie să rețină pacientul artificial în Medicina Internă.

Dacă evaluarea identifică predominant:

• o problemă cardiacă → Cardiologie;
• o problemă endocrină → Endocrinologie;
• o problemă digestivă → Gastroenterologie;
• o problemă neurologică → Neurologie;
• o boală renală → Nefrologie;
• o problemă hematologică → Hematologie.

Rolul internistului poate fi tocmai identificarea traseului corect.

Vezi când mergi la internist și când direct la un medic specialist.

Ce diferență există față de consultația obișnuită de Medicină Internă?

Nu există neapărat o procedură medicală separată.

„Bilanțul” descrie în acest articol scopul evaluării — integrarea mai multor informații — nu o denumire obligatorie a unui serviciu distinct.

Consultația de Medicină Internă poate avea exact acest rol dacă pacientul vine cu:

• mai multe probleme;
• mai multe documente;
• mai multe tratamente;
• un tablou medical complex.

Pentru desfășurarea consultației vezi consultația de medicină internă: ce include și cum te pregătești.

Bilanțul trebuie repetat anual?

Nu există o regulă universală de tip:

„orice adult trebuie să facă anual un bilanț de Medicină Internă”.

Pentru adultul sănătos, prevenția periodică este organizată în principal prin Medicina de Familie, în funcție de vârstă și risc.

Pentru pacientul cu probleme medicale, momentul reevaluării depinde de:

• boli;
• tratamente;
• modificările analizelor;
• simptome;
• recomandările medicilor.

Bilanțul integrat poate fi util atunci când situația se schimbă sau complexitatea justifică reevaluarea, nu pentru bifarea unei date fixe din calendar.

Când poate merita o astfel de reevaluare?

De exemplu:

• după apariția mai multor simptome;
• când sunt modificate mai multe analize;
• după apariția unui diagnostic nou;
• după modificări importante ale tratamentului;
• când sunt implicați mai mulți specialiști;
• după o internare;
• când planul medical a devenit neclar;
• când starea generală se schimbă fără o explicație evidentă.

Când nu este necesar internistul?

Dacă ești sănătos și urmărești exclusiv prevenția, medicul de familie poate fi alegerea firească.

Dacă ai o boală clară și bine delimitată, specialistul corespunzător poate fi traseul direct.

Dacă ai o urgență, trebuie utilizat serviciul de urgență.

Medicina Internă este deosebit de valoroasă în zona dintre aceste situații:

pacientul adult la care problema există, dar tabloul trebuie integrat sau clarificat.

Când consultația programată nu este suficientă?

Nu aștepta un bilanț ambulatoriu dacă apar:

• durere toracică severă;
• dificultate importantă de respirație;
• slăbiciune bruscă pe o parte a corpului;
• tulburare bruscă de vorbire;
• pierderea stării de conștiență;
• sângerare importantă;
• confuzie acută;
• deteriorare rapidă și severă a stării generale.

Aceste situații necesită evaluare urgentă.

Cum te pregătești?

Pentru o evaluare integrată este util să aduci:

• analize recente;
• rezultate mai vechi relevante;
• scrisori medicale;
• bilete de externare;
• ecografii și alte investigații;
• lista diagnosticelor;
• lista completă a medicamentelor;
• suplimentele utilizate.

Dacă ai foarte multe documente, încearcă să identifici:

• cele mai recente;
• cele care arată evoluția unei probleme;
• documentele de la internări;
• tratamentul actual.

Nu este nevoie să repeți înainte toate analizele doar pentru ca acestea să fie „proaspete”.

Consultații de Medicină Internă la Prevencia

Prevencia are în prezent consultații de Medicină Internă în clinicile Alunișului și Fundeni, cu doi medici disponibili. Pagina specialității prezintă Medicina Internă ca fiind potrivită pentru simptome cu mai multe cauze și monitorizarea mai multor boli cronice.

Pentru informații privind consultațiile prin sistemul de asigurări poate fi consultată pagina Medicină Internă prin CAS.

Pentru medici, locații și programare este disponibilă pagina Medicină Internă.

Ideea esențială

Un bilanț de Medicină Internă nu ar trebui să însemne:

„facem cât mai multe analize ca să vedem dacă găsim ceva”.

Ar trebui să însemne:

simptome + boli + tratamente + analize + investigații + prioritățile pacientului → un singur tablou medical.

Internistul poate identifica:

• ce este deja clar;
• ce trebuie investigat;
• ce nu necesită investigații suplimentare;
• ce tratamente trebuie revizuite;
• ce trebuie monitorizat;
• când este necesară altă specialitate.

Pentru adultul sănătos care dorește screening și prevenție, Medicina de Familie rămâne punctul natural de plecare.

Pentru adultul cu mai multe piese medicale care trebuie puse împreună, Medicina Internă poate avea un rol diferit și foarte util: să transforme informațiile fragmentate într-un plan medical coerent.

Surse medicale consultate

• American College of Physicians — rolul internistului în evaluarea adultului cu probleme diagnostice complexe și multiple boli cronice;
• NICE — Multimorbidity: clinical assessment and management (NG56);
• NICE — recomandările privind planul individualizat, prioritățile pacientului și coordonarea îngrijirii;
• Clinica Prevencia — paginile actuale Medicină Internă și Medicină Internă prin CAS.