Polimedicația: de ce trebuie revizuit tratamentul

Polimedicația: când iei multe medicamente și de ce trebuie revizuit tratamentul

Un pacient cu hipertensiune, diabet, boală cardiacă, osteoporoză și probleme renale poate ajunge să ia numeroase medicamente în fiecare zi.

Unele sunt prescrise de cardiolog, altele de diabetolog, internist sau medicul de familie. Se pot adăuga medicamente fără rețetă, vitamine, suplimente, picături, creme și tratamente luate numai la nevoie.

Fiecare recomandare poate fi corectă privită separat. Problemele apar atunci când toate trebuie administrate împreună aceleiași persoane, iar schema nu mai este verificată ca întreg.

Această situație este numită polimedicație.

Polimedicația nu înseamnă automat tratament excesiv sau greșit. Mai multe medicamente pot fi necesare pentru prevenirea infarctului, accidentului vascular cerebral, complicațiilor diabetului sau agravării altor boli.

Întrebarea importantă nu este doar:

„Câte medicamente ia pacientul?”

ci:

„Este fiecare medicament încă necesar, eficient, sigur și posibil de administrat?”

Ce înseamnă polimedicație?

Termenul este folosit frecvent pentru administrarea simultană a mai multor medicamente, adesea cinci sau mai multe. Numărul este însă doar un reper.

O persoană poate lua șapte medicamente, toate necesare, bine tolerate și monitorizate corect.

În schimb, o schemă cu patru medicamente poate fi problematică dacă:

• două conțin aceeași substanță;
• unul nu mai are indicație;
• doza nu este adaptată funcției renale;
• există o interacțiune;
• pacientul nu înțelege schema;
• un tratament temporar a fost continuat din greșeală;
• un medicament tratează efectul advers al altuia fără reevaluarea cauzei.

De aceea, obiectivul nu este reducerea numărului cu orice preț, ci optimizarea întregii scheme.

Polimedicație necesară versus polimedicație problematică

De ce persoanele vârstnice sunt mai vulnerabile?

La vârste înaintate se pot modifica:

• funcția renală;
• funcția hepatică;
• proporția de apă și grăsime din organism;
• sensibilitatea la unele medicamente;
• tensiunea la ridicare;
• echilibrul;
• memoria;
• vederea și auzul;
• capacitatea de a deschide ambalajele sau de a împărți comprimatele;
• capacitatea de a respecta un program complex.

Riscul este mai mare când există:

• fragilitate;
• mai multe boli cronice;
• tulburări cognitive;
• căderi;
• scădere în greutate;
• internări recente;
• tratamente prescrise de mai mulți specialiști;
• lipsa unei persoane care să coordoneze schema.

În aceste situații, evaluarea geriatrică comprehensivă poate integra tratamentul cu autonomia, funcționarea, cogniția, nutriția și obiectivele persoanei.

Cum poate funcția renală să modifice tratamentul?

Rinichii elimină numeroase medicamente sau produșii rezultați din metabolizarea lor.

Dacă funcția renală scade, anumite substanțe se pot acumula. În funcție de medicament, poate fi necesară:

• reducerea dozei;
• creșterea intervalului dintre administrări;
• alegerea unei alternative;
• monitorizarea analizelor;
• urmărirea reacțiilor adverse.

Pot fi relevante:

• creatinina;
• rata estimată de filtrare glomerulară — eGFR/RFGe;
• sodiul;
• potasiul;
• alte analize specifice tratamentului.

Valoarea creatininei nu trebuie interpretată izolat. La o persoană vârstnică cu masă musculară redusă, creatinina poate părea relativ mică, deși funcția renală necesită evaluare atentă.

Criteriile American Geriatrics Society Beers includ medicamente care necesită precauție sau ajustarea dozei în funcție de funcția renală la persoanele de peste 65 de ani. Aceste criterii sprijină decizia clinică, dar nu înlocuiesc evaluarea individuală.

Ce simptome pot avea legătură cu medicamentele?

Un simptom merită analizat în raport cu tratamentul dacă:

• a apărut după introducerea unui medicament;
• a urmat creșterii unei doze;
• s-a agravat după asocierea unui tratament nou;
• apare la scurt timp după administrare;
• este cunoscut ca posibilă reacție adversă.

Pot apărea:

Aceste simptome nu dovedesc singure că medicamentul este cauza. Boala poate produce manifestări asemănătoare.

Nu opriți tratamentul pentru a „testa” ipoteza.

Amețeala și hipotensiunea

La pacientul care utilizează antihipertensive, diuretice, sedative sau alte medicamente, schema terapeutică trebuie analizată atunci când apare amețeala, vertijul sau senzația de leșin.

Pot contribui:

• tensiunea prea mică;
• hipotensiunea ortostatică;
• deshidratarea;
• sedarea;
• hipoglicemia;
• interacțiunile.

Evaluarea poate include măsurarea tensiunii culcat și în picioare, pulsul, analizele și momentul apariției simptomelor în raport cu administrarea.

Căderile pot avea legătură cu tratamentul?

Da. Unele medicamente pot crește riscul prin somnolență, amețeală, scăderea tensiunii, încetinirea reacțiilor, tulburări de vedere sau hipoglicemie.

CDC recomandă includerea revizuirii medicației în prevenirea căderilor la persoanele vârstnice. Programul STEADI-Rx urmărește identificarea medicamentelor și combinațiilor care pot crește acest risc.

La o persoană care a căzut, revizuirea tratamentului trebuie integrată în evaluarea căderilor repetate la vârstnici.

Aceasta nu înseamnă că orice medicament asociat cu riscul de cădere trebuie oprit. Beneficiul și riscul se analizează individual.

Confuzia poate fi o reacție adversă?

Unele medicamente pot contribui la confuzie prin:

• sedare;
• efecte anticolinergice;
• interacțiuni;
• acumulare în boala renală;
• modificarea electroliților;
• hipoglicemie;
• supradozare accidentală.

Confuzia nou instalată nu trebuie atribuită automat tratamentului. Infecțiile, accidentul vascular cerebral, deshidratarea și alte boli acute pot produce aceeași manifestare.

Dacă schimbarea apare în câteva ore sau zile, consultați ghidul despre confuzia acută și dezorientarea. O confuzie severă și bruscă necesită evaluare urgentă.

Ce este povara anticolinergică?

Mai multe medicamente prescrise pentru afecțiuni diferite pot avea efecte anticolinergice care se cumulează.

Pot apărea:

• gură uscată;
• constipație;
• vedere încețoșată;
• retenție urinară;
• somnolență;
• confuzie;
• risc crescut de cădere.

De aceea, medicul trebuie să analizeze efectul cumulativ al schemei, nu doar fiecare medicament separat.

Efectele asupra urinării trebuie luate în calcul atunci când sunt evaluate medicamentele și incontinența.

Medicamentele pentru somn merită revizuite?

Somniferele, sedativele și unele tratamente psihiatrice pot influența vigilența, echilibrul și funcționarea din ziua următoare.

Este utilă revizuirea dacă persoana:

• este somnolentă dimineața;
• cade;
• pare confuză;
• ia medicamentul de mult timp;
• asociază alcool;
• folosește mai multe produse sedative;
• nu mai știe exact când trebuie administrat.

Tratamentul nu se oprește brusc. Unele medicamente necesită reducere treptată.

Pentru evaluarea cauzelor somnului neodihnitor sau fragmentat, vedeți tulburările de somn la vârstnici.

Ce este o revizuire structurată a medicației?

NICE definește revizuirea medicației drept o examinare structurată și critică a tratamentelor, realizată pentru optimizarea beneficiilor, reducerea problemelor și stabilirea unui plan împreună cu pacientul. Revizuirea este recomandată în special persoanelor care iau mai multe medicamente și persoanelor vârstnice.

Pentru fiecare produs sunt analizate întrebări precum:

1. Pentru ce este administrat?
2. Mai există indicația?
3. Produce beneficiul urmărit?
4. Doza este potrivită?
5. Este adaptat funcției renale și hepatice?
6. Există reacții adverse?
7. Interacționează cu alte medicamente, alimente sau suplimente?
8. Necesită analize sau altă monitorizare?
9. Pacientul îl ia efectiv?
10. Schema poate fi simplificată?
11. Tratamentul este temporar sau pe termen lung?
12. Beneficiul este compatibil cu obiectivele actuale ale pacientului?

Organizația Mondială a Sănătății subliniază necesitatea unei abordări centrate pe persoană și a colaborării între profesioniști pentru siguranța polimedicației.

Ce trebuie să conțină lista medicamentelor?

Lista trebuie să includă toate produsele utilizate, nu doar rețetele compensate.

Trebuie incluse și:

• medicamentele fără rețetă;
• vitaminele;
• suplimentele;
• produsele din plante;
• inhalatoarele;
• picăturile;
• cremele cu substanțe active;
• injecțiile;
• medicamentele luate numai la nevoie.

Dacă lista nu poate fi realizată, pot fi aduse cutiile sau fotografii clare ale ambalajelor.

De ce contează denumirea substanței active?

Același ingredient poate exista sub mai multe denumiri comerciale.

O persoană poate utiliza fără să își dea seama:

• aceeași substanță sub două nume;
• două produse din aceeași clasă;
• un medicament combinat care conține o substanță prezentă deja în alt comprimat;
• o doză veche și una nouă.

De aceea, schema trebuie verificată după substanța activă, concentrație și doză, nu numai după numele de pe cutie.

De ce externarea din spital este un moment cu risc?

În timpul internării pot fi:

• introduse medicamente;
• oprite tratamente;
• schimbate doze;
• înlocuite denumiri comerciale;
• prescrise tratamente temporare.

După externare, pacientul poate continua atât medicamentul vechi, cât și înlocuitorul său sau poate omite un tratament important.

WHO consideră tranzițiile de îngrijire una dintre zonele prioritare pentru siguranța medicamentelor.

Ce înseamnă reconcilierea medicației?

Reconcilierea înseamnă compararea sistematică a:

• schemei utilizate înainte de internare;
• tratamentului administrat în spital;
• recomandărilor de la externare;
• modificărilor făcute ulterior.

Trebuie clarificat pentru fiecare produs:

• se continuă;
• se modifică;
• se oprește;
• a fost prescris numai temporar;
• înlocuiește alt medicament.

O scrisoare medicală nouă nu trebuie pur și simplu adăugată peste toate rețetele vechi.

Ce este deprescrierea?

Deprescrierea este reducerea sau oprirea controlată a unui medicament atunci când:

• nu mai există indicația;
• beneficiul a devenit prea mic;
• riscul este prea mare;
• tratamentul produce reacții adverse;
• obiectivele pacientului s-au schimbat;
• povara administrării depășește beneficiul.

Deprescrierea nu înseamnă oprirea tuturor tratamentelor considerate „inutile” de către pacient sau familie.

Poate presupune:

• reducerea treptată a dozei;
• înlocuirea cu alt tratament;
• monitorizarea simptomelor;
• urmărirea analizelor;
• colaborarea cu medicul care a prescris medicamentul.

Unele corticosteroide, benzodiazepine, antidepresive, beta-blocante, anticonvulsivante și opioide pot produce probleme dacă sunt oprite brusc. Lista nu este completă.

Nu opriți singur tratamentele.

Cât de des trebuie revizuită schema?

Nu există un interval identic pentru toate persoanele.

Revizuirea este importantă:

• după externare;
• după introducerea mai multor medicamente;
• după o cădere;
• după apariția amețelii sau confuziei;
• când se modifică funcția renală ori hepatică;
• după o reacție adversă;
• când pacientul nu mai înțelege schema;
• când apar dificultăți de înghițire;
• când obiectivele de îngrijire se schimbă;
• când schema nu a mai fost evaluată de mult timp.

Ce faci dacă pacientul nu poate urma schema?

Este important ca problema să fie spusă medicului.

Tratamentul poate părea ineficient dacă pacientul:

• uită dozele;
• confundă orele;
• dublează administrarea;
• evită un medicament din cauza unei reacții adverse;
• nu își permite produsele;
• nu poate înghiți comprimatele;
• nu poate deschide ambalajele;
• nu poate respecta numeroasele prize.

Soluția poate fi simplificarea schemei, modificarea momentelor de administrare sau alegerea altei forme farmaceutice.

Comprimatele nu trebuie zdrobite sau desfăcute automat. Unele forme își pierd proprietățile ori pot deveni periculoase.

Organizatoarele de medicamente sunt utile?

Pot fi utile dacă schema este deja corectă și stabilă.

Un organizator nu poate rezolva:

• o listă greșită;
• medicamente duplicate;
• doze neclare;
• tratamente temporare rămase active;
• modificări despre care familia nu știe.

Primul pas este reconcilierea și confirmarea listei actuale.

Cine coordonează tratamentul?

În funcție de situație, pot participa:

• medicul de familie;
• medicul internist;
• geriatrul;
• specialiștii care tratează bolile respective;
• farmacistul clinician, unde este disponibil;
• pacientul și, cu acordul său, aparținătorul.

Pentru un adult cu mai multe boli și recomandări de la specialități diferite, o consultație de medicină internă poate corela tratamentele, simptomele, analizele și funcția renală.

Pentru un pacient vârstnic cu fragilitate, căderi, dificultăți cognitive sau pierderea autonomiei, poate fi utilă și evaluarea geriatrică.

Cum pregătești consultația?

Adu:

• lista completă a medicamentelor;
• cutiile sau fotografiile ambalajelor;
• scrisorile medicale;
• biletele de externare;
• rețetele recente;
• analizele relevante;
• valorile tensiunii sau glicemiei, dacă au fost monitorizate;
• lista reacțiilor adverse observate;
• întrebările pacientului și familiei.

Ghidul despre pregătirea consultației geriatrice oferă un checklist suplimentar pentru persoanele vârstnice.

Ce întrebări poți pune medicului?

• Pentru ce este fiecare medicament?
• Care tratamente sunt esențiale?
• Există produse temporare?
• Dozele sunt potrivite funcției renale?
• Ce analize trebuie urmărite?
• Ce reacții adverse trebuie raportate?
• Există medicamente care se dublează?
• Schema poate fi simplificată?
• Ce fac dacă uit o doză?
• Ce medicamente nu trebuie oprite brusc?
• Cui îi comunic o modificare făcută de alt specialist?

Când este o urgență?

Sunați la 112 dacă după administrarea unui medicament apar:

• dificultăți de respirație;
• umflarea feței, limbii sau gâtului;
• pierderea stării de conștiență;
• durere toracică;
• slăbiciune bruscă pe o parte a corpului;
• convulsii;
• confuzie severă instalată brusc;
• sângerare importantă;
• vărsături cu sânge;
• scaun negru însoțit de slăbiciune sau amețeală;
• semne severe de hipoglicemie;
• suspiciune de supradozaj asociată cu somnolență sau alte simptome importante.

Dacă a fost administrată din greșeală o doză dublă, nu provocați vărsături și nu încercați să compensați prin oprirea altor doze fără recomandare. Solicitați rapid indicații medicale, mai ales pentru anticoagulante, insulină, medicamente cardiace, sedative sau opioide.

Întrebări frecvente

Cinci medicamente înseamnă automat prea multe?

Nu. Numărul este un reper, nu un diagnostic. Contează indicația, dozele, toleranța, interacțiunile și posibilitatea de administrare.

Pot opri un medicament dacă mă simt bine?

Nu fără recomandare. Faptul că simptomele sunt controlate poate însemna că tratamentul funcționează.

Suplimentele trebuie trecute pe listă?

Da. Suplimentele și produsele din plante pot produce efecte adverse și interacțiuni.

Farmacistul poate ajuta?

Da, prin identificarea duplicărilor, interacțiunilor și dificultăților de administrare. Modificările importante trebuie coordonate cu medicul prescriptor.

Ce fac dacă doi medici dau recomandări diferite?

Nu alegeți singur între ele. Prezentați ambilor lista completă și solicitați clarificarea indicației și coordonarea planului.

Este scopul revizuirii să rămân cu cât mai puține medicamente?

Nu. Scopul este păstrarea tratamentelor care aduc un beneficiu real și reducerea problemelor produse de medicamente inutile, nepotrivite sau imposibil de administrat corect.

De reținut

Polimedicația nu înseamnă automat „prea multe pastile”.

O schemă bună trebuie să răspundă la cinci întrebări:

1. Este fiecare medicament necesar?
2. Produce beneficiul urmărit?
3. Doza este sigură pentru starea actuală?
4. Există reacții adverse sau interacțiuni?
5. Poate pacientul să urmeze schema în viața reală?

Revizuirea tratamentului trebuie să includă rețetele, produsele fără rețetă, suplimentele și medicamentele utilizate la nevoie.

Obiectivul nu este reducerea numărului cu orice preț, ci o schemă în care beneficiul fiecărui tratament justifică riscul și povara administrării.

Deprescrierea este un proces medical. Nu opriți singur medicamentele.

Surse medicale

• World Health Organization — Medication Safety in Polypharmacy
• NICE — Medicines Optimisation, NG5
• NICE — Structured Medication Review
• American Geriatrics Society — 2023 Beers Criteria
• CDC STEADI-Rx — Pharmacy Care and Fall Prevention

Material informativ. Nu modificați și nu opriți tratamentul fără recomandarea unui profesionist medical care cunoaște schema și bolile pacientului.