Polimedicația: când iei multe medicamente și de ce trebuie revizuit tratamentul

Polimedicația: când iei multe medicamente și de ce trebuie revizuit tratamentul

Un pacient cu hipertensiune, diabet, boală cardiacă, probleme renale și osteoporoză poate ajunge ușor să ia mai multe medicamente în fiecare zi.

Unele sunt prescrise de cardiolog, altele de diabetolog, internist sau medicul de familie. Se adaugă medicamente cumpărate fără rețetă, vitamine și suplimente.

Fiecare recomandare poate fi corectă privită separat.

Problema apare când toate trebuie administrate împreună, aceluiași pacient.

Această situație este numită frecvent polimedicație.

Polimedicația nu înseamnă automat tratament excesiv sau greșit. Pentru o persoană cu mai multe boli, administrarea simultană a mai multor medicamente poate fi necesară și poate preveni infarctul, accidentul vascular cerebral, complicațiile diabetului sau agravarea altor boli.

Riscul apare atunci când schema nu mai este revizuită ca întreg.

Ce înseamnă polimedicație?

Nu există o singură definiție utilizată în toate situațiile, dar termenul este folosit frecvent pentru administrarea simultană a mai multor medicamente, adesea cinci sau mai multe.

Numărul este însă doar un reper.

Un pacient care ia șapte medicamente, toate necesare, eficiente și bine tolerate, poate avea o schemă foarte bună.

În schimb, o persoană care ia patru medicamente poate avea o problemă dacă:

• două au același efect;
• unul nu mai este necesar;
• există o interacțiune;
• doza nu mai este potrivită funcției renale;
• pacientul nu știe când trebuie administrate;
• un medicament tratează efectul advers al altuia fără ca schema inițială să fi fost reevaluată.

Prin urmare, problema reală nu este doar câte medicamente iei, ci dacă schema este încă potrivită pentru pacientul de astăzi.

De ce apare polimedicația?

Cel mai frecvent, pentru că există mai multe boli care necesită tratament.

De exemplu, un singur pacient poate primi tratament pentru:

• hipertensiune;
• diabet;
• colesterol;
• boală cardiacă;
• osteoporoză;
• durere cronică;
• reflux;
• anxietate sau depresie;
• alte afecțiuni.

Fiecare medicament poate avea o indicație justificată.

Numărul tratamentelor crește și mai mult dacă pacientul este urmărit de mai mulți specialiști.

Mai multe medicamente înseamnă automat prea multe?

Nu.

Acesta este unul dintre cele mai importante lucruri de înțeles.

Pentru anumite boli, asocierea mai multor medicamente este chiar standardul de tratament.

De exemplu, un pacient cu boală cardiovasculară poate avea nevoie simultan de tratamente pentru:

• tensiune;
• colesterol;
• prevenirea trombozei;
• insuficiență cardiacă;
• diabet.

Oprirea unui medicament doar pentru a reduce numărul total poate face mai mult rău decât bine.

Scopul revizuirii nu este:

„să rămânem cu cât mai puține pastile”.

Scopul este:

„să păstrăm medicamentele care aduc un beneficiu real și să reducem problemele produse de tratamente inutile, nepotrivite sau dificil de gestionat”.

Când devine polimedicația problematică?

Riscul crește atunci când schema devine suficient de complexă încât apar:

• reacții adverse;
• interacțiuni;
• doze nepotrivite;
• medicamente duplicate;
• dificultăți de administrare;
• confuzie;
• tratamente care nu mai au indicație;
• monitorizare insuficientă.

Riscul poate fi mai mare la persoanele:

• vârstnice;
• fragile;
• cu boală renală;
• cu boală hepatică;
• cu tulburări cognitive;
• care au căderi;
• recent externate din spital;
• urmărite de mai mulți medici.

Ce este o interacțiune medicamentoasă?

O interacțiune apare atunci când un medicament modifică efectul altuia.

Poate determina:

• creșterea efectului;
• reducerea efectului;
• creșterea concentrației în sânge;
• apariția unor reacții adverse.

Interacțiunile pot exista și între:

• medicamente și alimente;
• medicamente și alcool;
• medicamente și suplimente.

Existența unei interacțiuni teoretice nu înseamnă automat că două medicamente nu pot fi administrate împreună.

Uneori combinația este necesară și poate fi folosită în siguranță dacă există:

• doze potrivite;
• monitorizare;
• precauții specifice.

Funcția rinichilor poate schimba doza unui medicament?

Da.

Rinichii elimină numeroase medicamente sau metaboliții acestora.

Dacă funcția renală scade, anumite substanțe se pot acumula.

Poate fi necesară:

• reducerea dozei;
• creșterea intervalului dintre administrări;
• alegerea altui medicament;
• monitorizarea concentrației sau a reacțiilor adverse.

De aceea, la pacientul cu mai multe tratamente sunt importante rezultatele precum:

• creatinina;
• eGFR/RFGe;
• electroliții.

Vezi creatinina crescută și eGFR scăzut: ce spun despre funcția rinichilor.

Ficatul poate influența medicamentele?

Da.

Ficatul metabolizează numeroase medicamente.

În anumite boli hepatice poate fi modificat:

• metabolismul;
• timpul de eliminare;
• nivelul medicamentului în organism.

În plus, unele medicamente pot afecta ele însele ficatul.

De aceea, la pacientul cu boală hepatică, schema trebuie adaptată în funcție de medicamentul utilizat și severitatea bolii.

Ce se întâmplă dacă doi medici prescriu medicamente diferite?

Nu este neapărat o problemă.

Cardiologul, endocrinologul și gastroenterologul tratează aspecte diferite ale sănătății pacientului.

Dificultatea apare dacă niciunul dintre medici nu cunoaște schema completă.

De exemplu:

• cardiologul poate modifica un diuretic;
• internistul observă sodiu scăzut;
• pacientul ia și un antiinflamator fără rețetă;
• un alt medic prescrie un medicament care influențează funcția renală.

Fiecare informație poate schimba siguranța întregii scheme.

Pentru această situație avem separat articolul despre cum se integrează recomandările primite de la mai mulți specialiști.

Medicamentele cumpărate fără rețetă contează?

Da, foarte mult.

Pacienții uită frecvent să menționeze:

• ibuprofen;
• aspirină;
• medicamente pentru răceală;
• antihistaminice;
• laxative;
• antiacide;
• somnifere cumpărate fără prescripție;
• alte produse.

Acestea pot interacționa cu tratamentele prescrise.

De exemplu, unele antiinflamatoare pot influența:

• tensiunea;
• rinichii;
• retenția de lichide;
• riscul de sângerare.

De aceea, lista de tratament trebuie să includă tot ceea ce iei, nu doar medicamentele compensate sau prescrise.

Suplimentele și vitaminele trebuie trecute pe listă?

Da.

„Natural” nu înseamnă lipsit de efect farmacologic.

Suplimentele pot:

• interacționa cu medicamentele;
• modifica coagularea;
• influența tensiunea;
• afecta ficatul;
• influența analizele;
• dubla vitamine sau minerale deja administrate în alte produse.

Este important să menționezi inclusiv:

• vitamine;
• minerale;
• plante medicinale;
• produse pentru somn;
• produse pentru memorie;
• suplimente pentru articulații;
• produse pentru sport.

Ce este cascada de prescriere?

Este o situație importantă în polimedicație.

Apare atunci când efectul advers al unui medicament este interpretat drept o boală nouă, iar pacientul primește încă un medicament pentru tratarea acelui simptom.

Exemplu simplificat:

un medicament produce umflarea gleznelor → edemul este interpretat ca o problemă nouă → se adaugă un diuretic → diureticul produce un dezechilibru electrolitic → apare încă un tratament.

Aceasta nu înseamnă că orice simptom apărut după un medicament este reacție adversă.

Dar relația trebuie analizată înainte de adăugarea automată a unei noi terapii.

Cum îți dai seama că un simptom poate proveni din medicamente?

Poate ridica suspiciunea dacă simptomul:

• a apărut după începerea unui tratament;
• a apărut după creșterea dozei;
• s-a agravat după asocierea unui medicament;
• este cunoscut ca posibil efect advers.

Printre simptomele care pot avea uneori cauză medicamentoasă se află:

• amețeala;
• somnolența;
• confuzia;
• slăbiciunea;
• greața;
• constipația;
• diareea;
• edemele;
• tensiunea prea mică;
• modificările electroliților;
• căderile.

Dar nu opri tratamentul pentru a „testa” ipoteza.

Medicul trebuie să compare beneficiul medicamentului cu riscul opririi.

Amețeala poate proveni din schemă?

Da.

Poate apărea, de exemplu, prin:

• tensiune prea mică;
• deshidratare;
• sedare;
• interacțiuni;
• efecte neurologice.

La pacientul care ia mai multe antihipertensive, diuretice sau sedative, lista tratamentelor este parte esențială din evaluarea amețelii.

Căderile pot avea legătură cu medicamentele?

Da.

Riscul poate crește prin:

• amețeală;
• hipotensiune ortostatică;
• somnolență;
• tulburări de echilibru;
• hipoglicemie;
• efecte musculare;
• confuzie.

La o persoană vârstnică cu căderi repetate, revizuirea tratamentului trebuie să facă parte din evaluare.

Aceasta nu înseamnă că orice medicament asociat statistic cu căderile trebuie oprit. Beneficiile și riscurile trebuie evaluate individual.

Confuzia poate avea cauză medicamentoasă?

Da, mai ales la vârstnici.

Pot contribui:

• sedativele;
• anumite medicamente cu efect anticolinergic;
• opioidele;
• unele medicamente neurologice sau psihiatrice;
• interacțiunile;
• acumularea medicamentelor în boala renală;
• alte tratamente.

Dar confuzia nou instalată poate avea și cauze foarte importante precum:

• infecția;
• dezechilibrele electrolitice;
• hipoglicemia;
• accidentul vascular cerebral;
• alte probleme acute.

Nu trebuie atribuită automat medicamentelor.

Ce este povara anticolinergică?

Mai multe medicamente pot avea efecte anticolinergice chiar dacă sunt prescrise pentru boli complet diferite.

Efectele se pot cumula.

Pot apărea:

• gură uscată;
• constipație;
• vedere încețoșată;
• retenție urinară;
• somnolență;
• confuzie.

La persoanele vârstnice, efectul cumulativ poate fi deosebit de relevant.

De aceea, revizuirea schemei trebuie să analizeze nu doar fiecare medicament separat, ci și efectele care se suprapun.

Ce este revizuirea medicației?

Este o evaluare structurată a întregii scheme de tratament.

Pentru fiecare medicament pot fi puse întrebări precum:

De ce este administrat?

Mai există indicația?

Produce beneficiul urmărit?

Doza este corectă?

Există reacții adverse?

Interacționează cu alte tratamente?

Necesită monitorizare?

Pacientul îl ia efectiv?

Ar putea fi simplificată schema?

Există un plan privind durata tratamentului?

Această analiză este diferită de simpla copiere a listei de medicamente dintr-o scrisoare medicală.

Cine trebuie să facă revizuirea tratamentului?

Depinde de complexitatea schemei și de bolile pacientului.

Pot fi implicați:

• medicul de familie;
• medicul internist;
• specialiștii care tratează bolile respective;
• farmacistul clinician în sistemele în care acesta participă la îngrijire;
• alte persoane din echipa medicală.

Important este ca cineva să privească schema în ansamblu.

Medicina Internă este deosebit de utilă atunci când pacientul are mai multe boli și tratamente din mai multe specialități.

Cât de des trebuie revizuite medicamentele?

Nu există un interval universal pentru fiecare pacient.

Revizuirea este deosebit de utilă:

• după apariția unui simptom nou;
• după o reacție adversă;
• după o cădere;
• când funcția renală sau hepatică se modifică;
• după introducerea mai multor medicamente;
• după spitalizare;
• când pacientul nu mai știe clar ce trebuie să ia;
• dacă schema nu a mai fost revizuită de mult timp.

La pacientul complex, revizuirea periodică poate preveni acumularea unor tratamente care nu mai corespund situației actuale.

De ce externarea din spital este un moment cu risc?

În timpul unei internări, schema poate fi schimbată rapid.

Pot fi:

• introduse medicamente noi;
• oprite tratamente vechi;
• modificate doze;
• prescrise tratamente temporare;
• schimbate denumiri comerciale.

După externare, pacientul poate continua din greșeală și medicamentul vechi și cel nou sau poate interpreta greșit recomandările.

Siguranța medicației în tranzițiile de îngrijire este una dintre zonele prioritare identificate de Organizația Mondială a Sănătății.

În Blocul 5 vom trata separat și controlul medical după externarea din spital.

Ce înseamnă reconcilierea medicației?

Reconcilierea înseamnă compararea sistematică a:

• medicamentelor luate înainte;
• schemei din timpul internării;
• tratamentului recomandat la externare;
• tratamentelor prescrise ulterior.

Scopul este identificarea diferențelor neintenționate.

De exemplu:

• același medicament sub două denumiri;
• un tratament care trebuia oprit, dar este continuat;
• o doză veche și una nouă administrate simultan;
• un medicament important omis.

Este deosebit de utilă după spitalizare sau schimbarea medicului.

Ce este deprescrierea?

Deprescrierea înseamnă reducerea sau oprirea controlată a unui medicament atunci când beneficiul nu mai justifică riscul ori tratamentul nu mai este necesar.

Nu înseamnă:

„oprim toate medicamentele inutile după părerea pacientului”.

Este un proces medical.

Poate presupune:

• reducerea treptată a dozei;
• monitorizarea simptomelor;
• urmărirea analizelor;
• colaborarea cu medicul care a prescris tratamentul.

Unele medicamente pot produce probleme serioase dacă sunt oprite brusc.

Ce medicamente nu trebuie oprite brusc?

Lista depinde de situație, dar exemplele pot include anumite:

• corticosteroizi administrați pe termen lung;
• benzodiazepine;
• antidepresive;
• beta-blocante;
• anticonvulsivante;
• opioide;
• alte tratamente.

Chiar și când oprirea este corectă medical, poate fi necesară reducerea progresivă.

De aceea:

nu folosi o revizuire a medicamentelor drept motiv pentru a opri singur tratamentele.

Organizația Mondială a Sănătății avertizează explicit că oprirea bruscă a unor medicamente fără supraveghere poate produce prejudicii.

Cum pregătești lista de medicamente?

Ideal, lista trebuie să includă pentru fiecare produs:

• denumirea;
• concentrația;
• doza;
• de câte ori pe zi;
• momentul administrării;
• motivul pentru care îl iei;
• medicul care l-a recomandat, dacă știi.

Include și:

• medicamentele luate doar la nevoie;
• picături;
• creme cu substanțe active;
• inhalatoare;
• injecții;
• vitamine;
• suplimente.

Dacă lista este greu de făcut, poți aduce cutiile sau fotografii clare ale acestora.

Contează denumirea comercială?

Da, pentru că același ingredient activ poate exista sub denumiri comerciale diferite.

Un pacient poate primi:

• aceeași substanță sub două nume;
• două medicamente din aceeași clasă;
• un produs combinat care conține o substanță prezentă deja în alt comprimat.

De aceea, medicul trebuie să verifice substanța activă, nu doar denumirea de pe cutie.

Ce trebuie să știi despre fiecare medicament?

Ideal, pacientul ar trebui să poată răspunde aproximativ la:

Pentru ce îl iau?

Cât iau?

Când îl iau?

Este temporar sau permanent?

Ce trebuie monitorizat?

Nu este nevoie să cunoști farmacologia tratamentului.

Dar dacă ai o listă de zece medicamente și nu știi de ce iei jumătate dintre ele, acesta este un motiv bun pentru o revizuire.

Ce analize pot fi necesare?

Depinde de medicamente și boli.

În anumite scheme pot fi relevante:

• creatinina și eGFR;
• sodiu;
• potasiu;
• funcția hepatică;
• hemoleucograma;
• glicemia;
• INR pentru anumite anticoagulante;
• TSH;
• niveluri medicamentoase pentru anumite tratamente;
• alte teste.

Nu toate medicamentele necesită analize.

Ideea este ca fiecare tratament care necesită monitorizare să aibă un plan clar de monitorizare.

Ce legătură are polimedicația cu analizele modificate?

Uneori medicamentele explică anumite rezultate.

De exemplu, pot influența:

• sodiul;
• potasiul;
• creatinina;
• transaminazele;
• glicemia;
• hemoleucograma;
• alte analize.

Acesta este motivul pentru care interpretarea analizelor fără lista completă de tratament poate fi incompletă.

Vezi și valori anormale la analizele de sânge: când este util consultul de medicină internă.

Polimedicația este o problemă doar la vârstnici?

Nu.

Riscul crește odată cu:

• vârsta;
• numărul bolilor;
• fragilitatea;
• afectarea renală sau hepatică.

Dar un adult de 45 de ani cu mai multe boli cronice poate avea și el o schemă complexă care necesită revizuire.

NICE recomandă o abordare orientată pe multimorbiditate la adulți de orice vârstă atunci când povara tratamentului și numărul medicamentelor devin mari.

Există un număr de medicamente de la care devine obligatorie revizuirea?

Numărul poate ajuta la identificarea pacienților cu risc, dar nu trebuie utilizat mecanic.

NICE consideră că adulții care iau 15 sau mai multe medicamente regulate sunt foarte probabil expuși unui risc mai mare de reacții adverse și interacțiuni și recomandă o abordare explicită de multimorbiditate. Pentru 10–14 medicamente recomandă de asemenea luarea în calcul a unei astfel de evaluări.

Dar un pacient care ia mai puține medicamente poate necesita revizuire dacă:

• are reacții adverse;
• cade;
• are funcție renală redusă;
• este fragil;
• schema este greu de urmat.

Scopul nu este atingerea unui prag numeric, ci identificarea riscului real.

Ce înseamnă „povara tratamentului”?

Tratamentul nu produce doar beneficii și reacții adverse.

Poate produce și o povară practică pentru pacient.

De exemplu:

• multe prize pe zi;
• ore diferite;
• medicamente înainte și după masă;
• monitorizarea glicemiei;
• măsurarea tensiunii;
• analize frecvente;
• consultații la mai mulți medici;
• restricții alimentare.

O schemă ideală pe hârtie poate deveni imposibil de urmat în viața reală.

O revizuire bună încearcă să păstreze beneficiile importante și să reducă inutil complexitatea.

Ce se întâmplă dacă pacientul nu poate respecta schema?

Este important ca acest lucru să fie spus medicului.

Nu are rost să presupunem că tratamentul „nu funcționează” dacă pacientul:

• uită frecvent doze;
• nu înțelege schema;
• evită un medicament din cauza reacțiilor adverse;
• nu își permite tratamentul;
• are dificultăți de înghițire;
• nu poate gestiona numeroasele administrări.

Soluția poate fi uneori simplificarea schemei sau alegerea altui tratament.

Ascunderea problemei duce la concluzii greșite.

Organizatoarele de medicamente sunt utile?

Pot fi utile pentru anumite persoane, în special dacă schema este stabilă.

Există:

• cutii organizate pe zile;
• compartimente dimineață/prânz/seară;
• aplicații;
• alarme.

Dar un organizator nu rezolvă o schemă care este în sine confuză sau incorectă.

Primul pas este o listă corectă și actualizată.

Familia trebuie implicată?

Uneori, da.

Poate fi util mai ales dacă pacientul are:

• probleme de memorie;
• dificultăți de vedere;
• fragilitate;
• numeroase tratamente;
• internări repetate.

Aparținătorul trebuie să știe cel puțin:

• schema actuală;
• medicamentele importante;
• alergiile;
• cine coordonează tratamentul.

Dar implicarea familiei trebuie făcută cu respectarea autonomiei și acordului pacientului.

Când este util medicul internist?

Medicina internă poate fi foarte utilă atunci când:

• ai mai multe boli cronice;
• iei medicamente prescrise de mai mulți specialiști;
• apar simptome care pot fi reacții adverse;
• analizele s-au modificat;
• funcția renală sau hepatică s-a schimbat;
• schema a devenit dificilă;
• ai fost recent internat;
• nu mai este clar care medicament are ce rol.

Această situație se leagă direct de articolul mai multe boli cronice: ce rol are medicul internist.

Internistul poate opri medicamentele altor specialiști?

Nu aceasta trebuie să fie logica.

Medicul internist poate:

• identifica o posibilă problemă;
• verifica indicația;
• analiza interacțiunile;
• evalua funcția renală și hepatică;
• propune simplificări în limitele competenței;
• discuta cu sau recomanda reevaluarea specialistului relevant.

Pentru anumite tratamente, decizia de modificare trebuie coordonată cu specialistul care gestionează boala respectivă.

Obiectivul este coordonarea, nu competiția între prescriptori.

Când trebuie revizuită urgent schema?

Solicită evaluare mai rapidă dacă apar după tratament:

• confuzie nou instalată;
• leșin;
• căderi repetate;
• somnolență severă;
• sângerare;
• dificultăți de respirație;
• palpitații importante;
• reducerea semnificativă a urinării;
• vărsături persistente;
• reacție alergică;
• deteriorare rapidă a stării generale.

În asemenea situații poate exista o reacție adversă importantă sau o interacțiune, dar trebuie evaluate și alte cauze acute.

Ce să aduci la consultația de revizuire?

Ideal:

• lista completă de medicamente;
• cutiile sau fotografiile lor;
• rețetele;
• scrisorile medicale;
• biletele de externare;
• analizele recente;
• lista suplimentelor;
• lista alergiilor și reacțiilor adverse cunoscute.

Notează și:

• ce medicamente nu iei exact cum au fost prescrise;
• ce efecte adverse bănuiești;
• ce tratamente nu știi de ce le mai iei;
• ce medicament este greu de administrat.

Această informație este foarte valoroasă și nu trebuie ascunsă.

Consultații de medicină internă la Prevencia

Pentru pacientul adult cu mai multe boli cronice și o schemă terapeutică complexă, Medicina Internă poate ajuta la privirea tratamentului în contextul întregului tablou medical.

Medicul poate corela:

• diagnosticele;
• medicamentele;
• simptomele;
• analizele;
• funcția renală și hepatică;
• recomandările altor specialiști.

Pentru condițiile actuale de acces poate fi consultată pagina Medicină Internă prin CAS.

Pentru medici, locații și programare este disponibilă pagina Medicină Internă.

Ideea esențială

Polimedicația nu înseamnă că un pacient ia automat „prea multe pastile”.

Întrebarea corectă este dacă fiecare medicament este încă potrivit în contextul întregii scheme.

O revizuire bună trebuie să stabilească:

1. Pentru ce este fiecare medicament?

2. Mai există indicația?

3. Produce beneficiul urmărit?

4. Doza este potrivită pentru funcția renală și hepatică actuală?

5. Există efecte adverse sau interacțiuni?

6. Schema poate fi efectiv urmată de pacient?

7. Există tratamente temporare care au rămas din greșeală permanente?

8. Ce medicamente necesită monitorizare?

Obiectivul nu este reducerea numărului cu orice preț.

Este obținerea unei scheme în care beneficiul fiecărui tratament justifică riscul și povara administrării lui.

Și, foarte important:

nu opri singur medicamentele doar pentru că iei multe.

Deprescrierea, atunci când este indicată, este un proces medical controlat.

Surse medicale consultate

• NICE — Medicines optimisation: the safe and effective use of medicines to enable the best possible outcomes;
• NICE — Multimorbidity: clinical assessment and management;
• World Health Organization — Medication safety in polypharmacy;
• World Health Organization — Medication Without Harm: Policy Brief;
• Clinica Prevencia — Mai multe boli cronice: ce rol are medicul internist.