Recomandări de la mai mulți specialiști: cine integrează planul medical?

Recomandări de la mai mulți specialiști: cine integrează planul medical?

Un pacient poate fi urmărit simultan de cardiolog pentru hipertensiune și boală cardiacă, endocrinolog pentru diabet sau tiroidă, gastroenterolog pentru o problemă digestivă și reumatolog pentru o boală inflamatorie.

Fiecare medic își face corect treaba în propria specialitate.

Totuși, pacientul rămâne unul singur.

Medicamentele, analizele, investigațiile și recomandările trebuie să funcționeze împreună, nu ca patru planuri medicale independente.

Problema devine evidentă atunci când pacientul ajunge acasă cu:

• mai multe scrisori medicale;
• recomandări diferite;
• investigații repetate;
• medicamente prescrise de medici diferiți;
• controale în mai multe specialități;
• întrebarea „ce fac mai întâi?”.

În asemenea situații este nevoie nu de încă un specialist pentru încă un organ, ci de integrarea informațiilor într-un plan medical coerent.

De ce apar recomandări de la mai mulți specialiști?

Pentru că fiecare specialitate răspunde unei întrebări diferite.

Cardiologul se concentrează pe inimă și sistemul cardiovascular.

Endocrinologul poate urmări diabetul, tiroida sau alte probleme hormonale.

Gastroenterologul evaluează bolile digestive.

Neurologul se ocupă de patologia sistemului nervos.

Reumatologul urmărește anumite boli inflamatorii și autoimune.

Această specializare este necesară și permite o evaluare medicală aprofundată.

Problema apare când pacientul are mai multe boli simultan, iar deciziile luate într-o specialitate pot influența tratamentul alteia.

Recomandările diferite înseamnă că unul dintre medici greșește?

Nu neapărat.

Două recomandări pot părea contradictorii pentru că medicii urmăresc obiective diferite.

De exemplu, un medic poate recomanda:

• un anumit tratament pentru protecția cardiovasculară;

iar alt specialist poate observa:

• o problemă renală sau un dezechilibru electrolitic care necesită reevaluarea dozei.

Ambele observații pot fi corecte.

Întrebarea devine:

cum obținem beneficiul tratamentului fără să ignorăm problema apărută în celălalt sistem?

Aceasta este o problemă de integrare, nu neapărat de contradicție.

Ce înseamnă coordonarea îngrijirii?

Coordonarea înseamnă ca informațiile relevante despre pacient să fie:

• cunoscute;
• corelate;
• prioritizate;
• comunicate între profesioniștii implicați.

Un plan coordonat trebuie să clarifice:

• ce boli sunt active;
• ce medic urmărește fiecare problemă;
• ce medicamente sunt administrate;
• ce analize trebuie monitorizate;
• ce investigații sunt realmente necesare;
• ce recomandări au prioritate;
• când trebuie făcut următorul control;
• cine reevaluează tabloul general.

Pentru pacient, obiectivul este să existe un singur plan coerent, chiar dacă în îngrijire sunt implicați mai mulți medici.

Cine ar trebui să coordoneze planul?

Nu există un răspuns identic pentru fiecare pacient.

În multe situații, medicul de familie are rolul central de continuitate și coordonare.

El poate:

• urmări pacientul pe termen lung;
• primi scrisorile medicale;
• monitoriza bolile cronice;
• actualiza tratamentele;
• identifica situațiile care necesită reevaluare;
• orienta pacientul către specialitățile necesare.

La un pacient adult cu un tablou medical complex, medicul internist poate avea un rol suplimentar important prin evaluarea integrată a bolilor, simptomelor, analizelor și tratamentelor.

Nu trebuie construită o competiție între medicul de familie și internist.

Cele două roluri pot fi complementare.

Vezi și medic internist sau medic de familie: care este diferența și la cine mergi?.

Când devine deosebit de util internistul?

Medicina Internă poate fi utilă când pacientul are:

• mai multe boli cronice;
• recomandări de la mai mulți specialiști;
• mai multe analize modificate;
• o schemă terapeutică complexă;
• simptome care nu aparțin clar unei singure boli;
• modificări recente ale funcției renale sau hepatice;
• dificultăți în stabilirea priorităților;
• externări sau internări repetate.

Internistul poate privi împreună informațiile și poate identifica punctele care trebuie clarificate.

Pentru contextul general vezi mai multe boli cronice: ce rol are medicul internist.

Ce trebuie integrat, concret?

Nu doar medicamentele.

Un pacient complex poate avea informații din mai multe categorii.

Diagnosticele

Este utilă o listă actualizată cu bolile confirmate.

Trebuie făcută diferența între:

• diagnostic confirmat;
• suspiciune;
• antecedent medical;
• problemă rezolvată.

Uneori documentele medicale păstrează ani de zile diagnostice care nu mai sunt relevante pentru decizia actuală.

Tratamentul

Trebuie cunoscute toate:

• medicamentele prescrise;
• dozele;
• orele de administrare;
• tratamentele temporare;
• medicamentele luate la nevoie;
• produsele fără prescripție;
• suplimentele.

Pentru evaluarea specifică a schemei vezi polimedicația: când iei multe medicamente și de ce trebuie revizuit tratamentul.

Analizele

Pacientul poate avea analize prescrise de mai mulți medici.

Uneori există suprapuneri.

De exemplu:

• cardiologul solicită creatinină și potasiu;
• internistul solicită aceleași analize;
• endocrinologul verifică și el funcția renală în contextul tratamentului.

Dacă rezultatele recente sunt disponibile și suficient de actuale pentru întrebarea medicală, uneori nu este nevoie să fie repetate doar pentru că au fost recomandate pe formulare diferite.

Decizia aparține medicului, dar centralizarea rezultatelor poate reduce duplicarea inutilă.

Investigațiile imagistice

La fel, pacientul poate avea:

• ecografii;
• CT;
• RMN;
• radiografii;
• ecocardiografii;
• alte investigații.

Înainte de repetarea lor este util să fie verificat:

• când au fost efectuate;
• de ce;
• care a fost concluzia;
• dacă există o modificare clinică nouă;
• dacă repetarea poate schimba conduita.

Mai multe investigații nu înseamnă automat îngrijire mai bună.

Scrisorile medicale

Scrisoarea medicală este una dintre principalele modalități prin care informația de la medicul specialist poate reveni în traseul pacientului.

Ea poate conține:

• diagnosticul;
• investigațiile efectuate;
• tratamentul;
• recomandările;
• durata terapiei;
• necesitatea controlului;
• indicațiile către alte specialități.

Pentru pacientul cu mai mulți specialiști, este util ca aceste documente să fie păstrate într-un singur dosar.

Ce se întâmplă dacă doi medici modifică același medicament?

Aceasta este o situație care trebuie clarificată.

Nu presupune automat că recomandarea cea mai recentă este cea corectă sau că trebuie alese „instrucțiunile medicului în care ai mai multă încredere”.

Trebuie înțeles:

• de ce primul medic a prescris tratamentul;
• de ce al doilea recomandă modificarea;
• ce analize sau simptome au determinat schimbarea;
• dacă cei doi urmăresc aceeași problemă.

Uneori este necesară comunicarea între medici.

Pacientul nu ar trebui pus în poziția de arbitru între două recomandări medicale complexe.

Dacă un specialist spune să oprești un medicament prescris de altul?

Întreabă explicit:

Care este motivul?

Trebuie oprit imediat sau treptat?

Este temporar sau definitiv?

Trebuie informat medicul care l-a prescris?

Există un înlocuitor?

Unele medicamente pot fi oprite fără probleme.

Altele necesită:

• reducerea progresivă;
• monitorizare;
• înlocuire;
• coordonare cu specialistul care tratează boala respectivă.

Nu improviza.

Ce înseamnă prioritizarea problemelor?

Nu toate problemele medicale au aceeași urgență sau același impact.

Un pacient poate avea, de exemplu:

• colesterol crescut;
• osteoporoză;
• hipertensiune;
• anemie nou apărută;
• scădere în greutate.

Toate sunt relevante.

Dar anemia nouă asociată cu scădere ponderală poate necesita clarificare înaintea unei optimizări minore a tratamentului pentru colesterol.

Un plan integrat stabilește ce problemă trebuie rezolvată prima.

De ce planurile pentru o singură boală pot intra în conflict?

Ghidurile medicale sunt deseori construite pentru o singură afecțiune.

Pacientul complex poate avea mai multe.

De exemplu, recomandarea optimă pentru o boală poate:

• crește riscul unui efect advers în alta;
• necesita analize mai frecvente;
• deveni dificil de urmat împreună cu alte tratamente;
• avea un beneficiu diferit în funcție de vârsta și fragilitatea pacientului.

De aceea, în multimorbiditate nu este suficient să aplicăm mecanic fiecare recomandare pentru fiecare boală în parte.

Planul trebuie individualizat.

Exemplu: hipertensiune + boală renală + amețeală

Un pacient primește mai multe medicamente pentru controlul tensiunii.

Ulterior apar:

• amețeală;
• tensiune mică la ridicare;
• creatinină modificată.

Problema nu se rezolvă automat prin:

„oprește toate medicamentele de tensiune”

sau

„continuă tratamentul pentru că tensiunea trebuie să fie mică”.

Trebuie analizate:

• valorile tensiunii;
• funcția renală;
• hidratarea;
• fiecare medicament;
• indicația fiecăruia;
• bolile cardiovasculare;
• riscul de cădere.

Acesta este tipul de problemă care necesită integrare.

Exemplu: diabet + boală renală + cardiologie

Unele medicamente pentru diabet pot avea beneficii cardiovasculare și renale.

În același timp, funcția renală poate influența:

• alegerea medicamentului;
• doza;
• monitorizarea.

Cardiologul, diabetologul și nefrologul pot urmări perspective diferite asupra aceluiași tratament.

Coordonarea este importantă pentru ca pacientul să nu primească recomandări izolate.

Exemplu: durere + anticoagulant

Un pacient aflat pe anticoagulant dezvoltă dureri articulare și ia un antiinflamator cumpărat fără rețetă.

Pentru durere, medicamentul poate părea o soluție simplă.

Dar asocierea poate crește riscul de sângerare și, în anumite situații, poate afecta și rinichii.

Dacă nici medicul care urmărește anticoagularea, nici cel care tratează durerea nu știe întreaga schemă, riscul poate fi ratat.

De aceea, produsele fără prescripție trebuie incluse în planul medical.

Exemplu: edeme + amlodipină

Un pacient dezvoltă glezne umflate.

Poate fi suspectată:

• insuficiență cardiacă;
• boală renală;
• insuficiență venoasă.

Dar edemul poate fi și efectul unui medicament precum amlodipina.

Dacă această posibilitate nu este observată, pacientul poate primi încă un medicament pentru o problemă produsă de primul tratament.

Aceasta este una dintre formele unei cascade de prescriere.

Este util să ai un singur medic care știe toate problemele?

Da.

Nu pentru a înlocui specialiștii.

Ci pentru ca cineva să cunoască:

• imaginea completă;
• tratamentele;
• modificările recente;
• recomandările;
• prioritățile pacientului.

În multe cazuri acesta este medicul de familie.

În cazurile adulte complexe, internistul poate contribui substanțial la această integrare.

Ghidurile pentru multimorbiditate recomandă explicit clarificarea persoanei responsabile de coordonarea îngrijirii.

Ce este un plan individualizat de management?

Este un plan care nu enumeră doar diagnostice și medicamente, ci spune clar:

Problemele active

Ce boli sau simptome necesită atenție în prezent.

Prioritățile

Ce trebuie rezolvat sau investigat mai întâi.

Tratamentul

Ce medicamente sunt continuate și de ce.

Monitorizarea

Ce analize sau măsurători sunt necesare și când.

Specialiștii

Cine urmărește fiecare problemă.

Controlul

Când trebuie reevaluat planul.

Situațiile de alarmă

Ce simptome impun prezentarea mai devreme sau de urgență.

Un asemenea plan reduce riscul ca fiecare consultație să pornească din nou de la zero.

Pacientul trebuie implicat în prioritizare?

Da.

Pentru pacient, problemele cele mai importante pot fi diferite de cele pe care medicul le observă imediat în dosar.

De exemplu, obiectivul pacientului poate fi:

• să poată merge fără amețeală;
• să doarmă mai bine;
• să reducă numărul de administrări zilnice;
• să evite o nouă internare;
• să își păstreze independența.

Aceste obiective trebuie discutate împreună cu riscurile medicale.

Coordonarea nu înseamnă doar optimizarea analizelor, ci și un plan care poate fi urmat în viața reală.

Cum îți organizezi dosarul medical?

Nu este necesar un sistem sofisticat.

Poți avea un dosar fizic sau digital împărțit în:

1. lista diagnosticelor;
2. lista actuală a medicamentelor;
3. analize recente;
4. scrisori medicale;
5. investigații imagistice;
6. bilete de externare;
7. alergii și reacții adverse.

Documentele foarte vechi pot fi păstrate separat.

La consultație adu în primul rând informațiile relevante pentru problema actuală.

Ce listă de medicamente trebuie să ai?

Pentru fiecare:

• denumirea;
• substanța activă, dacă o cunoști;
• doza;
• momentul administrării;
• motivul tratamentului.

Include:

• produse fără rețetă;
• vitamine;
• suplimente;
• inhalatoare;
• picături;
• injecții.

Pentru o schemă complexă, vezi polimedicația și revizuirea tratamentului.

Ce întrebări să pui când primești o recomandare nouă?

Poți întreba simplu:

Pentru ce problemă este acest tratament?

Înlocuiește ceva sau se adaugă?

Cât timp trebuie luat?

Ce analize trebuie urmărite?

Poate interacționa cu medicamentele mele?

Trebuie informat alt specialist?

Când trebuie făcut controlul?

Aceste întrebări reduc mult riscul de confuzie după consultație.

Trebuie să faci toate controalele recomandate?

Recomandările trebuie respectate, dar la pacientul complex poate fi necesară prioritizarea lor.

Uneori mai multe controale pot fi:

• grupate;
• programate într-o ordine logică;
• adaptate după apariția unor rezultate.

NICE recomandă explicit luarea în calcul a poverii produse de numărul mare de consultații și optimizarea coordonării acestora la persoanele cu multimorbiditate.

Scopul nu este să sari peste controale importante, ci să reduci îngrijirea fragmentată și redundantă.

Ce se întâmplă după o internare?

Este unul dintre momentele în care coordonarea devine deosebit de importantă.

Pacientul poate ieși din spital cu:

• diagnostice noi;
• doze schimbate;
• medicamente noi;
• tratamente oprite;
• recomandări de control;
• investigații de făcut.

Acestea trebuie comparate cu schema de dinainte de internare.

În același bloc editorial avem separat ghidul despre controlul medical după externarea din spital.

Când trebuie reevaluat întregul plan medical?

Este deosebit de util după:

• un diagnostic nou;
• o internare;
• introducerea mai multor tratamente;
• o reacție adversă;
• apariția căderilor;
• modificarea funcției renale;
• deteriorarea stării generale;
• recomandări noi de la mai mulți specialiști;
• situația în care pacientul nu mai poate explica exact ce tratament urmează.

Nu este nevoie să așteptăm o problemă gravă pentru a organiza schema.

Când este util medicul internist?

Consultația de medicină internă poate avea un rol important dacă:

• pacientul este urmărit de mai mulți specialiști;
• există mai multe boli cronice;
• tratamentul a devenit complex;
• recomandările trebuie puse în context;
• există simptome care pot avea mai multe explicații;
• analizele sunt modificate în mai multe direcții;
• trebuie stabilite prioritățile.

Internistul nu înlocuiește medicii care tratează bolile specifice.

Poate însă ajuta la construirea imaginii generale.

Pentru rolul specialității vezi medicină internă: ce tratează medicul internist și când mergi la consult.

Când rămâne medicul de familie coordonatorul principal?

Foarte frecvent.

Medicul de familie are avantajul continuității și poate cunoaște pacientul pe perioade lungi.

Poate:

• primi scrisorile medicale;
• urmări tratamentele;
• monitoriza boli cronice;
• recomanda controalele;
• păstra perspectiva longitudinală.

La pacientul complex, colaborarea dintre medicul de familie și specialiști este mai importantă decât alegerea unuia „în locul” celorlalți.

Când poate fi utilă geriatria?

La pacientul vârstnic fragil, evaluarea trebuie să includă și:

• funcția fizică;
• memoria;
• căderile;
• nutriția;
• autonomia;
• suportul social;
• obiectivele pacientului.

În această situație, evaluarea geriatrică poate aduce o perspectivă suplimentară față de simpla listă de diagnostice.

Cine are ultimul cuvânt?

Nu este util să privim îngrijirea ca pe o ierarhie în care un medic „anulează” automat recomandarea altuia.

Deciziile trebuie făcute în funcție de:

• problema medicală;
• competența specialistului;
• informațiile disponibile;
• riscurile și beneficiile;
• prioritățile pacientului.

În cazurile în care recomandările par incompatibile, ele trebuie clarificate între profesioniști.

Pacientul nu trebuie lăsat să aleagă singur între două instrucțiuni contradictorii fără să înțeleagă implicațiile.

Când situația trebuie clarificată rapid?

Nu amâna reevaluarea dacă există:

• două scheme de medicamente care se suprapun;
• instrucțiuni contradictorii privind anticoagulante sau antiagregante;
• modificări importante ale funcției renale;
• potasiu sau sodiu semnificativ modificate;
• episoade de leșin;
• căderi repetate;
• sângerare;
• confuzie nou apărută;
• reacții adverse importante;
• imposibilitatea de a înțelege schema de tratament.

Problema nu este numai organizatorică. Uneori o neclaritate de coordonare poate deveni o problemă de siguranță.

Ce să aduci la consultația de integrare?

Ideal:

• toate scrisorile medicale recente;
• biletele de externare;
• lista actualizată a medicamentelor;
• analizele;
• investigațiile;
• diagnosticele cunoscute;
• recomandările încă neefectuate.

Poate fi util să pregătești și trei întrebări:

Ce probleme sunt prioritare acum?

Ce tratament trebuie urmat exact?

Cine urmărește fiecare problemă și când?

Dacă după consultație ai răspuns clar la aceste trei întrebări, planul este mult mai ușor de gestionat.

Consultații de medicină internă la Prevencia

Pentru adulții cu mai multe boli și recomandări provenite din mai multe specialități, Medicina Internă poate contribui la integrarea tabloului medical.

Medicul poate analiza:

• diagnosticele;
• simptomele;
• documentele;
• tratamentele;
• analizele;
• recomandările celorlalți specialiști.

Pentru condițiile actuale de acces este disponibilă pagina Medicină Internă prin CAS.

Pentru medici, locații și programare poate fi consultată pagina Medicină Internă.

Ideea esențială

Mai mulți specialiști nu reprezintă o problemă.

Lipsa coordonării dintre recomandările lor poate deveni o problemă.

Pentru pacientul complex este util să existe un plan care clarifică:

ce boli sunt active;

ce tratamente sunt necesare;

ce analize trebuie urmărite;

ce problemă are prioritate;

cine urmărește fiecare boală;

și

cine integrează tabloul general.

Medicul de familie are frecvent rolul central de continuitate.

Medicul internist poate avea un rol important atunci când pacientul adult are multiple boli, analize și tratamente care trebuie evaluate împreună.

Scopul nu este ca un medic să înlocuiască toți specialiștii.

Este ca toți specialiștii să trateze același pacient, nu doar fiecare câte o parte izolată a lui.

Surse medicale consultate

• NICE — Multimorbidity: clinical assessment and management (NG56);
• NICE — Multimorbidity Quality Standard QS153 — Coordination of care;
• Clinica Prevencia — articolele din clusterul de Medicină Internă privind bolile cronice multiple și polimedicația.