Sodiu scăzut sau crescut: ce înseamnă și când trebuie investigat

Sodiu scăzut sau crescut: ce înseamnă și când trebuie investigat

Sodiul este unul dintre principalii electroliți ai organismului. Atunci când pe buletinul de analize apare prea scăzut sau prea crescut, primul impuls poate fi să pui rezultatul pe seama cantității de sare din alimentație.

În realitate, lucrurile sunt mai complexe.

Concentrația sodiului din sânge reflectă în mare măsură echilibrul dintre cantitatea de apă și cantitatea de sodiu din organism.

Astfel:

• un sodiu scăzut nu înseamnă automat că ai mâncat prea puțină sare;
• un sodiu crescut nu înseamnă automat că ai mâncat prea sărat.

Modificările pot apărea în contextul deshidratării, vărsăturilor sau diareei, unor boli renale, cardiace, hepatice sau endocrine, utilizării anumitor medicamente ori tulburărilor hormonale care controlează apa din organism.

Unele modificări sunt ușoare și descoperite întâmplător. Altele, mai ales dacă apar rapid, pot afecta creierul și pot deveni urgențe medicale.

Ce rol are sodiul în organism?

Sodiul este un electrolit prezent predominant în lichidul din afara celulelor.

Are rol important în:

• reglarea cantității de apă din organism;
• menținerea volumului sanguin;
• transmiterea impulsurilor nervoase;
• funcționarea normală a mușchilor;
• echilibrul osmotic dintre diferitele compartimente ale organismului.

Rinichii și mai mulți hormoni contribuie permanent la menținerea concentrației sodiului într-un interval relativ îngust.

De aceea, modificarea sodiului poate reflecta o problemă nu numai a aportului de sare, ci și a modului în care organismul gestionează apa.

Ce înseamnă sodiu scăzut?

Scăderea concentrației sodiului din sânge este numită hiponatremie.

În multe cazuri, problema nu este lipsa absolută de sodiu, ci existența unei cantități prea mari de apă în raport cu sodiul.

Organismul poate avea:

• mai puțină apă și mai puțin sodiu;
• o cantitate aproximativ normală de sodiu, dar prea multă apă;
• atât sodiu, cât și apă în exces, cu o creștere și mai mare a apei.

Din acest motiv, doi pacienți cu aceeași concentrație scăzută de sodiu pot avea situații medicale complet diferite.

Ce poate provoca hiponatremia?

Vărsăturile și diareea

Prin vărsături sau diaree se pierd atât apă, cât și electroliți.

Hiponatremia poate apărea mai ales dacă pierderile sunt importante și sunt înlocuite doar cu cantități mari de apă sau lichide cu foarte puțini electroliți.

Contextul este important, mai ales la:

• persoane vârstnice;
• copii;
• pacienți cu boli cronice;
• persoane care utilizează diuretice.

Diureticele

Diureticele sunt medicamente utilizate frecvent în tratamentul:

• hipertensiunii;
• insuficienței cardiace;
• edemelor;
• altor afecțiuni.

Unele diuretice, în special cele tiazidice, pot favoriza hiponatremia la anumite persoane.

Riscul poate fi mai mare în anumite contexte, inclusiv la vârstnici sau atunci când există și alți factori care influențează echilibrul apei.

Dacă sodiul este scăzut și utilizezi un diuretic, spune medicului exact:

• ce medicament iei;
• ce doză;
• de cât timp;
• dacă doza s-a modificat recent.

Nu opri singur diureticul.

Ce este SIADH?

SIADH înseamnă sindrom de secreție inadecvată a hormonului antidiuretic.

Hormonul antidiuretic, numit și vasopresină, determină rinichii să păstreze apă.

În SIADH, organismul reține mai multă apă decât ar fi necesar, iar sodiul din sânge devine diluat.

SIADH poate apărea în contextul unor:

• boli pulmonare;
• boli neurologice;
• medicamente;
• intervenții chirurgicale;
• tumori;
• alte situații.

Diagnosticul nu se stabilește doar pentru că sodiul este scăzut.

Sunt necesare informații despre concentrația sângelui și urinei, statusul de hidratare și excluderea altor cauze.

Insuficiența cardiacă poate scădea sodiul?

Da.

În insuficiența cardiacă organismul poate reține simultan sodiu și apă, dar retenția de apă poate fi proporțional mai mare.

Astfel, pacientul poate avea:

• edeme;
• creștere în greutate prin retenție de lichide;
• lipsă de aer;
• sodiu scăzut.

Aceasta este o situație diferită de hiponatremia produsă prin pierderea de lichide în diaree.

Tratamentul nu poate fi același doar pentru că valoarea sodiului este asemănătoare.

Bolile ficatului pot provoca hiponatremie?

Da.

În ciroza avansată și alte situații cu retenție importantă de lichide poate apărea hiponatremie prin mecanisme asemănătoare: organismul reține proporțional mai multă apă decât sodiu.

Pot exista simultan:

• ascită;
• edeme;
• modificări ale funcției hepatice;
• alte probleme.

Hiponatremia trebuie interpretată în contextul bolii de bază.

Bolile de rinichi pot modifica sodiul?

Da.

Rinichii joacă un rol central în reglarea apei și electroliților.

Atât afectarea renală acută, cât și anumite forme de boală renală cronică pot influența capacitatea organismului de a elimina apa și de a menține echilibrul sodiului.

De aceea, când sodiul este modificat pot fi relevante și:

• creatinina;
• eGFR/RFGe;
• potasiul;
• ureea;
• sumarul de urină;
• alte investigații.

Pentru funcția renală vezi creatinina crescută și eGFR scăzut: ce spun despre funcția rinichilor.

Bolile endocrine pot provoca sodiu scăzut?

Da.

Printre cauzele care pot fi luate în calcul în anumite situații se află:

• insuficiența suprarenaliană;
• anumite tulburări ale funcției tiroidei;
• alte probleme hormonale.

Aceste cauze nu trebuie investigate automat la orice pacient cu o abatere mică a sodiului.

Medicul decide în funcție de:

• simptome;
• medicamente;
• tensiune arterială;
• celelalte analize;
• istoricul medical.

Consumul excesiv de apă poate scădea sodiul?

Da.

Dacă o persoană consumă foarte multă apă într-un interval în care rinichii nu reușesc să elimine surplusul suficient de repede, sodiul poate deveni diluat.

Aceasta poate apărea în anumite situații de polidipsie, dar și în combinație cu alți factori care împiedică eliminarea apei.

De aceea, recomandarea generică de a „bea cât mai multă apă” nu este potrivită pentru orice pacient.

Necesarul de lichide depinde de context.

Ce medicamente pot favoriza hiponatremia?

Pe lângă diuretice, și alte medicamente pot contribui la hiponatremie la anumite persoane.

Pot fi implicate, în funcție de context:

• unele antidepresive;
• anumite anticonvulsivante;
• opioide;
• unele medicamente oncologice;
• alte tratamente.

Lista completă de medicamente este foarte importantă pentru evaluare.

Nu opri însă un tratament prescris fără recomandarea medicului.

Glicemia foarte crescută poate modifica sodiul?

Da.

În hiperglicemia importantă, glucoza atrage apă din interiorul celulelor către spațiul extracelular.

Această deplasare poate reduce concentrația măsurată a sodiului.

În asemenea situații, medicul interpretează sodiul împreună cu glicemia și poate utiliza o valoare corectată pentru efectul hiperglicemiei.

Este un exemplu bun pentru motivul pentru care un rezultat nu trebuie interpretat separat de celelalte analize.

Poate exista un sodiu „fals scăzut”?

Da, în anumite situații și în funcție de metoda de laborator.

Concentrații foarte mari ale unor lipide sau proteine din sânge pot produce ceea ce este numit pseudohiponatremie cu anumite metode de măsurare.

Pacientul nu are în acest caz același dezechilibru de apă și sodiu ca în hiponatremia adevărată.

Este o situație mai rară, dar relevantă dacă rezultatul nu se potrivește cu restul tabloului.

Ce simptome poate provoca sodiul scăzut?

Manifestările depind foarte mult de:

• cât de scăzut este sodiul;
• cât de repede a scăzut;
• vârsta pacientului;
• celelalte boli.

Hiponatremia instalată lent poate produce simptome relativ discrete.

Pot apărea:

• greață;
• oboseală;
• slăbiciune;
• dureri de cap;
• amețeală sau dezechilibru;
• somnolență;
• confuzie.

Dacă scăderea este severă sau rapidă pot apărea:

• tulburări importante de conștiență;
• convulsii;
• comă.

Creierul este deosebit de sensibil la modificările rapide ale concentrației sodiului.

Ce înseamnă sodiu crescut?

Creșterea concentrației sodiului este numită hipernatremie.

Cel mai frecvent, ea apare atunci când organismul pierde mai multă apă decât sodiu.

Cu alte cuvinte, hipernatremia este de cele mai multe ori o problemă de deficit de apă, nu de consum excesiv de sare.

Care sunt cauzele hipernatremiei?

Aport insuficient de apă

Hipernatremia poate apărea când o persoană nu poate consuma suficientă apă.

Riscul este mai mare la:

• persoane vârstnice;
• pacienți cu tulburări cognitive;
• persoane imobilizate;
• pacienți care nu pot comunica setea;
• persoane dependente de ajutor pentru accesul la apă.

Setea protejează în mod normal împotriva hipernatremiei, motiv pentru care aceasta apare mai ales atunci când mecanismul setei sau accesul la apă este afectat.

Pierderile digestive de apă

Diareea și vărsăturile pot determina pierderi importante de apă și electroliți.

Dacă pierderea de apă este proporțional mai mare sau nu este înlocuită adecvat, sodiul poate crește.

Contextul clinic și starea de hidratare sunt importante.

Transpirația excesivă și febra

Cantități importante de apă pot fi pierdute prin:

• transpirație intensă;
• febră;
• expunere la temperaturi ridicate;
• efort fizic intens.

Dacă aportul de apă nu compensează pierderile, poate apărea deshidratarea și, uneori, hipernatremia.

Glicemia foarte crescută poate duce la deshidratare?

Da.

În hiperglicemia importantă, glucoza eliminată prin urină poate atrage cantități mari de apă.

Pacientul poate urina mult și poate pierde apă.

Dacă nu reușește să compenseze prin consum de lichide, se poate instala deshidratarea și poate crește sodiul.

Acest lucru poate apărea în anumite urgențe metabolice ale diabetului.

Ce este diabetul insipid?

Diabetul insipid este diferit de diabetul zaharat.

Este o tulburare a sistemului care reglează conservarea apei prin hormonul vasopresină.

Poate exista:

• producție insuficientă de vasopresină;
• răspuns insuficient al rinichilor la hormon.

Pacientul poate produce cantități mari de urină foarte diluată și poate avea sete intensă.

Dacă pierderea de apă nu este compensată, poate apărea hipernatremie.

Diagnosticul necesită evaluare medicală și teste specifice.

Excesul de sare poate provoca hipernatremie?

Poate, dar este o cauză mult mai rară decât pierderea de apă.

Hipernatremia prin exces real de sodiu poate apărea, de exemplu, în anumite situații medicale în care sunt administrate soluții hipertonice sau cantități mari de bicarbonat de sodiu.

La o persoană cu acces liber la apă și mecanisme normale de sete și funcție renală, simplul consum obișnuit al unei mese foarte sărate nu este explicația tipică pentru hipernatremie persistentă.

Ce simptome poate provoca sodiul crescut?

Setea este un simptom frecvent.

Pot apărea și:

• uscăciunea mucoaselor;
• slăbiciune;
• agitație;
• confuzie;
• contracturi sau fasciculații musculare.

În forme severe pot apărea:

• convulsii;
• afectarea stării de conștiență;
• comă.

La fel ca în hiponatremie, simptomele neurologice importante necesită evaluare urgentă.

Dacă sodiul este scăzut, trebuie să mănânc sare?

Nu automat.

Aceasta este una dintre cele mai importante recomandări practice.

Hiponatremia poate apărea în situații foarte diferite:

• pierdere de sodiu și apă;
• retenție excesivă de apă;
• insuficiență cardiacă;
• SIADH;
• efect medicamentos;
• boală renală;
• alte cauze.

În unele dintre aceste situații, creșterea consumului de sare nu tratează cauza și poate chiar să fie nepotrivită.

Tratamentul depinde de mecanism.

Dacă sodiul este crescut, trebuie să beau foarte multă apă?

Nu încerca să corectezi singur o hipernatremie importantă prin consum rapid și necontrolat de cantități foarte mari de apă.

Tratamentul depinde de:

• severitate;
• viteza instalării;
• cauza pierderii de apă;
• funcția renală;
• starea pacientului.

Corectarea tulburărilor importante ale sodiului trebuie făcută controlat.

Atât scăderea, cât și creșterea prea rapidă a concentrației sodiului pot produce complicații neurologice grave.

De ce nu trebuie corectat sodiul prea repede?

Creierul se adaptează la modificările persistente ale concentrației de sodiu.

Dacă o hiponatremie cronică este corectată excesiv de rapid, poate apărea o complicație neurologică severă numită sindrom de demielinizare osmotică.

În sens opus, corectarea prea rapidă a unei hipernatremii cronice poate produce deplasări periculoase ale apei către celulele cerebrale.

Acesta este motivul pentru care tulburările importante de sodiu nu se tratează după sfaturi generale găsite online.

Ce analize pot fi necesare dacă sodiul este modificat?

În funcție de situație, medicul poate utiliza:

• repetarea sodiului;
• potasiu;
• creatinină și eGFR;
• glicemie;
• osmolalitatea serului;
• osmolalitatea urinei;
• sodiul urinar;
• alte analize de sânge și urină;
• evaluarea funcției tiroidei sau suprarenalelor în anumite situații.

Nu toate sunt necesare fiecărui pacient.

Alegerea depinde de mecanismul suspectat.

Ce este osmolalitatea?

Osmolalitatea descrie concentrația particulelor dizolvate într-un lichid.

În evaluarea hiponatremiei poate fi importantă atât:

• osmolalitatea serului;
• osmolalitatea urinei.

Aceste rezultate îl pot ajuta pe medic să înțeleagă:

• dacă hiponatremia este cu adevărat hipotonică;
• dacă rinichii elimină sau conservă apa;
• dacă hormonul antidiuretic este activ;
• care categorie de cauze este mai probabilă.

Este o etapă diagnostică mai informativă decât simpla repetare a sodiului în anumite situații.

De ce contează sodiul din urină?

Sodiul urinar poate ajuta la diferențierea unor cauze ale hiponatremiei.

De exemplu, medicul poate încerca să stabilească dacă organismul:

• încearcă să conserve sodiu după o pierdere de volum;
• continuă să elimine sodiu din cauza unui medicament sau a unei probleme renale;
• prezintă un tablou compatibil cu SIADH sau alt mecanism.

Rezultatul nu se interpretează singur, ci împreună cu osmolalitatea și starea de volum a pacientului.

Sodiul trebuie interpretat împreună cu potasiul?

Da, adesea.

Sodiul și potasiul sunt doi electroliți esențiali, iar unele boli și medicamente îi pot modifica simultan.

De exemplu, funcția:

• renală;
• suprarenaliană;
• unele tratamente diuretice;

poate afecta ambii electroliți.

Articolul următor acesta tratează separat potasiul scăzut sau crescut și semnificația lui.

Ce medicamente trebuie menționate medicului?

Practic, lista completă.

Pentru sodiu sunt deosebit de relevante anumite:

• diuretice;
• antidepresive;
• anticonvulsivante;
• medicamente pentru inimă și tensiune;
• antiinflamatoare;
• medicamente hormonale;
• alte tratamente.

Contează și:

• modificările recente ale dozelor;
• medicamentele luate ocazional;
• suplimentele;
• produsele fără prescripție.

Când este util medicul internist?

Consultația de medicină internă poate fi utilă atunci când:

• sodiul este recent modificat;
• cauza nu este evidentă;
• sunt modificate și creatinina, potasiul sau alte analize;
• pacientul ia mai multe medicamente;
• există insuficiență cardiacă, boală hepatică, renală sau alte boli cronice;
• există edeme, deshidratare, slăbiciune sau simptome generale;
• trebuie stabilit dacă sunt necesare nefrologia, endocrinologia sau altă specialitate.

Pentru abordarea generală vezi valori anormale la analizele de sânge: când este util consultul de medicină internă.

Când poate fi necesară nefrologia?

Poate fi indicată dacă tulburarea sodiului apare în context de:

• funcție renală redusă;
• boală renală cunoscută;
• dezechilibre electrolitice persistente sau complexe;
• probleme de control al apei și electroliților;
• alte elemente pe care internistul le consideră nefrologice.

Când poate fi necesară endocrinologia?

Poate deveni relevantă dacă există suspiciunea unei cauze precum:

• insuficiența suprarenaliană;
• diabetul insipid prin anumite mecanisme;
• alte tulburări hormonale.

Nu este însă necesară evaluarea endocrinologică pentru fiecare sodiu ușor modificat.

Când sodiul modificat poate fi o urgență?

Este necesară evaluare rapidă dacă apar:

• confuzie nou instalată;
• somnolență marcată;
• convulsii;
• pierderea stării de conștiență;
• agitație neurologică severă;
• slăbiciune importantă;
• deshidratare severă;
• deteriorare rapidă a stării generale.

O tulburare severă sau instalată rapid poate afecta funcția cerebrală și poate necesita tratament în spital.

Dacă laboratorul semnalează rezultatul ca fiind critic, urmează indicațiile primite și nu aștepta o consultație programată.

Ce documente să aduci la consultație?

Dacă vii pentru sodiu modificat, sunt utile:

• analiza actuală;
• analizele anterioare de sodiu;
• potasiul;
• creatinina și eGFR;
• glicemia;
• celelalte analize recente;
• lista completă a medicamentelor;
• informații despre vărsături, diaree sau febră;
• informații despre cantitatea aproximativă de lichide consumată;
• bolile cardiace, renale, hepatice sau endocrine cunoscute;
• eventuale internări recente.

Pentru interpretare, evoluția în timp și contextul pot fi mai importante decât o singură determinare.

Consultații de medicină internă la Prevencia

În cazul unui adult cu sodiu scăzut sau crescut, mai ales dacă există și alte analize modificate sau mai multe boli și tratamente, medicina internă poate integra rezultatele și poate stabili ce investigații sunt necesare.

Pentru condițiile actuale de acces poate fi consultată pagina Medicină Internă prin CAS.

Pentru medici, locații și programare este disponibilă pagina Medicină Internă.

Ideea esențială

Sodiul nu trebuie interpretat ca un simplu indicator al consumului de sare.

În multe situații este mai corect să ne întrebăm:

care este raportul dintre apă și sodiu în organism?

Pentru sodiu scăzut, evaluarea urmărește dacă există:

• pierderi de lichide;
• retenție excesivă de apă;
• efect medicamentos;
• boală renală, cardiacă, hepatică sau endocrină;
• alt mecanism.

Pentru sodiu crescut, principala întrebare este adesea:

de ce organismul a pierdut sau nu a primit suficientă apă?

Și, pentru ambele situații, contează nu doar cât de mult este modificată valoarea, ci și cât de repede s-a modificat.

De aceea tulburările importante ale sodiului nu trebuie corectate empiric prin sare sau apă, ci evaluate și tratate în funcție de cauza lor.

Surse medicale consultate

• MedlinePlus, U.S. National Library of Medicine — Sodium Blood Test;
• Merck Manual Professional Edition — Hyponatremia;
• Merck Manual Professional Edition — Hypernatremia;
• Merck Manual — informații privind echilibrul apei și sodiului.