Psihoză sau delirium? Diferențe și semne de urgență

Psihoză sau delirium? Diferențe, simptome și când este o urgență

O persoană începe să audă voci, devine convinsă că este urmărită sau vorbește într-un mod greu de urmărit.

Prima impresie poate fi că trece printr-un episod psihotic.

Halucinațiile, ideile delirante și comportamentul dezorganizat nu apar însă exclusiv în tulburările psihiatrice. Ele pot exista și în delirium — numit și stare confuzională acută — un sindrom care apare rapid și afectează în special atenția și funcționarea cognitivă.

Diferențierea este importantă deoarece traseul medical este diferit:

• suspiciunea de delirium impune căutarea rapidă a unei cauze medicale, toxice sau medicamentoase;
• psihoza necesită identificarea cauzei, evaluare psihiatrică și aprecierea riscului pentru persoană și pentru cei din jur.

Ambele situații pot reprezenta urgențe. Diagnosticul nu trebuie stabilit acasă pe baza unui singur simptom.

Ce este psihoza?

Psihoza descrie un grup de simptome prin care contactul persoanei cu realitatea este afectat.

Principalele manifestări pot fi:

• halucinații;
• idei delirante;
• gândire și vorbire dezorganizate;
• comportament sever dezorganizat.

Psihoza nu este un diagnostic unic.

Poate apărea în contexte precum:

• schizofrenie;
• tulburare bipolară;
• depresie severă;
• consum sau sevraj de substanțe;
• efecte ale unor medicamente;
• afecțiuni neurologice;
• demență;
• alte boli medicale.

Identificarea simptomelor psihotice este doar începutul evaluării. Următoarea întrebare este: care este cauza?

Ce sunt halucinațiile?

Halucinația este o percepție care apare în absența unui stimul extern corespunzător.

Persoana poate:

• auzi voci sau alte sunete;
• vedea persoane, obiecte sau imagini;
• simți că este atinsă;
• percepe mirosuri;
• percepe gusturi fără o sursă externă.

În psihoză sunt descrise frecvent halucinațiile auditive, dar tipul halucinației nu stabilește singur diagnosticul.

Halucinațiile pot apărea și în:

• delirium;
• boli neurologice;
• unele forme de demență;
• tulburări de vedere;
• intoxicații;
• sevraj;
• efecte medicamentoase;
• privare severă de somn.

Regula simplistă „vocile înseamnă psihoză, imaginile înseamnă delirium” este greșită.

Ce sunt ideile delirante?

Ideile delirante sunt convingeri foarte ferme, neconforme cu realitatea, care se mențin în ciuda explicațiilor sau dovezilor contrare.

Persoana poate fi convinsă că:

• este urmărită;
• cineva încearcă să o otrăvească;
• telefonul îi este controlat;
• oamenii îi citesc gândurile;
• televizorul îi transmite mesaje;
• are puteri sau o misiune extraordinară.

În evaluare trebuie luat în calcul și contextul cultural, religios și social. O convingere neobișnuită pentru evaluator nu este automat o idee delirantă.

Ce este deliriumul?

Deliriumul este o modificare acută a stării mentale, caracterizată în special prin afectarea atenției și printr-o evoluție fluctuantă.

De obicei se instalează în ore sau zile, nu lent pe parcursul mai multor luni.

Persoana poate fi foarte confuză într-un moment și aparent mai bine câteva ore mai târziu.

Pot apărea:

• dificultăți importante de concentrare;
• dezorientare;
• confuzie;
• răspunsuri lente sau inconsecvente;
• vorbire greu de urmărit;
• halucinații;
• agitație;
• somnolență;
• inversarea ciclului somn–veghe;
• alternarea între stări foarte diferite în aceeași zi.

Deliriumul nu trebuie considerat automat o problemă psihiatrică primară. Prioritatea este identificarea cauzei acute.

Care sunt principalele diferențe?

Tabelul este orientativ. Există suprapuneri, iar diagnosticul necesită evaluare medicală.

De ce este atenția atât de importantă?

În delirium, capacitatea de a menține atenția este frecvent afectată.

Persoana poate:

• pierde imediat firul conversației;
• fi distrasă de orice stimul;
• nu putea urmări o instrucțiune simplă;
• răspunde inconsecvent;
• nu putea repeta sau păstra informații simple;
• alterna între agitație și somnolență.

Într-un episod psihotic, persoana poate avea convingeri profund neconforme cu realitatea, dar poate urmări relativ coerent conversația despre ele.

Diferența nu este absolută, dar ajută evaluarea.

De ce contează debutul simptomelor?

Una dintre cele mai utile întrebări este:

Cum era persoana ieri sau în urmă cu câteva zile?

Deliriumul trebuie suspectat când schimbarea este recentă și persoana:

• nu mai știe unde se află;
• nu își poate menține atenția;
• devine neobișnuit de somnolentă;
• alternează între agitație și luciditate aparentă;
• are febră sau o boală acută;
• a început un tratament nou;
• a fost operată sau internată recent;
• consumă sau a întrerupt brusc alcoolul ori alte substanțe.

Confuzia instalată brusc necesită evaluare medicală rapidă.

Pentru traseul specific persoanei vârstnice, vezi articolul despre confuzia acută și dezorientarea la vârstnici.

Psihoza poate începe brusc?

Da.

Debutul rapid nu dovedește automat existența deliriumului.

Un episod psihotic poate apărea acut în contextul:

• maniei;
• consumului de droguri;
• sevrajului;
• depresiei psihotice;
• unei tulburări psihotice;
• unor afecțiuni neurologice sau medicale.

De aceea trebuie analizate împreună:

debutul + atenția + orientarea + vigilența + fluctuația + starea medicală + medicamentele + consumul de substanțe

Ce poate provoca delirium?

Deliriumul poate avea una sau mai multe cauze.

Printre situațiile care trebuie evaluate se numără:

• infecțiile;
• deshidratarea;
• hipoxia;
• dezechilibrele metabolice;
• durerea;
• intervențiile chirurgicale;
• imobilizarea;
• constipația sau retenția urinară;
• privarea de somn;
• efectele unor medicamente;
• asocierea mai multor medicamente;
• intoxicația;
• sevrajul de alcool sau alte substanțe;
• afecțiunile neurologice acute.

Prezența halucinațiilor nu trebuie să oprească investigația medicală.

Deliriumul poate fi doar agitat?

Nu.

Există și delirium hipoactiv, care poate fi ușor omis.

Persoana poate deveni:

• retrasă;
• foarte liniștită;
• somnolentă;
• lentă în răspunsuri;
• mai puțin mobilă;
• dezinteresată de mâncare;
• greu de implicat în conversație.

Familia poate interpreta schimbarea drept oboseală, depresie sau „slăbiciune după internare”.

NICE recomandă vigilență specială pentru această formă, deoarece este frecvent nerecunoscută.

Deliriumul la persoana vârstnică

Vârsta înaintată crește riscul, mai ales când există:

• demență sau probleme cognitive;
• fractură de șold;
• boală severă;
• multe medicamente;
• probleme de vedere sau auz;
• deshidratare;
• intervenție chirurgicală;
• fragilitate.

Poate apărea și combinația:

demență + delirium

O persoană care avea deja probleme de memorie poate deveni brusc mult mai confuză din cauza unei infecții, deshidratării, durerii sau unui medicament.

Întrebarea importantă este:

Este semnificativ diferită față de starea ei obișnuită?

O deteriorare apărută în ore sau câteva zile nu trebuie atribuită automat demenței.

Deliriumul poate avea simptome psihotice?

Da.

Mai ales în forma hiperactivă pot apărea:

• halucinații;
• idei delirante;
• suspiciozitate;
• agitație;
• comportament dezorganizat;
• dezorientare.

Pacientul poate părea la prima vedere că are exclusiv o problemă psihiatrică.

Apariția bruscă a simptomelor psihotice împreună cu afectarea atenției, dezorientare sau fluctuația stării mentale trebuie să determine excluderea unei cauze medicale.

Psihoza la persoana vârstnică

Un prim episod de simptome psihotice apărut la vârstă înaintată necesită o evaluare amplă.

Trebuie luate în calcul:

• deliriumul;
• efectele medicamentoase;
• demența;
• bolile neurologice;
• tulburările de vedere sau auz;
• depresia severă;
• tulburările psihotice;
• consumul sau sevrajul de substanțe;
• alte cauze medicale.

Nu este corect ca halucinațiile apărute pentru prima dată la o persoană vârstnică să fie atribuite automat schizofreniei sau îmbătrânirii.

Psihoza în depresia severă

Un episod depresiv sever poate fi însoțit de simptome psihotice.

Pot apărea convingeri precum:

• persoana este vinovată de o catastrofă;
• familia va fi ruinată;
• organismul nu mai funcționează;
• boala este incurabilă, în ciuda evaluărilor;
• persoana merită să fie pedepsită.

Aceste simptome pot fi asociate cu risc suicidar și necesită evaluare rapidă.

Manifestările depresive la vârsta înaintată sunt explicate în articolul despre depresia la vârstnici.

Alcoolul și drogurile pot produce ambele tablouri?

Da.

Substanțele pot provoca:

• halucinații;
• paranoia;
• agitație;
• confuzie;
• comportament dezorganizat;
• modificarea vigilenței.

Sevrajul după unele substanțe, inclusiv alcool, poate produce o situație medicală gravă.

Echipa medicală trebuie să știe:

• ce substanțe au fost consumate;
• cantitatea aproximativă;
• momentul ultimului consum;
• dacă utilizarea a fost întreruptă brusc.

Informația nu trebuie ascunsă, deoarece poate schimba diagnosticul și tratamentul.

Medicamentele pot provoca simptome?

Da.

Unele medicamente pot contribui la:

• confuzie;
• dificultăți de atenție;
• somnolență;
• agitație;
• halucinații;
• idei delirante.

Riscul poate fi mai mare la persoanele vârstnice și atunci când sunt administrate mai multe tratamente simultan.

Medicul trebuie să cunoască toate medicamentele utilizate, inclusiv:

• tratamentele prescrise;
• medicamentele fără rețetă;
• suplimentele;
• dozele;
• schimbările recente.

Tratamentul prescris nu trebuie întrerupt brusc din proprie inițiativă.

Auzirea vocilor înseamnă automat psihoză?

Nu.

Trebuie stabilit:

• când au început vocile;
• cât de des apar;
• ce spun;
• dacă dau comenzi;
• dacă persoana este confuză;
• dacă starea fluctuează;
• dacă există consum de substanțe;
• dacă există risc pentru persoană sau pentru ceilalți.

Dacă vocile îi cer persoanei să se rănească sau să rănească pe altcineva, este necesară evaluare urgentă.

Cum este stabilit diagnosticul?

Nu există un singur test care să stabilească acasă „psihoză” sau „delirium”.

Evaluarea poate include:

• istoricul simptomelor;
• momentul debutului;
• evoluția și fluctuațiile;
• examenul stării mentale;
• examenul medical;
• evaluarea neurologică;
• lista medicamentelor;
• consumul de alcool și droguri;
• bolile cunoscute;
• informațiile oferite de familie;
• analize și alte investigații, când sunt indicate.

Pentru persoanele cu indicatori de delirium aflate în spital sau îngrijire rezidențială, NICE recomandă evaluarea cu instrumente validate, precum 4AT, de către personal competent. Diagnosticul final este stabilit de un profesionist cu pregătirea necesară.

Aceste instrumente nu sunt teste pentru autodiagnostic.

Când este o urgență medicală?

Evaluarea urgentă este necesară dacă simptomele psihice sunt asociate cu:

• confuzie apărută brusc;
• dezorientare importantă;
• modificarea nivelului de conștiență;
• febră sau boală acută;
• convulsii;
• traumatism cranian;
• dificultăți de vorbire apărute brusc;
• slăbiciune pe o parte a corpului;
• intoxicație sau sevraj;
• imposibilitatea de a menține persoana în siguranță.

Confuzia instalată brusc trebuie considerată o posibilă urgență medicală.

Când psihoza este o urgență psihiatrică?

Un episod psihotic necesită evaluare rapidă chiar dacă nu există delirium.

Situația este urgentă când persoana:

• intenționează să se rănească;
• amenință alte persoane;
• aude voci care îi comandă să facă rău;
• este sever agitată;
• este profund dezorganizată;
• refuză alimentele sau lichidele din cauza convingerilor;
• nu își mai poate asigura nevoile de bază;
• nu poate fi menținută în siguranță.

Dacă există un pericol imediat, trebuie solicitat ajutor prin serviciul de urgență.

Cum vorbești cu persoana?

Disputa directă asupra convingerilor nu este, de obicei, utilă.

Dacă persoana spune:

„Vecinii mă urmăresc prin pereți”,

nu este necesar să confirmi convingerea, dar nici să transformi conversația într-o confruntare.

Poți răspunde:

„Înțeleg că pentru tine experiența este foarte reală și înfricoșătoare.”

Este util să:

• vorbești calm;
• folosești propoziții simple;
• reduci zgomotul și numărul persoanelor din jur;
• nu ironizezi persoana;
• nu confirmi convingerile delirante;
• nu o ameninți;
• te concentrezi pe siguranță;
• încerci să obții ajutor medical;
• comunici exact ce ai observat.

Dacă există risc de violență, nu încerca să imobilizezi singur persoana și nu te expune unui pericol.

Ce informații sunt utile medicului?

Notați, dacă este posibil:

• când au început simptomele;
• dacă debutul a fost brusc sau progresiv;
• dacă starea fluctuează;
• dacă există halucinații;
• ce spune persoana că aude sau vede;
• existența ideilor delirante;
• cât doarme;
• ce medicamente ia;
• ce tratamente au fost schimbate recent;
• consumul de alcool sau droguri;
• existența unei boli acute;
• dacă au existat episoade similare;
• dacă există risc de suicid sau violență.

Evoluția în timp este adesea la fel de importantă ca simptomul observat.

Ce poate face familia în delirium?

Familia poate ajuta prin:

• descrierea stării obișnuite a persoanei;
• semnalarea schimbării bruște;
• aducerea listei de medicamente;
• folosirea ochelarilor și aparatului auditiv;
• reorientarea calmă privind locul și momentul;
• prezența unor obiecte familiare;
• comunicarea simplă și liniștită;
• evitarea confruntării;
• informarea echipei despre alimentație, hidratare, somn și durere.

Aceste măsuri pot susține persoana, dar nu înlocuiesc identificarea și tratarea cauzei deliriumului.

Întrebări frecvente

Psihoza și deliriumul sunt același lucru?

Nu. Psihoza descrie simptome precum halucinațiile, ideile delirante și dezorganizarea. Deliriumul este un sindrom acut caracterizat mai ales prin afectarea atenției și fluctuația funcționării mentale.

O persoană cu delirium poate avea halucinații?

Da. Pot apărea atât halucinații, cât și idei delirante.

O persoană cu psihoză poate fi confuză?

Da. De aceea, simpla prezență a confuziei nu stabilește diagnosticul. Contează debutul, atenția, vigilența, fluctuația și contextul medical.

Psihoza înseamnă schizofrenie?

Nu. Schizofrenia este una dintre afecțiunile în care poate apărea psihoza. Există multe alte cauze.

Deliriumul apare numai la vârstnici?

Nu. Poate apărea la orice adult. Vârsta înaintată și afectarea cognitivă cresc însă riscul.

Ce fac dacă nu îmi dau seama care dintre ele este?

Dacă simptomele sunt noi și există confuzie bruscă, afectarea atenției, fluctuații, somnolență neobișnuită sau semne de boală acută, este necesară evaluare medicală rapidă.

De reținut

Psihoza și deliriumul se pot asemăna deoarece ambele pot include halucinații, idei delirante și comportament dezorganizat.

Diferențierea nu se bazează pe un singur simptom.

Cele mai importante elemente sunt:

• rapiditatea debutului;
• afectarea atenției;
• fluctuația stării;
• modificarea vigilenței;
• existența unei cauze medicale, medicamentoase sau toxice;
• riscul pentru persoană și pentru ceilalți.

Psihoza necesită identificarea cauzei și evaluarea riscului.

Deliriumul trebuie privit ca un semnal al unei posibile probleme medicale acute.

În situațiile neclare, mai ales când schimbarea este bruscă, prioritatea este excluderea unei cauze medicale.

Notă medicală

Informațiile au caracter educațional și nu înlocuiesc evaluarea medicală sau psihiatrică.

Confuzia apărută brusc, modificarea stării de conștiență, semnele neurologice, convulsiile, febra, intoxicația, sevrajul sau riscul imediat de autoagresiune ori violență necesită ajutor urgent.

Surse medicale și ghiduri consultate

• NICE — Delirium: prevention, diagnosis and management
• NHS — Sudden confusion
• NHS — Psychosis