Epicondilita laterală, cunoscută popular drept „cotul tenismenului”, provoacă durere pe partea externă a cotului, în zona unde tendoanele mușchilor extensori ai antebrațului se atașează de os.

În ciuda numelui, majoritatea pacienților nu trebuie să joace tenis pentru a dezvolta problema.

Durerea poate apărea după activități repetate care presupun:

strângerea obiectelor;
ridicarea unor greutăți;
răsucirea mâinii;
utilizarea repetată a mouse-ului;
lucrul cu unelte;
activități sportive cu racheta.

Termenul „epicondilită” sugerează predominant inflamație. În formele persistente însă, problema este mai bine descrisă ca tendinopatie laterală a cotului, deoarece tendonul prezintă modificări mai complexe decât o simplă inflamație.

În majoritatea cazurilor, tratamentul este conservator și se bazează pe adaptarea temporară a solicitării și pe recuperarea progresivă a capacității tendonului.

Unde doare epicondilita laterală?

Durerea este localizată în jurul proeminenței osoase de pe partea externă a cotului, numită epicondil lateral.

Poate coborî câțiva centimetri pe partea externă a antebrațului.

Pacientul poate simți durere la:

strângerea mâinii unei persoane;
ridicarea unei căni sau a unui ibric;
deschiderea unui borcan;
răsucirea unei șurubelnițe;
utilizarea mouse-ului;
ridicarea unei sacoșe;
practicarea tenisului sau a altui sport cu racheta.

NHS descrie durerea la prindere, ridicare și mișcarea încheieturii ca fiind caracteristică acestei afecțiuni.

Ce tendon este afectat?

În regiunea epicondilului lateral se atașează tendonul comun al mușchilor extensori ai antebrațului.

Unul dintre tendoanele implicate frecvent este cel al mușchiului extensor carpi radialis brevis – ECRB.

Acești mușchi contribuie la:

extensia încheieturii;
stabilizarea mâinii în timpul prinderii;
diferite mișcări repetitive ale antebrațului.

Atunci când solicitarea repetată depășește capacitatea actuală a tendonului, pot apărea durere și reducerea toleranței la efort.

De ce apare „cotul tenismenului”?

Nu există întotdeauna un singur eveniment traumatic.

Problema apare frecvent după expunerea repetată la o solicitare pentru care tendonul nu este suficient pregătit.

Poate apărea după:

creșterea volumului de muncă manuală;
utilizarea intensă a unei șurubelnițe sau altor unelte;
activități repetate de prindere;
ridicarea repetată a obiectelor;
schimbarea tehnicii sportive;
creșterea bruscă a volumului de antrenament;
activități casnice neobișnuit de intense.

Uneori pacientul nu poate identifica o cauză precisă.

Trebuie să joci tenis pentru a face epicondilită?

Nu.

Denumirea este istorică.

Afecțiunea poate apărea la:

lucrători manuali;
persoane care folosesc frecvent unelte;
mecanici;
tâmplari;
persoane care desfășoară activități repetitive ale mâinii;
sportivi;
persoane care lucrează mult la calculator.

Tenisul este doar una dintre activitățile posibile.

Mai important decât numele sportului este tipul și volumul solicitării aplicate tendonului.

Cum doare?

Durerea poate fi inițial ușoară și poate apărea doar în timpul activităților solicitante.

Ulterior poate deveni prezentă și la activități cotidiene.

Pacientul poate observa:

durere la strângerea unui obiect;
slăbirea prizei din cauza durerii;
sensibilitate la apăsarea părții externe a cotului;
durere care coboară spre antebraț;
dificultate la ridicarea obiectelor;
durere la extensia încheieturii.

Uneori durerea poate afecta și somnul.

Slăbește mâna?

Pacientul poate percepe mâna ca fiind mai slabă.

În multe cazuri, scăderea forței de prindere apare deoarece tendonul devine dureros atunci când musculatura este solicitată.

Astfel, pacientul poate scăpa obiecte sau poate evita să strângă puternic.

Slăbiciunea reală asociată cu amorțeală, furnicături sau deficit neurologic important necesită însă evaluarea altor cauze.

Durerea poate coborî până în mână?

Durerea epicondilitei poate iradia pe antebraț.

În schimb, simptome precum:

furnicături;
amorțeală;
senzație de curent;
simptome până în degete

nu sunt caracteristice unei tendinopatii simple.

În această situație trebuie luate în calcul și:

compresii nervoase;
probleme ale coloanei cervicale;
alte afecțiuni neurologice.

Epicondilita poate apărea după o lovitură?

Durerea laterală de cot poate apărea după traumatism, dar în acest context diagnosticul de epicondilită nu trebuie presupus automat.

O cădere sau o lovitură poate produce:

fractură;
contuzie;
leziune ligamentară;
luxație;
leziune de tendon.

Dacă durerea a apărut brusc după traumatism și există umflare importantă sau dificultate mare la mișcare, trebuie exclusă mai întâi o leziune acută.

Ghidul despre entorsă, luxație sau fractură explică semnele care necesită evaluare rapidă.

Cum se stabilește diagnosticul?

Diagnosticul este în principal clinic.

Medicul analizează:

localizarea durerii;
activitățile care o provoacă;
profesia;
activitatea sportivă;
momentul debutului;
existența unui traumatism;
durata simptomelor;
simptome neurologice asociate.

La examinare poate evalua:

sensibilitatea epicondilului lateral;
forța de prindere;
mobilitatea cotului;
mobilitatea încheieturii;
extensia degetelor;
extensia încheieturii împotriva rezistenței;
antebrațul;
statusul neurologic.

Durerea provocată de extensia rezistată a încheieturii este unul dintre elementele frecvent întâlnite.

Sunt necesare investigații?

Nu de rutină.

Într-un tablou clinic tipic, diagnosticul poate fi stabilit fără radiografie, ecografie sau RMN.

Investigațiile pot deveni utile dacă:

diagnosticul nu este clar;
există antecedente de traumatism;
cotul este foarte rigid;
simptomele sunt atipice;
există semne neurologice;
tratamentul corect nu produce progres;
trebuie exclusă o altă problemă.

Serviciile NHS de medicină musculo-scheletală descriu epicondilita laterală ca fiind în general un diagnostic clinic, pentru care scanarea este rareori necesară.

Diferențele dintre radiografie, ecografie și RMN sunt detaliate în ghidul investigațiilor folosite în ortopedie.

Ce poate arăta radiografia?

Radiografia nu vizualizează bine tendonul.

Poate fi utilă pentru identificarea sau excluderea:

fracturilor;
artrozei;
calcificărilor;
altor probleme osoase.

Într-un caz clasic de epicondilită fără traumatism, radiografia nu este obligatorie.

Ecografia este utilă?

Poate fi utilă în anumite cazuri persistente sau atipice.

Ecografia poate evalua:

structura tendonului;
îngroșarea;
anumite rupturi;
alte probleme ale țesuturilor moi.

Dar aspectul tendonului trebuie corelat cu simptomele.

O modificare observată imagistic nu trebuie tratată separat de pacientul care o prezintă.

Este necesar RMN-ul?

Rareori pentru un caz obișnuit.

RMN-ul poate fi indicat dacă:

diagnosticul este incert;
există suspiciunea unei leziuni mai importante;
simptomele persistă în ciuda tratamentului;
se discută o intervenție;
trebuie exclusă altă patologie.

A efectua un RMN din prima pentru orice durere laterală de cot nu aduce automat un tratament mai bun.

Ce alte probleme pot provoca durere laterală de cot?

Nu orice durere externă a cotului este epicondilită.

Diagnosticul diferențial poate include:

sindrom de tunel radial;
afectarea nervului radial;
artroza cotului;
leziuni ligamentare;
probleme articulare;
durere provenită din coloana cervicală;
traumatisme osoase.

Dacă simptomul dominant este amorțeala sau furnicăturile, diagnosticul trebuie reevaluat.

Ce este sindromul de tunel radial?

Nervul radial și ramurile sale trec prin regiunea laterală a cotului și antebrațului.

Compresia poate produce durere care uneori seamănă cu epicondilita.

Localizarea și testele clinice pot fi diferite.

În sindromul de tunel radial, durerea poate fi mai distală pe antebraț decât sensibilitatea tipică de la epicondil.

Cele două probleme pot și coexista.

Epicondilită sau problemă cervicală?

Coloana cervicală poate produce durere care ajunge în braț și antebraț.

O origine neurologică devine mai probabilă dacă există:

durere cervicală;
furnicături;
amorțeală;
slăbiciune neurologică;
simptome care se modifică odată cu poziția gâtului.

Examinarea trebuie extinsă dincolo de cot atunci când istoricul sugerează o astfel de problemă.

Cum se tratează epicondilita laterală?

În majoritatea cazurilor, fără operație.

Tratamentul urmărește:

reducerea temporară a solicitărilor provocatoare;
menținerea activității tolerate;
controlul durerii;
creșterea progresivă a capacității tendonului;
revenirea la activitatea profesională sau sportivă.

Nu este necesar ca brațul să fie complet imobilizat.

NHS recomandă reducerea activităților care agravează problema, dar și exerciții și menținerea mișcării.

Trebuie să oprești complet activitatea?

De regulă, nu.

Dacă o anumită sarcină provoacă simptome intense, poate fi modificată temporar.

Pot fi ajustate:

greutatea obiectelor;
numărul de repetări;
durata;
dimensiunea mânerului;
poziția încheieturii;
tehnica de lucru;
volumul de antrenament.

Obiectivul este:

reducerea temporară a suprasolicitării → menținerea unei activități tolerate → revenirea progresivă la solicitare.

Repausul complet pentru perioade lungi nu crește capacitatea tendonului.

Exercițiile sunt importante?

Da.

Ghidul clinic pentru durerea laterală de cot publicat în Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy recomandă exerciții de rezistență pentru musculatura extensoare a încheieturii în cazul pacienților cu tendinopatie laterală subacută sau cronică.

Programul poate include:

extensia încheieturii;
exerciții izometrice;
exerciții concentrice;
exerciții excentrice;
pronație și supinație;
exerciții pentru prindere;
progresia treptată a rezistenței.

AAOS are, de asemenea, un program terapeutic dedicat epicondilitei bazat pe stretching și creșterea progresivă a forței și rezistenței musculaturii antebrațului.

Exercițiile excentrice sunt obligatorii?

Nu ca singura metodă.

Ele pot fi utile și sunt frecvent incluse în programele de recuperare.

Dar conceptul mai important este încărcarea progresivă a tendonului și musculaturii.

În funcție de pacient pot fi utilizate:

contracții izometrice;
exerciții concentrice;
exerciții excentrice;
combinații ale acestora.

Programul trebuie progresat în funcție de simptome și capacitatea funcțională.

Trebuie să doară în timpul exercițiilor?

Nu există obligația ca exercițiul să fie complet nedureros.

Un disconfort redus poate fi acceptabil în anumite programe.

Contează însă răspunsul general:

durerea să nu crească progresiv;
activitățile cotidiene să devină mai ușoare;
forța să se îmbunătățească;
reacția după exercițiu să fie tolerabilă.

Durerea intensă sau agravarea persistentă indică faptul că încărcarea trebuie redusă.

Ce rol are recuperarea medicală?

Un program de recuperare medicală poate urmări:

adaptarea solicitării;
creșterea progresivă a forței;
rezistența musculaturii antebrațului;
forța prizei;
mobilitatea;
revenirea la activitatea profesională;
revenirea la sport.

În anumite cazuri pot fi utilizate și tehnici manuale pentru reducerea temporară a durerii și îmbunătățirea funcției.

Componenta activă rămâne însă foarte importantă.

Scopul recuperării este ca tendonul să tolereze din nou activitățile necesare pacientului.

Ajută o bandă pentru epicondilită?

Uneori.

Există două tipuri utilizate frecvent:

banda tip counterforce aplicată pe antebraț;
orteza pentru încheietură.

Acestea pot reduce temporar solicitarea percepută și durerea în anumite activități.

NHS include folosirea unei benzi pentru antebraț sau a unei orteze printre opțiunile pentru controlul simptomelor.

Ghidul JOSPT arată însă că ortezele trebuie privite mai ales ca modalitate de ameliorare pe termen scurt.

Ele nu reconstruiesc singure capacitatea tendonului.

Trebuie purtată orteza permanent?

Nu.

Utilizarea poate fi selectivă:

la activități provocatoare;
la muncă;
pentru anumite perioade.

Purtarea unei orteze nu ar trebui să înlocuiască exercițiile și progresia funcțională.

Obiectivul final este ca pacientul să își poată utiliza brațul fără dependență permanentă de suport extern.

Gheață sau căldură?

Ambele pot fi folosite dacă reduc simptomele.

NHS recomandă utilizarea unui pachet rece sau cald învelit într-un prosop pentru perioade scurte.

Alegerea poate depinde de preferința pacientului.

Nici gheața și nici căldura nu modifică singure capacitatea tendonului.

Sunt metode pentru controlul temporar al durerii.

Sunt utile antiinflamatoarele?

Pot ajuta temporar la controlul durerii.

Pot fi utilizate:

geluri antiinflamatoare;
uneori antiinflamatoare orale.

Utilizarea orală trebuie adaptată riscurilor pacientului, inclusiv:

boli digestive;
afecțiuni cardiovasculare;
funcție renală;
anticoagulante;
alte tratamente.

Problema tendinoasă cronică nu este însă doar o inflamație, iar medicația nu înlocuiește recuperarea.

Infiltrația cu corticosteroid ajută?

Poate produce o ameliorare rapidă a durerii pe termen scurt.

Dar aceasta este doar o parte a problemei.

Un studiu randomizat publicat în JAMA a urmărit pacienți cu epicondilalgie laterală cronică timp de un an.

Pacienții care au primit corticosteroid au avut:

rezultate mai slabe la un an comparativ cu placebo;
o rată semnificativ mai mare de recurență.

În studiu, recurența la un an a fost de aproximativ 54% după corticosteroid față de 12% după injecția placebo.

Prin urmare, infiltrația cu corticosteroid nu trebuie prezentată ca soluția standard pentru tendinopatia laterală cronică.

Ameliorarea foarte rapidă a durerii poate fi atractivă, dar rezultatul pe termen lung este mai important.

Dacă infiltrația îmi ia durerea imediat, tendonul este vindecat?

Nu.

Controlul durerii și recuperarea capacității tendonului sunt lucruri diferite.

Pacientul poate simți rapid mai puțină durere după o infiltrație și poate crește brusc activitatea.

Tendonul nu și-a recâștigat însă automat:

forța;
toleranța la solicitare;
rezistența la activități repetitive.

Acesta este unul dintre motivele pentru care dispariția durerii nu trebuie confundată cu vindecarea completă.

PRP-ul este mai bun decât corticosteroidul?

PRP este utilizat în unele cazuri de tendinopatie persistentă.

Dovezile privind beneficiul său sunt însă neuniforme și depind de:

selecția pacienților;
tehnica folosită;
prepararea produsului;
tratamentul comparativ;
durata de urmărire.

PRP nu trebuie prezentat ca soluție garantată.

Înainte de proceduri injectabile este important să se verifice dacă pacientul a parcurs un program adecvat de recuperare progresivă.

Este utilă terapia cu unde de șoc?

Poate fi utilizată în unele cazuri persistente, dar nu reprezintă tratamentul obligatoriu pentru orice pacient.

Există studii cu rezultate variabile.

Tratamentul de bază rămâne gestionarea solicitării și recuperarea funcției.

Procedurile suplimentare trebuie selectate în funcție de pacient și de evoluția simptomelor.

Masajul ajută?

Poate reduce temporar simptomele și poate fi inclus în anumite programe.

Nu există însă un punct sau o tehnică de masaj care „vindecă tendonul”.

Dacă pacientul se bazează exclusiv pe masaje, dar revine zilnic la aceeași solicitare excesivă fără recuperarea forței, simptomele pot persista.

Masajul poate fi un instrument, nu strategia completă.

Cât durează epicondilita?

Poate dura mai mult decât se așteaptă mulți pacienți.

NHS arată că problema se poate ameliora cu repaus relativ și măsuri conservatoare, dar uneori simptomele pot persista peste un an.

Aceasta nu înseamnă că pacientul trebuie să aștepte pasiv.

Evoluția poate fi influențată prin:

adaptarea activității;
exerciții;
progresia forței;
managementul volumului de muncă.

În multe cazuri prognosticul este bun, dar recuperarea tendonului necesită timp.

Când poți reveni la tenis sau alt sport?

Revenirea trebuie progresată.

Înaintea activității complete trebuie evaluate:

durerea;
forța de prindere;
toleranța la extensia încheieturii;
volumul de activitate;
tehnica;
capacitatea de a executa gesturile sportive fără agravare importantă.

În tenis pot fi relevante și:

dimensiunea mânerului;
tensiunea corzilor;
tehnica loviturilor;
volumul sesiunilor.

Nu este necesar ca pacientul să aștepte o dată fixă în calendar.

Contează capacitatea tendonului de a tolera progresiv solicitarea.

Când este necesară operația?

Rareori.

Majoritatea pacienților nu au nevoie de intervenție.

NHS descrie operația ca o opțiune posibilă atunci când simptomele persistă după aproximativ 6–12 luni.

Înaintea chirurgiei trebuie verificat:

dacă diagnosticul este corect;
dacă există altă cauză a durerii;
dacă recuperarea conservatoare a fost suficientă;
cât de mult este afectată funcția.

Operația poate implica îndepărtarea țesutului tendinos degenerat și repararea zonei.

Dar este rezervată cazurilor selectate.

Când trebuie mers la ortoped?

Evaluarea este utilă dacă:

durerea persistă;
forța prizei este semnificativ redusă;
activitatea profesională este afectată;
durerea interferează cu somnul;
a existat un traumatism;
cotul este rigid;
există incertitudine asupra diagnosticului;
recuperarea corectă nu produce progres;
se discută investigații sau proceduri.

Pentru evaluarea unei probleme musculo-scheletale, pagina de ortopedie și traumatologie explică traseul de acces la specialitate.

Când durerea de cot necesită evaluare rapidă?

Epicondilita laterală are de obicei un debut progresiv și nu produce o articulație sever inflamată sau deformată.

Evaluarea rapidă este justificată dacă:

cotul s-a deformat după traumatism;
există imposibilitatea utilizării brațului după cădere;
umflarea este foarte importantă;
cotul este roșu și foarte cald;
apare febră;
există amorțeală importantă;
mâna devine rece sau palidă;
există o plagă;
durerea a apărut brusc și sever după traumatism.

Aceste simptome pot indica fractură, luxație, infecție, afectare neurologică sau altă problemă acută.

Ce trebuie reținut despre epicondilita laterală

„Cotul tenismenului” este în principal o problemă a tendonului extensorilor antebrațului, nu o boală exclusivă a jucătorilor de tenis.

Simptomele caracteristice sunt:

durere externă de cot → durere la prindere → durere la ridicare sau răsucire → sensibilitate în zona epicondilului lateral.

Diagnosticul este în general clinic și nu necesită automat RMN sau ecografie.

Tratamentul de bază urmărește:

adaptarea solicitării → menținerea activității tolerate → exerciții progresive pentru musculatura antebrațului → recuperarea forței și funcției.

Ortezele pot ajuta temporar anumite persoane, dar nu înlocuiesc recuperarea activă.

Iar infiltrațiile cu corticosteroid trebuie discutate cu prudență: pot ameliora simptomele pe termen scurt, însă un studiu randomizat important a arătat rezultate mai slabe și mai multe recurențe la un an față de placebo.

În majoritatea cazurilor nu este necesară operația.

Obiectivul nu este ca pacientul să evite pentru totdeauna folosirea brațului, ci ca tendonul să recapete progresiv capacitatea de a tolera prinderea, ridicarea, munca și sportul fără simptome limitante.

Surse medicale

Academy of Orthopaedic Physical Therapy / JOSPT – Lateral Elbow Pain and Muscle Function Impairments: Clinical Practice Guideline, 2022.
American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) – Therapeutic Exercise Program for Epicondylitis.
NHS – Tennis elbow.
Coombes BK et al. – Effect of Corticosteroid Injection, Physiotherapy, or Both on Clinical Outcomes in Patients With Unilateral Lateral Epicondylalgia, JAMA, 2013.