Bilirubină crescută și icter: cauze și când este urgent

Bilirubina este un pigment galben rezultat în principal din descompunerea hemoglobinei din globulele roșii îmbătrânite.

În mod normal, bilirubina este transportată către ficat, procesată de celulele hepatice și eliminată prin bilă în intestin. O creștere în sânge poate apărea dacă organismul produce prea multă bilirubină, ficatul nu o poate procesa corespunzător sau eliminarea bilei este blocată.

Când nivelul devine suficient de mare, pielea și partea albă a ochilor pot căpăta o culoare galbenă. Această manifestare se numește icter.

Icterul nu este o boală în sine. Este un semn care poate avea cauze foarte diferite, de la sindromul Gilbert, o particularitate genetică benignă, până la hepatită acută, obstrucția căilor biliare sau boală hepatică avansată.

Primul pas în interpretarea unei bilirubine crescute este separarea valorii totale în:

• bilirubină directă sau conjugată;
• bilirubină indirectă sau neconjugată.

Această diferențiere restrânge lista cauzelor și orientează investigațiile.

Pentru înțelegerea celorlalte analize hepatice, citește articolul despre transaminazele crescute.

Pentru orientare asupra consultației și investigațiilor digestive sau hepatice, poți consulta ghidul complet de gastroenterologie.

Pe scurt

• Bilirubina rezultă în principal din degradarea hemoglobinei.
• Ficatul transformă bilirubina indirectă într-o formă directă, care poate fi eliminată prin bilă.
• Bilirubina totală reprezintă suma fracției directe și indirecte.
• Predominanța bilirubinei indirecte apare frecvent în sindromul Gilbert sau hemoliză.
• Predominanța bilirubinei directe sugerează lezarea ficatului ori o problemă de eliminare a bilei.
• Sindromul Gilbert este benign și produce, de regulă, creșteri ușoare și fluctuante.
• Urina închisă la culoare apare mai ales când bilirubina directă este crescută.
• Scaunul foarte deschis poate indica faptul că bila nu mai ajunge suficient în intestin.
• Icterul asociat cu febră și durere abdominală poate indica o infecție a căilor biliare.
• Icterul asociat cu confuzie sau coagulare modificată poate indica insuficiență hepatică.
• Pietrele biliare pot bloca temporar sau persistent canalul biliar principal.
• Medicamentele și suplimentele pot produce atât leziuni hepatice, cât și colestază.
• O ecografie normală nu exclude toate cauzele.
• Tratamentul nu urmărește „scăderea bilirubinei”, ci rezolvarea cauzei.
• Icterul nou apărut la adult necesită evaluare medicală rapidă.

Ce este bilirubina

Cea mai mare parte a bilirubinei provine din globulele roșii ajunse la finalul duratei normale de viață.

Hemoglobina este descompusă, iar componenta sa numită hem este transformată în bilirubină indirectă.

Bilirubina trece prin mai multe etape:

1. este produsă predominant prin degradarea hemoglobinei;
2. circulă în sânge legată de albumină;
3. este preluată de ficat;
4. este conjugată, adică transformată într-o formă solubilă;
5. este secretată în bilă;
6. ajunge în intestin;
7. este transformată în pigmenți eliminați prin scaun și urină.

O problemă în oricare dintre aceste etape poate modifica analiza.

Ce este bilirubina totală

Bilirubina totală reprezintă suma dintre:

• bilirubina directă;
• bilirubina indirectă.

Un rezultat al bilirubinei totale nu este suficient pentru stabilirea mecanismului.

De exemplu, aceeași valoare totală poate proveni din:

• sindrom Gilbert, cu fracție indirectă predominantă;
• hemoliză;
• hepatită;
• obstrucție biliară;
• ciroză;
• efect medicamentos.

De aceea, când valoarea este crescută, se recomandă frecvent fracționarea.

Ce este bilirubina indirectă

Bilirubina indirectă este forma neconjugată, produsă înainte ca ficatul să o transforme într-o substanță solubilă în apă.

Ea circulă legată de albumină și nu poate fi eliminată direct prin urină.

Creșterea predominantă a bilirubinei indirecte poate apărea prin:

• producție prea mare;
• distrugerea accelerată a globulelor roșii;
• absorbția unui hematom întins;
• formarea ineficientă a globulelor roșii;
• captare hepatică redusă;
• conjugare insuficientă;
• sindrom Gilbert;
• unele medicamente;
• boli genetice rare.

Într-o hiperbilirubinemie indirectă izolată, urina nu devine de obicei brună din cauza bilirubinei, deoarece forma neconjugată nu trece în mod normal prin rinichi.

Ce este bilirubina directă

Bilirubina directă este forma conjugată de ficat.

Fiind solubilă în apă, poate trece în urină atunci când se acumulează în sânge.

Predominanța bilirubinei directe poate apărea în:

• hepatite;
• boli hepatice produse de alcool;
• leziuni medicamentoase;
• ciroză;
• sepsis;
• colestază;
• blocarea canalelor biliare;
• calculi pe calea biliară principală;
• îngustări ale căilor biliare;
• inflamații biliare;
• boli pancreatice;
• tumori hepatobiliare sau pancreatice;
• boli genetice rare ale transportului bilirubinei.

Urina foarte închisă la culoare și scaunul pal sunt mai sugestive pentru o problemă de bilirubină conjugată și flux biliar.

Ce este icterul

Icterul reprezintă colorarea galbenă a:

• pielii;
• sclerelor, partea albă a ochilor;
• mucoaselor.

Colorarea ochilor poate fi observată înaintea pielii și este uneori mai ușor de recunoscut la persoanele cu pigmentare cutanată mai închisă.

Icterul devine vizibil, în general, după ce bilirubina depășește semnificativ limita normală, dar pragul diferă în funcție de:

• iluminare;
• culoarea pielii;
• viteza creșterii;
• fracția predominantă;
• percepția observatorului.

O bilirubină ușor crescută poate să nu producă o modificare vizibilă.

Piele galbenă înseamnă întotdeauna icter?

Nu.

Consumul foarte mare de alimente bogate în beta-caroten poate colora pielea în galben-portocaliu.

În carotenemie:

• partea albă a ochilor rămâne normală;
• bilirubina este normală;
• nu apare urină brună;
• nu apare scaun decolorat.

Unele produse autobronzante, medicamente și modificări de pigment pot crea, de asemenea, impresia de îngălbenire.

Colorarea sclerelor este mai sugestivă pentru icter adevărat.

Ce simptome pot însoți bilirubina crescută

Manifestările depind de cauză.

Pot apărea:

• ochi sau piele galbenă;
• urină închisă la culoare;
• scaun deschis sau cenușiu;
• mâncărimi;
• oboseală;
• greață;
• lipsa poftei de mâncare;
• dureri abdominale;
• febră;
• frisoane;
• scădere în greutate;
• umflarea abdomenului;
• umflarea picioarelor;
• vânătăi;
• sângerări;
• confuzie;
• somnolență.

O persoană cu sindrom Gilbert poate avea numai o ușoară îngălbenire a ochilor, în timp ce un pacient cu obstrucție biliară poate avea urină foarte închisă, scaun decolorat, prurit și durere.

De ce urina devine închisă

Bilirubina directă este solubilă și poate fi filtrată de rinichi.

Urina poate deveni:

• brună;
• culoarea ceaiului;
• culoarea berii închise;
• foarte galben-maronie.

Modificarea poate apărea înainte ca icterul să fie evident.

Urina închisă are și alte cauze:

• deshidratare;
• sânge;
• mioglobină după afectare musculară;
• medicamente;
• alimente;
• infecții urinare.

Analiza urinei și contextul clinic ajută la diferențiere.

De ce scaunul poate deveni decolorat

Pigmenții derivați din bilirubină contribuie la culoarea brună normală a scaunului.

Dacă bila nu mai ajunge suficient în intestin, scaunul poate deveni:

• foarte deschis;
• cenușiu;
• albicios;
• asemănător argilei.

Scaunul decolorat persistent, asociat cu icter și urină închisă, sugerează o problemă de eliminare a bilei și necesită evaluare rapidă.

O singură variație de culoare după alimentație nu confirmă obstrucția.

De ce apare mâncărimea

Pruritul din colestază este legat de acumularea unor substanțe care nu mai sunt eliminate normal prin bilă.

Poate fi:

• generalizat;
• mai intens noaptea;
• sever la nivelul palmelor și tălpilor;
• fără o erupție inițială evidentă;
• însoțit de leziuni produse prin scărpinare.

Intensitatea mâncărimii nu se corelează perfect cu valoarea bilirubinei.

Pruritul izolat are multe alte cauze dermatologice, alergice, endocrine sau hematologice.

Cum sunt clasificate cauzele

Cauzele pot fi grupate după locul principal al problemei.

Cauze prehepatice

Problema apare înainte ca bilirubina să ajungă la ficat.

Este produsă o cantitate prea mare, de obicei prin degradarea accelerată a globulelor roșii.

Predomină bilirubina indirectă.

Cauze hepatice

Problema se află în celulele ficatului sau în canalele biliare mici din interiorul acestuia.

Pot fi afectate:

• preluarea bilirubinei;
• conjugarea;
• secreția;
• structura hepatocitelor;
• fluxul biliar intrahepatic.

Bilirubina poate fi indirectă, directă sau mixtă, în funcție de mecanism.

Cauze posthepatice

Bilirubina a fost procesată de ficat, dar bila nu se poate elimina prin căile biliare către intestin.

Predomină bilirubina directă.

Cauzele includ frecvent:

• calculi;
• stricturi;
• inflamații;
• compresii;
• tumori;
• boli pancreatice.

Sindromul Gilbert

Sindromul Gilbert este una dintre cele mai frecvente cauze ale unei bilirubine indirecte ușor crescute.

Este o particularitate genetică benignă prin care enzima care conjugă bilirubina are o activitate mai redusă.

Caracteristicile tipice includ:

• bilirubină indirectă crescută;
• TGO și TGP normale;
• fosfatază alcalină și GGT normale;
• hemoleucogramă fără semne de hemoliză;
• lipsa unei boli hepatice;
• fluctuații ale valorii;
• stare generală bună.

Creșterea poate deveni mai evidentă în perioade de:

• post;
• deshidratare;
• boală acută;
• febră;
• stres;
• efort intens;
• lipsă de somn;
• menstruație.

Sindromul nu produce fibroză, ciroză sau insuficiență hepatică.

Diagnosticul este stabilit după excluderea hemolizei și a altor cauze relevante. Testarea genetică nu este necesară de rutină.

Sindromul Gilbert necesită tratament?

Nu.

Nu sunt necesare:

• medicamente pentru scăderea bilirubinei;
• suplimente;
• cure detox;
• regim hepatic strict;
• monitorizare hepatologică frecventă în absența altor probleme.

Este utilă evitarea:

• postului extrem;
• deshidratării;
• dietelor foarte restrictive.

Pacientul trebuie să informeze medicii despre diagnostic, deoarece unele medicamente pot fi procesate diferit în situații particulare.

O creștere nouă, mult mai mare sau asociată cu modificarea altor analize nu trebuie atribuită automat sindromului Gilbert.

Hemoliza

Hemoliza înseamnă distrugerea accelerată a globulelor roșii.

Producția de bilirubină indirectă poate depăși capacitatea ficatului de procesare.

Pot apărea:

• anemie;
• oboseală;
• paloare;
• icter;
• urină închisă prin hemoglobină, nu neapărat bilirubină;
• puls rapid;
• splină mărită;
• dureri;
• alte manifestări ale bolii de bază.

Analizele pot include:

• hemoleucogramă;
• reticulocite;
• LDH;
• haptoglobină;
• frotiu de sânge;
• test Coombs;
• alte investigații hematologice.

Hemoliza poate avea cauze:

• autoimune;
• genetice;
• medicamentoase;
• infecțioase;
• mecanice;
• legate de transfuzii;
• alte cauze.

Evaluarea poate necesita consult hematologic.

Resorbția hematoamelor

După un traumatism sau o operație, un hematom mare poate fi descompus și absorbit de organism.

Procesul crește temporar cantitatea de bilirubină produsă.

Poate apărea o creștere indirectă, în special dacă există:

• vânătăi extinse;
• hemoragie internă;
• intervenții majore;
• politraumă.

Contextul clinic este esențial.

Formarea ineficientă a globulelor roșii

Uneori globulele roșii sunt distruse în măduva osoasă înainte de a ajunge în circulație.

Această situație poate apărea în:

• anumite anemii;
• deficite severe de vitamine;
• boli ale măduvei;
• tulburări genetice.

Bilirubina indirectă poate fi crescută împreună cu alte modificări hematologice.

Hepatitele virale

Hepatitele B și C pot modifica bilirubina, transaminazele și funcția hepatică.

Într-o hepatită acută pot apărea:

• oboseală;
• lipsa poftei de mâncare;
• greață;
• dureri articulare;
• febră;
• urină închisă;
• icter;
• TGO și TGP foarte crescute.

Hepatitele cronice pot rămâne mult timp fără simptome și fără icter.

O bilirubină normală nu exclude infecția.

Testarea se stabilește în funcție de:

• expuneri;
• screening;
• istoricul medical;
• sarcină;
• țara de proveniență;
• proceduri sau transfuzii;
• alte riscuri.

Alte hepatite virale

Hepatitele A și E pot produce episoade acute cu icter.

Transmiterea și riscul diferă.

Pot apărea:

• după consumul de apă sau alimente contaminate;
• în timpul călătoriilor;
• în focare;
• prin alte tipuri de expunere.

Hepatita E poate fi mai severă în sarcină și la anumite persoane imunodeprimate.

Analizele trebuie selectate medical, nu efectuate sub forma unui „pachet universal” fără interpretare.

Alcoolul

Consumul de alcool poate produce:

• steatoză;
• inflamație hepatică;
• fibroză;
• ciroză;
• hepatită alcoolică cu icter.

În formele severe pot apărea:

• icter;
• febră;
• durere sau sensibilitate hepatică;
• lipsa poftei de mâncare;
• slăbiciune;
• coagulare modificată;
• infecții;
• confuzie.

Cantitatea trebuie discutată sincer, inclusiv:

• consumul zilnic;
• episoadele concentrate;
• băuturile spirtoase;
• dimensiunea reală a porțiilor;
• perioadele de abstinență;
• simptomele de dependență.

Oprirea bruscă a alcoolului poate fi periculoasă la o persoană dependentă și poate necesita supraveghere medicală.

Ficatul gras

Steatoza metabolică produce mai frecvent modificarea transaminazelor decât icter.

Bilirubina rămâne, de regulă, normală în formele necomplicate.

Apariția icterului la o persoană cu ficat gras poate indica:

• boală hepatică mai avansată;
• o hepatită acută;
• o obstrucție biliară;
• o leziune medicamentoasă;
• o altă cauză asociată.

Icterul nu trebuie explicat prin „ficat gras gradul 1” fără evaluare suplimentară.

Hepatita autoimună

Hepatita autoimună apare când sistemul imunitar atacă ficatul.

Poate evolua:

• fără simptome;
• cu oboseală;
• cu transaminaze crescute;
• cu icter;
• ca insuficiență hepatică acută.

Evaluarea poate include:

• imunoglobulina G;
• anticorpi specifici;
• excluderea hepatitelor virale;
• biopsie hepatică.

Un anticorp pozitiv izolat nu confirmă diagnosticul.

Colestaza intrahepatică

Colestaza înseamnă reducerea formării sau circulației bilei.

În forma intrahepatică, problema este situată în ficat sau în căile biliare mici.

Poate apărea prin:

• medicamente;
• sepsis;
• hepatite;
• alcool;
• sarcină;
• boli autoimune ale căilor biliare;
• boli genetice;
• nutriție parenterală;
• alte cauze.

Analizele pot arăta predominant:

• fosfatază alcalină crescută;
• GGT crescută;
• bilirubină directă crescută;
• uneori transaminaze modificate.

Ecografia poate să nu arate dilatarea căilor biliare, deoarece obstacolul nu este situat în canalele mari.

Colangita biliară primitivă

Este o boală autoimună a canalelor biliare mici din ficat.

Afectează mai frecvent femeile și poate fi descoperită prin:

• fosfatază alcalină crescută;
• GGT crescută;
• mâncărimi;
• oboseală;
• anticorpi specifici.

Icterul apare mai frecvent în boala avansată.

Tratamentul precoce poate încetini evoluția.

Colangita sclerozantă primitivă

Această afecțiune produce inflamația și îngustarea progresivă a căilor biliare.

Poate fi asociată cu bolile inflamatorii intestinale, în special rectocolita ulcero-hemoragică.

Pot apărea:

• fosfatază alcalină crescută;
• episoade de febră și durere;
• prurit;
• icter;
• infecții biliare;
• modificări la colangio-RM.

Necesită monitorizare specializată.

Medicamentele și suplimentele

Leziunea hepatică indusă de medicamente poate produce un tipar:

• hepatocelular;
• colestatic;
• mixt.

Bilirubina poate crește în oricare dintre acestea.

Produsele implicate pot include:

• antibiotice;
• tratamente pentru tuberculoză;
• anticonvulsivante;
• antiinflamatoare;
• medicamente oncologice;
• imunosupresoare;
• hormoni;
• suplimente pentru slăbit;
• suplimente pentru sală;
• produse naturiste;
• extracte concentrate.

Reacția poate apărea:

• în timpul tratamentului;
• după câteva zile;
• după săptămâni;
• după terminarea medicamentului.

Este importantă prezentarea listei complete, inclusiv a produselor care nu apar în rețetă.

Nu opri singur un tratament esențial. Dacă există icter după începerea unui medicament, medicul trebuie contactat rapid.

Paracetamolul

Supradozajul cu paracetamol produce în principal o leziune hepatocelulară severă.

La început, bilirubina poate fi mai puțin impresionantă decât transaminazele.

Ulterior pot apărea:

• coagulare modificată;
• hipoglicemie;
• acidoză;
• confuzie;
• insuficiență hepatică.

Un posibil supradozaj necesită prezentare imediată, chiar dacă pacientul se simte bine.

Nu aștepta apariția icterului.

Sepsisul

O infecție severă poate produce colestază și bilirubină directă crescută.

Pacientul poate avea:

• febră sau temperatură scăzută;
• tensiune redusă;
• puls rapid;
• confuzie;
• respirație rapidă;
• afectarea mai multor organe.

Tratamentul principal este controlul infecției și susținerea funcțiilor organismului.

Ciroza

În ciroza hepatică, bilirubina poate crește când ficatul nu mai procesează și elimină eficient produsele metabolice.

O bilirubină în creștere poate indica:

• deteriorarea funcției hepatice;
• infecție;
• sângerare;
• consum de alcool;
• efect medicamentos;
• obstrucție biliară;
• apariția unei complicații.

Pot apărea simultan:

• albumină scăzută;
• INR crescut;
• trombocite scăzute;
• ascită;
• confuzie;
• sângerări digestive.

Bilirubina este inclusă în scorurile folosite pentru evaluarea prognosticului bolii hepatice avansate.

Pietrele biliare

Pietrele la fiere pot rămâne fără simptome sau pot migra.

Un calcul care ajunge în canalul biliar principal poate bloca eliminarea bilei.

Pot apărea:

• durere în partea dreaptă superioară sau în capul pieptului;
• greață;
• vărsături;
• urină brună;
• icter;
• scaun decolorat;
• bilirubină directă crescută;
• fosfatază alcalină și GGT crescute.

Blocajul poate fi intermitent. Analizele și simptomele se pot modifica de la o zi la alta.

Un calcul poate trece singur, dar poate produce și colangită sau pancreatită.

Colecistita

Colecistita este inflamația vezicii biliare, frecvent produsă de blocarea canalului cistic.

Manifestările tipice includ:

• durere persistentă sub coastele din dreapta;
• febră;
• greață;
• vărsături;
• sensibilitate abdominală.

Bilirubina poate fi normală dacă blocajul este limitat la canalul vezicii biliare.

Icterul sugerează că poate exista:

• un calcul în canalul biliar principal;
• inflamație extinsă;
• compresia căii biliare;
• altă complicație.

Pacienții cu cauze biliare care necesită evaluare operatorie pot fi îndrumați către chirurgia generală prin CAS, în funcție de urgență, indicație și disponibilitatea serviciilor necesare.

Colangita acută

Colangita este infectarea căilor biliare, de obicei în contextul unui blocaj.

Combinația clasică este:

• febră;
• durere în partea dreaptă superioară;
• icter.

Nu toate cele trei sunt prezente la fiecare pacient.

În formele severe pot apărea:

• tensiune scăzută;
• confuzie;
• frisoane;
• sepsis;
• insuficiență de organ.

Colangita este o urgență.

Tratamentul poate necesita:

• antibiotice intravenoase;
• susținere circulatorie;
• drenarea urgentă a căii biliare;
• ERCP;
• chirurgie sau radiologie intervențională în situații selectate.

Nu trebuie tratată acasă cu antibiotice rămase de la o infecție anterioară.

Stricturile biliare

Căile biliare se pot îngusta după:

• operații;
• inflamații;
• pancreatită;
• traumatisme;
• transplant;
• boli autoimune;
• tumori;
• proceduri endoscopice.

O strictură poate produce:

• icter fluctuant;
• prurit;
• episoade de colangită;
• dilatarea canalelor;
• analize colestatice.

Evaluarea poate necesita colangio-RM, ecoendoscopie, ERCP și prelevări de țesut.

Pancreatita

Pancreatita poate fi produsă de un calcul care blochează temporar zona comună de drenaj a bilei și pancreasului.

Pot apărea:

• durere severă în capul pieptului;
• durere spre spate;
• greață;
• vărsături;
• bilirubină crescută;
• transaminaze și enzime pancreatice modificate.

Pancreatita cronică poate provoca îngustarea canalului biliar prin inflamație și fibroză.

Icterul asociat cu durere abdominală severă necesită evaluare urgentă.

Tumorile căilor biliare sau pancreasului

Uneori, icterul obstructiv poate fi produs de o formațiune care comprimă sau invadează căile biliare.

Pot apărea:

• icter progresiv;
• prurit;
• urină închisă;
• scaun pal;
• scădere în greutate;
• lipsa poftei de mâncare;
• durere;
• uneori dilatarea vezicii biliare.

Icterul nedureros nu este obligatoriu cancer, dar necesită investigații rapide.

Cauze benigne, precum un calcul sau o strictură postoperatorie, pot produce un tablou asemănător.

Sarcina

Bilirubina și icterul în sarcină necesită evaluare obstetricală și medicală.

Cauzele pot include:

• hiperemeză gravidară;
• hepatite;
• calculi;
• colestază intrahepatică de sarcină;
• preeclampsie;
• sindrom HELLP;
• ficat gras acut de sarcină;
• boli hepatice preexistente.

Pruritul intens al palmelor și tălpilor poate apărea în colestaza de sarcină, chiar dacă icterul este discret.

Durerea în partea dreaptă, cefaleea, hipertensiunea, vărsăturile și starea generală alterată necesită evaluare urgentă.

Cum se investighează bilirubina crescută

Evaluarea începe prin confirmarea rezultatului și înțelegerea fracției predominante.

Pot fi necesare:

• bilirubină totală;
• bilirubină directă;
• calcularea bilirubinei indirecte;
• TGO;
• TGP;
• GGT;
• fosfatază alcalină;
• albumină;
• INR;
• hemoleucogramă;
• trombocite;
• creatinină;
• alte analize adaptate cauzei.

Un rezultat izolat trebuie comparat cu:

• limitele laboratorului;
• analizele anterioare;
• simptomele;
• medicamentele;
• consumul de alcool;
• bolile cunoscute.

Ce întrebări va pune medicul

Istoricul poate include:

• când a apărut icterul;
• dacă există febră;
• localizarea durerii;
• culoarea urinei și scaunului;
• mâncărimi;
• greață și vărsături;
• scădere în greutate;
• alcool;
• medicamente noi;
• suplimente;
• paracetamol;
• călătorii;
• risc de hepatită;
• transfuzii;
• operații biliare;
• sarcină;
• boli hematologice;
• antecedente familiale;
• analize anterioare.

Adu la consultație lista completă a produselor și rezultatele vechi.

Examenul clinic

Medicul poate urmări:

• icterul sclerelor;
• temperatura;
• tensiunea;
• pulsul;
• starea mentală;
• sensibilitatea abdominală;
• dimensiunea ficatului;
• vezica biliară;
• splina;
• ascita;
• edemele;
• vânătăile;
• semnele bolii hepatice cronice;
• semnele anemiei.

Confuzia, tremorul mâinilor și somnolența pot indica encefalopatie hepatică.

Analize pentru hemoliză

Dacă predomină bilirubina indirectă, pot fi recomandate:

• hemoleucogramă;
• reticulocite;
• LDH;
• haptoglobină;
• frotiu periferic;
• test Coombs;
• alte teste hematologice.

În sindromul Gilbert, aceste analize sunt în mod obișnuit normale.

Analize pentru bolile hepatice

În funcție de context, pot fi investigate:

• hepatita A;
• hepatita B;
• hepatita C;
• hepatita E;
• hepatita autoimună;
• colangita biliară primitivă;
• colangita sclerozantă;
• hemocromatoza;
• boala Wilson;
• deficitul de alfa-1 antitripsină;
• alte boli.

Nu este necesar ca fiecare pacient să facă toate testele.

Selecția depinde de:

• vârstă;
• tiparul analizelor;
• severitate;
• expuneri;
• simptome;
• ecografie;
• istoricul familial.

Ecografia abdominală

Ecografia este frecvent prima investigație imagistică atunci când predomină bilirubina directă sau există un tipar colestatic.

Poate evalua:

• ficatul;
• vezica biliară;
• calculii;
• diametrul canalelor biliare;
• splina;
• ascita;
• unele leziuni;
• pancreasul, în măsura în care este vizibil.

Dilatarea căilor biliare sugerează un obstacol, dar absența dilatării nu exclude complet:

• un calcul recent;
• o obstrucție incompletă;
• boala canalelor mici;
• unele stricturi;
• anumite stadii precoce.

Gazele, obezitatea și anatomia pot limita examinarea pancreasului.

Tomografia

Tomografia poate fi recomandată dacă:

• ecografia nu clarifică diagnosticul;
• există durere severă;
• este suspectată pancreatita;
• este suspectată o complicație;
• există o masă;
• trebuie evaluate organele abdominale;
• pacientul are semne de urgență.

Tomografia utilizează radiații și, uneori, substanță de contrast.

Alegerea depinde de funcția renală, sarcină, urgență și întrebarea clinică.

Colangio-RM

Colangio-RM sau MRCP este o examinare prin rezonanță magnetică orientată către căile biliare și pancreatice.

Poate identifica:

• calculi;
• stricturi;
• dilatări;
• variante anatomice;
• inflamații;
• unele formațiuni.

Este neinvazivă și nu implică instrumentarea canalelor.

Nu poate trata obstacolul.

Ecoendoscopia

Ecoendoscopia combină endoscopia cu ultrasunete realizate din apropierea pancreasului și căilor biliare.

Poate fi utilă pentru:

• calculi mici;
• leziuni pancreatice;
• stricturi;
• formațiuni;
• prelevarea de probe.

Nu este necesară fiecărui pacient cu bilirubină crescută.

ERCP

ERCP este o procedură endoscopică utilizată în special când este probabil necesar și tratament.

Poate permite:

• extragerea unui calcul;
• secționarea sfincterului biliar;
• drenajul bilei;
• montarea unui stent;
• prelevarea de probe.

Procedura are riscuri, inclusiv:

• pancreatită;
• sângerare;
• infecție;
• perforație.

Nu este utilizată ca simplu test de screening dacă imagistica neinvazivă poate răspunde la întrebare.

Este necesară biopsia hepatică?

Biopsia poate fi recomandată dacă:

• diagnosticul rămâne neclar;
• este suspectată hepatita autoimună;
• există colestază intrahepatică neexplicată;
• sunt posibile mai multe boli;
• este necesară stadializarea;
• rezultatul ar modifica tratamentul.

Nu este necesară în sindromul Gilbert tipic sau într-un calcul biliar demonstrat imagistic.

Cum se tratează bilirubina crescută

Nu există un tratament unic pentru scăderea bilirubinei.

Tratamentul depinde de mecanism.

Poate include:

• niciun tratament, în sindrom Gilbert;
• tratamentul hemolizei;
• medicamente antivirale;
• tratament pentru hepatită autoimună;
• oprirea controlată a medicamentului responsabil;
• tratamentul sepsisului;
• extragerea unui calcul;
• drenarea căilor biliare;
• tratamentul pancreatitei;
• chirurgie;
• tratamentul bolii hepatice avansate;
• transplant în anumite forme de insuficiență hepatică.

Bilirubina scade atunci când producția excesivă, procesarea hepatică sau obstrucția sunt corectate.

Există un regim pentru icter?

Nu există un „regim de icter” care tratează toate cauzele.

Este prudent să:

• eviți alcoolul;
• eviți suplimentele neesențiale;
• verifici medicamentele cu medicul;
• menții hidratarea dacă este tolerată;
• eviți postul extrem;
• urmezi indicațiile bolii de bază.

În obstrucția biliară, dieta nu poate îndepărta calculul.

În hepatita virală, dieta nu elimină virusul.

În sindromul Gilbert, nu este necesară o dietă hepatică permanentă.

Sunt utile hepatoprotectoarele?

Nu există un produs care să trateze toate cauzele bilirubinei crescute.

Suplimentele pot:

• interacționa cu tratamentele;
• agrava leziunea;
• întârzia investigațiile;
• conține ingrediente nedeclarate.

Produsele „naturale” pot produce ele însele hepatită sau colestază.

Nu începe un supliment doar pentru că bilirubina este marcată cu roșu pe buletin.

Cât durează până scade bilirubina

Depinde de cauză.

Poate scădea:

• rapid după trecerea unui calcul;
• în câteva zile sau săptămâni după rezolvarea unei hepatite;
• mai lent după o leziune medicamentoasă colestatică;
• fluctuant în sindrom Gilbert;
• incomplet în boala hepatică avansată.

Fosfataza alcalină și GGT pot rămâne crescute mai mult timp după rezolvarea unui blocaj.

Persistența bilirubinei necesită reevaluare.

Când este o urgență

Solicită ajutor medical urgent dacă icterul este asociat cu:

• febră;
• frisoane;
• durere abdominală;
• vărsături persistente;
• tensiune scăzută;
• puls rapid;
• confuzie;
• somnolență neobișnuită;
• leșin;
• sângerări;
• vânătăi multiple;
• abdomen umflat;
• lipsă de aer;
• urină foarte puțină;
• stare generală care se agravează.

Sunt deosebit de îngrijorătoare:

• febra, durerea și icterul;
• icterul și confuzia;
• icterul după un medicament nou;
• icterul după un posibil supradozaj;
• icterul în sarcină;
• bilirubina în creștere împreună cu INR-ul;
• icterul progresiv și scăderea în greutate;
• icterul cu scaun complet decolorat.

Icterul nou apărut la adult trebuie evaluat rapid chiar dacă nu există durere.

Întrebări frecvente

Bilirubina crescută înseamnă că am hepatită?

Nu. Hepatita este numai una dintre cauze.

Bilirubina crescută înseamnă ciroză?

Nu. Poate apărea în sindrom Gilbert, hemoliză, calculi și numeroase alte situații.

Bilirubina normală exclude boala hepatică?

Nu. Multe boli hepatice cronice evoluează cu bilirubină normală.

Bilirubina directă și cea conjugată sunt același lucru?

Da.

Bilirubina indirectă și cea neconjugată sunt același lucru?

Da.

Cum se calculează bilirubina indirectă?

De regulă, se scade bilirubina directă din bilirubina totală. Laboratorul o poate raporta direct.

Ce fracție crește în sindromul Gilbert?

Predominant bilirubina indirectă.

Sindromul Gilbert este periculos?

Nu. Este o afecțiune benignă și nu produce ciroză.

Sindromul Gilbert necesită test genetic?

Rareori. Diagnosticul este în principal clinic și biochimic, după excluderea altor cauze.

Postul crește bilirubina?

Poate crește bilirubina indirectă la persoanele cu sindrom Gilbert.

Deshidratarea crește bilirubina?

Poate accentua temporar creșterea, mai ales în sindrom Gilbert.

Icterul înseamnă întotdeauna bilirubină foarte mare?

Înseamnă o acumulare suficientă pentru a deveni vizibilă, dar valoarea exactă diferă.

Bilirubina crescută provoacă urină închisă?

Mai ales bilirubina directă, deoarece poate fi eliminată prin rinichi.

De ce urina rămâne normală în sindromul Gilbert?

Bilirubina indirectă nu este solubilă în apă și nu trece în mod obișnuit în urină.

Scaunul alb înseamnă canal biliar blocat?

Poate sugera reducerea severă a fluxului biliar, mai ales dacă este asociat cu icter și urină brună. Necesită evaluare rapidă.

GGT și fosfataza alcalină crescute înseamnă obstrucție?

Pot sugera colestază, dar aceasta poate fi intrahepatică sau extrahepatică. Este necesară imagistica.

Transaminazele pot fi mari într-un calcul biliar?

Da. Un blocaj acut poate produce temporar TGO și TGP foarte crescute.

Ecografia vede toate pietrele de pe canalul biliar?

Nu. Calculii mici pot necesita colangio-RM sau ecoendoscopie.

Icterul poate fi produs de colecistită?

Colecistita simplă nu produce obligatoriu icter. Icterul sugerează afectarea canalului biliar sau o complicație.

Pancreatita poate crește bilirubina?

Da, mai ales când este provocată de un calcul sau când inflamația comprimă calea biliară.

Medicamentele pot crește bilirubina?

Da. Pot produce leziuni hepatocelulare, colestază sau un tipar mixt.

Antibioticele pot provoca icter?

Unele antibiotice pot produce leziuni hepatice inclusiv după terminarea tratamentului.

Suplimentele pot afecta ficatul?

Da, inclusiv produsele pentru slăbit, culturism sau „detox”.

Paracetamolul produce icter?

Supradozajul poate produce insuficiență hepatică severă. Icterul poate apărea mai târziu și nu trebuie așteptat înaintea prezentării la urgență.

Alcoolul crește bilirubina?

Poate, mai ales în hepatita alcoolică sau boala hepatică avansată.

Ficatul gras crește bilirubina?

Steatoza simplă nu produce în mod obișnuit icter. O bilirubină crescută necesită căutarea altor cauze sau a bolii avansate.

Anemia poate crește bilirubina?

Anumite anemii hemolitice pot crește bilirubina indirectă.

Ecografia normală exclude cauza?

Nu. Nu exclude hepatita, hemoliza, sindromul Gilbert și unele obstrucții sau boli ale canalelor mici.

Este necesar RMN-ul?

Numai în anumite situații, de exemplu dacă trebuie evaluate mai precis căile biliare.

ERCP este o investigație?

Este în principal o procedură terapeutică, utilizată când poate fi necesară extragerea unui calcul sau drenajul bilei.

Este necesară operația?

Depinde de cauză. Unele boli biliare sau formațiuni necesită chirurgie, dar sindromul Gilbert și hepatitele nu sunt tratate chirurgical.

Există medicamente care scad bilirubina?

Nu există o pastilă universală. Trebuie tratată cauza.

Pot lua armurariu?

Nu există dovezi că tratează toate cauzele, iar suplimentele trebuie discutate cu medicul.

Pot consuma alcool dacă am bilirubina crescută?

Este prudent să îl eviți până la stabilirea cauzei.

Când trebuie să mă îngrijorez?

Când apare icter vizibil, mai ales împreună cu febră, durere, confuzie, vărsături, sângerări, urină brună sau scaun decolorat.

Când este necesară reevaluarea

Revino la medic dacă:

• bilirubina rămâne crescută;
• valoarea crește progresiv;
• apare icter;
• urina se închide la culoare;
• scaunul devine foarte deschis;
• apare mâncărime intensă;
• TGO și TGP sunt crescute;
• fosfataza alcalină și GGT cresc;
• apare anemie;
• există semne de hemoliză;
• ai început un medicament sau supliment;
• ai avut recent o operație biliară;
• ai episoade de durere sub coaste;
• apar febră sau frisoane;
• pierzi în greutate;
• ecografia nu explică rezultatul;
• diagnosticul de sindrom Gilbert nu a fost verificat corect;
• bilirubina directă devine predominantă;
• INR-ul se modifică;
• apar confuzie sau somnolență.

O bilirubină crescută trebuie interpretată prin mecanism, nu numai prin valoarea totală. Separarea fracției directe de cea indirectă, analiza celorlalte teste hepatice și alegerea corectă a imagisticii permit diferențierea unei particularități benigne de o obstrucție sau o boală hepatică ce necesită tratament rapid.

Surse medicale

• American Association for the Study of Liver Diseases — fiziologia bilirubinei și diferențierea hiperbilirubinemiei conjugate de cea neconjugată.
• American Association for the Study of Liver Diseases — abordarea pacientului cu bilirubină sau enzime hepatice crescute.
• National Health Service — semnele icterului și necesitatea evaluării urgente la adult.
• National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases — complicațiile pietrelor biliare și simptomele care necesită evaluare imediată.
• American Association for the Study of Liver Diseases — leziunea hepatică produsă de medicamente și suplimente.