Pancreatita este inflamația pancreasului și poate varia de la un episod ușor, care se remite în câteva zile, până la o boală severă cu necroză, infecție, insuficiență respiratorie, renală sau circulatorie.

Simptomul tipic este durerea puternică în partea superioară a abdomenului, adesea extinsă spre spate și însoțită de greață sau vărsături. O astfel de durere, mai ales dacă este persistentă, necesită evaluare în spital. Pancreatita acută nu trebuie tratată printr-o programare obișnuită la cabinet și nici prin repaus alimentar sau calmante administrate acasă.

Cele mai frecvente cauze sunt calculii biliari și consumul important de alcool. Alte situații includ trigliceridele foarte crescute, anumite medicamente, procedurile endoscopice ale căilor biliare, traumatismele, nivelul crescut al calciului, bolile autoimune și predispozițiile genetice.

Diagnosticul nu este stabilit numai printr-o ecografie sau printr-o amilază ușor crescută. În mod obișnuit, sunt necesare cel puțin două dintre următoarele trei elemente:

durere caracteristică;
lipază sau amilază de cel puțin trei ori peste limita superioară;
modificări compatibile la imagistică.

Tratamentul pancreatitei acute se desfășoară în spital și poate include perfuzii atent monitorizate, controlul durerii, reluarea precoce a alimentației și tratarea cauzei. Antibioticele, tomografia și ERCP nu sunt necesare automat tuturor pacienților.

Pentru orientare generală asupra simptomelor și investigațiilor digestive, poți consulta ghidul complet de gastroenterologie.

Pe scurt

Pancreatita acută este o inflamație apărută brusc și necesită frecvent internare.
Durerea este localizată de obicei în capul pieptului sau partea superioară a abdomenului.
Durerea se poate extinde spre spate și poate deveni mai intensă după masă.
Greața, vărsăturile, febra și pulsul rapid pot însoți episodul.
Cele mai frecvente cauze sunt calculii biliari și alcoolul.
Trigliceridele foarte crescute reprezintă o altă cauză importantă.
Lipaza este analiza enzimatică preferată pentru diagnostic.
O creștere mică a lipazei nu confirmă pancreatita.
Ecografia caută în special calculi și dilatarea căilor biliare.
Tomografia nu este obligatorie imediat dacă diagnosticul este deja clar.
Pancreatita biliară nu necesită automat ERCP.
ERCP urgent este indicat mai ales când pancreatita este asociată cu colangită sau cu o obstrucție biliară persistentă bine documentată.
În forma biliară ușoară, îndepărtarea vezicii biliare este recomandată de obicei în aceeași internare.
Alimentația orală poate fi reluată precoce dacă este tolerată.
Antibioticele preventive nu sunt recomandate pentru necroza sterilă.
Pancreatita severă poate afecta plămânii, rinichii și circulația.
Necroza infectată și colecțiile pancreatice pot necesita drenaj sau intervenții specializate.
Episoadele repetate pot conduce la pancreatită cronică, insuficiență pancreatică și diabet.
Durerea severă, vărsăturile persistente, icterul, leșinul sau dificultățile respiratorii impun prezentare imediată la UPU sau apelarea serviciului 112.

Ce este pancreasul

Pancreasul este un organ situat profund în abdomen, în spatele stomacului.

Are două funcții principale.

Funcția exocrină

Pancreasul produce enzime care ajută la digestia:

grăsimilor;
proteinelor;
carbohidraților.

Enzimele sunt transportate prin canalul pancreatic către duoden, prima parte a intestinului subțire.

Funcția endocrină

Pancreasul produce hormoni implicați în controlul glicemiei, în special:

insulină;
glucagon.

Din acest motiv, afectarea pancreatică de lungă durată poate produce atât tulburări digestive, cât și diabet.

Ce este pancreatita acută

Pancreatita acută este un episod de inflamație apărut brusc.

În timpul episodului, activarea prematură a enzimelor și răspunsul inflamator pot leza țesutul pancreatic și structurile din jur.

Evoluția poate fi:

ușoară;
moderat severă;
severă.

Majoritatea episoadelor sunt ușoare și se remit fără leziuni permanente importante. O parte dintre pacienți dezvoltă însă complicații locale sau afectarea altor organe.

Pancreatita acută severă este definită în principal prin insuficiență de organ persistentă, nu numai prin intensitatea durerii sau valoarea lipazei.

Ce este pancreatita cronică

Pancreatita cronică este o boală de lungă durată în care inflamația repetată sau persistentă produce cicatrizarea și pierderea progresivă a funcției pancreasului.

Pot apărea:

durere recurentă sau continuă;
calcificări pancreatice;
îngustări ale canalului pancreatic;
calculi în canal;
insuficiență pancreatică exocrină;
scaune grase;
scădere în greutate;
diabet;
risc crescut de cancer pancreatic în anumite grupuri.

Pancreatita cronică nu reprezintă doar o pancreatită acută care durează mai multe zile. Este o modificare structurală și funcțională de durată.

O persoană poate dezvolta pancreatită cronică după episoade repetate, dar boala poate apărea și fără o pancreatită acută evidentă anterior.

Care sunt simptomele pancreatitei acute

Durerea abdominală

Cel mai frecvent simptom este durerea abdominală.

Caracteristicile sugestive includ:

debut relativ rapid;
localizare în epigastru, în partea superioară centrală;
intensitate mare;
caracter continuu;
extensie spre spate;
agravare după masă;
persistență timp de ore sau zile;
sensibilitate la apăsarea abdomenului.

Unele persoane descriu durerea ca pe o centură care cuprinde partea superioară a abdomenului și spatele.

Poziția aplecată înainte poate reduce parțial disconfortul la unii pacienți, dar această reacție nu confirmă diagnosticul.

Durerea poate fi mai puțin tipică la:

persoane în vârstă;
pacienți cu diabet;
persoane imunodeprimate;
pacienți aflați sub tratament analgezic;
unele forme postoperatorii sau metabolice.

Greața și vărsăturile

Greața și vărsăturile sunt frecvente.

Vărsăturile pot fi repetate și pot conduce la:

deshidratare;
scăderea tensiunii;
tulburări ale electroliților;
agravarea funcției renale;
imposibilitatea administrării medicamentelor sau lichidelor.

Vărsăturile persistente asociate cu durere puternică nu trebuie tratate numai cu antiemetice la domiciliu.

Febra și pulsul rapid

Inflamația poate produce:

febră;
transpirații;
puls accelerat;
respirație rapidă;
stare generală alterată.

Febra nu înseamnă automat că pancreasul este infectat. Poate face parte din răspunsul inflamator al organismului.

O febră care apare sau persistă după mai multe zile poate ridica însă suspiciunea unei infecții sau a altei complicații.

Balonarea și oprirea tranzitului

Inflamația poate încetini temporar activitatea intestinului.

Pot apărea:

abdomen umflat;
zgomote intestinale reduse;
lipsa scaunului;
eliminarea redusă a gazelor;
greață;
intoleranță alimentară.

Acest ileus inflamator trebuie diferențiat de o obstrucție mecanică intestinală.

Icterul

Icterul poate apărea dacă un calcul blochează canalul biliar comun sau dacă inflamația comprimă zona de drenaj a bilei.

Pot fi observate:

ochi galbeni;
piele galbenă;
urină brună;
scaun decolorat;
mâncărimi;
bilirubină crescută.

Icterul asociat cu febră și frisoane poate indica o infecție a căilor biliare și reprezintă o urgență.

Dificultățile respiratorii

În formele severe, inflamația poate afecta plămânii și poate produce:

respirație rapidă;
senzație de lipsă de aer;
lichid în jurul plămânilor;
oxigen scăzut;
sindrom de detresă respiratorie.

Dificultatea respiratorie asociată cu durerea abdominală necesită evaluare imediată.

Semnele afectării circulației și rinichilor

Pot apărea:

tensiune scăzută;
amețeală;
leșin;
extremități reci;
confuzie;
cantitate redusă de urină;
creșterea creatininei.

Aceste manifestări pot indica o formă severă și necesită monitorizare spitalicească.

Cum se manifestă pancreatita cronică

Durerea poate fi:

episodică;
persistentă;
localizată în epigastru;
extinsă spre spate;
agravată după masă;
asociată cu pierderea poftei de mâncare.

Pe măsură ce pancreasul își pierde funcția exocrină, pot apărea:

scaune grase și lucioase;
scaune voluminoase;
miros intens;
scaun dificil de curățat;
balonare;
gaze;
scădere în greutate;
deficite de vitamine A, D, E și K;
osteoporoză.

Afectarea celulelor endocrine poate produce diabet pancreatic, numit uneori diabet de tip 3c.

Acesta poate fi mai dificil de controlat deoarece pancreasul produce insuficient atât insulină, cât și alți hormoni care protejează împotriva hipoglicemiei.

Care sunt cauzele pancreatitei acute

Pietrele la fiere

Pietrele la fiere reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze.

Vezica biliară și pancreasul își evacuează secrețiile prin canale care se întâlnesc în apropierea duodenului. Un calcul mic poate migra din vezică și poate bloca temporar zona comună de drenaj.

Blocajul poate declanșa inflamația pancreasului.

Un pacient poate avea pancreatită biliară chiar dacă:

calculul a trecut între timp;
nu mai este vizibil la ecografie;
canalul biliar nu mai este dilatat;
durerea biliară anterioară nu a fost foarte evidentă.

Indicii ale cauzei biliare pot include:

calculi sau nămol biliar;
bilirubină crescută;
fosfatază alcalină și GGT crescute;
TGP foarte crescută la debut;
canal biliar dilatat;
antecedente de colică biliară.

Dacă episodul a fost provocat de calculi, tratarea numai a inflamației pancreatice nu elimină riscul de recidivă.

Alcoolul

Consumul important de alcool poate produce pancreatită acută, episoade recurente și pancreatită cronică.

Riscul depinde de:

cantitatea;
frecvența;
durata;
episoadele de consum excesiv;
fumat;
predispoziția genetică;
alimentație;
sex;
alți factori individuali.

Nu fiecare persoană care consumă alcool dezvoltă pancreatită, iar un episod nu dovedește singur dependența.

Totuși, continuarea consumului după o pancreatită asociată alcoolului crește riscul de:

recidivă;
pancreatită cronică;
insuficiență pancreatică;
diabet;
complicații.

O persoană dependentă poate necesita sprijin medical pentru oprire, deoarece sevrajul poate fi periculos.

Trigliceridele foarte crescute

Trigliceridele reprezintă grăsimi circulante în sânge.

Pancreatita devine mai probabilă când nivelul depășește aproximativ 1.000 mg/dl, deși riscul poate începe să crească și la valori mai mici, în funcție de context. Ghidul ACG recomandă luarea în calcul a hipertrigliceridemiei drept cauză, în special când valoarea depășește acest nivel și nu există calculi sau o explicație mai bună.

Valorile foarte mari pot apărea prin:

diabet necontrolat;
obezitate;
consum de alcool;
sarcină;
hipotiroidism;
boli genetice;
anumite medicamente;
asocierea mai multor factori.

Trigliceridele trebuie măsurate cât mai devreme, deoarece pot scădea rapid după repaus alimentar și perfuzii.

După episodul acut sunt necesare controlul metabolic și prevenirea recidivei.

Medicamentele

Anumite medicamente au fost asociate cu pancreatita, dar stabilirea unei relații reale poate fi dificilă.

Pot fi suspectate, în funcție de context, unele:

imunosupresoare;
anticonvulsivante;
antibiotice;
medicamente oncologice;
diuretice;
terapii hormonale;
medicamente metabolice;
alte produse.

Faptul că pancreatita apare în timpul unui tratament nu înseamnă automat că medicamentul este cauza.

Trebuie evaluate:

momentul începerii;
alte cauze;
doza;
reacțiile anterioare;
evoluția după oprire;
dovezile existente pentru substanța respectivă.

Nu opri singur un tratament important. Decizia trebuie luată rapid împreună cu medicul.

ERCP și alte proceduri

ERCP este o procedură endoscopică utilizată pentru tratarea problemelor căilor biliare și pancreatice.

Una dintre complicațiile sale posibile este pancreatita post-ERCP.

Riscul depinde de:

anatomie;
indicația procedurii;
dificultatea canulării;
istoricul pacientului;
tehnica utilizată;
factori individuali.

În centrele specializate se folosesc metode de prevenție, precum medicamente administrate rectal și, în situații selectate, montarea unui stent pancreatic.

Apariția unei dureri importante după ERCP necesită anunțarea imediată a echipei medicale.

Calciul crescut

Hipercalcemia poate favoriza pancreatita.

Cauzele posibile includ:

hiperparatiroidism;
unele boli maligne;
suplimente în exces;
anumite medicamente;
boli endocrine sau metabolice.

Un rezultat crescut trebuie confirmat și interpretat în raport cu albumina sau prin măsurarea calciului ionizat.

Traumatismele

Loviturile puternice în abdomen pot leza pancreasul, mai ales deoarece acesta este comprimat între coloana vertebrală și structurile din față.

Situațiile includ:

accidente rutiere;
căderi;
lovituri sportive;
traumatisme abdominale directe;
intervenții chirurgicale.

Durerea poate apărea imediat sau după un interval.

Infecțiile

Unele infecții virale, bacteriene sau parazitare pot fi asociate rar cu pancreatita.

Legătura trebuie stabilită atent, deoarece infecțiile sistemice pot modifica enzimele pancreatice fără o pancreatită propriu-zisă.

Pancreatita autoimună

Pancreatita autoimună este o formă particulară, legată de răspunsul imun.

Poate produce:

mărirea pancreasului;
icter obstructiv;
scădere în greutate;
diabet;
modificări ale altor organe;
nivel crescut de IgG4 în anumite forme.

Poate semăna cu un cancer pancreatic și necesită o evaluare specializată.

Răspunde adesea la corticosteroizi, dar tratamentul nu trebuie început înaintea excluderii corecte a unei tumori.

Cauzele genetice

Predispozițiile genetice sunt luate în calcul mai ales în:

pancreatită la vârstă tânără;
episoade recurente;
istoric familial;
lipsa unei cauze obișnuite;
pancreatită cronică precoce;
asocierea cu fibroză chistică.

Testarea genetică nu este necesară fiecărui adult cu un singur episod provocat clar de calculi.

Tumorile și obstrucția canalului pancreatic

O tumoră sau o îngustare a canalului pancreatic poate provoca un episod de pancreatită.

Această posibilitate trebuie luată în calcul mai ales când:

pacientul are peste 40 de ani;
nu există o cauză evidentă;
episodul se repetă;
apare scădere în greutate;
există icter;
canalul pancreatic este dilatat;
diabetul a apărut recent;
imagistica este neclară.

Ghidul ACG recomandă atenție la posibilitatea unei tumori pancreatice la pacienții de peste 40 de ani cu pancreatită fără cauză identificată.

Ce este pancreatita idiopatică

Termenul înseamnă că nu a fost identificată cauza după evaluarea inițială.

Nu înseamnă obligatoriu că nu există o cauză.

Pot fi necesare ulterior:

repetarea ecografiei;
ecoendoscopie;
colangio-RM;
evaluarea microlitiazei;
trigliceride;
calciu;
revizuirea medicamentelor;
evaluare autoimună;
testare genetică în cazuri selectate;
căutarea unei leziuni obstructive.

După un al doilea episod neexplicat, investigația trebuie aprofundată pentru prevenirea recurențelor.

Cum se stabilește diagnosticul

Diagnosticul de pancreatită acută necesită, în general, cel puțin două dintre următoarele:

durere abdominală tipică;
lipază sau amilază de cel puțin trei ori peste limita superioară;
imagistică sugestivă.

Dacă durerea și lipaza sunt tipice, tomografia nu este necesară numai pentru confirmarea diagnosticului.

Dacă simptomele sunt atipice sau enzimele nu sunt suficient de crescute, imagistica devine mai importantă.

Lipaza

Lipaza este enzima preferată pentru diagnostic.

Avantajele includ:

sensibilitate mai bună;
specificitate mai bună decât amilaza;
menținerea crescută pentru o perioadă mai lungă;
utilitate mai bună dacă pacientul se prezintă la câteva zile după debut.

Valoarea lipazei nu arată severitatea episodului.

O lipază de zece ori mai mare nu înseamnă neapărat o pancreatită mai gravă decât una de patru ori peste limită.

Repetarea zilnică a lipazei nu este utilă, în general, pentru monitorizarea evoluției dacă diagnosticul este stabilit.

Amilaza

Amilaza poate crește în pancreatită, dar și în:

boli ale glandelor salivare;
insuficiență renală;
perforații digestive;
ischemie intestinală;
afecțiuni ginecologice;
macroamilazemie;
alte situații.

Poate fi normală în pancreatita provocată de trigliceride foarte mari sau dacă pacientul se prezintă târziu.

O amilază ușor crescută nu confirmă diagnosticul.

Alte analize

Evaluarea poate include:

hemoleucogramă;
hematocrit;
uree;
creatinină;
glicemie;
sodiu;
potasiu;
calciu;
trigliceride;
TGO;
TGP;
GGT;
fosfatază alcalină;
bilirubină;
proteina C reactivă;
gaze sanguine;
alte teste adaptate severității.

Transaminazele crescute pot orienta către o cauză biliară, alcoolică, medicamentoasă sau către o boală hepatică asociată, dar nu diagnostichează pancreatita.

Creșterea ureei și a hematocritului poate sugera deshidratare și este urmărită în primele ore pentru ajustarea perfuziilor.

Ecografia abdominală

Ecografia abdominală este recomandată în evaluarea inițială, în special pentru căutarea:

calculilor;
nămolului biliar;
dilatării căilor biliare;
modificărilor vezicii biliare;
lichidului abdominal;
altor cauze ale durerii.

Pancreasul poate fi greu de vizualizat din cauza:

gazelor;
obezității;
poziției profunde;
ileusului;
durerii;
anatomiei pacientului.

O ecografie în care pancreasul nu este vizibil nu exclude pancreatita.

Rolul principal al examinării este adesea identificarea cauzei biliare, nu confirmarea inflamației pancreatice.

Tomografia computerizată

CT-ul cu substanță de contrast poate arăta:

inflamația pancreasului;
lichidul din jur;
necroza;
colecțiile;
trombozele;
complicațiile;
alte cauze de durere.

Nu este necesar de rutină imediat dacă diagnosticul este clar și pacientul se ameliorează.

Poate fi recomandat dacă:

diagnosticul este incert;
starea se agravează;
pacientul nu se ameliorează în 48–72 de ore;
este suspectată o complicație;
există o formă severă;
trebuie planificată o intervenție.

Efectuarea foarte precoce poate subestima necroza, deoarece aceasta se delimitează în timp. Ghidul ACG recomandă rezervarea CT-ului precoce pentru diagnosticul incert sau pentru pacienții care nu se ameliorează clinic în primele 48–72 de ore.

RMN-ul și colangio-RM

RMN-ul poate evalua pancreasul, țesuturile din jur și canalele.

Colangio-RM poate identifica:

calculi în canalul biliar;
variante anatomice;
stricturi;
modificări ale canalului pancreatic;
colecții;
alte cauze obstructive.

Nu utilizează radiații, dar examinarea durează mai mult și nu este disponibilă permanent în toate unitățile de urgență.

Ecoendoscopia

Ecoendoscopia poate identifica:

calculi foarte mici;
nămol biliar;
tumori mici;
modificări de pancreatită cronică;
stricturi;
chisturi pancreatice;
alte cauze ale pancreatitei idiopatice.

Este o procedură invazivă și nu este necesară fiecărui pacient în timpul episodului acut.

Poate fi recomandată după stabilizare, mai ales dacă pancreatita rămâne neexplicată.

Cum este evaluată severitatea

Medicii urmăresc:

tensiunea;
pulsul;
respirația;
oxigenul;
diureza;
starea mentală;
creatinina;
ureea;
hematocritul;
inflamația;
vârsta;
bolile asociate;
apariția insuficienței de organ.

Sunt utilizate și scoruri precum:

BISAP;
APACHE II;
scoruri bazate pe insuficiența de organ;
criteriile SIRS.

Niciun scor nu prezice perfect evoluția.

Reevaluarea clinică repetată în primele 24–48 de ore este mai importantă decât un singur calcul realizat la internare.

Clasificarea severității

Pancreatită ușoară

fără insuficiență de organ;
fără complicații locale sau sistemice importante;
recuperare relativ rapidă.

Pancreatită moderat severă

insuficiență de organ care se remite în mai puțin de 48 de ore;
sau complicații locale;
sau agravarea unei boli asociate.

Pancreatită severă

insuficiență de organ care persistă peste 48 de ore;
poate afecta unul sau mai multe organe.

O pancreatită severă necesită frecvent terapie intensivă și o echipă multidisciplinară.

Cum se tratează pancreatita acută

Perfuzia cu lichide

Pacientul poate pierde lichide prin:

vărsături;
aport redus;
inflamație;
deplasarea lichidului în țesuturi;
febră.

Perfuzia este importantă, dar administrarea excesiv de agresivă poate produce:

edem pulmonar;
agravarea respirației;
suprasolicitarea inimii;
acumularea excesivă de lichid.

Recomandările actuale favorizează o hidratare moderată, orientată de tensiune, puls, urină, uree, hematocrit și bolile pacientului. Soluția Ringer lactat este frecvent preferată.

Controlul durerii

Durerea trebuie tratată adecvat.

Pot fi utilizate:

analgezice non-opioide;
opioide;
combinații;
tratamente adaptate rinichilor, ficatului și respirației.

Teama nejustificată de a „ascunde simptomele” nu trebuie să lase pacientul cu durere severă.

În același timp, dozele sunt monitorizate deoarece opioidele pot produce:

somnolență;
greață;
constipație;
depresie respiratorie;
dependență în utilizarea prelungită.

Reluarea alimentației

Vechea abordare presupunea menținerea pacientului fără alimente până la normalizarea enzimelor.

Recomandările actuale susțin reluarea precoce a alimentației orale, de obicei în primele 24–48 de ore, dacă pacientul o tolerează.

Nu este necesară așteptarea:

dispariției complete a durerii;
normalizării lipazei;
reluării perfecte a zgomotelor intestinale.

Poate fi începută direct o alimentație solidă cu conținut redus de grăsimi, nu obligatoriu progresiv de la apă la lichide clare.

Dacă alimentația orală nu este posibilă, nutriția enterală prin tub este preferată nutriției intravenoase. Hrănirea prin intestin ajută la protejarea barierei digestive și reduce complicațiile infecțioase.

Antibioticele

Antibioticele nu tratează inflamația pancreatică sterilă.

Nu sunt recomandate preventiv pentru:

pancreatita severă fără infecție;
necroza sterilă;
colecțiile neinfectate;
febra inflamatorie izolată.

Sunt indicate când există:

colangită;
pneumonie;
infecție urinară;
bacteriemie;
necroză infectată;
alt focar documentat sau foarte probabil.

Utilizarea inutilă poate produce:

rezistență;
infecție cu Clostridioides difficile;
reacții adverse;
infecții fungice;
dificultăți de interpretare a culturilor.

ERCP

ERCP poate permite:

extragerea unui calcul;
secționarea sfincterului biliar;
drenarea bilei;
montarea unui stent.

Nu este tratamentul de rutină al tuturor pancreatitelor biliare.

ERCP precoce este indicat în special dacă există colangită. Poate fi necesar și când persistă o obstrucție biliară importantă.

În absența colangitei sau a unei obstrucții persistente, intervenția urgentă nu aduce automat beneficii și poate produce complicații.

Operația vezicii biliare

În pancreatita biliară ușoară, colecistectomia este recomandată, de regulă, înaintea externării.

Scopul este prevenirea:

unei noi pancreatite;
colecistitei;
colicii biliare;
icterului obstructiv;
colangitei.

Amânarea nejustificată lasă calculii la loc și permite recidiva.

În formele severe, cu necroză sau colecții importante, momentul operației poate fi amânat până la stabilizarea inflamației.

După tratarea episodului acut, pacientul poate necesita evaluare de specialitate pentru chirurgia generală prin CAS, în funcție de indicație și de serviciile necesare. Semnele acute nu se adresează însă printr-o programare ambulatorie, ci direct spitalului.

Tratarea trigliceridelor

Tratamentul imediat urmărește controlul pancreatitei și al tulburărilor metabolice.

Pot fi necesare:

perfuzii;
insulină în anumite situații, mai ales dacă există diabet;
tratamentul cetoacidozei;
foarte rar, proceduri de eliminare rapidă a lipidelor în cazuri selectate;
controlul ulterior al trigliceridelor.

Pe termen lung sunt importante:

controlul diabetului;
reducerea alcoolului;
scăderea ponderală;
dieta adaptată;
medicamente pentru lipide;
evaluarea unei cauze genetice.

Necroza pancreatică

Necroza reprezintă moartea unei porțiuni din pancreas sau a țesuturilor din jur.

Poate fi:

sterilă;
infectată.

Necroza sterilă nu necesită automat intervenție sau antibiotice.

Infectarea este suspectată când apar:

febră persistentă;
agravare după o ameliorare inițială;
sepsis;
gaze în colecție la CT;
culturi pozitive;
deteriorarea organelor.

Intervențiile pentru necroză

Dacă pacientul este stabil, intervenția pentru necroza infectată este amânată de obicei până când colecția se delimitează, aproximativ patru săptămâni.

Se preferă frecvent o abordare progresivă:

antibiotice când infecția este probabilă sau confirmată;
drenaj endoscopic sau percutan;
îndepărtarea țesutului necrotic dacă este necesar;
chirurgie deschisă numai când opțiunile mai puțin invazive nu sunt suficiente sau nu sunt potrivite.

Amânarea permite organizarea colecției și poate reduce riscurile intervenției.

Colecțiile și pseudochistul pancreatic

După pancreatită se pot forma colecții de lichid.

Denumirea depinde de:

timpul trecut de la debut;
existența necrozei;
prezența unui perete;
conținut.

Un pseudochist pancreatic este o colecție bine delimitată, cu perete, formată în general după cel puțin câteva săptămâni și fără țesut necrotic solid semnificativ.

Nu fiecare pseudochist trebuie drenat.

Intervenția poate fi indicată dacă există:

infecție;
durere persistentă;
obstrucția stomacului sau duodenului;
obstrucție biliară;
sângerare;
creștere;
alte complicații.

Dimensiunea singură nu reprezintă o indicație absolută.

Trombozele

Inflamația poate favoriza tromboza venelor din apropiere:

vena splenică;
vena portă;
vena mezenterică.

Consecințele pot include:

hipertensiune portală locală;
varice gastrice;
ischemie intestinală în cazuri grave;
splină mărită.

Necesitatea anticoagulării este individualizată după localizare, extindere, sângerare și evoluție.

Complicațiile respiratorii și cardiace

Pancreatita severă poate produce:

lichid pleural;
insuficiență respiratorie;
edem pulmonar;
aritmii;
hipotensiune;
șoc.

Aceste complicații explică de ce o inflamație localizată la pancreas poate deveni o boală sistemică.

Complicațiile renale

Afectarea rinichilor poate apărea prin:

deshidratare;
hipotensiune;
inflamație severă;
infecție;
medicamente;
substanță de contrast;
afectare multiorganică.

Reducerea cantității de urină este un semn important și nu trebuie ignorată.

Cum se diferențiază de colica biliară

Colicile biliare produc, de obicei:

durere sub coastele din dreapta sau în epigastru;
apariție după masă;
durată de la zeci de minute la câteva ore;
iradiere spre umărul sau omoplatul drept;
greață.

În pancreatită, durerea este frecvent:

mai centrală;
extinsă spre spate;
mai persistentă;
asociată cu vărsături importante;
însoțită de lipază crescută.

Cele două situații pot fi legate. Un calcul poate începe printr-o colică și apoi poate declanșa pancreatita.

Durerea nu trebuie autodiagnosticată după localizare.

Cum se diferențiază de infarct

Durerea din epigastru poate apărea și într-un infarct, mai ales la:

persoane în vârstă;
femei;
pacienți cu diabet;
persoane cu boli cardiovasculare.

Sunt îngrijorătoare:

presiunea în piept;
transpirațiile reci;
lipsa aerului;
durerea spre braț, maxilar sau umăr;
leșinul;
factorii cardiovasculari.

În urgență pot fi necesare electrocardiogramă și troponină, chiar dacă durerea pare digestivă.

Cum se diferențiază de ulcer sau perforație

Ulcerul poate produce durere epigastrică, iar perforația poate determina:

durere bruscă și extremă;
abdomen rigid;
agravare la mișcare;
stare generală severă.

Ambele sunt urgențe potențiale.

Lipaza poate fi uneori crescută și în alte urgențe abdominale, astfel încât interpretarea trebuie făcută în context.

Cum se diferențiază de colecistită

Colecistita produce frecvent:

durere persistentă sub coastele din dreapta;
febră;
greață;
sensibilitate locală;
modificări ale vezicii biliare la ecografie.

Pancreatita și colecistita pot apărea simultan.

Poți trata pancreatita acasă?

Nu este recomandat.

Un episod suspectat necesită evaluarea:

diagnosticului;
severității;
hidratării;
funcției renale;
cauzei biliare;
complicațiilor.

Repausul alimentar, ceaiurile și calmantele nu previn:

șocul;
insuficiența renală;
colangita;
necroza;
hemoragia;
insuficiența respiratorie.

Chiar și o persoană cu antecedente nu poate ști acasă dacă noul episod este ușor.

Ce poți face până ajunge ajutorul

Dacă durerea este severă:

apelează 112 sau mergi la UPU;
nu consuma alcool;
nu conduce dacă ești amețit sau ai luat calmante;
nu administra doze repetate de antiinflamatoare;
nu mânca forțat;
nu lua antibiotice rămase de la alte tratamente;
pregătește lista medicamentelor;
menționează consumul de alcool, calculii și episoadele anterioare;
spune medicului dacă există posibilitatea unei sarcini.

Nu amâna prezentarea pentru a efectua analize într-un laborator ambulatoriu.

Ce se întâmplă după externare

Planul depinde de cauză și severitate.

Poate include:

consultație de control;
colecistectomie, dacă nu a fost efectuată;
controlul trigliceridelor;
abstinență de la alcool;
renunțarea la fumat;
revizuirea medicamentelor;
investigații pentru cauza neclară;
repetarea imagisticii dacă există colecții;
evaluarea funcției exocrine;
monitorizarea glicemiei;
sprijin nutrițional.

Pacientul trebuie să știe exact:

ce a provocat episodul;
ce tratament preventiv este necesar;
ce medicamente au fost oprite;
când se repetă analizele;
care sunt semnele de alarmă;
dacă mai există calculi;
dacă este necesară o intervenție.

Alimentația după pancreatită

După reluarea toleranței digestive sunt recomandate, în general:

mese moderate;
alimente cu densitate nutritivă bună;
aport suficient de proteine;
hidratare;
reducerea excesului de grăsimi dacă acestea agravează simptomele;
evitarea alcoolului;
controlul trigliceridelor și al diabetului.

Nu este necesară o dietă permanentă formată numai din:

supe;
pâine prăjită;
orez;
alimente fără grăsimi.

În pancreatita cronică, restricția excesivă poate agrava scăderea în greutate și malnutriția.

Dacă există insuficiență pancreatică, enzimele administrate corect la mese permit o alimentație mai variată.

Enzimele pancreatice

Tratamentul de substituție poate fi necesar dacă pancreasul nu mai produce suficiente enzime.

Sunt sugestive:

scaune grase;
scădere în greutate;
balonare;
deficit de vitamine;
elastază pancreatică fecală scăzută;
pancreatită cronică avansată;
intervenție pancreatică.

Capsulele trebuie administrate împreună cu mesele și gustările, nu mult înainte sau după terminarea lor.

Doza depinde de:

cantitatea de grăsime;
mărimea mesei;
simptome;
greutate;
răspuns.

Enzimele nu sunt un tratament de rutină pentru un singur episod acut după recuperare.

Alcoolul după pancreatită

După o pancreatită asociată alcoolului, recomandarea este abstinența.

Chiar dacă episodul a avut o altă cauză, alcoolul poate îngreuna recuperarea și poate contribui la recurență.

Dacă pacientul nu reușește să oprească, sunt utile:

evaluarea riscului de sevraj;
psihiatru sau medic de adicții;
psihoterapie;
tratament farmacologic selectat;
grupuri de sprijin;
implicarea familiei, cu acordul pacientului.

Fumatul

Fumatul este un factor independent pentru:

pancreatită cronică;
progresia bolii;
durere;
calcificări;
cancer pancreatic.

Renunțarea este importantă chiar dacă pacientul nu consumă alcool.

Riscul de recidivă

Riscul este mai mare dacă:

vezica biliară cu calculi rămâne pe loc;
alcoolul continuă;
trigliceridele rămân foarte mari;
medicamentul responsabil este reluat;
există o anomalie a canalelor;
cauza nu a fost identificată;
pacientul fumează;
există predispoziție genetică.

Prevenirea recidivei este una dintre cele mai importante componente ale tratamentului.

Când este necesară o consultație programată

Consultația gastroenterologică programată este utilă după stabilizarea episodului pentru:

pancreatită fără cauză clară;
episoade recurente;
dureri persistente;
scădere în greutate;
scaune grase;
suspiciune de pancreatită cronică;
colecții pancreatice;
diabet apărut după pancreatită;
interpretarea RMN-ului sau CT-ului;
evaluarea insuficienței exocrine.

O criză acută cu durere severă nu trebuie direcționată către cabinet.

Când este necesară evaluarea urgentă

Mergi imediat la UPU sau sună la 112 dacă apar:

durere severă în partea superioară a abdomenului;
durere care se extinde spre spate;
vărsături repetate;
imposibilitatea consumului de lichide;
febră;
frisoane;
icter;
urină brună;
scaun decolorat;
dificultăți respiratorii;
leșin;
confuzie;
tensiune redusă;
puls foarte rapid;
abdomen rigid;
cantitate foarte mică de urină;
sânge în vărsături sau scaun;
agravarea rapidă a stării generale.

Pragul de prezentare trebuie să fie mai redus la:

persoane în vârstă;
gravide;
pacienți cu diabet;
persoane cu boli cardiace sau renale;
pacienți imunodeprimați;
persoane cu pancreatită severă în antecedente.

Întrebări frecvente

Pancreatita este o urgență?

Pancreatita acută suspectată necesită evaluare în spital. Severitatea nu poate fi stabilită în siguranță acasă.

Unde doare pancreasul?

De obicei în epigastru, partea superioară centrală a abdomenului, cu posibilă iradiere spre spate.

Durerea poate fi în partea dreaptă?

Da, mai ales dacă există o cauză biliară, dar localizarea nu stabilește singură diagnosticul.

Pancreatita poate apărea fără durere?

Rar, mai ales la persoane cu sensibilitate redusă sau în anumite contexte clinice.

Lipaza crescută înseamnă întotdeauna pancreatită?

Nu. Diagnosticul necesită corelare cu simptomele și, uneori, imagistica.

O lipază dublă față de limită confirmă diagnosticul?

Nu în mod obișnuit. Criteriul biochimic utilizat frecvent este cel puțin de trei ori peste limită.

Cu cât lipaza este mai mare, cu atât boala este mai gravă?

Nu.

Trebuie repetată lipaza în fiecare zi?

Nu de rutină, dacă diagnosticul este stabilit și evoluția este urmărită clinic.

Amilaza normală exclude pancreatita?

Nu.

Ecografia vede pancreatita?

Uneori, dar pancreasul poate fi greu de vizualizat. Ecografia este importantă mai ales pentru calculi.

CT-ul trebuie făcut imediat?

Nu, dacă diagnosticul este clar și pacientul se ameliorează. Poate fi necesar dacă există incertitudine sau lipsă de ameliorare.

Contrastul CT agravează pancreatita?

Contrastul este utilizat când beneficiul diagnosticului depășește riscurile. Funcția renală și starea pacientului sunt evaluate.

Calculii mici pot provoca pancreatită?

Da. Calculii mici și nămolul biliar pot migra mai ușor.

Dacă piatra a trecut, mai trebuie operată vezica?

De regulă, da, dacă vezica are calculi și episodul a fost biliar. Altfel, recidiva rămâne posibilă.

Orice pancreatită biliară necesită ERCP?

Nu. ERCP este utilizat mai ales în colangită sau obstrucție persistentă.

Orice pancreatită necesită antibiotic?

Nu.

Febra înseamnă necroză infectată?

Nu. Poate fi produsă de inflamație. Infecția este evaluată în context.

Trebuie să stau nemâncat până se normalizează lipaza?

Nu. Alimentația este reluată precoce dacă este tolerată.

Pot bea apă acasă până trece?

Durerea severă și vărsăturile necesită evaluare. Consumul de apă nu înlocuiește perfuzia și monitorizarea.

Pancreatita este provocată numai de alcool?

Nu. Calculii biliari sunt o altă cauză majoră.

O singură seară cu mult alcool poate provoca pancreatită?

Poate contribui, mai ales la o persoană predispusă, dar cauza trebuie evaluată complet.

Trigliceridele pot provoca pancreatită?

Da, mai ales la valori foarte mari.

Medicamentele pentru slăbit pot provoca pancreatită?

Unele produse au fost investigate în legătură cu acest risc. Apariția durerii severe necesită evaluare, dar tratamentul nu trebuie declarat automat cauză fără analizarea celorlalte posibilități.

Pancreatita poate produce diabet?

Da, mai ales după episoade severe, necroză, recurențe sau pancreatită cronică.

Pancreatita poate produce scaune grase?

Pancreatita cronică și pierderea funcției exocrine pot produce steatoree.

Ce este elastaza pancreatică?

Este o analiză din scaun folosită pentru evaluarea insuficienței pancreatice exocrine. Nu diagnostichează pancreatita acută.

Pancreatita se poate vindeca?

Un episod acut ușor se poate remite complet. Formele severe pot lăsa sechele, iar pancreatita cronică produce modificări permanente.

Pancreasul se regenerează?

Poate recupera funcția după un episod ușor, dar necroza și fibroza pot produce pierderi permanente.

Se poate transforma în cancer?

Pancreatita acută nu se transformă direct în cancer. Pancreatita cronică și anumite mutații cresc riscul, iar uneori o tumoră poate provoca pancreatita.

Un pseudochist este cancer?

Nu. Este o colecție apărută după inflamație, dar trebuie diferențiată de alte leziuni chistice pancreatice.

Orice pseudochist trebuie drenat?

Nu. Se intervine mai ales dacă produce simptome, complicații sau infecție.

Pot face sport după externare?

Reluarea este graduală și depinde de severitate, alimentație, durere și complicații.

Pot consuma grăsimi?

După episod, aportul este adaptat toleranței și cauzei. Restricția extremă permanentă nu este necesară tuturor.

Pot consuma alcool după o pancreatită biliară?

Este prudentă evitarea, cel puțin în perioada de recuperare. Dacă alcoolul a contribuit, se recomandă abstinența.

Fumatul afectează pancreasul?

Da. Crește riscul de pancreatită cronică și progresie.

Când trebuie să mă îngrijorez după externare?

La reapariția durerii, febră, vărsături, icter, dificultăți respiratorii, leșin sau reducerea urinei.

Când este necesară reevaluarea

Revino la medic după episod dacă:

cauza nu a fost identificată;
vezica biliară are calculi și nu a fost operată;
apar noi crize;
continui consumul de alcool;
trigliceridele rămân foarte mari;
ai început din nou un medicament suspect;
durerea persistă;
pierzi în greutate;
apar scaune grase;
apare diabet;
ai o colecție pancreatică;
CT-ul sau RMN-ul necesită control;
există dilatarea canalului pancreatic;
ai peste 40 de ani și episodul a fost neexplicat;
ai rude cu pancreatită sau cancer pancreatic;
nu ai primit recomandări clare de prevenție;
simptomele reapar după mese;
fumezi;
nu tolerezi alimentația;
apar deficite nutriționale.

Pancreatita acută este o boală care începe în pancreas, dar poate afecta întregul organism. Recunoașterea rapidă a semnelor, evaluarea cauzei și prevenirea unui nou episod sunt mai importante decât urmărirea izolată a lipazei sau încercarea unui regim la domiciliu.

Surse medicale

American College of Gastroenterology — ghidul clinic pentru managementul pancreatitei acute, 2024.
Gastroenterology — sinteza actuală privind diagnosticul, hidratarea, alimentația precoce, utilizarea antibioticelor și intervențiile în pancreatita acută.
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases — definiția, simptomele, cauzele, diagnosticul și tratamentul pancreatitei.
European Society of Gastrointestinal Endoscopy — managementul endoscopic al necrozei pancreatice și al calculilor de pe calea biliară principală.