Cancerul colorectal este o tumoră malignă care se dezvoltă la nivelul colonului sau rectului. Poate apărea dintr-un polip precanceros care se modifică lent în timp, dar unele tumori se dezvoltă și prin alte mecanisme.

În stadiile timpurii, cancerul colorectal poate să nu producă niciun simptom. Când manifestările apar, ele pot include sânge în scaun, anemie prin deficit de fier, schimbarea persistentă a tranzitului, durere abdominală, senzația de evacuare incompletă, oboseală sau scădere involuntară în greutate.

Aceste simptome sunt frecvent provocate de afecțiuni benigne. Hemoroizii, fisurile anale, constipația, infecțiile sau bolile inflamatorii sunt explicații mult mai comune. Totuși, cauza nu poate fi stabilită în siguranță numai după aspectul sângelui sau localizarea durerii.

Diagnosticul de cancer colorectal nu se pune prin ecografie, test FIT, marker tumoral sau simptome. Este necesară, în cele mai multe cazuri, examinarea colonului și prelevarea unei biopsii, urmată de analiza microscopică a țesutului.

După confirmarea diagnosticului, investigațiile continuă pentru a afla:

unde este localizată tumora;
cât de profund a pătruns în peretele intestinal;
dacă sunt afectați ganglionii;
dacă există metastaze;
ce modificări moleculare are tumora;
care este cea mai potrivită ordine a tratamentelor.

Cancerul de colon și cancerul rectal sunt grupate sub denumirea de cancer colorectal, dar nu sunt tratate întotdeauna la fel. Localizarea în rect influențează alegerea imagisticii, rolul radioterapiei, momentul operației și posibilitatea conservării sfincterului.

Pentru prevenție la persoanele fără simptome, consultă articolul despre screeningul cancerului colorectal. Pentru orientarea asupra consultației și investigațiilor digestive, poți consulta ghidul complet de gastroenterologie.

La Clinica Prevencia nu se efectuează colonoscopii, biopsii sau tratament oncologic. Gastroenterologul poate evalua simptomele și analizele, poate stabili indicația investigațiilor și poate orienta pacientul către o unitate specializată.

Pe scurt

Cancerul colorectal afectează colonul sau rectul.
Numeroase tumori se dezvoltă pornind de la polipi precanceroși.
Majoritatea polipilor nu sunt canceroși.
Cancerul poate să nu producă simptome în stadiile timpurii.
Sângele în scaun nu trebuie atribuit automat hemoroizilor.
O anemie prin deficit de fier poate fi primul semn.
Constipația sau diareea devin mai îngrijorătoare dacă sunt noi, persistente și progresive.
Scaunul subțire nu confirmă singur o tumoră.
Durerea abdominală izolată are numeroase cauze mai frecvente.
Riscul crește odată cu vârsta, dar boala poate apărea și la adulți tineri.
Istoricul familial poate impune investigații mai devreme.
Sindromul Lynch și polipoza adenomatoasă familială cresc mult riscul.
Boala Crohn și rectocolita cu afectare colonică de durată necesită supraveghere specială.
Fumatul, alcoolul, obezitatea, sedentarismul și alimentația bogată în carne procesată contribuie la risc.
Testul FIT poate identifica sânge microscopic, dar nu confirmă și nu exclude singur cancerul.
Colonoscopia permite vizualizarea tumorii și recoltarea biopsiilor.
Diagnosticul definitiv este histopatologic.
CT-ul este utilizat pentru evaluarea extinderii bolii.
RMN-ul pelvin este esențial pentru stadializarea cancerului rectal.
CEA nu este un test bun de screening și nu stabilește diagnosticul singur.
Tumora trebuie testată pentru deficitul sistemului MMR sau instabilitate microsatelitară.
Tratamentul depinde de localizare, stadiu, biologia tumorii și starea pacientului.
Cancerul de colon localizat este tratat frecvent prin operație.
Cancerul rectal poate necesita chimioterapie și radioterapie înaintea operației.
Unele metastaze hepatice sau pulmonare pot fi tratate cu intenție curativă.
Obstrucția, perforația sau hemoragia importantă sunt urgențe.

Ce înseamnă cancer colorectal

Colonul formează cea mai mare parte a intestinului gros. Rectul reprezintă segmentul final, situat înaintea canalului anal.

Cancerul colorectal apare atunci când celulele mucoasei acumulează modificări care le permit să:

se dividă necontrolat;
invadeze peretele intestinal;
pătrundă în vase;
ajungă în ganglionii limfatici;
formeze metastaze în alte organe.

Cel mai frecvent tip este adenocarcinomul.

Mai rar, la nivelul colonului sau rectului pot apărea:

tumori neuroendocrine;
limfoame;
tumori stromale;
sarcoame;
alte tumori.

Acestea au biologie, investigații și tratamente diferite.

Cancerul colorectal este una dintre cele mai frecvente boli oncologice la nivel mondial. Organizația Mondială a Sănătății estimează că în 2022 au apărut aproximativ 1,9 milioane de cazuri noi și peste 900.000 de decese, cu o povară deosebit de importantă în Europa și Europa de Est.

Cancer de colon sau cancer rectal

Diferența este importantă deoarece rectul se află într-un spațiu îngust, în pelvis, în apropierea:

vezicii urinare;
prostatei;
uterului;
vaginului;
nervilor pelvini;
sfincterului anal.

Tratamentul cancerului de colon se bazează frecvent pe operație, urmată sau nu de chimioterapie.

În cancerul rectal, medicii trebuie să analizeze suplimentar:

distanța tumorii față de anus;
raportul cu sfincterul;
fascia mezorectală;
ganglionii pelvini;
riscul de recidivă locală;
posibilitatea conservării funcției intestinale;
necesitatea tratamentului înainte de operație.

Din acest motiv, o formațiune din rect nu trebuie tratată după același algoritm ca una din colonul drept.

Cum apare dintr-un polip

Numeroase tumori se dezvoltă lent prin transformarea unei leziuni precanceroase.

Principalele leziuni precursoare sunt:

adenoamele convenționale;
unele leziuni serrated.

Majoritatea polipilor colonici nu sunt canceroși și nu fiecare polip va deveni malign.

Riscul depinde de:

tipul microscopic;
dimensiune;
număr;
displazie;
timpul în care leziunea rămâne nedepistată;
factori genetici.

Screeningul și colonoscopia sunt eficiente tocmai deoarece permit identificarea și îndepărtarea polipilor înaintea transformării lor. NCI arată că numeroase cancere colorectale încep ca polipi și că îndepărtarea acestora poate preveni boala.

Este cancerul colorectal întotdeauna precedat de un polip?

Nu.

Unele tumori:

se dezvoltă din leziuni foarte plate;
evoluează prin calea serrated;
apar în cadrul inflamației cronice;
sunt determinate de sindroame genetice;
se pot dezvolta între două colonoscopii.

O colonoscopie normală reduce mult riscul, dar nu îl elimină definitiv.

Calitatea examinării este esențială:

pregătirea colonului;
atingerea cecului;
inspecția atentă;
identificarea leziunilor plate;
rezecția completă;
experiența endoscopistului.

Cancerul colorectal are simptome timpurii?

Poate să nu aibă.

În stadiile timpurii, tumora poate fi prea mică pentru a:

bloca intestinul;
provoca durere;
sângera vizibil;
modifica tranzitul;
produce slăbire.

OMS subliniază că simptomele pot fi absente sau discrete la debut. Când apar, cele mai frecvente sunt schimbarea tranzitului, sângele în scaun, durerea abdominală, oboseala, slăbirea și anemia feriprivă.

Absența simptomelor justifică screeningul, nu renunțarea la acesta.

Sângele în scaun

Sângele în scaun poate fi:

roșu aprins;
roșu închis;
amestecat cu materiile fecale;
depus pe suprafață;
observat pe hârtie;
invizibil și detectat numai prin FIT;
uneori foarte închis la culoare.

Cancerul colorectal nu este cea mai frecventă cauză a sângerării rectale.

Explicațiile benigne includ:

hemoroizi;
fisură anală;
diverticuli;
inflamație;
infecție;
leziuni vasculare.

Totuși, identificarea hemoroizilor nu exclude automat existența unei leziuni mai sus în colon.

Sângerarea trebuie investigată mai atent dacă:

se repetă;
sângele este amestecat în scaun;
apare fără durere anală;
există anemie;
pacientul slăbește;
tranzitul s-a schimbat;
există istoric familial;
pacientul are vârsta de screening;
FIT este pozitiv.

CDC include sângele în sau pe scaun printre principalele simptome care necesită evaluare medicală.

Anemia prin deficit de fier

O tumoră poate sângera lent, în cantități mici, timp de luni.

Pacientul poate să nu observe sânge, dar poate dezvolta:

oboseală;
lipsă de aer la efort;
palpitații;
amețeală;
paloare;
slăbiciune;
dureri de cap.

Analizele pot arăta:

hemoglobină redusă;
volum eritrocitar redus;
feritină scăzută;
saturație redusă a transferinei.

Tumorile din colonul drept pot avea mai mult spațiu pentru a crește și se pot manifesta inițial prin anemie, nu prin obstrucție.

Anemia feriprivă neexplicată la un adult necesită identificarea cauzei și poate impune atât colonoscopie, cât și gastroscopie.

Administrarea fierului poate corecta temporar hemoglobina, dar nu tratează sursa pierderii.

Modificarea tranzitului intestinal

Poate apărea sub forma:

constipației noi;
diareei persistente;
alternanței între constipație și diaree;
scaunelor mai frecvente;
urgenței;
senzației de evacuare incompletă;
schimbării formei scaunului.

O schimbare de câteva zile este mai frecvent provocată de:

alimentație;
stres;
infecție;
medicamente;
călătorii.

Este mai îngrijorătoare când:

persistă mai multe săptămâni;
este progresivă;
este diferită de tranzitul obișnuit;
se asociază cu sânge;
apare anemie;
pacientul slăbește;
trezește pacientul noaptea;
există antecedente familiale.

O persoană cu constipația cronică veche, stabilă și fără semne de alarmă are un profil diferit de cineva care dezvoltă constipație progresivă pentru prima dată.

Scaunul subțire

Scaunele mai înguste pot apărea în cancer, dar nu sunt un semn specific.

Forma scaunului este influențată și de:

consistență;
spasm intestinal;
constipație;
sindrom de intestin iritabil;
evacuarea incompletă;
dieta din ziua respectivă.

Un episod izolat nu sugerează automat o stenoză.

Este relevantă o modificare:

persistentă;
progresivă;
asociată cu sânge;
însoțită de durere sau balonare;
asociată cu dificultatea eliminării gazelor.

Senzația de evacuare incompletă

Poate fi descrisă ca:

nevoia de a reveni imediat la toaletă;
presiune rectală;
senzația că scaunul nu s-a eliminat;
nevoia de defecație fără rezultat.

Această manifestare este numită tenesme rectale.

Poate apărea în:

cancer rectal;
inflamație rectală;
hemoroizi;
tulburări ale planșeului pelvin;
constipație;
alte boli.

Tenesmele persistente, mai ales cu sânge sau mucus, necesită examinare.

Durerea abdominală

Cancerul colorectal poate produce:

crampe;
durere difuză;
presiune;
balonare persistentă;
durere localizată;
durere colicativă prin îngustarea colonului.

Durerea izolată este însă nespecifică.

Cauzele benigne sunt mult mai frecvente:

constipație;
gaze;
intestin iritabil;
diverticuli;
infecții;
probleme biliare;
afecțiuni urinare sau ginecologice.

Durerea devine mai îngrijorătoare dacă este:

progresivă;
persistentă;
asociată cu sânge;
însoțită de anemie;
asociată cu slăbire;
însoțită de vărsături;
asociată cu oprirea gazelor și a scaunului.

Scăderea în greutate

Slăbirea involuntară poate apărea prin:

reducerea poftei de mâncare;
inflamație sistemică;
obstrucție;
boală avansată;
afectarea metabolismului.

Nu fiecare pierdere în greutate înseamnă cancer.

Trebuie evaluată dacă:

nu a fost intenționată;
continuă;
este semnificativă pentru pacient;
se asociază cu anemie;
tranzitul s-a modificat;
apare sânge;
există sațietate sau vărsături;
starea generală se deteriorează.

Oboseala

Oboseala poate fi produsă de:

anemie;
inflamație;
alimentație redusă;
tulburări de somn;
durere;
boală avansată.

Este un simptom foarte nespecific.

Oboseala asociată cu feritină scăzută și hemoglobină redusă trebuie investigată pentru surse de pierdere a sângelui.

Simptomele diferă după localizare?

Există anumite tipare, dar ele nu sunt suficient de exacte pentru localizarea tumorii fără investigații.

Colonul drept

Tumorile pot produce mai frecvent:

anemie;
oboseală;
slăbire;
durere vagă;
masă abdominală;
sânge ocult.

Colonul stâng

Deoarece lumenul este mai îngust și scaunul mai solid, pot apărea:

modificarea tranzitului;
constipație progresivă;
crampe;
distensie;
obstrucție;
sânge vizibil.

Rectul

Pot apărea:

sânge roșu;
tenesme;
senzație de evacuare incompletă;
urgență;
scaune frecvente și mici;
mucus;
durere rectală.

Acestea sunt orientative. Orice tumoră poate avea o prezentare atipică.

Poate apărea la persoane tinere?

Da.

Riscul crește semnificativ odată cu vârsta, iar majoritatea cazurilor apar după 50 de ani. Totuși, mai multe țări au raportat creșterea incidenței la adulții mai tineri.

La un pacient tânăr, simptomele nu trebuie ignorate doar din cauza vârstei.

Sunt deosebit de importante:

sângerarea persistentă;
anemia;
slăbirea;
schimbarea progresivă a tranzitului;
istoricul familial;
mai multe cancere în familie;
boala inflamatorie intestinală;
polipii numeroși.

Cancerul colorectal la o persoană foarte tânără poate ridica mai puternic suspiciunea unei predispoziții ereditare, dar multe cazuri nu sunt explicate printr-un sindrom genetic identificabil.

Care sunt factorii de risc

Un factor de risc crește probabilitatea bolii, dar nu o face inevitabilă.

O persoană poate avea mai mulți factori și să nu dezvolte cancer.

O altă persoană poate fi diagnosticată fără un factor evident.

Vârsta

Riscul crește odată cu înaintarea în vârstă.

CDC arată că majoritatea cazurilor sunt diagnosticate după 45 de ani, deși boala poate apărea și mai devreme.

Vârsta este motivul principal pentru care programele de screening se adresează populației adulte înaintea apariției simptomelor.

Istoricul personal de polipi

Riscul este mai mare dacă pacientul a avut:

adenoame;
polipi de cel puțin 10 mm;
displazie de grad înalt;
componentă viloasă;
leziuni serrated avansate;
polipi numeroși.

Riscul viitor depinde și de:

rezecția completă;
calitatea colonoscopiei;
intervalul de monitorizare.

Un polip hiperplastic mic nu are aceeași semnificație ca un adenom avansat.

Istoricul personal de cancer colorectal

O persoană tratată anterior are risc de:

recidivă;
metastaze;
apariția unei noi tumori în alt segment al colonului;
polipi noi.

Acești pacienți urmează un program de supraveghere oncologică, nu screening standard.

Istoricul familial

Riscul crește dacă o rudă de gradul întâi a avut:

cancer colorectal;
adenom avansat;
polipi numeroși.

Rudele de gradul întâi sunt:

părinții;
frații și surorile;
copiii.

Riscul este mai important dacă:

diagnosticul a fost pus înainte de 50–60 de ani;
sunt afectate mai multe rude;
există cancere în generații succesive;
în familie apar și cancere endometriale, ovariene, gastrice sau urinare.

Este important să cunoști vârsta exactă a rudei la diagnostic.

Formularea „bunicul a avut ceva la intestine” nu permite evaluarea corectă a riscului.

CDC include istoricul personal sau familial de cancer colorectal ori polipi printre factorii importanți de risc.

Sindromul Lynch

Sindromul Lynch este cea mai frecventă predispoziție ereditară majoră pentru cancer colorectal.

Este produs de o variantă patogenă moștenită într-o genă implicată în repararea ADN-ului.

Poate crește riscul pentru:

cancer colorectal;
cancer endometrial;
cancer ovarian;
cancer gastric;
cancer al intestinului subțire;
tumori urinare;
alte cancere.

Tumorile asociate prezintă frecvent:

deficit al proteinelor MMR;
instabilitate microsatelitară crescută.

NCI arată că testarea prin imunohistochimie MMR și/sau MSI a devenit o metodă universală de screening tumoral pentru sindromul Lynch la pacienții nou diagnosticați cu cancer colorectal.

Un rezultat tumoral anormal nu confirmă automat un sindrom moștenit. Poate fi necesară consiliere și testare genetică din sânge sau salivă.

Polipoza adenomatoasă familială

Polipoza adenomatoasă familială poate produce sute sau mii de adenoame.

Fără management preventiv, riscul de cancer colorectal este foarte mare.

Pot apărea și:

polipi duodenali;
tumori desmoide;
alte manifestări.

Screeningul începe mult mai devreme decât în populația generală, iar unii pacienți necesită îndepărtarea preventivă a colonului.

Polipoza asociată MUTYH

Este o predispoziție recesivă care poate produce:

adenoame numeroase;
cancer colorectal;
uneori un număr moderat de polipi.

Poate apărea fără istoric evident în fiecare generație deoarece, de regulă, sunt necesare variante moștenite de la ambii părinți.

Boala inflamatorie intestinală

Boala Crohn cu afectare colonică și rectocolita ulcero-hemoragică pot crește riscul în funcție de:

durata bolii;
întinderea inflamației;
activitatea cumulativă;
antecedentele familiale;
existența colangitei sclerozante;
displazia anterioară.

Riscul nu este determinat de episoade izolate de colită infecțioasă sau sindrom de intestin iritabil.

Pacienții cu boală inflamatorie urmează colonoscopii de supraveghere adaptate, nu numai test FIT.

Alimentația

OMS include printre factorii asociați:

consumul ridicat de carne procesată;
consumul excesiv de carne roșie;
aportul redus de fructe și legume;
un stil alimentar dezechilibrat.

Carnea procesată include produse precum:

mezeluri;
cârnați;
salam;
bacon;
carne afumată sau conservată.

Riscul este influențat de cantitate, frecvență și ansamblul stilului de viață, nu de o singură masă.

Obezitatea și sedentarismul

Excesul ponderal și activitatea fizică redusă sunt asociate cu un risc mai mare.

Mecanismele pot implica:

rezistența la insulină;
inflamația;
hormonii metabolici;
distribuția grăsimii abdominale.

CDC și OMS includ obezitatea și sedentarismul printre factorii modificabili.

Fumatul

Fumatul este asociat cu:

polipi;
cancer colorectal;
alte cancere;
complicații cardiovasculare și pulmonare.

Riscul nu dispare imediat după oprire, dar renunțarea aduce beneficii importante asupra sănătății generale.

Alcoolul

Consumul de alcool crește riscul în funcție de cantitate și frecvență.

Reducerea sau evitarea consumului este o măsură preventivă rezonabilă.

Nu există o băutură alcoolică „protectoare” pentru colon.

Diabetul zaharat de tip 2

Diabetul de tip 2 este asociat cu un risc mai mare, probabil prin factori precum:

hiperinsulinemia;
inflamația;
obezitatea;
sedentarismul.

Riscul absolut al unei persoane nu poate fi stabilit numai după existența diabetului.

Ce nu provoacă în mod direct cancer colorectal

Nu există dovezi că boala ar fi produsă direct de:

stres;
un episod de constipație;
hemoroizi;
colonoscopie;
o lovitură abdominală;
consumul unui singur aliment;
„toxine” acumulate în colon.

Stresul poate modifica tranzitul și comportamentele de sănătate, dar nu reprezintă o explicație suficientă pentru sângerare sau anemie.

Cum începe evaluarea

Medicul analizează:

simptomele;
durata;
vârsta;
istoricul familial;
polipii anteriori;
bolile inflamatorii;
medicamentele;
pierderea în greutate;
anemia;
screeningul anterior.

Examenul poate include:

palparea abdomenului;
evaluarea ganglionilor;
tușeu rectal;
examinarea regiunii anale;
aprecierea stării generale.

Tușeul rectal poate identifica o tumoră joasă, dar un examen normal nu exclude cancerul mai sus în rect sau colon.

NCI include istoricul, examenul clinic și tușeul rectal printre primele elemente ale evaluării.

Analizele de sânge

Pot fi recomandate:

hemoleucogramă;
feritină;
fier și saturația transferinei;
creatinină;
uree;
electroliți;
albumină;
teste de coagulare;
glicemie;
bilirubină;
fosfatază alcalină;
TGO;
TGP;
GGT;
CEA.

Hemoleucograma poate identifica anemia.

Albumina oferă informații despre nutriție și starea generală.

Creatinina este importantă înaintea contrastului și tratamentului.

Testele hepatice pot fi modificate prin numeroase cauze. Transaminazele crescute nu înseamnă automat metastaze hepatice, iar valori normale nu exclud afectarea ficatului.

Analizele nu pot confirma sau exclude singure cancerul.

Markerul CEA

CEA este un marker produs în cantități variabile de unele tumori colorectale, dar și de țesuturi normale.

Poate fi crescut în:

cancer colorectal;
alte tumori;
fumat;
boli hepatice;
inflamații;
alte afecțiuni benigne.

Poate fi normal chiar dacă există cancer.

Prin urmare, CEA:

nu este un test bun de screening;
nu confirmă diagnosticul;
nu înlocuiește colonoscopia;
nu trebuie solicitat izolat la o persoană sănătoasă pentru „liniște”.

După confirmarea cancerului, valoarea inițială poate fi utilă pentru prognostic și comparație în timpul monitorizării. NCI arată că CEA poate fi utilizat în stadializare și urmărire, dar este produs atât de celule tumorale, cât și normale.

FIT

Testul FIT detectează hemoglobina umană în scaun.

Este util pentru screeningul persoanelor fără simptome.

Un rezultat pozitiv poate apărea prin:

cancer;
polipi;
inflamație;
hemoroizi;
leziuni vasculare;
alte surse.

FIT pozitiv trebuie urmat de colonoscopie.

FIT negativ nu exclude cancerul dacă:

tumora nu sângerează;
sângerarea este intermitentă;
cantitatea este sub prag;
pacientul are deja simptome de alarmă.

O persoană cu anemie, sânge vizibil sau slăbire nu trebuie liniștită exclusiv printr-un FIT negativ.

Colonoscopia

Colonoscopia este investigația principală pentru examinarea colonului.

Permite:

vizualizarea formațiunii;
stabilirea localizării;
evaluarea gradului de stenoză;
recoltarea biopsiilor;
identificarea polipilor suplimentari;
uneori îndepărtarea unei leziuni foarte timpurii;
marcarea zonei pentru chirurgie.

NCI descrie colonoscopia drept procedura prin care rectul și colonul sunt examinate pentru polipi, zone anormale sau cancer și prin care pot fi prelevate probe pentru analiză microscopică.

La Prevencia nu se efectuează colonoscopie. Procedura trebuie realizată într-un centru de endoscopie.

Este suficientă biopsia?

Biopsia confirmă tipul tumorii, dar nu stabilește singură întregul stadiu.

Raportul poate include:

adenocarcinom;
gradul de diferențiere;
caracteristici microscopice;
status MMR;
alte teste moleculare.

Biopsiile mici nu arată întotdeauna:

profunzimea totală;
ganglionii;
marginile chirurgicale;
invazia vasculară din întreaga tumoră.

Aceste informații sunt completate prin imagistică și, după operație, prin analiza piesei chirurgicale.

Dacă formațiunea nu permite trecerea colonoscopului

O tumoră poate îngusta colonul atât de mult încât procedura nu poate continua.

Medicul poate recomanda:

biopsierea leziunii;
CT;
colonografie CT;
repetarea examinării după tratament;
evaluarea restului colonului în timpul sau după operație.

Este importantă examinarea întregului colon deoarece pot exista simultan:

alți polipi;
o a doua tumoră;
alte leziuni.

Colonografia CT

Colonografia CT poate arăta interiorul colonului prin imagini tomografice.

Poate fi utilă când colonoscopia:

este incompletă;
nu poate trece de o stenoză;
este contraindicată;
nu poate fi realizată.

Nu permite biopsia.

Dacă arată o formațiune, diagnosticul histologic este în continuare necesar.

Ce se întâmplă după confirmarea biopsiei

După diagnostic, pacientul nu trebuie trimis direct la operație fără stadializarea adecvată, cu excepția urgențelor.

Trebuie stabilit:

dacă este colon sau rect;
stadiul local;
ganglionii;
metastazele;
riscul chirurgical;
profilul molecular;
ordinea tratamentului.

Decizia este luată ideal într-o echipă multidisciplinară care poate include:

gastroenterolog;
chirurg colorectal;
oncolog medical;
radioterapeut;
radiolog;
anatomopatolog;
genetician;
specialiști în nutriție și suport.

CT torace, abdomen și pelvis

CT-ul cu substanță de contrast este utilizat pentru evaluarea:

ficatului;
plămânilor;
ganglionilor;
peritoneului;
extensiei locale;
altor organe.

NCI include CT-ul toracic, abdominal și pelvin printre metodele principale de stadializare după confirmarea cancerului colorectal.

CT-ul nu poate exclude fiecare metastază microscopică.

O leziune neclară poate necesita:

RMN;
ecografie cu contrast;
PET-CT;
biopsie;
urmărire imagistică.

RMN-ul pelvin în cancerul rectal

RMN-ul pelvin oferă informații esențiale despre:

profunzimea tumorii;
ganglionii;
fascia mezorectală;
raportul cu sfincterul;
extensia în organele din jur;
planificarea radioterapiei și operației.

NCI include RMN-ul între investigațiile de stadializare a cancerului rectal.

Pentru un cancer de colon aflat departe de rect, RMN-ul pelvin nu este necesar de rutină.

Ecografia endorectală

Poate fi utilă pentru unele tumori rectale timpurii, mai ales când medicii trebuie să diferențieze afectarea straturilor superficiale.

Are limitări în:

tumorile stenozante;
leziunile voluminoase;
evaluarea întregului pelvis;
aprecierea unor ganglioni.

NCI o include între opțiunile de stadializare a tumorilor rectale.

RMN-ul hepatic

Este utilizat în situații selectate pentru caracterizarea unor leziuni hepatice observate la CT.

Poate ajuta la:

confirmarea metastazelor;
numărarea leziunilor;
planificarea rezecției;
diferențierea unor leziuni benigne;
stabilirea posibilității unui tratament local.

Nu fiecare pacient are nevoie automat de RMN hepatic.

PET-CT

PET-CT nu este necesar de rutină în orice cancer colorectal nou diagnosticat.

Poate fi utilizat când:

rezultatele CT sunt neclare;
este planificată o intervenție asupra metastazelor;
există suspiciune de boală în alte zone;
trebuie clarificată o posibilă recidivă;
rezultatul ar modifica tratamentul.

NCI îl menționează printre metodele care pot fi utilizate în stadializare, în funcție de situație.

Testarea MMR și MSI

Sistemul mismatch repair, prescurtat MMR, repară anumite erori care apar când ADN-ul este copiat.

Tumorile pot fi:

MMR competente;
MMR deficitare, numite dMMR.

Instabilitatea microsatelitară poate fi:

crescută, MSI-H;
stabilă, MSS;
alte categorii tehnice.

Testarea este importantă deoarece poate:

ridica suspiciunea sindromului Lynch;
influența prognosticul;
modifica deciziile pentru chimioterapia unor cancere de stadiul II;
identifica tumori care pot răspunde la imunoterapie.

NCI arată că MSI și imunohistochimia proteinelor MMR sunt utilizate drept screening tumoral universal pentru sindromul Lynch în cancerele colorectale nou diagnosticate.

Testarea genetică nu este același lucru cu testarea tumorii

Testarea tumorii analizează țesutul canceros.

Testarea genetică germinală analizează ADN-ul moștenit, de regulă din sânge sau salivă.

Un rezultat dMMR sau MSI-H poate fi provocat de:

sindrom Lynch;
modificări apărute numai în tumoră;
metilarea genei MLH1;
alte mecanisme.

De aceea, rezultatul tumoral anormal este urmat de investigații suplimentare și consiliere genetică, nu de concluzia automată că toți copiii pacientului au moștenit boala.

Alte teste moleculare

În boala avansată pot fi analizate gene sau markeri precum:

KRAS;
NRAS;
BRAF;
HER2;
NTRK;
alte modificări.

Rezultatele pot influența alegerea:

terapiilor țintite;
imunoterapiei;
combinațiilor de tratament;
studiilor clinice.

NCI arată că tratamentele țintite și imunoterapia sunt alese în funcție de biomarkerii tumorii și stadiul bolii.

Nu fiecare test este necesar în fiecare stadiu.

Ce înseamnă stadializarea TNM

TNM descrie:

T — cât de profund a pătruns tumora în perete sau organele apropiate;
N — dacă sunt afectați ganglionii regionali;
M — dacă există metastaze la distanță.

Combinația este transformată într-un stadiu de la 0 la IV.

NCI utilizează sistemul TNM pentru clasificarea cancerelor de colon și rect.

Stadiul 0

Celulele anormale sunt limitate la stratul superficial al mucoasei.

Poate fi numit carcinom in situ.

Unele astfel de leziuni pot fi îndepărtate endoscopic sau chirurgical, în funcție de dimensiune și localizare.

Stadiul I

Tumora a pătruns în straturile peretelui, dar nu a ajuns la ganglioni sau organe îndepărtate.

Tratamentul este frecvent chirurgical.

Unele cancere foarte timpurii dintr-un polip pot fi tratate definitiv prin rezecție endoscopică dacă nu există factori histologici de risc.

Stadiul II

Tumora a pătruns mai profund prin peretele colonului sau în structuri apropiate, dar ganglionii regionali nu conțin cancer.

Nu fiecare pacient are nevoie automat de chimioterapie.

Decizia depinde de factori precum:

obstrucție;
perforație;
număr insuficient de ganglioni examinați;
invazie vasculară sau perineurală;
grad tumoral;
profunzime;
MMR/MSI;
starea pacientului.

Stadiul III

Există celule tumorale în ganglionii regionali, fără metastaze la distanță.

Tratamentul cancerului de colon include frecvent:

operație;
chimioterapie adjuvantă.

NCI include chirurgia și chimioterapia postoperatorie printre tratamentele standard ale stadiului III.

În cancerul rectal, tratamentul este adesea început înaintea operației.

Stadiul IV

Cancerul s-a răspândit în organe sau țesuturi îndepărtate.

Cele mai frecvente localizări includ:

ficatul;
plămânii;
peritoneul;
ganglionii la distanță.

Stadiul IV nu înseamnă că toate cazurile sunt identice sau că tratamentul este numai paliativ.

Unele metastaze limitate pot fi:

operate;
ablate;
tratate prin radioterapie stereotactică;
reduse prin chimioterapie înaintea unei intervenții.

În alte cazuri, obiectivul este controlul bolii, prelungirea vieții și menținerea calității acesteia.

Cum se tratează cancerul de colon

Chirurgia

Pentru boala localizată, operația este tratamentul principal.

În general, sunt îndepărtate:

segmentul de colon care conține tumora;
vasele aferente;
ganglionii limfatici regionali;
o margine de țesut sănătos.

Capetele intestinului pot fi reunite prin anastomoză.

NCI descrie rezecția chirurgicală a tumorii și ganglionilor regionali drept tratament principal pentru cancerul de colon localizat.

Chimioterapia după operație

Chimioterapia adjuvantă urmărește distrugerea celulelor microscopice rămase după operație.

Este recomandată frecvent în stadiul III.

În stadiul II este utilizată selectiv, pe baza riscului și biologiei tumorii.

Durata și combinația depind de:

stadiu;
risc;
vârstă;
neuropatie;
funcția renală;
starea generală;
MMR/MSI;
preferințele pacientului.

Cum se tratează cancerul rectal

Cancerul rectal necesită frecvent o combinație de:

chimioterapie;
radioterapie;
chirurgie.

În tumorile local avansate, tratamentul administrat înaintea operației este numit neoadjuvant.

Poate include:

chimioterapie urmată de chimioradioterapie;
radioterapie scurtă urmată de chimioterapie;
alte secvențe adaptate.

Administrarea întregului tratament sistemic și radioterapiei înaintea operației este numită terapie neoadjuvantă totală.

NCI menționează chirurgia, chimioterapia, radioterapia, chimioradioterapia și, în situații atent selectate, supravegherea activă printre opțiunile cancerului rectal.

Este necesară întotdeauna operația în cancerul rectal?

Operația rămâne esențială în majoritatea cazurilor.

În centre specializate, unii pacienți care obțin un răspuns clinic complet după tratamentul neoadjuvant pot intra într-un program foarte strict de supraveghere, numit „watch and wait”.

Acesta nu înseamnă abandonarea tratamentului.

Necesită:

RMN repetat;
endoscopie;
tușeu rectal;
CT;
CEA;
echipă cu experiență;
disponibilitatea operației dacă tumora reapare.

NCI descrie supravegherea activă drept o opțiune pentru pacienți selectați, cu monitorizare clinică, endoscopică și imagistică intensă.

Nu este o opțiune potrivită fiecărui pacient și nu trebuie aleasă în afara unei echipe multidisciplinare.

Voi avea nevoie de stomă?

Nu fiecare pacient.

Stoma poate fi:

temporară;
permanentă.

O stomă temporară poate proteja o anastomoză joasă și poate fi închisă ulterior.

O stomă permanentă poate fi necesară dacă:

tumora invadează sfincterul;
nu poate fi păstrată o margine oncologică sigură;
funcția locală este compromisă;
există o urgență;
reconstrucția nu este sigură.

Progresele chirurgicale și tratamentele preoperatorii permit conservarea sfincterului la mulți pacienți, dar obiectivul principal rămâne tratamentul oncologic sigur.

Tratamentul bolii metastatice

Poate include:

chimioterapie;
terapie țintită;
imunoterapie;
chirurgie;
ablație;
radioterapie;
tratament simptomatic;
combinații succesive.

Alegerea depinde de:

localizarea metastazelor;
număr;
posibilitatea rezecției;
profilul molecular;
tratamentele anterioare;
starea generală;
obiectivul pacientului.

Tumorile MSI-H sau dMMR pot răspunde deosebit de bine la anumite imunoterapii. NCI include imunoterapia printre tratamentele cancerului colorectal cu defecte de reparare a ADN-ului.

Metastazele hepatice

Ficatul este o localizare frecventă deoarece sângele din colon ajunge prin sistemul portal.

Metastazele hepatice nu înseamnă automat că nu există posibilitate de vindecare.

În cazuri selectate pot fi utilizate:

rezecția chirurgicală;
ablația;
chimioterapia înainte sau după intervenție;
embolizarea sau alte tehnici;
combinații.

Evaluarea trebuie realizată de o echipă cu experiență în oncologie și chirurgie hepatică.

Metastazele pulmonare

Și acestea pot fi tratate local în situații selectate prin:

chirurgie;
ablație;
radioterapie stereotactică.

Decizia depinde de:

număr;
localizare;
controlul tumorii primare;
existența metastazelor în alte organe;
funcția pulmonară;
răspunsul la tratament.

Ce influențează prognosticul

Cei mai importanți factori includ:

stadiul;
localizarea;
numărul ganglionilor afectați;
posibilitatea rezecției complete;
metastazele;
răspunsul la tratament;
obstrucția sau perforația;
biologia moleculară;
CEA;
starea generală;
nutriția.

NCI menționează stadiul, extinderea prin peretele intestinal, obstrucția, perforația, rezecabilitatea, CEA și starea generală printre factorii care influențează prognosticul și tratamentul.

Statisticile populaționale nu pot prezice exact evoluția unei persoane.

Cancerul colorectal poate fi vindecat?

Da, mai ales când este diagnosticat într-un stadiu localizat.

Chiar și în stadiul metastatic pot exista situații tratabile cu intenție curativă, de exemplu metastaze limitate care pot fi rezecate complet.

„Vindecare” nu poate fi promisă înaintea:

biopsiei;
stadializării;
evaluării complete;
răspunsului la tratament.

Când este o urgență

Obstrucția intestinală

O tumoră poate bloca parțial sau complet colonul.

Semnele includ:

durere în valuri;
distensie progresivă;
lipsa eliminării gazelor;
lipsa scaunului;
vărsături;
greață;
abdomen tensionat.

Obstrucția completă este o urgență.

Tratamentul poate include:

perfuzii;
decompresie;
stent;
stomă;
operație.

Perforația

Tumora sau presiunea din colon poate produce o ruptură.

Pot apărea:

durere bruscă severă;
abdomen rigid;
febră;
puls rapid;
tensiune scăzută;
stare generală gravă.

Este necesară intervenție urgentă.

Hemoragia importantă

Sună la 112 sau mergi la UPU dacă apar:

sânge în cantitate mare;
cheaguri;
leșin;
amețeală severă;
puls rapid;
transpirații reci;
slăbiciune intensă;
scaune foarte închise cu stare generală alterată.

Nu aștepta o consultație programată.

Când trebuie evaluat rapid, chiar dacă nu este urgență

Programează evaluarea medicală fără amânare dacă apar:

sânge repetat;
anemie feriprivă;
schimbarea tranzitului peste câteva săptămâni;
constipație nouă și progresivă;
diaree nocturnă;
scădere în greutate;
senzație persistentă de evacuare incompletă;
durere abdominală care nu se remite;
istoric familial semnificativ;
FIT pozitiv;
rezultat imagistic suspect.

Aceste simptome nu înseamnă automat cancer, dar justifică identificarea cauzei.

Screeningul după apariția simptomelor

O persoană simptomatică nu trebuie să aștepte invitația într-un program populațional.

FIT poate fi utilizat în unele trasee de evaluare, dar nu înlocuiește investigațiile indicate clinic.

Diferența esențială este:

screening — pacient fără simptome;
diagnostic — pacient cu simptome sau rezultat anormal.

Prevenția

Riscul nu poate fi eliminat complet.

Măsurile care îl pot reduce includ:

participarea la screening;
îndepărtarea polipilor;
renunțarea la fumat;
limitarea alcoolului;
menținerea greutății;
activitate fizică;
consumul de fructe, legume și fibre;
reducerea cărnii procesate;
controlul diabetului;
supravegherea bolilor inflamatorii.

OMS consideră screeningul, stilul de viață sănătos și recunoașterea simptomelor elemente importante pentru reducerea incidenței și mortalității.

Aspirina previne cancerul colorectal?

Aspirina poate reduce riscul în anumite populații, inclusiv în unele sindroame ereditare.

Poate însă produce:

ulcer;
hemoragie digestivă;
sângerare cerebrală;
reacții adverse.

Nu trebuie începută exclusiv pentru prevenirea cancerului fără evaluarea riscului cardiovascular și hemoragic.

Nu înlocuiește screeningul.

Ce se întâmplă după tratament

Monitorizarea poate include:

consultații;
CEA;
CT;
colonoscopie;
examinare rectală;
RMN sau endoscopie în anumite cancere rectale;
evaluarea efectelor tratamentului.

NICE recomandă ca urmărirea după tratamentul curativ să includă, în primii ani, CEA și CT torace-abdomen-pelvis, iar NCI menționează repetarea testelor pentru identificarea recidivei.

Programul depinde de:

stadiu;
colon sau rect;
operație;
chimioterapie;
răspuns;
risc;
starea pacientului.

Un CEA normal nu exclude recidiva.

Un CEA crescut nu confirmă singur revenirea bolii.

Colonoscopia după operație

Este utilizată pentru:

examinarea restului colonului;
identificarea polipilor noi;
detectarea unei noi tumori;
evaluarea anastomozei în anumite situații.

Intervalul depinde de:

dacă întregul colon a fost examinat înaintea operației;
calitatea colonoscopiei;
polipii identificați;
tratamentul efectuat;
recomandările echipei oncologice.

FIT nu înlocuiește colonoscopia de supraveghere indicată după cancer.

Efectele tratamentului care trebuie discutate

După tratament pot apărea:

modificarea tranzitului;
scaune frecvente;
urgență;
incontinență;
constipație;
neuropatie;
oboseală;
tulburări urinare;
disfuncție sexuală;
menopauză precoce sau infertilitate;
probleme legate de stomă;
anxietate sau depresie.

Aceste efecte nu trebuie considerate inevitabile sau ascunse.

Pot fi abordate prin:

gastroenterologie;
chirurgie;
oncologie;
nutriție;
recuperare;
psihologie;
sexologie;
îngrijirea stomei;
tratament simptomatic.

A doua opinie

Este rezonabilă mai ales dacă:

diagnosticul este neclar;
tumora rectală este joasă;
a fost recomandată o stomă permanentă;
există metastaze potențial rezecabile;
este propusă o operație extinsă;
profilul molecular nu a fost analizat;
există un sindrom genetic;
tratamentele au fost prezentate fără discuție multidisciplinară.

NCI recomandă ca a doua opinie să includă revizuirea biopsiei, imaginilor și planului terapeutic.

A doua opinie nu trebuie să întârzie nejustificat tratamentul unei obstrucții, perforații sau alte urgențe.

Cum te pregătești pentru consultație

Adu:

toate analizele;
hemoleucograma;
feritina;
rezultatele FIT;
raportul colonoscopiei;
imaginile;
biopsia;
lamele sau blocurile de parafină, dacă sunt solicitate;
CT-ul și RMN-ul;
lista medicamentelor;
istoricul familial;
rapoartele polipilor anteriori;
lista operațiilor;
bolile asociate.

Notează:

debutul simptomelor;
aspectul sângelui;
schimbarea tranzitului;
greutatea pierdută;
istoricul familiei;
vârstele rudelor la diagnostic;
preferințele și întrebările despre tratament.

Întrebări frecvente

Sângele în scaun înseamnă cancer?

Nu. Există numeroase cauze benigne, dar sângerarea persistentă trebuie investigată.

Hemoroizii exclud cancerul?

Nu. Pot exista simultan.

Cancerul colorectal doare?

Poate produce durere, dar multe tumori timpurii nu dor.

Constipația provoacă cancer?

Constipația nu este considerată o cauză directă. O constipație nouă și progresivă poate fi însă un simptom.

Scaunul subțire înseamnă cancer?

Nu singur. Este relevant dacă schimbarea persistă și se asociază cu alte semne.

Balonarea poate fi un simptom?

Da, dar este foarte nespecifică.

Anemia poate fi singurul semn?

Da, mai ales în tumorile din colonul drept.

FIT negativ exclude cancerul?

Nu.

FIT pozitiv înseamnă cancer?

Nu. Înseamnă că a fost detectat sânge și este necesară colonoscopia.

Ecografia abdominală vede cancerul de colon?

Poate observa uneori complicații sau o masă avansată, dar nu este metoda de diagnostic și nu exclude boala.

CT-ul confirmă diagnosticul?

Poate arăta o tumoră și extinderea ei, dar confirmarea necesită de regulă biopsie.

Colonoscopia confirmă cancerul?

Colonoscopia identifică leziunea și permite biopsia. Diagnosticul definitiv vine din anatomia patologică.

O biopsie negativă exclude complet cancerul?

Nu întotdeauna. Proba poate fi superficială sau nereprezentativă. Dacă aspectul rămâne suspect, biopsia poate fi repetată.

CEA crescut înseamnă cancer?

Nu. Poate crește și în boli benigne sau la fumători.

CEA normal exclude cancerul?

Nu.

CA 19-9 este un test pentru cancer colorectal?

Nu este un test de screening sau diagnostic suficient pentru cancerul colorectal.

Cancerul colorectal este ereditar?

Majoritatea cazurilor nu sunt produse de un sindrom ereditar major, dar istoricul familial și sindromul Lynch sunt importante.

Copiii pacientului trebuie testați genetic?

Nu automat. Este necesară evaluarea rezultatului tumoral și consiliere genetică.

Ce înseamnă MSI-H?

Tumora prezintă instabilitate microsatelitară crescută, care poate influența riscul ereditar, prognosticul și tratamentul.

Cancerul de colon și cel rectal se tratează la fel?

Nu întotdeauna. Radioterapia și tratamentul preoperator au un rol mai mare în cancerul rectal.

Operația este obligatorie?

Este tratamentul principal pentru multe forme localizate. Unele leziuni foarte timpurii pot fi rezecate endoscopic, iar unele cancere rectale cu răspuns complet pot fi monitorizate în centre specializate.

Voi avea nevoie de colostomă?

Nu fiecare pacient. Depinde de localizare, extensie, urgență și posibilitatea conservării sfincterului.

Stoma este întotdeauna permanentă?

Nu. Poate fi temporară.

Chimioterapia este necesară pentru orice stadiu?

Nu. Depinde de stadiu și factori de risc.

Radioterapia este utilizată în cancerul de colon?

Mult mai rar decât în cancerul rectal.

Stadiul IV poate fi operat?

Uneori, dacă metastazele sunt limitate și pot fi îndepărtate complet.

Metastazele hepatice înseamnă că nu mai există tratament curativ?

Nu automat. Unele pot fi rezecate sau tratate local.

Imunoterapia funcționează pentru toate tumorile?

Nu. Beneficiul este deosebit de important în tumorile MSI-H sau dMMR.

Cancerul poate reveni după tratament?

Da, motiv pentru care este necesară monitorizarea.

Dacă toate investigațiile sunt normale, mai trebuie screening ulterior?

Da, la intervalul recomandat pentru riscul individual.

Pot preveni boala prin dietă?

Dieta și stilul de viață reduc riscul, dar nu îl elimină.

Pot lua aspirină pentru prevenție?

Numai după o evaluare medicală a beneficiului și riscului de sângerare.

Cancerul colorectal este contagios?

Nu.

Se poate transmite prin folosirea aceleiași toalete?

Nu.

Când trebuie să merg la UPU?

La hemoragie importantă, leșin, durere severă, abdomen rigid, vărsături persistente, distensie progresivă sau oprirea eliminării gazelor și scaunului.

La Prevencia se face colonoscopie sau tratament oncologic?

Nu. Gastroenterologul poate evalua simptomele și indicația investigațiilor și poate orienta pacientul către unități specializate.

Când este necesară reevaluarea

Revino la medic dacă:

observi sânge repetat;
ai anemie feriprivă;
tranzitul s-a modificat persistent;
constipația este nouă și progresivă;
ai scaune nocturne;
slăbești involuntar;
apare senzația de evacuare incompletă;
FIT este pozitiv;
colonoscopia a fost incompletă;
pregătirea a fost insuficientă;
biopsia nu corespunde aspectului endoscopic;
există o formațiune la CT;
ai o rudă apropiată afectată;
ruda a fost diagnosticată la vârstă tânără;
există mai multe cancere în familie;
ai boală inflamatorie intestinală;
ai avut polipi avansați;
nu a fost efectuată testarea MMR/MSI;
nu ai primit stadializarea completă;
cancerul rectal nu a fost evaluat prin RMN pelvin;
ai metastaze hepatice și nu ai fost evaluat într-o echipă multidisciplinară;
nu înțelegi scopul tratamentului;
dorești o a doua opinie.

Cancerul colorectal nu poate fi confirmat prin simptome și nici exclus printr-o singură analiză. Sângele în scaun, anemia și modificarea persistentă a tranzitului trebuie evaluate, iar diagnosticul necesită de regulă colonoscopie și biopsie. După confirmare, stadializarea și testarea moleculară sunt esențiale pentru alegerea corectă a tratamentului.

Surse medicale

Organizația Mondială a Sănătății — epidemiologia, simptomele, factorii de risc, diagnosticul și tratamentul cancerului colorectal.
National Cancer Institute — simptomele, diagnosticul, stadializarea și tratamentul cancerului de colon.
National Cancer Institute — particularitățile diagnosticului, stadializării și tratamentului cancerului rectal.
Centers for Disease Control and Prevention — simptomele și factorii personali, medicali și comportamentali de risc.
National Cancer Institute — genetica bolii, testarea MMR/MSI și evaluarea sindromului Lynch.
National Institute for Health and Care Excellence — monitorizarea prin CEA, CT și colonoscopie după tratamentul cu intenție curativă.