Ciroza hepatică reprezintă stadiul avansat al cicatrizării ficatului, apărut după o agresiune cronică produsă de boli metabolice, alcool, infecții virale, afecțiuni autoimune, boli ale căilor biliare sau cauze genetice.

Țesutul hepatic normal este înlocuit treptat cu fibroză și noduli de regenerare. Această transformare modifică atât funcționarea ficatului, cât și circulația sângelui prin organ.

Ciroza nu înseamnă automat că ficatul a încetat să funcționeze sau că pacientul are nevoie imediată de transplant. Unele persoane au ciroză compensată, fără complicații și cu funcție hepatică relativ bine păstrată timp de mulți ani. La altele apar ascită, hemoragie din varice, encefalopatie hepatică sau icter, situație numită ciroză decompensată.

Diagnosticul schimbă însă modul de monitorizare. Nu este suficientă repetarea transaminazelor. Pacientul trebuie evaluat periodic pentru hipertensiune portală, acumularea de lichid, malnutriție, afectare renală și cancer hepatocelular.

Ciroza poate fi uneori stabilizată, iar fibroza se poate ameliora parțial dacă este tratată cauza. Complicațiile apărute necesită însă tratament activ și, în anumite situații, evaluarea într-un centru de transplant hepatic.

Pentru orientare asupra consultației și investigațiilor hepatice, poți consulta ghidul complet de gastroenterologie.

Pe scurt

Ciroza este stadiul avansat al fibrozei hepatice.
Poate rămâne fără simptome o perioadă îndelungată.
Ciroza compensată nu a produs încă ascită, hemoragie variceală sau encefalopatie evidentă.
Ciroza decompensată este definită prin apariția unor complicații majore.
Transaminazele normale nu exclud ciroza.
Trombocitele scăzute și splina mărită pot sugera hipertensiune portală.
Ascita înseamnă acumularea lichidului în abdomen.
Ascita nou apărută necesită frecvent paracenteză diagnostică.
Varicele esofagiene se pot rupe și pot produce o hemoragie severă.
Confuzia, inversarea somnului și modificarea comportamentului pot indica encefalopatie hepatică.
Persoanele cu ciroză sunt mai vulnerabile la infecții și insuficiență renală.
Supravegherea pentru cancer hepatic se efectuează, în general, la fiecare șase luni.
Proteinele nu trebuie eliminate de rutină, nici la pacienții cu encefalopatie.
Alcoolul trebuie evitat.
Antiinflamatoarele precum ibuprofenul și diclofenacul pot fi periculoase, mai ales când există ascită.
Apariția unei decompensări poate justifica evaluarea pentru transplant.
Vărsăturile cu sânge, scaunul negru, confuzia, febra cu ascită și reducerea urinei sunt urgențe.

Ce este fibroza hepatică

Fibroza reprezintă formarea țesutului cicatricial în ficat ca răspuns la o agresiune repetată.

La început, arhitectura organului poate fi relativ bine păstrată. Pe măsură ce leziunea continuă, fibrele de colagen se extind și separă zonele de țesut hepatic.

Fibroza poate fi descrisă în stadii:

F0 — fără fibroză;
F1 — fibroză ușoară;
F2 — fibroză semnificativă;
F3 — fibroză avansată;
F4 — ciroză.

Aceste stadii sunt definite histologic, prin biopsie, dar probabilitatea unei fibroze avansate poate fi estimată și prin analize, scoruri și elastografie.

Fibroza nu produce întotdeauna simptome. O persoană se poate simți bine chiar când procesul este avansat.

Ce se modifică în ciroză

Cicatrizarea ficatului produce două probleme principale.

Reducerea funcției hepatice

Ficatul poate procesa și sintetiza mai greu:

bilirubina;
albumina;
factorii coagulării;
medicamentele;
hormonii;
toxinele;
nutrienții.

Blocarea circulației prin ficat

Țesutul cicatricial opune rezistență sângelui care vine din tubul digestiv prin vena portă.

Presiunea crescută în acest sistem este numită hipertensiune portală.

Aceasta poate produce:

splină mărită;
trombocite scăzute;
varice esofagiene sau gastrice;
ascită;
circulație venoasă colaterală;
encefalopatie;
afectarea rinichilor.

Hipertensiunea portală este mecanismul central al multor complicații ale cirozei.

Ciroza compensată

Ciroza este considerată compensată când ficatul și organismul reușesc încă să mențină un echilibru, fără complicațiile majore care definesc decompensarea.

Pacientul poate:

să nu aibă simptome;
să aibă numai oboseală;
să aibă trombocite reduse;
să prezinte splenomegalie;
să aibă varice fără să fi sângerat;
să aibă analize aproape normale.

Ciroza compensată poate fi descoperită prin:

elastografie;
ecografie;
tomografie;
endoscopie care identifică varice;
biopsie;
evaluarea unei boli hepatice cunoscute;
investigații efectuate din alt motiv.

Riscul de decompensare diferă în funcție de cauza bolii, presiunea portală, activitatea inflamației și tratamentul aplicat.

Ciroza decompensată

Decompensarea apare când se dezvoltă una sau mai multe dintre următoarele:

ascită;
hemoragie din varice;
encefalopatie hepatică evidentă;
icter semnificativ asociat cu deteriorarea funcției;
alte complicații severe ale hipertensiunii portale.

Ascita este frecvent primul eveniment de decompensare. Apariția ei reprezintă un punct important în evoluția bolii și poate justifica trimiterea pentru evaluarea transplantului hepatic.

O persoană poate reveni la o stare clinică mai stabilă după tratarea complicației, dar istoricul de decompensare rămâne relevant.

Care sunt cauzele cirozei

Ciroza nu este un diagnostic etiologic complet. Trebuie identificată boala care a produs cicatrizarea.

Uneori există simultan mai multe cauze.

Boala hepatică metabolică

Una dintre cauzele tot mai frecvente este ficatul gras, denumit în terminologia actuală MASLD când este asociat cu disfuncție metabolică.

Riscul de fibroză progresivă este mai mare la persoanele cu:

diabet zaharat de tip 2;
obezitate;
grăsime abdominală;
hipertensiune;
trigliceride crescute;
apnee de somn;
mai mulți factori metabolici.

Un pacient cu ciroză metabolică poate avea în continuare grăsime în ficat, dar în stadiile avansate cantitatea de steatoză poate scădea. Absența mențiunii „ficat gras” într-o ecografie târzie nu exclude originea metabolică.

Alcoolul

Consumul de alcool poate produce:

steatoză;
hepatită asociată alcoolului;
fibroză;
ciroză;
cancer hepatic.

Riscul este influențat de cantitate, frecvență, sex, factori genetici, nutriție și asocierea cu obezitatea sau hepatitele virale.

Boala metabolică și consumul de alcool se pot potența reciproc.

La pacientul cu ciroză, nu există o cantitate de alcool demonstrată ca fiind sigură. Abstinența este recomandată.

O persoană dependentă nu trebuie să gestioneze singură oprirea dacă există risc de sevraj sever. Este necesar sprijin medical și adictologic.

Hepatitele virale

Infecțiile cronice cu hepatitele B și C pot produce inflamație persistentă și fibroză.

Tratamentul antiviral:

suprimă virusul hepatitei B;
poate vindeca hepatita C;
reduce riscul de progresie și cancer;
poate îmbunătăți parțial fibroza.

Dacă ciroza este deja prezentă, controlul sau eliminarea virusului nu anulează automat necesitatea monitorizării pentru cancer și hipertensiune portală.

Hepatita autoimună

În hepatita autoimună, sistemul imunitar atacă celulele ficatului.

Boala poate evolua silențios sau poate produce episoade de hepatită severă.

Tratamentul imunosupresor poate controla inflamația și poate preveni progresia, dar trebuie monitorizat atent.

Bolile căilor biliare

Ciroza poate apărea prin afectarea cronică a canalelor biliare, de exemplu în:

colangita biliară primitivă;
colangita sclerozantă primitivă;
obstrucții biliare cronice;
stricturi;
anumite boli congenitale.

Aceste afecțiuni pot produce:

mâncărimi;
fosfatază alcalină crescută;
GGT crescută;
icter;
deficite de vitamine liposolubile;
osteoporoză.

Bolile genetice și metabolice rare

Alte cauze includ:

hemocromatoza;
boala Wilson;
deficitul de alfa-1 antitripsină;
anumite boli de depozitare;
boli vasculare hepatice;
insuficiența cardiacă cronică severă;
efectele unor medicamente;
cauze rare.

Uneori, după o evaluare extinsă, cauza rămâne neclară. Aceasta poate fi numită ciroză criptogenică, dar multe cazuri sunt probabil rezultatul unei boli metabolice avansate.

Care sunt simptomele timpurii

Ciroza compensată poate să nu producă niciun simptom.

Când apar, manifestările pot fi nespecifice:

oboseală;
slăbiciune;
reducerea rezistenței la efort;
lipsa poftei de mâncare;
greață;
scădere în greutate;
pierderea masei musculare;
disconfort sub coastele din dreapta;
mâncărimi;
crampe musculare;
tulburări de somn;
probleme sexuale.

Aceste simptome nu pot confirma diagnosticul.

Semnele bolii avansate

Pe măsură ce funcția hepatică și circulația portală se deteriorează, pot apărea:

ascită;
umflarea picioarelor;
icter;
urină închisă;
scaun decolorat;
vânătăi;
sângerări;
vene vizibile pe abdomen;
splină mărită;
pierdere musculară;
confuzie;
somnolență;
tremor al mâinilor;
vărsături cu sânge;
scaun negru.

Icterul și bilirubina crescută pot apărea când ficatul nu mai procesează eficient bilirubina, când există inflamație acută sau când fluxul biliar este blocat.

Ce este hipertensiunea portală

Vena portă transportă sângele din intestin, splină și pancreas către ficat.

În ciroză, sângele traversează mai greu organul. Presiunea crește în sistemul portal, iar organismul încearcă să creeze căi alternative de circulație.

Pot apărea:

varice esofagiene;
varice gastrice;
vene dilatate în alte regiuni;
splină mărită;
trombocite scăzute;
ascită;
encefalopatie.

Hipertensiunea portală clinic semnificativă poate fi estimată neinvaziv prin combinația dintre rigiditatea ficatului, trombocite și alte date, deși în anumite situații sunt necesare endoscopia sau măsurători specializate.

Trombocitele scăzute

Scăderea trombocitelor poate fi unul dintre primele indicii.

Mecanismele includ:

captarea trombocitelor în splina mărită;
reducerea producției unor factori hepatici;
alcool;
medicamente;
infecții;
boli hematologice.

Un număr redus nu dovedește singur existența cirozei și nu indică automat un risc imediat de sângerare.

Tendința în timp este importantă.

Ce este ascita

Ascita este acumularea lichidului în cavitatea abdominală.

Pacientul poate observa:

creșterea circumferinței abdomenului;
creștere rapidă în greutate;
senzație de tensiune;
sațietate precoce;
dificultăți de respirație;
umflarea picioarelor;
apariția unei hernii ombilicale.

Ascita nu apare numai în ciroză. Alte cauze includ:

cancer;
insuficiență cardiacă;
tuberculoză;
boli pancreatice;
tromboze;
alte afecțiuni.

Paracenteza diagnostică

Ascita nou apărută, ascita care se agravează sau internarea unui pacient cu ascită necesită frecvent recoltarea lichidului prin paracenteză.

Procedura poate măsura:

numărul celulelor;
albumina;
proteinele;
cultura;
alte teste adaptate situației.

Paracenteza nu este rezervată numai abdomenului foarte mare.

Scopul este confirmarea mecanismului și identificarea unei eventuale infecții.

Peritonita bacteriană spontană

Lichidul de ascită se poate infecta fără existența unei perforații intestinale evidente.

Peritonita bacteriană spontană poate produce:

febră;
durere abdominală;
sensibilitate;
agravarea ascitei;
confuzie;
tensiune redusă;
afectarea rinichilor;
stare generală alterată.

Uneori singurul semn este encefalopatia sau deteriorarea funcției renale.

Această infecție necesită tratament rapid cu antibiotice și, în situațiile indicate, albumină intravenoasă.

Pacienții cu anumite caracteristici ale ascitei sau cu un episod anterior pot primi antibiotic preventiv.

Tratamentul ascitei

Tratamentul poate include:

reducerea sodiului;
diuretice;
monitorizarea greutății;
analize ale rinichilor și electroliților;
paracenteze;
administrarea albuminei în anumite situații;
TIPS pentru cazuri selectate;
evaluarea transplantului.

Restricția de lichide nu este necesară fiecărui pacient. Este utilizată mai ales când există hiponatremie semnificativă și trebuie decisă medical.

Diureticele nu trebuie modificate după variații mici de greutate fără un plan, deoarece pot provoca:

deshidratare;
sodiu scăzut;
potasiu modificat;
insuficiență renală;
encefalopatie.

Ascita refractară

Ascita este considerată refractară când nu poate fi controlată în siguranță prin măsurile obișnuite sau reapare rapid.

Pot fi necesare:

paracenteze repetate;
albumină;
evaluarea TIPS;
revizuirea medicamentelor;
evaluarea transplantului;
uneori îngrijire paliativă integrată.

Apariția ascitei clinic semnificative trebuie să ridice problema trimiterii către un centru de transplant, chiar dacă scorul MELD nu pare foarte mare.

Ce sunt varicele esofagiene

Varicele sunt vene dilatate care apar deoarece sângele caută căi alternative în jurul ficatului cicatrizat.

Se pot forma în:

esofag;
stomac;
rect;
peretele abdominal;
alte regiuni.

Varicele esofagiene și gastrice pot să nu producă simptome până când se rup.

Prevenirea primei hemoragii

Riscul este evaluat prin:

endoscopie digestivă superioară;
rigiditatea ficatului și trombocite în cazuri selectate;
dimensiunea varicelor;
semnele endoscopice;
severitatea bolii;
existența hipertensiunii portale clinic semnificative.

Prevenția poate include:

beta-blocante neselective;
ligaturarea endoscopică a varicelor, în anumite situații.

Beta-blocantele neselective pot reduce presiunea portală și pot preveni sau întârzia decompensarea și sângerarea la pacienții potriviți. Nu trebuie începute sau ajustate fără evaluarea tensiunii, pulsului, rinichilor și a stadiului bolii.

La Clinica Prevencia nu se efectuează gastroscopii. Gastroenterologul poate evalua indicația și poate recomanda efectuarea procedurii într-o unitate specializată.

Hemoragia din varice

Ruperea unei varice poate produce:

vărsături cu sânge roșu;
vărsături cu aspect de zaț;
scaun negru;
sânge roșu în scaun în hemoragiile foarte rapide;
amețeală;
leșin;
puls rapid;
tensiune scăzută;
confuzie.

Această formă de hemoragie digestivă este o urgență majoră.

Tratamentul poate include:

resuscitare;
medicamente vasoactive;
antibiotice;
endoscopie cu ligaturare;
transfuzie selectivă;
TIPS în cazuri cu risc ridicat sau sângerare necontrolată.

Pacientul nu trebuie transportat personal cu mașina dacă este instabil. Se apelează 112.

Ce este encefalopatia hepatică

Encefalopatia hepatică reprezintă afectarea funcției cerebrale prin acumularea unor substanțe pe care ficatul și circulația portală nu le mai gestionează normal.

Poate fi discretă sau evidentă.

Manifestările includ:

dificultăți de concentrare;
încetinirea gândirii;
erori la activități obișnuite;
inversarea somnului;
iritabilitate;
schimbarea personalității;
dezorientare;
somnolență;
tremor „flapping” al mâinilor;
comă.

Encefalopatia este un diagnostic clinic. Valoarea amoniacului nu confirmă și nu exclude singură episodul.

Ce poate declanșa encefalopatia

Un episod este frecvent provocat de:

infecție;
constipație;
hemoragie digestivă;
deshidratare;
diuretice în doză prea mare;
insuficiență renală;
sodiu scăzut;
sedative;
opioide;
consum de alcool;
nerespectarea tratamentului;
TIPS;
alte complicații.

Tratamentul trebuie să identifice și să corecteze factorul declanșator.

Lactuloza și rifaximina

Lactuloza este tratamentul de primă linie pentru encefalopatia evidentă și este ajustată, de regulă, pentru obținerea a aproximativ două-trei scaune moi pe zi.

O doză prea mică poate fi ineficientă, iar una excesivă poate produce:

diaree;
deshidratare;
tulburări ale electroliților;
agravarea funcției renale;
chiar un nou episod de encefalopatie.

Rifaximina poate fi adăugată pentru prevenirea recurențelor, mai ales după episoade repetate.

Confuzia nou apărută nu trebuie tratată numai prin creșterea lactulozei la domiciliu fără evaluarea infecției, hemoragiei și rinichilor.

Afectarea renală și sindromul hepatorenal

Ciroza avansată modifică circulația și poate reduce fluxul de sânge către rinichi.

Funcția renală se poate deteriora prin:

infecție;
deshidratare;
hemoragie;
diuretice;
antiinflamatoare;
substanță de contrast;
pierderi digestive;
sindrom hepatorenal.

Semnele includ:

reducerea cantității de urină;
creșterea creatininei;
amețeală;
tensiune scăzută;
agravarea ascitei;
confuzie.

Creatinina poate subestima afectarea la persoanele cu masă musculară foarte redusă.

Sindromul hepatorenal este o complicație gravă și necesită tratament în spital, frecvent cu albumină și medicamente vasoconstrictoare, plus evaluarea transplantului.

Infecțiile

Ciroza modifică răspunsul imun și crește susceptibilitatea la:

peritonită bacteriană spontană;
infecții urinare;
pneumonie;
infecții cutanate;
infecții ale sângelui;
alte infecții.

Febra poate lipsi, mai ales la pacienții fragili.

Semne precum confuzia, tensiunea redusă, afectarea rinichilor sau agravarea ascitei pot reprezenta prezentarea unei infecții.

Antibioticele luate fără indicație pot masca rezultatele culturilor și pot favoriza rezistența.

Cancerul hepatocelular

Ciroza crește riscul de cancer primar al ficatului.

Supravegherea urmărește identificarea tumorii într-un stadiu în care tratamentul curativ este încă posibil.

AASLD recomandă, în general, ecografie hepatică și alfa-fetoproteină la fiecare șase luni pentru pacienții cu ciroză care sunt eligibili pentru tratamentul cancerului. O leziune suspectă necesită tomografie sau rezonanță cu protocol hepatic multiphasic.

O ecografie normală nu oferă protecție permanentă. Examinarea trebuie repetată la intervalul stabilit.

Dacă vizualizarea este slabă, de exemplu în obezitate sau într-un ficat foarte nodular, medicul poate recomanda o metodă alternativă.

Cum este diagnosticată ciroza

Diagnosticul se bazează pe o combinație de:

istoricul bolii;
examen clinic;
analize;
scoruri;
ecografie;
elastografie;
tomografie sau RMN;
endoscopie;
uneori biopsie.

Nu există un singur test perfect.

Analizele de sânge

Evaluarea poate include:

TGO;
TGP;
GGT;
fosfatază alcalină;
bilirubină;
albumină;
INR;
hemoleucogramă;
trombocite;
creatinină;
sodiu;
potasiu;
glicemie;
markeri ai cauzei bolii;
alfa-fetoproteină în supraveghere.

Transaminazele pot fi normale.

Albumina scăzută, INR-ul crescut și bilirubina crescută pot indica reducerea funcției hepatice, dar fiecare are și alte posibile explicații.

Ecografia

Ecografia abdominală poate identifica:

suprafață hepatică neregulată;
structură neomogenă;
modificarea dimensiunii ficatului;
splină mărită;
ascită;
dilatarea venei porte;
circulație colaterală;
tromboză portală;
leziuni focale;
alte afecțiuni abdominale.

Ecografia poate sugera ciroza, dar un rezultat aparent normal nu exclude fibroza avansată.

Elastografia

Elastografia estimează rigiditatea ficatului.

Poate fi utilizată pentru:

identificarea fibrozei avansate;
estimarea hipertensiunii portale;
urmărirea unor boli cronice;
selectarea pacienților pentru investigații suplimentare.

Rezultatul poate fi influențat de:

inflamație acută;
colestază;
insuficiență cardiacă;
masa recentă;
obezitate;
calitatea tehnică.

După instalarea cirozei și a complicațiilor, monitorizarea nu se bazează exclusiv pe repetarea elastografiei.

Biopsia hepatică

Biopsia poate confirma arhitectura cirotică și poate ajuta la identificarea cauzei.

Nu este necesară dacă diagnosticul este clar prin date clinice, analize și imagistică.

Poate fi utilă când:

există rezultate neconcordante;
cauza este neclară;
sunt suspectate mai multe boli;
rezultatul ar modifica tratamentul.

La pacienții cu coagulare afectată sau ascită poate fi preferată o abordare transjugulară, în funcție de indicație.

Scorul Child-Pugh

Child-Pugh utilizează:

bilirubina;
albumina;
INR-ul;
ascita;
encefalopatia.

Pacienții sunt încadrați orientativ în clasele A, B sau C.

Scorul este utilizat pentru:

estimarea severității;
unele decizii terapeutice;
evaluarea riscului operator;
alegerea unor tratamente;
prognostic.

Ascita și encefalopatia au o componentă clinică, astfel încât scorul nu trebuie calculat mecanic fără evaluare.

Scorul MELD

MELD și versiunile sale actualizate folosesc analize precum:

bilirubina;
INR-ul;
creatinina;
sodiul;
albumina și sexul în anumite versiuni.

Scorul estimează riscul pe termen scurt și este utilizat în sistemele de alocare a transplantului.

Un MELD relativ mic nu înseamnă că pacientul nu are simptome severe. Ascita refractară și encefalopatia pot afecta profund viața fără să fie reflectate perfect de scor.

Cum se monitorizează pacientul

Planul este individualizat, dar poate include:

consultații periodice;
hemoleucogramă;
bilirubină;
albumină;
INR;
creatinină;
sodiu și potasiu;
monitorizarea cauzei bolii;
evaluarea ascitei;
greutate și tensiune;
screening pentru varice;
ecografie și AFP la șase luni;
evaluarea nutriției și masei musculare;
sănătatea osoasă;
vaccinări;
revizuirea medicamentelor;
evaluarea transplantului când este indicată.

Pacientul cu ascită poate fi instruit să urmărească greutatea zilnic, în aceleași condiții, și să raporteze creșterile rapide.

Tratamentul cauzei

Ciroza nu trebuie tratată numai prin gestionarea complicațiilor.

În funcție de cauză, tratamentul poate include:

antivirale pentru hepatita B;
antivirale curative pentru hepatita C;
abstinență și tratamentul dependenței de alcool;
scădere ponderală și control metabolic;
imunosupresie pentru hepatita autoimună;
tratamente specifice bolilor biliare;
flebotomii pentru hemocromatoză;
chelarea cuprului în boala Wilson;
oprirea controlată a unei substanțe toxice;
tratamentul insuficienței cardiace.

Controlarea cauzei poate reduce inflamația, riscul de decompensare și mortalitatea.

Alimentația

Malnutriția și pierderea masei musculare sunt frecvente și asociate cu mai multe complicații.

Pacientul nu trebuie să urmeze automat un „regim hepatic” bazat pe porții foarte mici și eliminarea proteinelor.

Recomandările pot include:

suficiente calorii;
aproximativ 1,2–1,5 g de proteine/kg de greutate ideală pe zi, adaptat individual;
mese mai mici și mai frecvente;
evitarea postului prelungit;
o gustare cu proteine seara;
surse vegetale și animale variate;
reducerea sodiului când există ascită;
corectarea vitaminelor și mineralelor deficitare.

Proteinele nu trebuie restricționate de rutină nici la pacienții cu encefalopatie, deoarece pierderea musculară poate agrava capacitatea organismului de a procesa amoniacul.

Sodiul și sarea

În ascită este recomandată frecvent reducerea sodiului.

Nu este suficientă eliminarea solniței. Surse importante includ:

mezeluri;
brânzeturi foarte sărate;
conserve;
supe instant;
produse de patiserie;
chipsuri;
sosuri;
murături;
alimente de restaurant;
semipreparate.

O restricție excesivă care face alimentația imposibilă poate agrava malnutriția. Planul trebuie echilibrat.

Înlocuitorii de sare pot conține potasiu și pot fi periculoși la pacienții care folosesc anumite diuretice sau au funcție renală redusă.

Activitatea fizică

Exercițiile adaptate pot ajuta la:

menținerea masei musculare;
reducerea fragilității;
îmbunătățirea echilibrului;
controlul metabolic;
păstrarea independenței.

Pot fi folosite:

mersul;
exerciții de rezistență;
ridicări controlate;
exerciții de echilibru;
kinetoterapie.

Efortul trebuie adaptat ascitei, riscului de cădere, bolilor cardiace și stării generale.

Medicamente de evitat sau utilizat prudent

Ficatul și rinichii pacientului cu ciroză pot procesa diferit medicamentele.

Sunt importante:

evitarea automedicației;
verificarea suplimentelor;
revizuirea sedativelor;
evitarea opioidelor când este posibil;
prudență cu benzodiazepinele;
evitarea antiinflamatoarelor nesteroidiene în special la ascită;
adaptarea dozelor;
verificarea interacțiunilor.

Ibuprofenul, diclofenacul, ketoprofenul și naproxenul pot favoriza:

insuficiență renală;
retenție de sodiu;
agravarea ascitei;
sângerare.

Paracetamolul poate fi uneori o opțiune mai sigură în doză redusă și stabilită medical, dar nu trebuie combinat cu alcool sau cu alte produse care îl conțin.

Vaccinările

Pacienții cu ciroză trebuie să aibă vaccinările actualizate, adaptate vârstei și istoricului.

Pot fi importante vaccinurile împotriva:

hepatitei A;
hepatitei B;
gripei;
pneumococului;
COVID-19;
herpesului zoster;
altor infecții conform recomandărilor.

Vaccinarea este de preferat înaintea transplantului, când răspunsul imun este în general mai bun.

Când se discută transplantul hepatic

Transplantul înlocuiește ficatul bolnav cu un organ sănătos și poate trata insuficiența hepatică avansată.

Evaluarea poate fi indicată după:

prima decompensare;
ascită semnificativă sau refractară;
hemoragii recurente;
encefalopatie repetată;
sindrom hepatorenal;
deteriorarea scorului MELD;
cancer hepatic eligibil;
afectarea severă a calității vieții;
alte complicații.

Trimiterea nu înseamnă că transplantul va fi efectuat imediat. Evaluarea analizează:

starea ficatului;
inima și plămânii;
infecțiile;
cancerul;
nutriția;
sprijinul social;
aderența;
consumul de alcool sau substanțe;
beneficiile și riscurile.

Ghidurile actuale susțin trimiterea mai precoce după apariția decompensării, nu doar după atingerea unui scor extrem de ridicat.

Când este o urgență

Sună la 112 sau mergi imediat la spital dacă apar:

vărsături cu sânge;
scaun negru;
sânge în cantitate mare;
confuzie nouă;
somnolență neobișnuită;
pierderea stării de conștiență;
febră la un pacient cu ascită;
durere abdominală și ascită;
tensiune foarte scăzută;
leșin;
dificultăți de respirație;
abdomen care se mărește rapid;
reducerea importantă a urinei;
icter care se agravează rapid;
vărsături repetate;
imposibilitatea administrării tratamentului;
cădere cu traumatism cranian;
stare generală care se deteriorează.

Nu aștepta consultația programată dacă apare o complicație acută.

Întrebări frecvente

Ciroza înseamnă cancer?

Nu. Ciroza este cicatrizarea avansată a ficatului, dar crește riscul de cancer hepatocelular.

Ciroza înseamnă ficat terminal?

Nu în toate cazurile. Ciroza compensată poate rămâne stabilă ani de zile. Decompensarea indică un stadiu mai sever.

Ciroza se vindecă?

Cicatrizarea avansată este dificil de eliminat complet, dar tratarea cauzei poate stabiliza boala și poate permite o anumită regresie a fibrozei.

Transaminazele pot fi normale?

Da.

Ecografia poate confirma ciroza?

Poate sugera diagnosticul și complicațiile, dar uneori sunt necesare elastografia, analizele sau alte investigații.

FibroScan diagnostichează ciroza?

Poate indica o probabilitate mare, dar rezultatul trebuie interpretat în context și poate fi influențat de inflamație sau colestază.

Ciroza este contagioasă?

Nu. Unele cauze, precum hepatitele B și C, se pot transmite, dar ciroza în sine nu este contagioasă.

Ciroza este provocată numai de alcool?

Nu. Cauzele includ ficatul gras metabolic, hepatitele, bolile autoimune, biliare și genetice.

Pot avea ciroză fără să fi consumat alcool?

Da.

Ficatul gras poate deveni ciroză?

Da, la o parte dintre pacienții cu inflamație și fibroză progresivă.

Ascita este doar balonare?

Nu. Este lichid acumulat în cavitatea abdominală.

Ascita se poate infecta?

Da. Peritonita bacteriană spontană este o urgență.

De ce trebuie analizat lichidul?

Pentru confirmarea cauzei și excluderea infecției sau a altor boli.

Pot lua mai multe diuretice dacă abdomenul crește?

Nu fără indicație. Doza excesivă poate provoca afectare renală, sodiu scăzut și encefalopatie.

De ce trebuie să mă cântăresc?

Creșterea rapidă poate arăta acumularea lichidului, iar scăderea prea rapidă poate indica diureză excesivă.

Varicele esofagiene dau durere?

De obicei nu, până la sângerare.

Cum aflu dacă am varice?

Prin evaluarea riscului și, când este necesar, gastroscopie.

Beta-blocantele sunt pentru tensiune?

Au și rolul de a reduce presiunea portală la pacienți selectați.

Pot opri beta-blocantul dacă tensiunea este mică?

Contactează medicul. Tratamentul poate necesita ajustare, dar nu trebuie modificat arbitrar.

Amoniacul crescut confirmă encefalopatia?

Nu singur. Diagnosticul este clinic.

Confuzia este întotdeauna de la ficat?

Nu. Pot exista infecție, accident vascular, medicamente, glicemie scăzută sau alte cauze.

Lactuloza trebuie să producă diaree?

Nu. Ținta este, de regulă, două-trei scaune moi, nu diaree severă.

Trebuie eliminate proteinele?

Nu. Restricția proteică poate agrava pierderea musculară.

Pot consuma sare?

În ascită, sodiul trebuie redus. Nivelul exact se stabilește individual.

Pot bea multă apă pentru a elimina ascita?

Nu. Cantitatea de lichide trebuie adaptată, mai ales dacă sodiul din sânge este scăzut.

Pot consuma alcool ocazional?

Nu este recomandat în ciroză.

Pot lua ibuprofen?

În general trebuie evitat sau utilizat numai după acord medical, mai ales în ascită și afectare renală.

Pot lua suplimente pentru ficat?

Nu fără verificare. Unele pot produce leziuni sau interacțiuni.

Este necesară ecografia anual?

Supravegherea cancerului hepatic este, în general, la șase luni, nu numai anual.

AFP normal exclude cancerul?

Nu. De aceea, AFP este utilizată împreună cu imagistica.

CT-ul sau RMN-ul se face la fiecare șase luni?

Nu de rutină pentru fiecare pacient. Sunt utilizate dacă ecografia este insuficientă sau apare o leziune suspectă.

Orice pacient cu ciroză are nevoie de transplant?

Nu. Transplantul este evaluat când beneficiile depășesc riscurile, mai ales după decompensare.

Pot lucra și face sport?

Mulți pacienți cu boală compensată pot continua activitățile, adaptate stării și recomandărilor medicale.

Când trebuie să mă îngrijorez?

Când apar sânge în vărsături sau scaun, confuzie, febră, ascită dureroasă, icter progresiv, reducerea urinei sau dificultăți de respirație.

Când este necesară reevaluarea

Revino la medic dacă:

abdomenul începe să crească;
greutatea se modifică rapid;
apar edeme;
trombocitele scad;
creatinina crește;
sodiul scade;
apare icter;
apare mâncărime severă;
ai un episod de confuzie;
apar căderi;
ai constipație persistentă;
apar febră sau frisoane;
ai avut vărsături cu sânge ori scaun negru;
nu tolerezi tratamentul;
folosești medicamente noi;
ai început suplimente;
nu ai efectuat supravegherea cancerului în ultimele șase luni;
nu ai fost evaluat pentru varice;
ai avut prima decompensare;
nu a fost identificată cauza bolii;
nu ai discutat eligibilitatea pentru transplant;
pierzi în greutate sau masă musculară;
continui consumul de alcool;
ai dificultăți în respectarea tratamentului.

Ciroza necesită o abordare organizată, nu doar repetarea analizelor hepatice. Tratarea cauzei, prevenirea primei decompensări, recunoașterea rapidă a infecțiilor și hemoragiei, protejarea rinichilor și supravegherea cancerului hepatic pot modifica semnificativ evoluția bolii.

Surse medicale

American Association for the Study of Liver Diseases — managementul ambulatoriu al cirozei, hipertensiunii portale, ascitei și cancerului hepatocelular.
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases — definiția, simptomele, diagnosticul, complicațiile și tratamentul cirozei.
American Association for the Study of Liver Diseases — encefalopatia hepatică, nutriția și trimiterea pentru transplant.