SIBO este acronimul denumirii englezești small intestinal bacterial overgrowth și descrie prezența unei cantități sau compoziții anormale de bacterii în intestinul subțire, asociată cu simptome digestive și, în unele cazuri, cu tulburări de digestie sau absorbție.

Balonarea, gazele, durerea abdominală și diareea sunt manifestările cel mai des asociate cu SIBO. Problema este că toate aceste simptome sunt foarte frecvente și pot apărea și în sindromul de intestin iritabil, intoleranțe alimentare, boala celiacă, tulburări de tranzit, boli inflamatorii sau numeroase alte afecțiuni.

SIBO nu poate fi diagnosticat numai după simptome și nici după faptul că pacientul s-a simțit temporar mai bine în timpul unui tratament antibiotic. Diagnosticul presupune existența unui context clinic compatibil și, de regulă, susținerea printr-un test respirator sau, în situații selectate, prin analiza lichidului prelevat din intestinul subțire.

Tratamentul nu înseamnă doar „eliminarea bacteriilor”. Este importantă identificarea factorului care a permis dezvoltarea problemei: încetinirea motilității, o modificare anatomică, o intervenție chirurgicală, o stenoză, o boală sistemică sau o tulburare de absorbție. Dacă factorul favorizant persistă, simptomele și testele se pot modifica din nou după tratament.

Pentru orientare asupra consultației și investigațiilor digestive, poți consulta ghidul complet de gastroenterologie.

Pe scurt

SIBO înseamnă suprapopulare bacteriană a intestinului subțire.
Balonarea, gazele, durerea și diareea sunt frecvente, dar nespecifice.
Simptomele nu pot confirma singure diagnosticul.
Riscul este mai mare când există tulburări de motilitate sau modificări anatomice ale intestinului.
Testele respiratorii cu glucoză sau lactuloză sunt cele mai utilizate metode neinvazive.
Testele respiratorii pot avea rezultate fals pozitive sau fals negative.
Interpretarea depinde de substrat, pregătire, tranzit și măsurarea hidrogenului și metanului.
Metanul nu este produs de bacterii, ci de microorganisme numite metanogene.
Excesul de metan este denumit mai corect IMO și este asociat mai frecvent cu constipația.
Antibioticele pot fi utile, dar nu trebuie administrate repetat fără evaluarea diagnosticului și a cauzei.
Tratamentul trebuie să includă corectarea deficitelor și a factorului favorizant, când acest lucru este posibil.
Dieta low-FODMAP poate reduce temporar simptomele, dar nu este demonstrat că elimină SIBO.
Probioticele și produsele antimicrobiene din plante nu au eficiență suficient de predictibilă pentru a înlocui tratamentul medical.
Recidivele sunt posibile, mai ales dacă mecanismul favorizant persistă.
Sângele în scaun, febra, anemia și scăderea în greutate necesită investigarea altor afecțiuni și nu trebuie atribuite automat SIBO.

Cum funcționează în mod normal intestinul subțire

Tubul digestiv conține un număr foarte mare de microorganisme, dar distribuția lor nu este uniformă.

Colonul are în mod normal o densitate bacteriană mult mai mare decât intestinul subțire. În partea superioară a intestinului subțire, numărul microorganismelor este controlat prin mai multe mecanisme:

aciditatea stomacului;
secrețiile pancreatice și biliare;
mișcările intestinale;
complexul motor migrator dintre mese;
valva ileocecală;
integritatea anatomică a intestinului;
sistemul imunitar local.

Aceste mecanisme împiedică stagnarea conținutului și deplasarea excesivă a microorganismelor din colon spre intestinul subțire.

SIBO poate apărea atunci când una sau mai multe dintre aceste bariere sunt afectate.

Ce înseamnă, de fapt, „prea multe bacterii”

Definiția tradițională se bazează pe numărul de microorganisme identificate într-o probă aspirată din intestinul subțire.

În practică, situația este mai complicată:

diferite segmente pot conține cantități diferite;
proba se poate contamina în timpul recoltării;
numai o parte dintre microorganisme cresc în culturile obișnuite;
compoziția bacteriană poate fi la fel de importantă ca numărul;
pragurile utilizate în studii nu sunt complet uniforme.

Din acest motiv, SIBO este considerat un diagnostic clinic și microbiologic imperfect standardizat.

Nu orice bacterie prezentă în intestinul subțire este anormală și nu orice modificare a microbiotei înseamnă SIBO.

Care este diferența dintre SIBO și disbioză

Disbioza este un termen general care descrie o modificare a structurii sau funcției comunităților microbiene.

Poate apărea în:

sindromul de intestin iritabil;
boli inflamatorii;
obezitate;
după antibiotice;
infecții;
alte afecțiuni.

SIBO este o situație mai specifică, în care microorganismele din intestinul subțire sunt considerate excesive sau distribuite anormal și sunt asociate cu manifestări clinice.

Testele comerciale care analizează microbiomul din scaun nu pot diagnostica SIBO. Scaunul reflectă predominant microbiota colonului, nu populația bacteriană din intestinul subțire.

Ce este IMO

IMO înseamnă intestinal methanogen overgrowth, adică suprapopulare intestinală cu microorganisme producătoare de metan.

Metanul este produs în principal de microorganisme numite arhee metanogene, nu de bacterii. Din acest motiv, termenul „SIBO cu metan” este mai puțin exact.

IMO se poate manifesta atât în intestinul subțire, cât și în colon.

Este asociat mai frecvent cu:

tranzit lent;
constipație;
scaune tari;
balonare;
efort la defecație;
senzație de evacuare incompletă.

O valoare crescută a metanului la testul respirator trebuie interpretată împreună cu simptomele. Nu orice persoană care produce metan are o boală care necesită tratament.

Care sunt simptomele SIBO

Manifestările variază de la simptome ușoare până la malabsorbție importantă.

Balonarea

Balonarea persistentă este una dintre cele mai frecvente reclamații.

Pacientul poate descrie:

presiune;
senzație de abdomen plin;
creșterea vizibilă a circumferinței;
agravare după masă;
ameliorare după eliminarea gazelor;
disconfort progresiv în cursul zilei.

Balonarea nu este specifică SIBO.

Poate apărea și în:

sindrom de intestin iritabil;
constipație;
intoleranță la lactoză;
boala celiacă;
dietă bogată în carbohidrați fermentabili;
tulburări ale coordonării diafragmei și peretelui abdominal;
alte afecțiuni.

Gazele

Fermentarea carbohidraților poate produce:

hidrogen;
metan;
dioxid de carbon;
alte substanțe.

Gazele pot determina:

flatulență;
eructații;
zgomote abdominale;
crampe;
senzație de presiune.

Cantitatea de gaz produsă nu se corelează perfect cu intensitatea simptomelor. Hipersensibilitatea intestinală poate face ca un volum normal să fie perceput ca dureros.

Eructațiile frecvente sunt produse adesea prin înghițirea și eliminarea aerului din esofag și nu reprezintă o dovadă de SIBO.

Durerea sau disconfortul abdominal

Durerea poate fi:

difuză;
în jurul ombilicului;
sub formă de crampă;
asociată cu mesele;
ameliorată după eliminarea gazelor sau scaun;
recurentă.

Durerea severă, progresivă sau localizată într-un punct nu trebuie atribuită automat unei suprapopulări bacteriene.

Diareea

SIBO poate produce:

scaune moi;
diaree apoasă;
urgență;
scaune frecvente;
uneori scaune grase.

Mecanismele pot include:

fermentarea carbohidraților;
modificarea acizilor biliari;
afectarea digestiei grăsimilor;
inflamație discretă;
modificarea motilității.

Dacă simptomele persistă mai mult de patru săptămâni, trebuie evaluată complet diareea cronică.

Constipația

Constipația este asociată mai ales cu producția crescută de metan și cu IMO.

Pot apărea:

scaune tari;
frecvență redusă;
efort;
evacuare incompletă;
balonare;
crampe.

Constipația poate favoriza la rândul ei stagnarea intestinală, formând un cerc în care tranzitul lent și producția de metan se pot întreține reciproc.

Greața și sațietatea precoce

Unele persoane pot prezenta:

greață;
senzație de plenitudine;
sațietate după o cantitate mică;
lipsa poftei de mâncare.

Aceste manifestări pot apărea și în dispepsie funcțională, gastropareză, afecțiuni biliare sau ca reacție la medicamente.

Scaunele grase

În formele mai severe poate apărea digestia insuficientă a grăsimilor.

Scaunul poate fi:

voluminos;
lucios;
dificil de curățat;
urât mirositor;
deschis la culoare;
asociat cu scădere în greutate.

Steatoreea necesită evaluarea și a altor cauze, precum:

insuficiența pancreatică;
boala celiacă;
boli ale intestinului subțire;
afecțiuni biliare;
intervenții chirurgicale.

Deficitele nutriționale

SIBO sever sau prelungit poate contribui la:

deficit de vitamina B12;
deficit de vitamine liposolubile;
scădere în greutate;
anemie;
deficit de proteine;
malnutriție.

Deficitul de folat poate fi mai puțin tipic, deoarece anumite bacterii îl pot produce.

Prezența deficitelor importante impune căutarea unei boli structurale sau de malabsorbție, nu doar administrarea unui antibiotic.

SIBO poate produce reflux?

Balonarea și distensia pot accentua:

regurgitația;
presiunea abdominală;
eructațiile;
senzația de reflux.

Acest lucru nu înseamnă că SIBO este cauza obișnuită a bolii de reflux.

Refluxul gastroesofagian are propriile mecanisme și necesită evaluare separată.

SIBO poate produce simptome în afara intestinului?

Pacienții pot descrie:

oboseală;
dificultăți de concentrare;
stare generală redusă;
slăbiciune.

Aceste simptome sunt nespecifice și pot apărea prin:

somn insuficient;
anemie;
carențe;
stres;
alte boli;
restricții alimentare;
efecte medicamentoase.

Nu există un simptom extradigestiv care să confirme SIBO.

Care sunt cauzele și factorii de risc

SIBO este mai probabil când există un mecanism care favorizează stagnarea, modifică anatomia intestinului sau reduce apărarea digestivă.

Tulburările de motilitate

Mișcările coordonate ale intestinului curăță conținutul dintre mese.

Motilitatea poate fi afectată în:

neuropatie autonomă diabetică;
sclerodermie;
amiloidoză;
unele boli neurologice;
pseudo-obstrucție intestinală;
tulburări severe de motilitate;
după anumite infecții;
prin administrarea unor medicamente.

Opioidele pot încetini semnificativ tranzitul.

Alte medicamente cu efect anticolinergic pot contribui la stagnare la persoanele susceptibile.

Intervențiile chirurgicale și modificările anatomice

Riscul poate crește după:

operații gastrice;
chirurgie bariatrică;
rezecții intestinale;
anastomoze;
formarea unor anse oarbe;
intervenții care modifică circuitul alimentelor;
îndepărtarea valvei ileocecale;
intervenții repetate.

Unele segmente pot permite stagnarea alimentelor și secrețiilor, favorizând multiplicarea microorganismelor.

Stenozele și obstrucția parțială

Îngustarea intestinului poate apărea prin:

boala Crohn;
aderențe;
tumori;
inflamație;
radioterapie;
complicații chirurgicale;
alte cauze.

O stenoză nu trebuie tratată numai cu antibiotice.

Durerea după mese, vărsăturile, distensia și reducerea tranzitului necesită imagistică și evaluarea obstacolului.

Diverticulii intestinului subțire

Diverticulii din intestinul subțire pot reține conținut și pot favoriza suprapopularea bacteriană.

Aceștia sunt diferiți de diverticulii colonului.

Diverticuloza colonică simplă nu reprezintă automat o cauză de SIBO.

Fistulele

Comunicările anormale dintre segmente digestive pot modifica traseul conținutului și distribuția microorganismelor.

Fistulele pot apărea în:

boala Crohn;
după operații;
tumori;
radioterapie;
alte afecțiuni.

Afecțiunile intestinului subțire

SIBO poate coexista cu:

boala celiacă;
boala Crohn;
enterita produsă de radiații;
alte boli ale mucoasei.

În această situație trebuie tratată boala principală.

Un test pozitiv nu explică automat toate simptomele și nu trebuie să înlocuiască investigațiile necesare pentru afecțiunea de bază.

Bolile pancreatice

Insuficiența pancreatică și pancreatita cronică pot modifica digestia și mediul intestinal.

Scaunele grase și scăderea în greutate impun evaluarea pancreasului, chiar dacă testul respirator este pozitiv.

Ciroza și alte boli sistemice

SIBO este raportat mai frecvent în anumite boli cronice, inclusiv:

ciroză;
insuficiență renală;
imunodeficiențe;
boli sistemice care afectează motilitatea.

Asocierea nu înseamnă că fiecare pacient cu aceste afecțiuni trebuie testat în absența simptomelor.

Medicamentele care reduc aciditatea

Reducerea acidului gastric poate modifica bariera naturală față de microorganisme.

Unele studii au identificat o asociere între utilizarea inhibitorilor pompei de protoni și SIBO, dar relația nu este suficient de simplă pentru a spune că aceste medicamente provoacă automat suprapopulare.

Tratamentul pentru reflux nu trebuie întrerupt fără recomandare.

Este utilă însă reevaluarea periodică a indicației, dozei și duratei oricărui medicament administrat pe termen lung.

SIBO și sindromul de intestin iritabil

Simptomele se suprapun foarte mult.

Atât SIBO, cât și sindromul de intestin iritabil pot produce:

balonare;
durere;
diaree;
constipație;
gaze;
disconfort după mese.

Testele respiratorii, în special cele cu lactuloză, pot fi influențate de tranzitul rapid și pot deveni pozitive la pacienți fără o suprapopulare reală a intestinului subțire.

Din acest motiv:

sindromul de intestin iritabil nu trebuie echivalat cu SIBO;
orice balonare nu justifică automat testarea;
un rezultat trebuie interpretat în context;
un răspuns temporar la antibiotic nu confirmă diagnosticul.

Cele două situații pot coexista, dar tratamentul simptomelor funcționale poate rămâne necesar chiar după normalizarea testului.

SIBO și boala celiacă

Boala celiacă activă poate afecta motilitatea și absorbția și poate favoriza suprapopularea.

Dacă un pacient cu boală celiacă continuă să aibă simptome, trebuie verificate:

respectarea dietei;
expunerea accidentală la gluten;
vindecarea mucoasei;
intoleranța la lactoză;
insuficiența pancreatică;
colita microscopică;
SIBO;
alte cauze.

Nu este corect ca simptomele persistente să fie atribuite imediat SIBO fără reevaluarea bolii celiace.

SIBO și gastropareza

Golirea lentă a stomacului și tulburările de motilitate intestinală pot apărea împreună, mai ales în diabet sau boli sistemice.

Balonarea, greața și sațietatea precoce pot proveni din gastropareză, SIBO sau ambele.

Tratamentul trebuie să abordeze și motilitatea, nu doar bacteriile.

Cum se stabilește diagnosticul

Diagnosticul începe cu evaluarea probabilității înaintea testului.

Un test este mai util dacă pacientul are:

simptome compatibile;
un factor de risc relevant;
semne de malabsorbție;
o modificare anatomică;
o tulburare de motilitate;
un răspuns incomplet la evaluarea obișnuită.

Testarea generalizată a oricărei persoane cu balonare crește riscul rezultatelor dificil de interpretat și al tratamentelor inutile.

Istoricul medical

Medicul va întreba despre:

tipul simptomelor;
relația cu mesele;
aspectul scaunului;
simptomele nocturne;
scăderea în greutate;
operații;
boli inflamatorii;
diabet;
sclerodermie;
medicamente;
antibiotice anterioare;
dieta;
utilizarea opioidelor;
analizele și investigațiile deja efectuate.

Analizele de sânge

Nu există o analiză de sânge care să confirme SIBO.

În funcție de manifestări pot fi recomandate:

hemoleucograma;
fierul și feritina;
vitamina B12;
folatul;
albumina;
electroliții;
vitaminele liposolubile;
markerii inflamatori;
testele pentru boala celiacă;
funcția tiroidiană;
alte teste adaptate situației.

Aceste analize ajută la identificarea malabsorbției și a bolilor asociate.

Analizele din scaun

Analizele din scaun nu confirmă SIBO.

Pot fi utile pentru excluderea altor cauze ale simptomelor:

coprocultură pentru anumite infecții;
teste pentru paraziți;
calprotectină pentru inflamație;
elastază pancreatică pentru insuficiență pancreatică;
FIT pentru sângerare ocultă în anumite contexte.

O analiză comercială a microbiomului fecal nu arată dacă există prea multe bacterii în intestinul subțire.

Testul respirator

Testul respirator este metoda neinvazivă utilizată cel mai frecvent.

Se bazează pe faptul că organismul uman nu produce hidrogen și metan în cantități relevante prin propriile celule. Aceste gaze sunt generate prin fermentarea realizată de microorganisme și ajung apoi în sânge și în aerul expirat.

În timpul testului, pacientul:

oferă o probă de aer expirat;
consumă o soluție cu glucoză sau lactuloză;
oferă probe repetate la intervale stabilite;
notează simptomele.

Laboratorul măsoară hidrogenul și, ideal, metanul.

Testul cu glucoză

Glucoza este absorbită relativ rapid în partea superioară a intestinului subțire.

Avantajele includ:

specificitate mai bună pentru fermentarea proximală;
risc mai redus ca fermentarea normală din colon să fie interpretată greșit.

Limitarea principală este că glucoza poate fi absorbită înainte să ajungă la o suprapopulare situată distal.

Prin urmare, testul poate fi fals negativ în anumite localizări.

Testul cu lactuloză

Lactuloza nu este absorbită și ajunge în mod normal în colon.

Poate oferi informații despre producția de gaze pe tot traseul, dar interpretarea este mai dificilă.

Un tranzit rapid poate face lactuloza să ajungă devreme în colon. Creșterea hidrogenului produsă prin fermentarea normală colonică poate fi confundată cu SIBO.

Acesta este un motiv important pentru rezultatele fals pozitive, mai ales la persoane cu diaree și tranzit accelerat.

Cum este interpretat testul

Unele protocoale consideră sugestivă:

o creștere timpurie relevantă a hidrogenului;
o valoare a metanului peste pragul stabilit;
asocierea rezultatului cu simptomele și factorii de risc.

Pragurile și protocoalele pot varia între consensurile internaționale și laboratoare.

Rezultatul nu trebuie interpretat de pacient doar prin observarea unui singur număr.

Sunt importante:

valoarea inițială;
momentul creșterii;
substratul;
durata testului;
tranzitul;
simptomele;
pregătirea;
măsurarea ambelor gaze;
probabilitatea clinică înaintea testului.

Ce înseamnă hidrogen crescut

O creștere timpurie a hidrogenului poate fi compatibilă cu fermentarea carbohidratului în intestinul subțire.

Poate apărea însă și prin:

tranzit rapid către colon;
pregătire incorectă;
fermentație orală;
alte erori de protocol.

Rezultatul trebuie corelat cu istoricul.

Ce înseamnă metan crescut

Metanul poate fi crescut încă din proba inițială sau pe parcursul testului.

Este asociat mai frecvent cu:

constipație;
tranzit lent;
scaune tari.

Un rezultat pozitiv pentru metan este încadrat mai corect ca IMO, deoarece metanogenele pot fi localizate și în colon.

Ce se întâmplă dacă nu produc hidrogen

Unele persoane produc cantități mici de hidrogen deoarece acesta este utilizat de alte microorganisme pentru a forma:

metan;
hidrogen sulfurat;
alți compuși.

Un test care măsoară numai hidrogenul poate pierde anumite situații.

Măsurarea metanului îmbunătățește interpretarea, dar nu elimină toate limitările.

Testarea hidrogenului sulfurat nu este disponibilă uniform și semnificația sa clinică este încă în curs de standardizare.

Cum te pregătești pentru test

Protocolul exact al laboratorului trebuie respectat.

Pregătirea poate include:

evitarea antibioticelor o perioadă înaintea testului;
adaptarea laxativelor și medicamentelor prokinetice;
evitarea colonoscopiei foarte recente;
o dietă cu fermentație redusă în ziua precedentă;
repaus alimentar;
evitarea fumatului;
evitarea efortului fizic în timpul testului;
evitarea gumei de mestecat;
igienă orală conform protocolului.

Nu întrerupe singur medicamente importante.

Durata fără antibiotice și gestionarea laxativelor, probioticelor ori prokineticelor trebuie confirmate cu laboratorul și medicul, deoarece recomandările pot varia.

De ce poate fi crescută valoarea inițială

O valoare mare înaintea administrării substratului poate apărea prin:

pregătire alimentară insuficientă;
fermentație reziduală;
constipație;
fermentație orală;
suprapopulare;
alte particularități.

Uneori testul trebuie repetat.

Valoarea inițială mare nu confirmă singură diagnosticul.

Care sunt limitele testului respirator

Testele sunt utile, dar imperfecte.

Pot exista:

rezultate fals pozitive;
rezultate fals negative;
variații între laboratoare;
protocoale diferite;
influența tranzitului;
influența dietei și medicamentelor;
reproductibilitate imperfectă;
interpretarea dificilă a valorilor de graniță.

Un rezultat pozitiv la o persoană fără factori de risc și cu simptome foarte nespecifice are o semnificație diferită de același rezultat la un pacient cu operații digestive, malabsorbție și deficit de vitamina B12.

Aspirația și cultura din intestinul subțire

În timpul unei endoscopii speciale poate fi prelevat lichid din duoden sau jejun pentru cultură.

Metoda are avantajul evaluării directe a microorganismelor.

Limitările includ:

caracter invaziv;
posibilitatea contaminării;
prelevarea dintr-un singur segment;
cultivarea incompletă a microorganismelor;
lipsa standardizării perfecte a pragului;
disponibilitatea redusă.

Nu este utilizată de rutină pentru fiecare pacient cu balonare.

Este necesară gastroscopia

Gastroscopia obișnuită nu confirmă SIBO doar prin aspectul mucoasei.

Poate fi indicată dacă există:

anemie;
scădere în greutate;
vărsături;
boală celiacă suspectată;
durere digestivă superioară;
malabsorbție;
alte semne de alarmă.

Recoltarea aspiratului necesită o tehnică și un protocol special, care nu fac parte automat din orice gastroscopie.

Este utilă ecografia abdominală

Ecografia abdominală nu diagnostichează SIBO.

Poate ajuta la evaluarea:

ficatului;
vezicii biliare;
pancreasului;
rinichilor;
altor organe.

Dacă există suspiciune de stenoză, obstrucție sau modificare anatomică, pot fi necesare tomografia, rezonanța sau alte investigații.

Când nu trebuie presupus că este SIBO

Diagnosticul nu trebuie folosit ca explicație automată pentru:

orice balonare;
orice intoleranță alimentară;
oboseală izolată;
eructații;
creștere în greutate;
simptome fără legătură digestivă;
toate problemele apărute după antibiotice;
rezultate comerciale ale microbiomului.

Semne precum sângele, anemia și febra necesită alte investigații.

Cum se tratează SIBO

Tratamentul are trei componente:

reducerea microorganismelor excesive;
tratarea cauzei favorizante;
corectarea malabsorbției și a deficitelor.

Un antibiotic fără evaluarea factorului favorizant poate produce numai o ameliorare temporară.

Antibioticele

Antibioticele pot reduce încărcătura microbiană și simptomele.

Rifaximina este utilizată frecvent deoarece acționează predominant în intestin și se absoarbe puțin în organism.

În funcție de situație pot fi folosite și alte antibiotice.

Alegerea depinde de:

tipul testului;
hidrogen sau metan;
simptome;
operații;
alergii;
tratamente anterioare;
rezistență;
boli asociate;
disponibilitate.

Nu este recomandată administrarea după scheme găsite online sau utilizarea unor antibiotice rămase de la un episod anterior.

Doza și durata trebuie prescrise medical.

Tratamentul IMO

IMO poate răspunde diferit față de forma predominant cu hidrogen.

Uneori sunt utilizate strategii antibiotice diferite sau combinații, dar acestea pot avea riscuri mai mari.

Tratamentul trebuie ales de gastroenterolog și trebuie asociat cu managementul constipației și al tranzitului lent.

Eliminarea metanului din test fără corectarea motilității nu garantează dispariția pe termen lung a simptomelor.

Este necesar testul înainte de antibiotic

În general, testarea este preferabilă înaintea tratamentului, mai ales când:

simptomele sunt nespecifice;
nu există un factor de risc clar;
tratamentele au fost repetate;
este suspectat IMO;
diagnosticul diferențial este larg.

În situații selectate, cu probabilitate clinică foarte mare și acces limitat la testare, medicul poate decide un tratament empiric.

Aceasta nu înseamnă că orice balonare trebuie tratată empiric cu antibiotic.

Este necesară repetarea testului după tratament

Nu pentru fiecare pacient.

Dacă simptomele dispar și nu există malabsorbție importantă, repetarea imediată poate să nu schimbe conduita.

Poate fi utilă când:

simptomele persistă;
diagnosticul inițial a fost incert;
este nevoie de documentarea răspunsului;
există recidive repetate;
testul urmează să influențeze o nouă cură.

Un test normal nu garantează că toate simptomele vor dispărea, deoarece poate exista și o tulburare funcțională.

Tratarea cauzei favorizante

În funcție de situație, planul poate include:

îmbunătățirea controlului diabetului;
tratamentul unei boli de motilitate;
reducerea opioidelor, dacă este posibil;
tratamentul bolii celiace;
controlul bolii Crohn;
corectarea unei stenoze;
tratamentul insuficienței pancreatice;
revizuirea medicamentelor;
corectarea anatomiei prin chirurgie, în cazuri selectate.

Unele cauze nu pot fi eliminate complet. În aceste situații este necesar un plan de prevenire și monitorizare a recidivelor.

Prokineticele

Medicamentele prokinetice pot fi utilizate la pacienți selectați cu tulburări de motilitate.

Ele pot sprijini:

golirea gastrică;
motilitatea intestinului;
complexul motor migrator;
tranzitul.

Nu sunt potrivite pentru fiecare pacient și pot avea efecte adverse sau contraindicații.

Nu trebuie utilizate dacă există o obstrucție mecanică neexclusă.

Alimentația

Dieta poate reduce simptomele, dar nu există o singură dietă care vindecă SIBO.

Este utilă evitarea restricțiilor extreme.

Pacientul poate ajunge să elimine:

lactatele;
glutenul;
fructele;
legumele;
fibrele;
amidonul;
alimentele fermentate,

fără dovezi că toate sunt responsabile.

Acest lucru poate produce:

scădere în greutate;
carențe;
constipație;
teamă de mâncare;
reducerea diversității alimentare.

Dieta low-FODMAP

Dieta low-FODMAP reduce temporar anumite glucide fermentabile.

Poate ameliora:

balonarea;
gazele;
durerea;
diareea;
simptomele sindromului de intestin iritabil.

Nu este demonstrat că elimină bacteriile din intestinul subțire sau că previne sigur recidiva SIBO.

Dieta are trei etape:

reducere temporară;
reintroducere;
personalizare.

Nu trebuie menținută într-o formă strictă pe termen lung.

Trebuie eliminate fibrele

Nu automat.

Unele fibre foarte fermentabile pot accentua temporar balonarea.

Fibrele sunt însă importante pentru:

tranzit;
microbiota colonului;
sănătatea metabolică;
prevenirea constipației.

În IMO cu constipație, eliminarea excesivă a fibrelor poate agrava tranzitul.

Tipul și cantitatea trebuie adaptate individual.

Trebuie eliminat glutenul

Nu, în absența bolii celiace sau a unei reacții demonstrate.

Renunțarea la grâu poate reduce fructanii și poate ameliora balonarea, dar aceasta nu confirmă SIBO și nici sensibilitatea la gluten.

Testarea pentru boala celiacă trebuie făcută înaintea începerii dietei fără gluten.

Trebuie eliminate lactatele

Numai dacă există intoleranță la lactoză sau simptome reproductibile.

SIBO poate afecta temporar digestia lactozei la unii pacienți, dar nu fiecare pacient trebuie să renunțe la lactate.

Pot fi încercate:

produse fără lactoză;
iaurt;
brânzeturi maturate;
porții mici.

Eliminarea completă necesită protejarea aportului de calciu și proteine.

Spațierea meselor

Complexul motor migrator este activ mai ales între mese și contribuie la deplasarea reziduurilor prin intestin.

La unii pacienți poate fi utilă evitarea gustărilor continue și păstrarea unor intervale rezonabile între mese.

Această recomandare trebuie adaptată dacă există:

diabet;
sarcină;
malnutriție;
tratamente care impun mese;
alte nevoi medicale.

Postul prelungit nu reprezintă tratament și poate fi periculos.

Probioticele

Dovezile sunt neuniforme.

Produsele diferă prin:

tulpină;
doză;
combinație;
calitate;
durată.

Unele persoane raportează ameliorare, altele agravarea gazelor și balonării.

Probioticele nu înlocuiesc tratamentul unei stenoze, al unei fistule sau al unei tulburări de motilitate.

La pacienții sever imunodeprimați trebuie utilizate numai după discuție medicală.

Produsele antimicrobiene din plante

Produsele promovate pentru „eradicarea SIBO” pot conține:

ulei de oregano;
berberină;
neem;
alicină;
alte extracte.

Dovezile sunt insuficiente pentru a le considera echivalente cu schemele antibiotice evaluate medical.

Pot provoca:

leziuni hepatice;
interacțiuni medicamentoase;
tulburări digestive;
sângerare;
reacții alergice;
efecte în sarcină;
variații mari ale concentrației.

Faptul că sunt „naturale” nu înseamnă că sunt lipsite de riscuri.

Poate fi necesară operația

Da, dacă SIBO este favorizat de o problemă anatomică ce nu poate fi corectată medicamentos.

Exemple:

ansă oarbă;
fistulă;
stenoză;
obstrucție;
diverticul intestinal complicat;
anomalie postoperatorie.

Operația nu este tratamentul obișnuit pentru un test respirator pozitiv izolat.

De ce recidivează

Recidiva poate apărea prin:

persistența tulburării de motilitate;
anatomie modificată;
stenoză;
tratament incomplet al bolii de bază;
utilizarea continuă a unor medicamente care încetinesc tranzitul;
constipație;
alt diagnostic care continuă să producă simptome;
interpretarea eronată a unui nou episod.

Reapariția balonării nu confirmă automat recidiva bacteriană.

Poate fi necesară repetarea evaluării înaintea unei noi cure.

Sunt sigure curele repetate de antibiotic

Antibioticele repetate pot produce:

reacții adverse;
diaree;
infecție cu Clostridioides difficile;
rezistență antimicrobiană;
modificarea microbiotei;
interacțiuni;
costuri;
mascarea altui diagnostic.

La pacienții cu recidive frecvente trebuie revizuite:

certitudinea diagnosticului;
tipul testului;
motilitatea;
anatomia;
constipația;
dieta;
alte boli.

Rotirea repetată a antibioticelor fără o strategie clară nu este o soluție pe termen lung.

Cât de repede se ameliorează simptomele

Unele persoane observă ameliorare în timpul tratamentului sau la scurt timp după acesta.

La altele:

simptomele se reduc parțial;
balonarea persistă;
tranzitul se modifică mai lent;
nu există răspuns.

Lipsa răspunsului poate indica:

diagnostic greșit;
microorganisme sau localizare diferită;
IMO;
cauză anatomică;
tulburare funcțională asociată;
altă boală.

Tratamentul nu trebuie repetat automat doar pentru că prima cură nu a funcționat.

Când trebuie să mergi urgent la medic

SIBO nu produce în mod obișnuit o urgență.

Solicită ajutor rapid dacă apar:

durere abdominală severă;
abdomen rigid;
abdomen foarte umflat;
vărsături repetate;
imposibilitatea eliminării gazelor;
lipsa scaunului asociată cu durere și vărsături;
sânge în cantitate mare;
scaun negru;
febră înaltă;
leșin;
confuzie;
deshidratare;
deteriorarea rapidă a stării generale.

Aceste manifestări pot indica obstrucție, perforație, hemoragie, infecție sau altă afecțiune.

Care sunt semnele de alarmă

Evaluarea trebuie extinsă dacă apar:

scădere involuntară în greutate;
anemie;
deficit de fier;
albumină scăzută;
deficit important de vitamina B12;
sânge în scaun;
febră;
simptome nocturne;
vărsături persistente;
scaune grase;
durere progresivă;
masă abdominală;
antecedente familiale de cancer sau boală inflamatorie;
simptome noi la o persoană mai în vârstă.

Aceste semne nu sunt explicate suficient de un diagnostic simplu de SIBO.

Cum te pregătești pentru consultație

Notează:

simptomele dominante;
relația cu mesele;
tipul scaunului;
simptomele nocturne;
intervențiile chirurgicale;
bolile cronice;
medicamentele;
antibioticele luate;
testele respiratorii anterioare;
substratul folosit;
valorile hidrogenului și metanului;
efectul tratamentelor;
dietele încercate;
evoluția greutății.

Adu raportul complet al testului, nu doar concluzia „pozitiv”.

Curbele, timpii și valorile inițiale pot modifica interpretarea.

Întrebări frecvente

SIBO este o infecție?

Nu este, de obicei, o infecție contagioasă. Reprezintă multiplicarea sau distribuția anormală a microorganismelor proprii în intestinul subțire.

Este contagios?

Nu.

SIBO înseamnă că am bacterii rele?

Nu neapărat. Problema poate fi numărul, localizarea și funcția microorganismelor, nu simpla prezență a unei specii „rele”.

Se vede în analiza microbiomului din scaun?

Nu.

Se vede la ecografie?

Nu.

Se vede la colonoscopie?

Nu. Colonoscopia examinează colonul și ileonul terminal, nu întreaga populație bacteriană a intestinului subțire.

Se vede la gastroscopie?

Nu prin simpla examinare vizuală. Aspiratul intestinal necesită recoltare și analiză specială.

Poate fi diagnosticat numai după simptome?

Nu.

Orice balonare înseamnă SIBO?

Nu. Balonarea are numeroase cauze.

Un test pozitiv confirmă sigur diagnosticul?

Nu întotdeauna. Rezultatul trebuie interpretat împreună cu simptomele, factorii de risc și limitele metodei.

Ce test este mai bun: glucoză sau lactuloză?

Ambele au avantaje și limite. Glucoza poate rata o suprapopulare distală, iar lactuloza poate produce rezultate fals pozitive la tranzit rapid. Alegerea depinde de context și protocol.

Trebuie măsurat și metanul?

Este util, mai ales dacă există constipație. Un test care măsoară numai hidrogenul poate rata IMO.

Metanul crescut înseamnă SIBO?

Termenul mai corect este IMO, deoarece metanogenele nu sunt bacterii și pot fi localizate și în colon.

Pot avea SIBO cu constipație?

Da, dar constipația este asociată mai ales cu producția de metan și IMO.

Pot avea SIBO cu diaree?

Da. Forma cu hidrogen este asociată frecvent cu diareea, dar tiparul nu este absolut.

SIBO poate provoca scaune grase?

Da, în formele severe, dar trebuie excluse și boala celiacă și insuficiența pancreatică.

Poate produce deficit de vitamina B12?

Da, în cazuri de malabsorbție importantă.

Poate produce anemie?

Poate contribui, dar anemia necesită evaluarea completă a cauzei.

Poate produce sânge în scaun?

Nu este o manifestare tipică. Sângele trebuie investigat separat.

Poate produce febră?

Nu în mod obișnuit.

Antibioticul confirmă diagnosticul dacă mă simt mai bine?

Nu. Antibioticele pot modifica temporar microbiota și simptomele în mai multe afecțiuni.

Rifaximina vindecă definitiv SIBO?

Poate reduce microorganismele și simptomele, dar recidiva este posibilă dacă factorul favorizant persistă.

Pot lua rifaximină fără test?

Numai dacă medicul consideră justificat un tratament empiric. Nu este recomandată automedicația.

Este nevoie de mai multe antibiotice pentru metan?

Uneori sunt utilizate strategii diferite, dar acestea trebuie prescrise și monitorizate medical.

Probioticele vindecă SIBO?

Nu există suficiente dovezi pentru un răspuns universal.

Dieta low-FODMAP vindecă SIBO?

Nu este demonstrat. Poate reduce simptomele, dar nu reprezintă tratament de eradicare.

Trebuie să evit toate alimentele fermentabile?

Nu. Restricțiile largi și prelungite pot produce carențe și nu sunt necesare tuturor.

Trebuie să evit alimentele fermentate?

Nu automat. Toleranța este individuală.

Postul vindecă SIBO?

Nu există dovezi că postul prelungit vindecă problema. Poate produce malnutriție și dezechilibre.

Produsele din plante sunt mai sigure decât antibioticele?

Nu. Pot avea reacții adverse, interacțiuni și o compoziție variabilă.

SIBO poate reveni?

Da, mai ales dacă există o problemă de motilitate sau anatomie care persistă.

Trebuie repetat testul după fiecare tratament?

Nu automat. Necesitatea depinde de simptome și de modul în care rezultatul ar schimba conduita.

Poate exista SIBO și sindrom de intestin iritabil simultan?

Da. Tratarea unuia nu garantează dispariția tuturor simptomelor celuilalt.

Când trebuie să mă îngrijorez?

Când apar scădere în greutate, anemie, sânge, febră, vărsături, durere severă, simptome nocturne sau semne de obstrucție.

Când este necesară reevaluarea

Revino la medic dacă:

simptomele nu se ameliorează după tratament;
simptomele reapar repede;
ai primit mai multe cure de antibiotice;
testele au rezultate neconcordante;
ai constipație și testul nu a măsurat metanul;
pierzi în greutate;
apare anemie;
apare deficit de vitamina B12;
ai scaune grase;
apare sânge;
ai febră;
durerea devine mai severă;
apar vărsături;
nu mai elimini gaze;
dieta devine foarte restrictivă;
ai avut operații digestive;
există o stenoză sau o boală de motilitate;
diagnosticul de bază nu a fost tratat;
tratamentul produce reacții adverse.

SIBO poate fi o cauză reală a simptomelor și a malabsorbției la pacienți selectați, dar este și un diagnostic care poate fi utilizat excesiv. Evaluarea corectă presupune alegerea atentă a pacientului pentru testare, interpretarea prudentă a rezultatului și tratarea mecanismului care a permis suprapopularea.

Surse medicale

American College of Gastroenterology — Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth.
American Gastroenterological Association — Clinical Practice Update on Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Expert Review.
United European Gastroenterology, European Society of Neurogastroenterology and Motility și ESPGHAN — ghidul european privind indicațiile și interpretarea testelor respiratorii cu hidrogen și metan.
American College of Gastroenterology — informații pentru pacienți despre suprapopularea bacteriană a intestinului subțire.

SIBO: simptome, cauze, diagnostic și tratament