Reflux și regurgitații la bebeluși: ce este normal, ce ajută și când trebuie evaluat

Bebelușul mănâncă, pare mulțumit, iar câteva minute mai târziu o parte din lapte se întoarce în gură sau curge pe haine.

Pentru mulți părinți, această situație pare alarmantă.

În realitate, regurgitațiile sunt foarte frecvente în primele luni de viață și, la majoritatea sugarilor sănătoși, fac parte din dezvoltarea normală a tubului digestiv.

Este liniștitor dacă bebelușul:

se alimentează bine;
este confortabil;
are suficiente scutece ude;
crește corespunzător;
nu varsă verde sau cu sânge;
nu are dificultăți respiratorii.

Situația este diferită atunci când refluxul este asociat cu:

durere;
refuz alimentar;
stagnare ponderală;
vărsături repetate și importante;
sânge;
simptome respiratorii;
stare generală modificată.

Pentru părinte, întrebarea importantă nu este doar:

„Cât lapte a dat afară?”

ci mai ales:

„Cum se simte și cum crește copilul?”

Ce este refluxul gastroesofagian

Refluxul gastroesofagian apare atunci când o parte din conținutul stomacului urcă înapoi spre esofag.

Uneori ajunge:

în gură;
pe bărbie;
pe haine.

Aceasta este regurgitația.

La sugar, refluxul este favorizat de faptul că:

stomacul este mic;
alimentația este aproape exclusiv lichidă;
copilul petrece mult timp culcat;
mecanismul care împiedică întoarcerea conținutului gastric este încă în maturizare.

De aceea, refluxul fiziologic este foarte frecvent.

Regurgitație sau vărsătură?

Sunt lucruri diferite.

Regurgitația

De obicei:

apare fără efort;
este o cantitate relativ mică;
laptele curge din gură;
copilul rămâne liniștit.

Vărsătura

Este o eliminare mai activă a conținutului gastric.

Poate fi însoțită de:

contracții;
disconfort;
cantitate mai mare;
alte simptome.

Vărsătura repetată sau în jet trebuie interpretată diferit de simpla regurgitație.

Refluxul fiziologic sau boala de reflux?

Aceasta este diferența esențială.

Refluxul gastroesofagian fiziologic

Sugarul:

regurgitează;
nu pare să sufere;
mănâncă;
crește normal;
se dezvoltă normal.

Uneori este numit informal „happy spitter” — copilul care regurgitează, dar este altfel bine.

Boala de reflux gastroesofagian

Refluxul devine o problemă atunci când produce simptome sau complicații semnificative.

Pot exista:

refuz alimentar;
durere;
dificultăți de alimentare;
stagnare ponderală;
inflamația esofagului;
alte manifestări relevante.

Nu frecvența regurgitațiilor stabilește singură diagnosticul.

Când apare refluxul la bebeluși

Regurgitațiile pot începe din primele săptămâni de viață.

De obicei devin mai evidente în primele luni, când:

cantitatea de lapte crește;
sugarul rămâne mult timp într-o poziție culcată.

Pe măsură ce copilul:

crește;
stă mai mult vertical;
începe să stea în șezut;
introduce alimente complementare;
sistemul digestiv se maturizează,

refluxul se reduce de obicei.

La majoritatea sugarilor sănătoși problema se ameliorează semnificativ în primul an.

De ce pare că elimină toată masa

Laptele întins pe:

bavetă;
haină;
cearșaf;

poate părea o cantitate mult mai mare decât este în realitate.

Câțiva mililitri pot ocupa o suprafață surprinzător de mare.

De aceea, nu este recomandat să estimăm aportul doar după aspectul petei.

Mai importante sunt:

curba de greutate;
urinările;
alimentația;
starea generală.

Cât de des poate regurgita un sugar sănătos

Unii sugari regurgitează:

ocazional;
după aproape fiecare masă;
de mai multe ori între mese.

Frecvența singură nu înseamnă boală.

Este posibil ca un sugar care regurgitează frecvent să fie perfect sănătos dacă:

crește;
este confortabil;
nu există alte simptome.

Supraalimentarea poate agrava refluxul?

Da.

Un stomac foarte plin favorizează întoarcerea laptelui.

Poate apărea mai ales dacă:

porțiile sunt prea mari;
copilul este încurajat să termine biberonul după ce s-a săturat;
mesele sunt foarte apropiate fără ca sugarul să ceară.

De aceea, unul dintre primele lucruri care trebuie verificate este dacă volumul meselor este potrivit copilului.

Cum recunoști că sugarul s-a săturat

Poate:

încetini suptul;
întoarce capul;
închide gura;
împinge tetina;
deveni relaxat;
pierde interesul.

Nu trebuie obligat să termine cantitatea pregătită.

Pentru contextul general al alimentației vezi Bebelușul în primul an: alimentație, creștere, somn, dezvoltare și semne de alarmă.

Mese mai mici și mai dese pot ajuta?

Uneori, da.

Dacă sugarul primește volume foarte mari, medicul poate recomanda:

porții ceva mai mici;
adaptarea frecvenței meselor;

astfel încât aportul total zilnic să rămână suficient.

Nu reduce însă cantitatea totală de lapte fără să urmărești:

greutatea;
hidratarea;
recomandarea medicală.

Eructatul ajută?

Poate ajuta unii sugari.

Poți încerca să îl ții vertical pentru eructat:

la pauzele naturale din masă;
după alimentare.

Nu este necesar să întrerupi permanent suptul doar pentru a obține un eructat.

Unii copii elimină aerul ușor, alții mai puțin.

Poziția după masă

După masă, sugarul poate fi ținut treaz și supravegheat într-o poziție mai verticală pentru o perioadă scurtă.

Evită:

presiunea pe abdomen;
joaca foarte activă imediat după masă.

Dar poziția verticală după alimentare nu schimbă regulile de somn sigur.

Cum trebuie culcat un bebeluș cu reflux

Pe spate.

Refluxul nu reprezintă un motiv pentru a culca sugarul pe burtă pentru somn.

Pentru somn, sugarul trebuie așezat:

pe spate;
pe o suprafață fermă;
plană;
neînclinată.

Nu ridica salteaua și nu folosi dispozitive de poziționare pentru reflux fără indicație medicală.

De ce nu este recomandat somnul înclinat

Dispozitivele înclinate pot:

modifica poziția sugarului;
favoriza alunecarea;
crește riscul de obstrucție a căilor respiratorii.

Un sugar cu reflux fiziologic trebuie să respecte aceleași principii de somn sigur ca ceilalți sugari.

Poate dormi pe burtă dacă regurgitează mult?

Nu pentru prevenirea refluxului.

În timpul somnului, poziția recomandată rămâne pe spate.

Riscul asociat somnului nesigur este mai important decât teama că bebelușul „se va îneca cu laptele” în poziție dorsală.

Refluxul poate provoca înec în somn?

La sugarul sănătos, anatomia și reflexele căilor respiratorii îl protejează.

Regurgitațiile obișnuite nu justifică schimbarea poziției sigure de somn.

Dacă există însă episoade reale de:

cianoză;
apnee;
dificultate respiratorie;

copilul trebuie evaluat medical.

Formula anti-reflux

Pentru unii sugari alimentați cu formulă, medicul poate recomanda o formulă îngroșată sau anti-regurgitație.

Scopul este reducerea regurgitațiilor vizibile.

Nu înseamnă automat că sugarul are boală de reflux.

Ce înseamnă formula AR

„AR” este folosit frecvent pentru formule destinate sugarilor cu regurgitații.

Aceste formule sunt mai vâscoase prin prezența unor agenți de îngroșare.

Pot reduce:

cantitatea;
frecvența regurgitațiilor vizibile.

Nu trebuie schimbată formula la fiecare câteva zile fără evaluare.

Pot îngroșa singur formula cu cereale?

Nu este bine să improvizezi.

Tipul și cantitatea agentului de îngroșare trebuie adaptate:

vârstei;
tipului de lapte;
problemei copilului.

Uneori medicul poate recomanda îngroșarea alimentației, dar nu există o rețetă universală pentru toți sugarii.

Nu adăuga cereale în biberon doar pentru că „doarme mai bine” sau „ține laptele în stomac”.

Sugarul alăptat trebuie trecut pe formulă AR?

Nu automat.

Alăptarea poate fi continuată.

Regurgitațiile fiziologice nu reprezintă un motiv pentru întreruperea alăptării.

Dacă există simptome importante, pediatrul va evalua mai întâi:

alimentarea;
creșterea;
eventualele alte cauze.

Refluxul poate fi confundat cu alergia la proteina laptelui de vacă?

Da.

Simptomele se pot suprapune.

Alergia la proteina laptelui de vacă poate fi asociată cu:

vărsături;
refuz alimentar;
sânge sau mucus în scaun;
eczemă;
diaree;
uneori stagnare ponderală.

Regurgitația izolată la un copil care crește normal nu este suficientă pentru diagnosticul de alergie.

Trebuie schimbată formula cu una hipoalergenică?

Nu pentru orice regurgitație.

Dacă simptomele persistă în ciuda măsurilor simple și tabloul poate sugera alergie la proteina laptelui de vacă, medicul poate recomanda temporar o formulă extensiv hidrolizată sau, în anumite situații, o formulă pe bază de aminoacizi.

Aceasta trebuie făcută într-un plan medical, nu prin schimbări succesive de formule acasă.

Mama care alăptează trebuie să elimine lactatele?

Nu pentru orice sugar care regurgitează.

Eliminarea proteinelor din laptele de vacă din dieta mamei poate fi luată în calcul în anumite situații când există suspiciune reală de alergie.

O dietă restrictivă inutilă poate:

complica alimentația mamei;
produce deficite;
crea impresia falsă de alergie.

Pentru traseul specific vezi Alergia alimentară la copii: ce semne merită evaluate.

Cât timp se încearcă dieta de excludere

Dacă medicul suspectează alergia la proteina laptelui de vacă, poate recomanda o probă terapeutică limitată în timp.

Ulterior este importantă reevaluarea și, când este potrivit, reintroducerea controlată pentru confirmarea legăturii dintre aliment și simptome.

O dietă fără lapte menținută luni întregi fără reevaluare nu este o strategie bună.

Colicile și refluxul sunt același lucru?

Nu.

Un sugar cu colici poate:

plânge intens;
strânge picioarele;
fi agitat seara;

fără ca refluxul să fie cauza.

Regurgitațiile și plânsul pot exista simultan și pot fi ambele frecvente la această vârstă.

Pentru diferențiere vezi Colicile la bebeluși: când sunt normale și când mergi la pediatru.

Arcuirea spatelui înseamnă reflux?

Nu automat.

Sugarul poate arcui spatele din multiple motive:

agitație;
oboseală;
disconfort;
întindere.

Devine mai relevant dacă apare repetat:

în timpul mesei;
împreună cu plâns;
refuz alimentar;
stagnare ponderală.

Sughițul este de la reflux?

Sughițul este foarte frecvent la sugari și nu indică automat reflux patologic.

De cele mai multe ori nu necesită tratament.

Gazele sunt de la reflux?

Nu neapărat.

Gazele, colicile și regurgitațiile sunt toate frecvente în primele luni și pot apărea împreună fără să existe o singură cauză.

Schimbarea repetată a formulei pentru fiecare episod de gaze nu este recomandată.

Refluxul poate provoca tuse?

Poate exista o asociere în anumite situații, dar tusea la sugar are multe alte cauze mai frecvente.

Dacă sugarul are:

tuse persistentă;
wheezing;
respirație dificilă;
febră;

trebuie evaluată și o cauză respiratorie.

Pentru traseul general vezi Tusea la copii: când trebuie consult pediatric.

Wheezingul este de la reflux?

Nu trebuie presupus automat.

Wheezingul este un simptom al căilor respiratorii inferioare.

La sugar, cauzele pot include:

bronșiolită;
infecții virale;
alte probleme respiratorii.

Pentru diferențiere vezi Respirația șuierătoare la copii: wheezing, bronșiolită, astm și când mergi la medic.

Refluxul poate provoca pneumonii repetate?

La copiii cu boli complexe, tulburări de înghițire sau aspirație, problemele digestive și respiratorii se pot intersecta.

Dar un sugar care regurgitează fiziologic nu trebuie considerat automat la risc de pneumonie de aspirație.

Dacă există:

tuse la fiecare masă;
înec repetat;
pneumonii recurente;
dificultăți de înghițire;

trebuie evaluat și mecanismul de alimentare și deglutiție.

Ce înseamnă aspirație

Aspirația apare atunci când alimente sau lichide pătrund în căile respiratorii.

Poate produce:

tuse la masă;
episoade de înec;
modificarea culorii;
infecții respiratorii repetate.

Aceasta este diferită de regurgitația simplă.

Refluxul poate afecta greutatea?

Refluxul fiziologic nu ar trebui să împiedice creșterea.

Dacă sugarul:

pierde cantități mari;
refuză mesele;
mănâncă foarte puțin;
pare să aibă durere;
nu ia în greutate,

trebuie reevaluat.

Pentru traseul complet vezi Copilul nu ia în greutate: cauze, curba de creștere, investigații și când trebuie evaluat.

Vărsătura în jet

Vărsătura proiectată cu forță, mai ales la sugarul mic, nu trebuie considerată automat reflux.

Poate ridica suspiciunea altor probleme, inclusiv stenoza hipertrofică de pilor.

Este deosebit de important dacă:

apare repetat;
se agravează;
sugarul pare flămând după vărsătură;
greutatea nu evoluează;
există semne de deshidratare.

Necesită evaluare medicală.

Vărsătura verde

Vărsătura verde este un semn de alarmă.

Poate indica o problemă intestinală importantă și necesită evaluare medicală rapidă.

Nu trebuie pusă pe seama refluxului obișnuit.

Vărsătura cu sânge

Trebuie evaluată.

Sângele poate proveni din cauze diferite, dar nu este o caracteristică normală a refluxului fiziologic.

Abdomenul umflat

Un abdomen foarte distens sau dur împreună cu:

vărsături;
refuz alimentar;
stare generală modificată;

necesită evaluare.

Nu este tipic pentru regurgitația simplă.

Febra și vărsăturile

Refluxul fiziologic nu produce febră.

Dacă un sugar are:

febră;
vărsături;
refuz alimentar;

trebuie căutată o altă cauză.

La sugar, infecția urinară poate produce inclusiv febră și vărsături fără simptome urinare evidente.

Vezi Infecția urinară la copii: simptome la sugar și copilul mai mare, analize și când mergi la pediatru.

Când refluxul care începe târziu trebuie evaluat

Refluxul fiziologic începe de obicei în primele luni.

Vărsăturile care:

apar pentru prima dată mai târziu;
devin progresiv mai severe;
persistă mult după perioada obișnuită;

pot necesita reevaluarea diagnosticului.

Nu trebuie presupus automat că orice vărsătură la un copil mai mare este „reflux”.

Refluxul după vârsta de 1 an

Regurgitațiile fiziologice ar trebui să se reducă pe măsură ce sugarul crește.

Dacă persistă semnificativ după primul an sau apar:

durere;
dificultăți de înghițire;
vărsături;
stagnare ponderală;

poate fi necesară evaluarea gastroenterologică.

Sunt necesare analize pentru reflux?

Nu pentru majoritatea sugarilor cu regurgitații obișnuite.

Dacă sugarul:

crește;
este bine;
nu are semne de alarmă;

de obicei istoricul, examinarea și curba de creștere sunt suficiente pentru evaluarea inițială.

Pentru principiile generale vezi Analize uzuale la copii: când sunt recomandate și când nu sunt necesare.

Este necesară ecografia abdominală?

Nu pentru diagnosticul refluxului simplu.

Ecografia poate fi indicată atunci când medicul suspectează o altă cauză a vărsăturilor.

De exemplu, la anumite vârste și într-un anumit tablou clinic poate fi investigată stenoza de pilor.

Este necesară radiografia cu substanță de contrast?

Nu de rutină pentru reflux.

Poate fi folosită dacă medicul încearcă să identifice:

anomalii anatomice;
alte cauze ale vărsăturilor.

Nu este un test obișnuit pentru confirmarea refluxului fiziologic.

Ce este pH-metria sau impedanța esofagiană

Sunt investigații specializate care pot evalua episoadele de reflux și relația lor cu anumite simptome.

Nu sunt necesare pentru majoritatea sugarilor care regurgitează.

Pot fi utilizate în cazuri selectate, de obicei după evaluare gastroenterologică.

Endoscopia este necesară?

Nu pentru refluxul fiziologic.

Poate fi indicată dacă există suspiciunea de:

esofagită;
alte boli ale esofagului;
complicații;
simptome persistente și importante.

Medicamentele antiacide ajută regurgitațiile?

De obicei, nu.

Medicamentele care reduc aciditatea nu împiedică mecanic laptele să urce din stomac.

De aceea, ele nu sunt tratamentul potrivit pentru un sugar sănătos care doar regurgitează.

Inhibitorii pompei de protoni

Aceste medicamente reduc secreția acidă.

Pot avea indicații în anumite forme documentate de boală de reflux sau esofagită, dar nu trebuie folosite automat pentru:

plâns;
colici;
regurgitații obișnuite;
somn agitat.

Tratamentul trebuie recomandat de medic pentru o indicație clară.

De ce evităm tratamentul inutil

Medicamentele pot avea:

reacții adverse;
efecte asupra florei digestive;
alte riscuri.

Dacă simptomele sunt produse de reflux fiziologic, tratamentul acid-supresor nu oferă beneficiul presupus.

Plânsul sugarului nu înseamnă automat aciditate

Plânsul are numeroase cauze:

foame;
oboseală;
colici;
nevoia de contact;
temperatură;
boală.

Nu este corect ca orice sugar care:

plânge;
arcuiește spatele;
regurgitează

să primească automat diagnostic de boală de reflux.

„Refluxul silențios”

Termenul este utilizat frecvent pentru copii care ar avea reflux fără regurgitații vizibile.

Problema este că simptome precum:

plâns;
tuse;
somn agitat;
sughiț;
arcuirea spatelui

sunt foarte nespecifice.

Nu trebuie atribuite automat refluxului în lipsa unei evaluări clinice coerente.

Diversificarea vindecă refluxul?

Refluxul se ameliorează de obicei în perioada în care copilul:

se maturizează;
petrece mai mult timp vertical;
începe să consume alimente mai consistente.

Dar diversificarea nu trebuie începută prematur doar pentru a trata regurgitațiile.

Momentul trebuie stabilit după maturitatea copilului.

Pentru ghidul dedicat vezi Diversificarea la 6 luni: ghid complet despre alimente, texturi, alergeni, apă și siguranță.

Scaunul și refluxul

Regurgitațiile nu ar trebui să modifice direct scaunul.

Dacă apar:

sânge;
mucus persistent;
diaree;
scaun foarte decolorat;

trebuie evaluate și alte cauze.

Pentru diferențiere vezi Scaunul bebelușului: ce este normal și când culoarea, frecvența sau consistența trebuie evaluate.

Cum poți ajuta un sugar cu reflux fiziologic

În general, sunt utile măsurile simple:

evitarea supraalimentării;
respectarea semnelor de sațietate;
mese adaptate nevoilor;
eructat la pauzele naturale;
ținut vertical și supravegheat după masă;
continuarea alăptării;
monitorizarea greutății.

Dacă regurgitațiile sunt foarte frecvente, medicul poate decide dacă are sens îngroșarea alimentației.

Ce NU este util să faci fără recomandare

Nu este recomandat să:

culci sugarul pe burtă;
ridici salteaua;
folosești perne anti-reflux;
schimbi formula la fiecare câteva zile;
elimini lactatele din dieta mamei fără motiv;
începi medicamente antiacide;
îngroși empiric toate biberoanele;
începi diversificarea prea devreme.

Cum urmărești evoluția

Poți nota:

numărul meselor;
cantitatea aproximativă;
frecvența regurgitațiilor;
dacă există durere;
urinările;
scaunele;
greutatea, la intervalele recomandate.

O filmare poate fi utilă dacă episodul pare:

foarte violent;
neobișnuit;
dificil de descris.

Când este recomandat consultul pediatric

Solicită evaluare dacă:

sugarul regurgitează foarte mult și părintele este îngrijorat;
refuză mesele;
plânge constant la alimentare;
pare să aibă dureri;
nu ia în greutate;
regurgitațiile se agravează;
există tuse sau dificultăți respiratorii asociate;
problema persistă mult peste perioada obișnuită.

Pentru pregătirea consultului vezi Consultația la pediatru: cum te pregătești și ce întrebări să pui.

Când este nevoie de Gastroenterologie pediatrică

Poate fi recomandată dacă:

diagnosticul nu este clar;
există stagnare ponderală;
simptomele persistă în ciuda măsurilor corecte;
există dificultăți de înghițire;
se suspectează esofagită;
refluxul persistă semnificativ după primul an;
sunt necesare investigații specializate.

Când trebuie evaluat rapid

Solicită evaluare medicală rapidă dacă:

vărsătura este în jet și se repetă;
vărsătura este verde;
există sânge;
copilul nu ia în greutate;
abdomenul este foarte umflat;
copilul refuză complet mesele;
urinează mult mai puțin;
pare deshidratat;
are febră și stare generală alterată;
există episoade de cianoză sau dificultate respiratorie.

Când trebuie sunat la 112

Apelează 112 dacă:

sugarul nu respiră normal;
devine albăstrui;
își pierde starea de conștiență;
nu poate fi trezit;
se îneacă și nu poate respira;
starea se deteriorează rapid.

Întrebări frecvente

Este normal ca bebelușul să regurgiteze după fiecare masă?

Poate fi normal dacă regurgitația apare fără efort, copilul este bine și crește corespunzător.

Cât timp durează refluxul la bebeluși?

De obicei se ameliorează progresiv în primul an, odată cu maturizarea copilului.

Refluxul înseamnă boală?

Nu. Refluxul fiziologic este foarte frecvent. Boala de reflux presupune simptome sau complicații importante.

Bebelușul pare să dea afară toată masa. Cum știu dacă mănâncă suficient?

Curba de greutate, urinările și starea generală sunt mai utile decât estimarea laptelui de pe haine.

Mesele prea mari pot agrava refluxul?

Da.

Formula AR poate ajuta?

Poate reduce regurgitațiile vizibile la unii sugari alimentați cu formulă și trebuie aleasă în contextul potrivit.

Pot îngroșa singur laptele?

Nu este recomandat să improvizezi cantitățile sau produsele.

Copilul trebuie culcat pe burtă pentru reflux?

Nu. Pentru somn, sugarul este așezat pe spate.

Pot ridica salteaua?

Nu este recomandată utilizarea de rutină a pozițiilor înclinate pentru somn.

Refluxul poate fi alergie la lapte?

Simptomele se pot suprapune, dar regurgitația singură nu dovedește alergia.

Trebuie mama să renunțe la lactate?

Nu pentru orice sugar care regurgitează.

Medicamentele antiacide opresc regurgitațiile?

Nu. Ele reduc aciditatea, nu mecanismul prin care laptele se întoarce din stomac.

Plânsul și arcuirea spatelui înseamnă reflux?

Nu automat.

Ce este „refluxul silențios”?

Este un termen popular, dar simptomele atribuite lui sunt adesea nespecifice și trebuie evaluate în context.

Sunt necesare analize?

Nu pentru sugarul cu regurgitație necomplicată și creștere normală.

Când este necesară ecografia?

Doar dacă medicul suspectează o altă cauză a vărsăturilor.

Vărsătura în jet este reflux?

Nu trebuie considerată automat reflux și necesită evaluare, mai ales la sugarul mic.

Vărsătura verde este normală?

Nu. Necesită evaluare medicală rapidă.

Când merg la Gastroenterologie?

Dacă există simptome persistente, stagnare ponderală, dificultăți la înghițire, complicații sau diagnosticul rămâne neclar.

De reținut

Regurgitațiile sunt foarte frecvente în primul an.

Este liniștitor dacă sugarul:

mănâncă + urinează + crește + este confortabil.

Refluxul fiziologic nu trebuie tratat ca o boală.

Primele lucruri care trebuie evaluate sunt:

cantitatea meselor + evitarea supraalimentării + tehnica alimentării + curba de creștere.

Uneori, la sugarul alimentat cu formulă, îngroșarea alimentației poate reduce regurgitațiile vizibile.

Dacă simptomele persistă, medicul poate evalua și posibilitatea unei alergii la proteina laptelui de vacă.

Medicamentele antiacide nu sunt indicate de rutină pentru sugarul sănătos care doar regurgitează.

Pentru somn, bebelușul trebuie așezat pe spate, pe o suprafață fermă și plană, chiar dacă are reflux.

Vărsătura verde, vărsătura repetată în jet, sângele, stagnarea ponderală, deshidratarea și dificultățile respiratorii sunt semne care necesită evaluare.

Notă medicală

Acest articol are rol informativ și nu înlocuiește consultația medicală.

Regurgitațiile și vărsăturile trebuie interpretate în funcție de vârsta copilului, alimentație, curba de creștere și simptomele asociate.