Scrisoarea medicală: ce este, cine o eliberează și la ce folosește

Scrisoarea medicală este unul dintre documentele importante prin care medicii comunică între ei informații despre diagnosticul, investigațiile și tratamentul unui pacient.

În sistemul CAS, rolul său este în special de a transmite medicului de familie sau unui alt medic specialist ce a constatat medicul care a consultat pacientul și ce conduită recomandă în continuare.

Scrisoarea medicală nu trebuie confundată cu biletul de trimitere, rețeta sau biletul de externare. Fiecare dintre aceste documente are un rol diferit.

Pentru o comparație rapidă puteți consulta ghidul despre biletul de trimitere, scrisoarea medicală, biletul de internare și rețetă.

Ce este scrisoarea medicală?

Scrisoarea medicală este documentul prin care un medic transmite unui alt medic informații relevante rezultate în urma consultației sau a îngrijirii pacientului.

În sistemul asigurărilor sociale de sănătate există un formular tipizat de scrisoare medicală, prevăzut de normele CNAS.

Documentul poate cuprinde informații despre:

• motivul prezentării;
• diagnosticul și codul diagnosticului;
• antecedente și factori de risc;
• examenul clinic;
• analizele și investigațiile efectuate;
• tratamentul administrat;
• tratamentul recomandat;
• durata recomandărilor terapeutice;
• necesitatea unei reevaluări;
• alte indicații pentru continuarea îngrijirii.

Scrisoarea permite astfel continuitatea informației medicale între specialist și medicul care urmărește ulterior pacientul.

Cine eliberează scrisoarea medicală?

În circuitul CAS, scrisoarea medicală este utilizată în principal de medicul specialist pentru a informa medicul de familie despre diagnosticul și tratamentul pacientului.

Medicul specialist din ambulatoriul aflat în relație contractuală cu casa de asigurări are obligația să informeze medicul de familie despre diagnosticul stabilit, tratamentul efectuat și recomandările formulate.

Documentul poate fi transmis:

• direct;
• prin intermediul pacientului;
• prin poștă;
• prin poștă electronică, în condițiile prevăzute pentru documentele medicale electronice.

Scrisoarea medicală poate fi utilizată și pentru comunicarea între diferiți specialiști atunci când situația medicală o impune.

Primești scrisoare medicală după consultația la specialist?

În sistemul CAS, medicul specialist trebuie să informeze medicul de familie despre rezultatul actului medical și despre conduita recomandată.

Această comunicare este importantă mai ales atunci când pacientul:

• primește un diagnostic nou;
• începe un tratament;
• trebuie să continue un tratament prin medicul de familie;
• are nevoie de monitorizare;
• trebuie reevaluat;
• are nevoie de alte investigații sau consultații;
• are o boală cronică urmărită concomitent de medicul specialist și medicul de familie.

Scrisoarea medicală nu este doar un „rezumat al consultației”. În anumite situații, ea reprezintă documentul pe baza căruia medicul de familie poate continua conduita stabilită de specialist.

Ce trebuie să conțină o scrisoare medicală?

Formularul tipizat CNAS include mai multe categorii de informații.

Date despre pacient și consultație

Sunt consemnate:

• identitatea pacientului;
• data consultației sau perioada internării;
• numărul foii de observație ori al înregistrării consultației.

Diagnosticul

Medicul consemnează diagnosticul și codul corespunzător.

Acesta este unul dintre elementele esențiale pentru ca medicul de familie să înțeleagă motivul recomandărilor ulterioare.

Informații clinice și investigații

Pot fi menționate:

• anamneza;
• factorii de risc;
• rezultatele examenului clinic;
• analizele de laborator;
• EKG;
• ecografii;
• radiografii;
• alte investigații relevante.

Nu înseamnă că fiecare scrisoare trebuie să conțină toate aceste investigații. Sunt completate informațiile relevante pentru situația medicală respectivă.

Tratamentul efectuat

Dacă pacientul a primit tratament în cadrul consultației sau internării, acesta poate fi consemnat.

Tratamentul recomandat

Aceasta este una dintre secțiunile cu cea mai mare importanță practică.

Medicul specialist trebuie să precizeze tratamentul recomandat și, atunci când este cazul, durata pentru care medicamentele pot fi prescrise ulterior de medicul din ambulatoriu sau de medicul de familie.

Poate medicul de familie să prescrie tratamentul recomandat de specialist?

În anumite situații, da.

Medicul specialist poate iniția un tratament și poate comunica prin scrisoarea medicală conduita care trebuie continuată.

Pentru medicamentele pentru care reglementările și protocoalele terapeutice permit acest lucru, medicul de familie poate continua prescrierea în condițiile și pentru perioada stabilite de specialist.

Pentru detalii despre circuitul rețetelor, consultați și ghidul despre rețeta compensată: cine o poate elibera și cât este valabilă.

Este important însă să nu presupunem că orice medicament recomandat de orice specialist poate fi automat prescris ulterior de medicul de familie.

Pentru anumite medicamente:

• inițierea aparține medicului specialist;
• continuarea poate fi permisă medicului de familie;
• prescrierea poate rămâne exclusiv în competența unei anumite specialități;
• pot exista condiții stabilite prin protocoale terapeutice.

De aceea contează atât scrisoarea medicală, cât și regulile specifice medicamentului respectiv.

Specialistul trebuie să dea și prima rețetă?

Dacă tratamentul trebuie inițiat de medicul specialist conform regulilor aplicabile, responsabilitatea specialistului nu se limitează la a scrie denumirea medicamentului într-o scrisoare și a trimite pacientul la medicul de familie.

Formularul CNAS atrage explicit atenția asupra obligației medicului specialist de a iniția tratamentul prin prescrierea primei rețete atunci când protocoalele terapeutice prevăd acest lucru.

Scrisoarea medicală conține inclusiv o rubrică prin care medicul precizează dacă:

• a fost eliberată o prescripție;
• prescripția nu a fost necesară;
• prescripția nu a fost eliberată.

Această informație îl ajută pe medicul de familie să stabilească ce poate face în continuarea tratamentului.

Ce se întâmplă dacă specialistul recomandă tratamentul, dar nu scrie dacă a dat rețeta?

Reglementările CAS prevăd o situație importantă.

Dacă scrisoarea medicală sau biletul de ieșire din spital conține medicamentele recomandate, dar nu există mențiunea privind eliberarea prescripției medicale, medicul de familie poate prescrie medicamentele prevăzute în document, cu respectarea regulilor și restricțiilor de prescriere aplicabile.

Această regulă nu înlătură protocoalele terapeutice și limitările specifice anumitor medicamente.

Orice scrisoare de la un specialist este suficientă pentru rețeta compensată?

Nu neapărat.

În sistemul CAS, pentru ca medicul de familie să continue prescrierea în baza recomandării specialistului, scrisoarea trebuie să respecte cerințele aplicabile.

Normele prevăd că medicul de familie nu prescrie medicamente recomandate printr-o scrisoare medicală care nu respectă modelul stabilit pentru sistemul CAS și/sau este emisă de un medic care nu desfășoară activitate în relație contractuală sau convenție cu casa de asigurări, atunci când prescrierea se bazează pe acest circuit.

Așadar, trebuie făcută diferența între:

o recomandare medicală clinică, care poate fi făcută de un medic în cadrul unui consult privat,

și

documentul utilizat pentru continuarea unei anumite prescripții în sistemul CAS, pentru care se aplică reguli suplimentare.

Cât este valabilă scrisoarea medicală?

Scrisoarea medicală nu are o perioadă universală de valabilitate de 30, 60 sau 90 de zile, așa cum se întâmplă cu alte documente medicale.

Valabilitatea începe la data eliberării.

Pentru conduita terapeutică, durata este stabilită în concordanță cu protocolul terapeutic aplicabil și cu perioada indicată de medicul specialist.

În formularul tipizat este prevăzut expres că specialistul trebuie să precizeze durata pentru care fiecare medicament recomandat poate fi prescris ulterior.

Dacă specialistul nu consemnează o perioadă de valabilitate pentru conduita terapeutică recomandată, normele prevăd că valabilitatea scrisorii încetează atunci când medicul de familie recomandă pacientului reevaluarea stării de sănătate.

Prin urmare, întrebarea „cât este valabilă scrisoarea medicală?” nu are un singur răspuns numeric.

Trebuie verificat:

• ce recomandare conține;
• dacă medicul a stabilit o durată;
• dacă există un protocol terapeutic;
• dacă între timp starea pacientului necesită reevaluare.

Scrisoarea medicală este același lucru cu biletul de trimitere?

Nu.

Cele două documente au direcții aproape opuse în traseul pacientului.

Biletul de trimitere

Este folosit, în principal, pentru a direcționa pacientul către un medic specialist, o investigație sau un alt serviciu medical în condițiile sistemului CAS.

Pentru regulile privind emiterea și valabilitatea acestuia consultați ghidul despre biletul de trimitere.

Scrisoarea medicală

Transmite înapoi informațiile rezultate după actul medical:

• diagnosticul;
• rezultatele investigațiilor;
• tratamentul;
• recomandările;
• planul de monitorizare.

Simplificat:

bilet de trimitere → pacientul ajunge la specialist

scrisoare medicală → specialistul comunică rezultatul consultației și recomandările pentru continuarea îngrijirii

Cele două documente se completează, nu se înlocuiesc.

Scrisoarea medicală este același lucru cu biletul de externare?

Nu, deși informațiile pot fi asemănătoare.

La externarea din spital, recomandările pot fi comunicate prin:

• scrisoare medicală;
• bilet de ieșire din spital.

Dacă se utilizează biletul de ieșire din spital pentru comunicarea recomandărilor necesare continuării îngrijirii, acesta trebuie să cuprindă elementele relevante prevăzute pentru scrisoarea medicală.

Pentru circuitul administrativ al internării puteți consulta și ghidul despre biletul de internare.

Scrisoarea medicală poate conține recomandarea pentru analize?

Da.

Medicul specialist poate consemna rezultatele investigațiilor deja efectuate și poate formula recomandări privind evaluarea ulterioară.

Trebuie însă făcută diferența între recomandarea clinică înscrisă într-o scrisoare medicală și biletul de trimitere necesar pentru decontarea anumitor investigații prin CAS.

Dacă pentru efectuarea investigației prin sistemul de asigurări este necesar un formular specific de trimitere, simpla menționare a analizei în scrisoarea medicală nu înlocuiește automat acel document.

Poate specialistul să trimită pacientul direct la alt specialist?

În situațiile prevăzute de Contractul-cadru, medicul specialist poate finaliza actul medical inclusiv prin emiterea documentelor necesare pentru continuarea traseului pacientului, cum ar fi un bilet de trimitere către o altă specialitate sau un bilet de internare.

Pacientul nu trebuie trimis automat înapoi la medicul de familie doar pentru ca acesta să reproducă recomandarea specialistului, atunci când specialistul are dreptul și obligația să emită documentul necesar.

Acesta este un principiu important al traseului corect în sistemul CAS.

Poate scrisoarea medicală conține recomandare pentru concediu medical?

Scrisoarea medicală include informații despre situația concediului medical acordat în cadrul actului medical respectiv.

Formularul prevede explicit menționarea uneia dintre situații:

• a fost eliberat concediu medical;
• concediul medical nu a fost necesar;
• concediul medical nu a fost eliberat.

Scrisoarea medicală nu este însă certificatul de concediu medical și nu îl înlocuiește.

Regulile privind emiterea și continuarea concediului medical sunt explicate separat în ghidul despre concediile medicale eliberate de medicul de familie.

Scrisoarea medicală poate menționa îngrijirile la domiciliu?

Da.

Modelul tipizat conține și o rubrică prin care medicul precizează dacă a fost eliberată recomandarea pentru:

• îngrijiri medicale la domiciliu;
• îngrijiri paliative la domiciliu.

Scrisoarea medicală nu înlocuiește însă formularul specific necesar pentru aceste servicii.

Pentru îngrijirile medicale la domiciliu prin CAS documentul specific este Anexa 31C, iar traseul este explicat în ghidul despre îngrijirile medicale la domiciliu prin CAS.

Poate scrisoarea medicală fi trimisă electronic?

Da.

Contractul-cadru permite transmiterea scrisorii medicale direct, prin intermediul pacientului sau prin poștă electronică.

Pentru documentul transmis electronic se aplică cerințele privind semnătura electronică prevăzute de normele sistemului.

Din punctul de vedere al pacientului, cel mai important este ca informația să ajungă la medicul care trebuie să continue îngrijirea.

Trebuie să păstrezi scrisorile medicale?

Este recomandat să păstrați documentele medicale importante, inclusiv scrisorile medicale.

Ele pot fi utile pentru:

• consultații viitoare;
• demonstrarea istoricului tratamentului;
• compararea evoluției bolii;
• prezentarea la un alt specialist;
• actualizarea dosarului medicului de familie;
• verificarea tratamentelor recomandate anterior.

În cazul pacienților cu mai multe boli cronice sau cu tratamente complexe, păstrarea unei evidențe ordonate a scrisorilor medicale poate preveni pierderea unor informații importante.

Ce trebuie să verifici când primești o scrisoare medicală?

Înainte de a pleca de la consultație, este util să verificați dacă documentul reflectă corect concluziile discutate cu medicul.

În special, pentru un tratament care trebuie continuat ulterior, trebuie să fie clar:

1. Care este diagnosticul.
2. Ce tratament este recomandat.
3. Care este doza și modul de administrare.
4. Pentru ce perioadă este recomandat tratamentul.
5. Cine poate continua prescrierea.
6. Dacă specialistul a emis prima rețetă.
7. Când trebuie efectuat controlul sau reevaluarea.
8. Ce investigații suplimentare sunt necesare.

Dacă un element important lipsește, problema este mai simplu de clarificat cu medicul specialist în momentul consultației decât ulterior.

Ce trebuie să reții

Scrisoarea medicală este în primul rând un document de comunicare medicală între profesioniștii care participă la îngrijirea aceluiași pacient.

În sistemul CAS:

1. Medicul specialist informează medicul de familie despre diagnostic și tratament.
2. Formularul tipizat este prevăzut de normele CNAS.
3. Scrisoarea poate permite continuarea anumitor tratamente prin medicul de familie.
4. Specialistul trebuie să precizeze durata recomandărilor terapeutice atunci când este necesar.
5. Scrisoarea medicală nu are o valabilitate universală de 30 sau 90 de zile.
6. Biletul de trimitere și scrisoarea medicală au roluri diferite.
7. Scrisoarea medicală nu înlocuiește automat rețeta, biletul de internare, concediul medical sau formularele speciale pentru alte servicii CAS.
8. Pentru medicamentele cu protocoale terapeutice se respectă regulile specifice de inițiere și continuare a tratamentului.

Pentru o imagine de ansamblu asupra acestor documente consultați ghidul complet despre adeverințe și documente medicale.

Surse

• Casa Națională de Asigurări de Sănătate – Contractul-cadru privind acordarea asistenței medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate
• Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023 privind Normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru, cu modificările și completările ulterioare
• Anexa nr. 43 la Normele metodologice – modelul formularului tipizat „Scrisoare medicală”
• Casa Națională de Asigurări de Sănătate – protocoalele terapeutice în vigoare