Recuperarea șoldului: kinetoterapie, mers, mobilitate și forță

Problemele șoldului pot afecta mult mai mult decât mișcarea unei singure articulații.

Pacientul poate începe să:

meargă mai greu;
șchiopăteze;
evite scările;
aibă dificultăți la ridicarea de pe scaun;
nu se mai poată încălța normal;
obosească după distanțe mici;
își reducă treptat activitatea.

De aceea, recuperarea șoldului nu urmărește numai reducerea durerii. Obiectivele pot include recuperarea mobilității și a forței, îmbunătățirea mersului și echilibrului și revenirea la activitățile cotidiene.

Programul diferă însă considerabil în funcție de cauză. Recuperarea unei persoane cu coxartroză nu este identică cu recuperarea după o fractură sau după protezarea șoldului.

Când poate fi necesară recuperarea șoldului?

Un program de recuperare poate fi recomandat în situații precum:

coxartroză;
durere și limitarea mobilității;
scăderea forței musculare;
dificultăți la mers;
recuperare după traumatisme;
recuperare după fracturi;
recuperare după protezarea șoldului;
decondiționare după o perioadă de imobilizare;
reducerea progresivă a mobilității.

Cauza trebuie clarificată înainte de construirea programului.

Durerea percepută în zona șoldului nu provine întotdeauna din articulație. Poate avea origine:

articulară;
musculară;
tendinoasă;
trohanteriană;
reumatologică;
neurologică;
lombară.

Un set generic de exerciții nu poate înlocui stabilirea problemei care limitează funcția.

Când nu trebuie început direct un program de exerciții?

Este necesară evaluare medicală înaintea unui program obișnuit de kinetoterapie dacă:

durerea a apărut după o cădere sau un traumatism;
pacientul nu se poate sprijini pe picior;
durerea este severă și a apărut brusc;
membrul pare scurtat, rotat sau deformat;
șoldul este foarte dureros, cald sau umflat;
există febră sau o stare generală alterată;
simptomele se agravează rapid;
pacientul a fost operat recent, iar restricțiile nu sunt cunoscute;
mersul s-a deteriorat brusc.

După o cădere, imposibilitatea de a călca pe picior trebuie tratată ca o posibilă fractură până la evaluarea medicală. Pacientul nu trebuie forțat să meargă pentru „a vedea dacă își revine”.

Recuperarea începe prin evaluarea funcțională

Diagnosticul arată ce problemă medicală există. Evaluarea funcțională arată ce nu mai poate face pacientul din cauza acelei probleme.

Pot fi analizate:

mobilitatea șoldului;
forța musculară;
durerea;
mersul;
echilibrul;
capacitatea de a se ridica de pe scaun;
transferurile;
urcatul și coborâtul scărilor;
distanța tolerată la mers;
activitățile care au devenit dificile;
utilizarea bastonului, cadrului sau cârjelor.

Aceste elemente sunt explicate separat în ghidul despre evaluarea funcțională în recuperarea medicală.

Două persoane cu același diagnostic pot avea niveluri complet diferite de funcționare.

Un pacient cu coxartroză poate merge încă doi kilometri, dar poate avea dificultăți la încălțare. Altul poate avea probleme chiar la ridicarea de pe scaun și la deplasarea prin casă.

Programul nu poate fi identic.

Ce evaluăm la nivelul șoldului?

Mobilitatea

Limitarea mobilității poate deveni vizibilă prin dificultatea de a:

încălța șosetele sau pantofii;
ridica piciorul;
intra în mașină;
urca scările;
se așeza pe un scaun jos;
efectua igiena sau îmbrăcarea;
schimba direcția în timpul mersului.

Obiectivul recuperării nu este întotdeauna obținerea amplitudinii maxime. Este necesară mobilitatea care permite efectuarea activităților importante pentru pacient și care este compatibilă cu diagnosticul său.

Forța

Durerea, inactivitatea, imobilizarea și intervențiile chirurgicale pot reduce forța musculaturii care controlează șoldul și membrul inferior.

Pot fi afectate:

musculatura fesieră;
flexorii și extensorii șoldului;
musculatura coapsei;
musculatura gambei;
alte grupe implicate în mers și stabilitate.

Forța nu este evaluată doar pentru obținerea unui scor. Contează dacă pacientul are suficientă capacitate pentru:

ridicarea de pe scaun;
menținerea poziției în picioare;
urcatul treptelor;
mers;
schimbarea direcției;
controlul bazinului și al membrului inferior.

Mersul

O problemă a șoldului poate modifica întregul tipar de mers.

Pacientul poate:

șchiopăta;
scurta pasul;
evita încărcarea unui membru;
merge mai lent;
folosi baston sau cadru;
obosi după distanțe mici;
se sprijini de mobilier prin casă.

Trebuie identificat motivul principal al modificării.

Uneori cauza dominantă este durerea. În alte situații sunt mai importante rigiditatea, slăbiciunea musculară, dezechilibrul sau teama de cădere.

Mersul este unul dintre obiectivele principale

Pentru multe persoane, obiectivul relevant nu este atingerea unui anumit număr de grade de mobilitate, ci recâștigarea mersului.

Progresia poate urmări:

ridicarea → statul în picioare → transferul greutății → mers asistat → mers independent → creșterea distanței și vitezei

Etapele depind de diagnostic.

După o fractură sau o intervenție chirurgicală trebuie respectate indicațiile privind încărcarea membrului și eventualele restricții de mișcare.

Nu este suficient ca pacientul să poată face doar câțiva pași. Trebuie urmărite și:

siguranța;
calitatea mersului;
distanța;
viteza;
oboseala;
capacitatea de a schimba direcția;
mersul pe suprafețe diferite.

Ce poate include kinetoterapia pentru șold?

În funcție de evaluare și de etapa recuperării, programul poate include:

exerciții de mobilitate;
activări musculare;
exerciții de forță;
exerciții pentru controlul membrului inferior;
transferuri;
ridicarea de pe scaun;
exerciții de echilibru;
antrenamentul mersului;
urcatul și coborâtul treptelor;
activitate aerobică adaptată;
exerciții funcționale.

Programul trebuie progresat pe măsură ce pacientul dobândește capacitate. Scopul nu este repetarea acelorași exerciții pe toată durata recuperării.

Recuperarea mobilității

Mobilitatea poate fi limitată de:

durere;
rigiditate;
artroză;
imobilizare;
intervenții chirurgicale;
teamă de mișcare.

Exercițiile sunt alese în funcție de cauză și de etapă.

După anumite intervenții pot exista temporar restricții specifice. Acestea au prioritate față de un program generic găsit online.

Forțarea amplitudinii nu reprezintă automat o recuperare mai bună.

Recuperarea forței

Forța musculaturii șoldului contribuie la:

stabilitatea bazinului;
mers;
ridicarea de pe scaun;
urcatul scărilor;
echilibru;
controlul membrului inferior.

Exercițiile pot începe prin activări simple și pot progresa către:

mișcări împotriva gravitației;
exerciții cu rezistență;
ridicarea de pe scaun;
transferul greutății;
urcarea unei trepte;
mers;
activități funcționale mai complexe.

Nivelul exact trebuie adaptat pacientului. Un exercițiu potrivit pentru o persoană activă cu coxartroză ușoară poate fi nepotrivit imediat după o fractură sau operație.

Trebuie lucrat numai șoldul?

Nu neapărat.

Mersul și activitățile cotidiene necesită funcționarea coordonată a:

șoldului;
genunchiului;
gleznei;
trunchiului;
sistemului de echilibru.

De aceea, programul poate include și exerciții pentru genunchi, gleznă, trunchi și echilibru general.

Recuperarea trebuie construită în jurul activității pe care pacientul trebuie să o recâștige, nu numai în jurul articulației dureroase.

Recuperarea șoldului în coxartroză

În coxartroză, recuperarea poate urmări:

reducerea limitărilor funcționale;
menținerea mobilității utile;
creșterea forței;
îmbunătățirea mersului;
menținerea activității fizice;
adaptarea solicitărilor zilnice.

NICE recomandă exercițiu terapeutic adaptat nevoilor persoanei cu osteoartrită, inclusiv întărire musculară și condiționare aerobică. Ședințele supravegheate pot fi luate în considerare atunci când pacientul are nevoie de adaptarea sau progresarea programului.

Este posibil ca la începutul exercițiului să apară un disconfort temporar. Acesta nu înseamnă automat că articulația este deteriorată suplimentar. Totuși, durerea severă, persistentă sau însoțită de pierderea funcției necesită reevaluare.

Recuperarea după proteza de șold

După protezare, obiectivele și regulile diferă de recuperarea conservatoare a coxartrozei.

Trebuie cunoscute:

tipul intervenției;
indicațiile chirurgului;
încărcarea permisă;
eventualele restricții de mișcare;
starea plăgii;
dispozitivul de sprijin recomandat;
evoluția durerii și umflării;
obiectivele funcționale.

Pentru protezarea primară electivă, NICE recomandă începerea recuperării în ziua intervenției, dacă este posibil, și în cel mult 24 de ore.

Programul complet este explicat în articolul despre recuperarea după proteza de șold.

Un pacient recent operat nu trebuie să urmeze automat programul unui pacient cu coxartroză care nu a fost operat.

Recuperarea după fractura de șold

Fractura de șold, mai ales la o persoană vârstnică, reprezintă o situație distinctă.

Problema nu este numai osul fracturat. Spitalizarea și reducerea activității pot afecta:

forța;
echilibrul;
mersul;
capacitatea de transfer;
toleranța la efort;
autonomia.

NICE recomandă evaluare prin fizioterapie și, dacă nu există contraindicații medicale sau chirurgicale, mobilizarea din ziua următoare operației.

Trebuie luate în calcul și:

starea funcțională anterioară;
fragilitatea;
bolile asociate;
riscul de delir;
riscul unei noi căderi;
suportul disponibil acasă.

Simptomele, tratamentul și traseul postoperator sunt prezentate în ghidul despre fractura de șold la vârstnici.

Recuperarea după o perioadă de imobilizare

Uneori șoldul nu are o leziune nouă importantă, dar pacientul și-a redus mult activitatea după:

o internare;
o infecție;
repaus prelungit;
o altă operație;
agravarea unei boli cronice;
teama de cădere.

Pot apărea:

scăderea forței;
toleranță mică la mers;
dificultăți la ridicare;
dezechilibru;
pierderea încrederii;
dependență în activitățile zilnice.

În această situație, programul urmărește refacerea progresivă a întregii capacități funcționale, nu doar mobilizarea locală a șoldului.

Echilibrul și riscul de cădere

Echilibrul este important mai ales când există:

vârstă înaintată;
perioadă lungă de inactivitate;
istoric de căderi;
slăbiciune musculară;
utilizarea unui dispozitiv de sprijin;
recuperare după fractură;
teamă de mers.

Programul poate include progresiv:

menținerea poziției în picioare;
transferul greutății;
schimbarea direcției;
controlul sprijinului;
evitarea obstacolelor;
mersul pe trasee diferite;
activități funcționale.

Gradul de dificultate trebuie adaptat riscului pacientului. Exercițiile de echilibru nesupravegheate pot fi periculoase pentru o persoană cu risc mare de cădere.

Bastonul sau cadrul împiedică recuperarea?

Nu.

Un dispozitiv de sprijin poate fi o etapă utilă a recuperării. Acesta poate permite pacientului:

să înceapă mersul în siguranță;
să reducă riscul de cădere;
să respecte o limitare de încărcare;
să reducă șchiopătatul;
să crească treptat distanța parcursă.

Obiectivul nu este renunțarea cât mai rapidă la sprijin cu orice preț.

Renunțarea se face când pacientul are capacitatea de a merge suficient de sigur fără dispozitiv și când indicațiile medicale permit acest lucru.

De ce persistă șchiopătatul?

Șchiopătatul poate avea mai multe cauze:

durere;
mobilitate redusă;
slăbiciunea musculaturii fesierilor;
teamă de încărcare;
deficit de echilibru;
tiparul de mers format înaintea tratamentului;
adaptarea după intervenție;
utilizarea incorectă a bastonului.

Nu se corectează doar spunându-i pacientului „să meargă drept”. Trebuie identificată și tratată componenta care limitează mersul.

Cum se adaptează mersul când provoacă durere?

Nu trebuie ales automat între:

„Merg oricât mă doare.”

și:

„Nu mai merg deloc.”

Mai utilă este adaptarea dozajului prin:

distanțe mai scurte;
pauze;
ritm mai lent;
utilizarea temporară a unui sprijin;
alternarea activității cu odihna;
creșterea graduală a distanței.

Obiectivul este dezvoltarea capacității, nu forțarea unei distanțe prestabilite.

Durerea nouă, severă sau progresivă necesită reevaluare.

Recuperarea trebuie să îmbunătățească viața de zi cu zi

Progresul trebuie să fie vizibil și în activități precum:

ridicarea din pat;
îmbrăcarea;
folosirea toaletei;
pregătirea unei mese;
deplasarea prin locuință;
ieșirea din casă;
cumpărăturile;
utilizarea transportului;
revenirea la activitățile sociale.

La persoanele vârstnice, impactul poate fi analizat și prin evaluarea autonomiei și a activităților zilnice.

O persoană poate avea o mobilitate articulară mai bună, dar să rămână dependentă pentru activitățile importante. În acest caz, recuperarea funcțională nu este încă încheiată.

Cum măsurăm progresul?

Durerea este importantă, dar nu este singurul criteriu.

Pot fi urmărite:

mobilitatea;
forța;
mersul;
viteza de mers;
distanța parcursă;
dispozitivul de sprijin folosit;
ridicarea de pe scaun;
urcatul scărilor;
echilibrul;
activitățile realizate independent.

Un pacient poate avea încă un anumit disconfort, dar să meargă considerabil mai bine.

În sens invers, durerea poate scădea, dar persoana să continue să evite mersul și să rămână foarte slăbită.

Ambele situații trebuie luate în calcul.

Cât durează recuperarea șoldului?

Nu există o durată unică.

Recuperarea diferă între:

coxartroza ușoară;
decondiționarea după inactivitate;
traumatism;
fractură;
protezarea șoldului.

Durata este influențată și de:

nivelul funcțional inițial;
vârstă și starea generală;
bolile asociate;
forță;
echilibru;
nivelul anterior de activitate;
regularitatea programului;
obiectivele pacientului.

Un număr standard de ședințe nu poate descrie toate aceste situații. Programul trebuie reevaluat și progresat în funcție de rezultate.

Ce se întâmplă după etapa supravegheată?

Scopul kinetoterapiei nu este dependența permanentă de cabinet.

Pe măsură ce funcția se îmbunătățește, programul poate evolua către:

exerciții independente;
mers regulat;
activitate aerobică adaptată;
exerciții de forță;
activități cotidiene;
revenirea la activitățile preferate.

Pentru afecțiunile cronice, menținerea activității pe termen lung este importantă. Exercițiul nu trebuie privit numai ca un tratament efectuat timp de câteva săptămâni, după care mișcarea este abandonată.

De reținut

Recuperarea șoldului nu reprezintă un singur protocol.

Coxartroza, fractura, protezarea și decondiționarea după imobilizare au trasee diferite.

Elementele comune sunt obiectivele funcționale:

mobilitate → forță → echilibru → mers → activități cotidiene → autonomie

Programul trebuie construit după diagnostic și evaluare funcțională, nu doar după localizarea durerii.

Notă medicală

Informațiile au caracter educațional și nu înlocuiesc evaluarea medicală sau programul individual de recuperare.

Durerea severă apărută brusc, imposibilitatea de sprijin, deformarea membrului, febra, agravarea rapidă sau simptomele apărute după o cădere necesită evaluare medicală înaintea continuării exercițiilor.