Recomandarea pentru dispozitive medicale prin CAS: cine o eliberează și ce acte sunt necesare

Anumite proteze, orteze, dispozitive pentru mers, echipamente de oxigenoterapie, aparate CPAP/BPAP și alte dispozitive medicale pot fi acordate persoanelor asigurate prin sistemul de asigurări sociale de sănătate.

Circuitul este diferit de cel al unei consultații sau investigații pe baza unui bilet de trimitere. Pentru dispozitivele medicale este necesară, de regulă, o prescripție medicală sub forma unei recomandări tipizate, o cerere către casa de asigurări și o decizie de aprobare, după care pacientul se adresează unui furnizor aflat în contract cu CAS.

Pentru diferența față de biletul de trimitere și celelalte recomandări medicale, este util să vedem traseul pas cu pas.

Ce dispozitive medicale pot fi acordate prin CAS?

Pachetul de bază pentru dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau funcționale în ambulatoriu cuprinde mai multe categorii.

Printre acestea se află:

• dispozitive pentru protezare auditivă;
• dispozitive pentru protezarea stomelor;
• dispozitive pentru retenție sau incontinență urinară;
• proteze pentru membre;
• orteze pentru membre sau coloana vertebrală;
• încălțăminte ortopedică;
• anumite dispozitive pentru deficiențe vizuale;
• echipamente pentru oxigenoterapie;
• aparate de ventilație noninvazivă;
• CPAP/BPAP;
• dispozitive de asistare a tusei;
• dispozitive pentru terapia cu aerosoli;
• dispozitive pentru mers;
• fotolii rulante;
• proteze externe de sân;
• dispozitive compresive.

Lista exactă, condițiile medicale, termenele de înlocuire și prețurile de referință sunt stabilite prin documentele CNAS și pot fi actualizate.

Prin urmare, faptul că un produs este comercializat ca „dispozitiv medical” nu înseamnă automat că este inclus în mecanismul de decontare descris în acest articol.

Care este documentul necesar?

Documentul medical utilizat este Prescripția medicală – Recomandare privind acordarea dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau funcționale, conform modelului din Anexa 39B.

În recomandare sunt consemnate, după caz:

• datele pacientului;
• diagnosticul;
• deficiența organică sau funcțională;
• tipul dispozitivului recomandat;
• perioada pentru care este necesar dispozitivul, acolo unde aceasta trebuie precizată;
• informații speciale pentru anumite categorii de dispozitive;
• datele medicului prescriptor și ale relației sale contractuale cu casa de asigurări.

Denumirea și tipul dispozitivului recomandat trebuie să corespundă listei oficiale din Anexa 38.

Cine poate elibera recomandarea?

Regula generală este că recomandarea este emisă de medicul de specialitate aflat în relație contractuală cu o casă de asigurări de sănătate, în urma unei consultații raportate în sistemul CAS. Poate fi emisă și de medicul care lucrează în spital, la externarea pacientului.

Recomandarea trebuie întocmită în limitele competenței medicului prescriptor.

Aceasta înseamnă că nu orice medic poate recomanda prin CAS orice tip de dispozitiv.

Specialitatea necesară depinde de:

• diagnosticul pacientului;
• tipul deficienței;
• dispozitivul solicitat;
• condițiile prevăzute în lista CNAS.

Poate medicul de familie prescrie dispozitive medicale prin CAS?

În anumite situații, da, dar nu pentru toate dispozitivele.

Normele CNAS prevăd explicit posibilitatea ca medicul de familie pe lista căruia este înscris pacientul să facă recomandarea pentru anumite dispozitive destinate:

• protezării stomelor;
• retenției și/sau incontinenței urinare.

Pentru cateterul urinar există o condiție suplimentară: medicul de familie îl poate recomanda în baza unei scrisori medicale sau a unui bilet de ieșire din spital transmis de medicul specialist aflat în relație contractuală cu CAS.

Aceasta este o situație bună în care se vede rolul scrisorii medicale în continuarea traseului pacientului.

Pentru celelalte categorii se aplică regulile specifice dispozitivului și specialității medicale competente.

Recomandarea poate fi emisă la externarea din spital?

Da.

Medicul care își desfășoară activitatea în spital poate elibera recomandarea pentru dispozitivul medical la externarea pacientului, dacă există indicația corespunzătoare.

Este util ca pacientul să verifice înainte să plece din spital dacă are nevoie de:

• recomandare pentru dispozitiv;
• prescripție pentru medicamente;
• recomandare pentru îngrijiri la domiciliu;
• alte documente necesare continuării tratamentului.

Acestea sunt documente diferite.

Pentru circuitul complet după spitalizare consultați și Biletul de externare: ce trebuie să conțină și ce faci după ce ieși din spital.

Prescripția este același lucru cu decizia CAS?

Nu.

Sunt două documente diferite și reprezintă două etape ale traseului.

Prescripția medicală

Este emisă de medic și stabilește dispozitivul necesar din punct de vedere medical.

Decizia casei de asigurări

Este emisă de casa de asigurări după analizarea cererii și reprezintă aprobarea procurării sau, după caz, închirierii dispozitivului.

Pacientul nu trebuie, de regulă, să meargă direct cu prescripția la un magazin și să presupună că dispozitivul va fi decontat.

Mai întâi trebuie parcurs circuitul casei de asigurări.

Care sunt pașii pentru obținerea unui dispozitiv prin CAS?

Circuitul poate fi împărțit în cinci etape.

Pasul 1. Consultația medicală

Pacientul este evaluat de medicul competent pentru afecțiunea respectivă.

Medicul stabilește:

• diagnosticul;
• deficiența organică sau funcțională;
• necesitatea dispozitivului;
• tipul exact al dispozitivului care trebuie recomandat.

Dacă sunt îndeplinite condițiile, medicul completează recomandarea tipizată.

Pasul 2. Emiterea prescripției medicale

Prescripția se eliberează în două exemplare.

Un exemplar rămâne la medic, iar celălalt însoțește cererea adresată casei de asigurări.

Recomandarea trebuie să conțină denumirea și tipul dispozitivului din lista CNAS și datele contractuale cerute pentru medicul prescriptor.

Pasul 3. Depunerea cererii la casa de asigurări

Pacientul sau persoana care îl reprezintă depune cererea la casa de asigurări în evidența căreia se află beneficiarul dispozitivului.

Documentele pot fi depuse direct sau transmise și prin poștă, curier ori mijloace electronice, conform regulilor CNAS.

Pasul 4. Casa de asigurări emite decizia

Casa de asigurări analizează cererea și decide acceptarea sau respingerea acesteia.

Normele prevăd un termen de cel mult 3 zile lucrătoare de la înregistrarea cererii pentru luarea unei hotărâri privind acceptarea sau respingerea cererii. O eventuală respingere trebuie comunicată în scris și motivată.

În cazul acceptării se emite decizia pentru procurarea sau închirierea dispozitivului. Pentru unele categorii pentru care există liste de prioritate, emiterea efectivă a deciziei poate avea loc ulterior, conform ordinii stabilite de procedura CNAS.

Pasul 5. Alegerea furnizorului

După emiterea deciziei, pacientul se adresează unui furnizor de dispozitive medicale aflat în relație contractuală cu casa de asigurări.

Casa de asigurări trebuie să informeze pacientul despre furnizorii contractați pentru dispozitivul aprobat și să respecte dreptul pacientului de a-și alege furnizorul.

Ce acte trebuie depuse la CAS?

Pentru situația generală, sunt necesare:

• cererea;
• prescripția medicală pentru dispozitiv;
• actul de identitate.

Pentru anumite dispozitive pot fi necesare documente suplimentare.

De exemplu, pentru unele echipamente de oxigenoterapie, ventilație noninvazivă sau CPAP/BPAP poate fi necesar și certificatul de încadrare în grad și tip de handicap, după caz.

Pentru copiii cu vârsta de până la 14 ani se prezintă certificatul de naștere, iar recomandarea trebuie să conțină datele prevăzute de procedură.

Pentru o imagine mai largă asupra actelor necesare în traseul CAS, consultați ghidul separat.

Poate depune altcineva actele în locul pacientului?

Da.

Documentele pot fi depuse, în condițiile normelor, de pacient sau prin alte persoane. Procedura prevede inclusiv posibilitatea implicării:

• unei rude de gradul I sau II;
• soțului sau soției;
• reprezentantului legal;
• unei persoane împuternicite conform regulilor aplicabile.

Documentele pot fi transmise casei de asigurări inclusiv prin poștă, curier sau mijloace de comunicare electronică.

Procedura conține însă restricții privind depunerea documentelor de către reprezentanții furnizorilor de dispozitive, tocmai pentru a păstra separarea dintre recomandarea medicală, aprobarea CAS și furnizorul ales de pacient.

Cât este valabilă recomandarea pentru dispozitivul medical?

Prescripția medicală trebuie depusă la casa de asigurări în termen de 30 de zile calendaristice de la data emiterii.

Dacă nu este depusă în acest interval, își pierde valabilitatea.

Această regulă trebuie diferențiată de durata pentru care dispozitivul este recomandat.

De exemplu, pentru anumite dispozitive utilizate temporar medicul poate indica o perioadă de 90/91/92 de zile, iar pentru alte categorii pot exista perioade mai lungi sau chiar prescripții cu durată nelimitată în anumite situații expres prevăzute.

Așadar:

30 de zile = termenul în care prescripția trebuie depusă la CAS;

durata recomandării = perioada medicală pentru care este indicat dispozitivul și diferă în funcție de categorie.

Cât este valabilă decizia emisă de CAS?

Pentru regula generală, decizia pentru procurarea unui dispozitiv medical are o valabilitate de 30 de zile calendaristice de la data emiterii.

Există însă excepții pentru anumite categorii de dispozitive.

De exemplu, pentru:

• dispozitive pentru stomă;
• dispozitive pentru retenție sau incontinență urinară;
• fotolii rulante închiriate;
• oxigenoterapie;
• ventilație noninvazivă;
• CPAP/BPAP;
• dispozitive de asistare a tusei;

valabilitatea deciziei este corelată cu perioada stabilită în prescripție și cu condițiile specifice categoriei respective.

De aceea nu trebuie presupus că orice decizie CAS pentru un dispozitiv expiră după exact 30 de zile.

Pacientul își poate alege furnizorul?

Da.

Casa de asigurări trebuie să publice și să pună la dispoziție informații despre furnizorii de dispozitive medicale cu care se află în relații contractuale. Decizia comunicată pacientului trebuie să conțină informațiile necesare despre furnizorii care pot acorda dispozitivul aprobat.

Contractul-cadru prevede explicit obligația casei de asigurări de a respecta dreptul asiguratului de a-și alege furnizorul.

Medicul care face recomandarea nu trebuie să decidă de la ce firmă cumpără pacientul dispozitivul.

Poate medicul să scrie pe recomandare numele furnizorului?

Nu.

Normele precizează că nu sunt acceptate prescripțiile în care este nominalizat furnizorul dispozitivului medical.

Este o separare importantă:

medicul recomandă dispozitivul;

CAS aprobă procurarea sau închirierea;

pacientul alege furnizorul dintre cei aflați în contract.

Astfel, recomandarea medicală nu trebuie transformată într-o direcționare comercială către o anumită companie.

Dispozitivul este întotdeauna gratuit?

Nu neapărat.

CNAS suportă pentru dispozitiv suma prevăzută prin prețul de referință sau, dacă dispozitivul este acordat prin închiriere, suma de închiriere stabilită conform regulilor aplicabile.

Dacă pacientul alege un dispozitiv al cărui preț de vânzare este mai mare decât prețul de referință suportat de sistemul de asigurări, poate exista o contribuție personală, reprezentând diferența dintre prețul de vânzare și suma suportată prin CAS.

De aceea este util să întrebați furnizorul înainte de procurare:

• care este prețul dispozitivului;
• ce sumă este suportată prin CAS;
• dacă există o diferență de plată;
• ce variante ale dispozitivului sunt disponibile.

Dispozitivul se cumpără sau se închiriază?

Depinde de categorie.

Dispozitivele pot fi acordate:

• pentru perioadă nedeterminată, prin procurare;
• pentru perioadă determinată, inclusiv prin închiriere.

De exemplu, normele prevăd mecanisme de închiriere pentru anumite:

• fotolii rulante;
• echipamente pentru oxigenoterapie;
• aparate de ventilație noninvazivă;
• CPAP/BPAP;
• dispozitive de asistare a tusei.

Tipul concret de acordare rezultă din categoria dispozitivului și din condițiile prevăzute de CNAS.

Pentru CPAP sau oxigen sunt necesare documente suplimentare?

Da, pot exista cerințe medicale suplimentare.

Pentru echipamentele de oxigenoterapie, ventilație noninvazivă și CPAP/BPAP, prescripția trebuie însoțită de documentele medicale din care rezultă îndeplinirea criteriilor specifice pentru recomandare.

Modelul Anexei 39B conține chiar rubrici distincte pentru aceste categorii și pentru anumite situații legate de gradul de handicap.

Pentru unele dispozitive destinate tulburărilor respiratorii din timpul somnului sunt prevăzute și condiții referitoare la competența medicului care face recomandarea.

Prin urmare, o recomandare generică de tipul „pacientul are nevoie de CPAP” nu este suficientă dacă nu sunt îndeplinite condițiile prevăzute de circuitul CNAS.

Pentru proteza auditivă sunt necesare investigații?

Da.

Pentru protezarea auditivă, prescripția trebuie să fie însoțită de audiograma tonală liminară și audiograma vocală, realizate în condițiile prevăzute de normele CNAS. Pentru copii, audiograma vocală poate fi exceptată la recomandarea medicului specialist.

Aceste documente fac parte din justificarea medicală a protezării.

Ce se întâmplă în cazul unei proteze de membru?

Normele diferențiază inclusiv protezarea provizorie de cea definitivă.

După o intervenție chirurgicală pentru membrul inferior, pacientul poate beneficia, dacă există indicație, de o proteză provizorie înaintea protezei definitive. Medicul trebuie să precizeze în recomandare tipul protezării.

Pentru protezele definitive de membru superior și inferior, normele prevăd o durată nelimitată a prescripției medicale în condițiile specifice acestei categorii.

Aceste reguli nu trebuie extrapolate la alte dispozitive.

Ce înseamnă termenul de înlocuire?

Lista CNAS prevede pentru dispozitivele medicale și termene de înlocuire.

Termenul începe să curgă din momentul în care pacientul a beneficiat de dispozitiv.

Acest lucru înseamnă că un pacient nu poate solicita automat un dispozitiv nou identic oricând dorește, doar pentru că are din nou o recomandare medicală.

Trebuie verificate:

• categoria dispozitivului;
• data la care a fost acordat precedentul dispozitiv;
• termenul de înlocuire;
• eventualele excepții prevăzute pentru situații particulare.

Recomandarea pentru dispozitiv este același lucru cu recomandarea pentru îngrijiri la domiciliu?

Nu.

Sunt două circuite CAS diferite.

Pentru un dispozitiv medical se utilizează prescripția/recomandarea specifică din Anexa 39B.

Pentru îngrijiri medicale la domiciliu se utilizează Anexa 31C.

Un pacient poate avea nevoie de ambele. De exemplu, o persoană cu mobilitate foarte redusă poate avea nevoie atât de îngrijiri medicale efectuate la domiciliu, cât și de un dispozitiv de mers sau alt echipament.

Dar aprobarea unuia dintre servicii nu îl acordă automat și pe celălalt.

Circuitul separat este explicat în ghidul despre îngrijirile medicale la domiciliu prin CAS.

Ce faci dacă cererea este respinsă?

Casa de asigurări trebuie să comunice în scris respingerea cererii și să precizeze motivul și temeiul legal.

Înainte de a relua procedura trebuie identificat motivul concret.

Poate fi vorba, de exemplu, despre:

• un document incomplet;
• o prescripție care nu respectă condițiile aplicabile;
• un dispozitiv care nu corespunde indicației sau categoriei solicitate;
• o problemă privind medicul prescriptor;
• neîndeplinirea unui criteriu specific dispozitivului.

Nu este util să solicitați pur și simplu o a doua recomandare identică fără să fie clarificată cauza respingerii.

Ce faci dacă prescripția a expirat înainte să o depui?

Dacă au trecut mai mult de 30 de zile calendaristice de la emitere fără ca prescripția să fie depusă la casa de asigurări, aceasta își pierde valabilitatea.

Dacă dispozitivul este în continuare necesar, pacientul trebuie să reia partea medicală a procedurii și să obțină o recomandare valabilă, în condițiile aplicabile.

Data prescripției nu poate fi modificată administrativ de pacient sau furnizor.

Ce documente duci la furnizor?

După aprobarea cererii, pacientul se adresează în perioada de valabilitate a deciziei unui furnizor aflat în contract cu casa de asigurări.

Pentru procurarea dispozitivului sunt utilizate:

• decizia emisă de casa de asigurări;
• copia prescripției medicale, după caz.

Pentru dispozitivele care nu sunt realizate la comandă, documentele pot fi transmise furnizorului inclusiv la distanță, conform procedurii CNAS.

Poți schimba furnizorul?

Pentru anumite dispozitive acordate pe perioade mai lungi, normele permit schimbarea furnizorului, însă aceasta poate presupune reluarea procedurii pentru emiterea unei noi decizii. Noua decizie o anulează pe cea anterioară în condițiile prevăzute de CNAS.

De aceea, înainte de alegerea inițială a furnizorului merită verificate:

• disponibilitatea dispozitivului;
• caracteristicile modelului;
• contribuția personală;
• condițiile de livrare;
• mentenanța;
• service-ul;
• condițiile de înlocuire sau furnizare periodică, acolo unde sunt relevante.

Ce trebuie să verifici înainte să începi procedura?

Pentru a evita drumurile inutile, clarificați următoarele:

1. Dispozitivul este inclus în lista CNAS?
2. Ce specialitate medicală îl poate recomanda?
3. Medicul care face recomandarea îndeplinește condițiile pentru prescriere prin CAS?
4. Sunt necesare investigații sau documente suplimentare?
5. Recomandarea este completată pe formularul corespunzător?
6. Nu au trecut mai mult de 30 de zile de la emiterea prescripției?
7. La ce casă de asigurări trebuie depus dosarul?
8. Ce documente suplimentare sunt necesare pentru categoria respectivă?
9. Care este termenul de înlocuire, dacă ați mai beneficiat de un astfel de dispozitiv?
10. Care sunt furnizorii aflați în contract după emiterea deciziei?

Aceste verificări sunt mai utile decât solicitarea generică „am nevoie de o rețetă pentru un dispozitiv”.

Ce trebuie să reții

Circuitul pentru dispozitivele medicale prin CAS are mai multe etape distincte:

1. Medicul stabilește indicația medicală și emite prescripția/recomandarea.
2. Regula generală este că recomandarea provine de la medicul specialist aflat în relație contractuală cu CAS; medicul de familie poate prescrie anumite categorii expres prevăzute.
3. Prescripția trebuie depusă la casa de asigurări în maximum 30 de zile calendaristice de la emitere.
4. Împreună cu prescripția se depun cererea și documentele necesare.
5. Casa de asigurări analizează cererea și emite, în cazul aprobării, o decizie de procurare sau închiriere.
6. Prescripția și decizia CAS nu sunt același document.
7. Pacientul are dreptul să își aleagă furnizorul dintre cei contractați pentru dispozitivul aprobat.
8. Medicul nu trebuie să nominalizeze furnizorul în prescripție.
9. CAS suportă prețul de referință sau suma de închiriere; dacă dispozitivul ales costă mai mult, poate exista o contribuție personală.
10. Termenele de utilizare, înlocuire și durata deciziei diferă între categoriile de dispozitive.

Pentru orientare între recomandări, bilete, adeverințe și celelalte acte utilizate în sistemul medical consultați ghidul complet despre documente medicale.

Surse

• Casa Națională de Asigurări de Sănătate – Ghidul asiguratului, ediția a III-a
• Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
• Anexa 38 – Lista dispozitivelor medicale și prețurile de referință
• Anexa 39 – Modalitatea de prescriere, procurare și decontare a dispozitivelor medicale
• Anexa 39B – Prescripție medicală/recomandare privind acordarea dispozitivelor medicale
• HG nr. 521/2023 – Contractul-cadru, cu modificările și completările ulterioare