Trombocite scăzute: când trebuie investigată trombocitopenia

Trombocitele participă la oprirea sângerării. Când numărul lor scade sub intervalul de referință al laboratorului, rezultatul este descris ca trombocitopenie.

Uneori scăderea este ușoară și este descoperită întâmplător. Alteori poate exista un risc important de sângerare sau trombocitopenia poate fi semnul unei boli care trebuie identificată rapid.

Cauzele sunt foarte diferite.

Trombocitele pot fi scăzute pentru că:

măduva osoasă produce prea puține;
sunt distruse prea repede;
sunt consumate într-un proces patologic;
sunt reținute într-o splină mărită;
un medicament le afectează;
există o infecție sau o boală sistemică;
rezultatul de laborator este fals scăzut.

De aceea:

trombocite scăzute ≠ automat boală hematologică

dar nici

trombocite scăzute ≠ rezultat care trebuie ignorat fără să fie interpretat în context.

Ce sunt trombocitele?

Trombocitele, numite și plachete sanguine, sunt produse în măduva osoasă și circulă în sânge.

Atunci când un vas este lezat, ele participă la formarea dopului plachetar și lucrează împreună cu factorii coagulării pentru oprirea sângerării.

Numărul lor apare pe hemoleucogramă de obicei sub abrevierea PLT.

Trombocitele reprezintă însă doar una dintre componentele hemoleucogramei.

Medicul va analiza și:

hemoglobina;
eritrocitele;
leucocitele;
formula leucocitară;
ceilalți parametri.

Pentru imaginea de ansamblu, vezi hemoleucograma modificată: ce pot însemna valorile anormale.

Ce înseamnă trombocitopenia?

Trombocitopenia înseamnă că numărul trombocitelor este sub intervalul de referință.

Importanța rezultatului depinde de:

cât de mult este redus numărul;
dacă scăderea este nouă sau cunoscută;
viteza cu care s-a produs;
existența sângerării;
medicamente;
bolile pacientului;
modificarea altor componente ale hemoleucogramei.

O valoare ușor redusă și stabilă de ani de zile are un context diferit de o scădere rapidă apărută într-un interval scurt.

Trombocitele pot fi fals scăzute?

Da.

Aceasta este o verificare foarte importantă, mai ales atunci când rezultatul nu se potrivește cu starea pacientului.

Uneori trombocitele se pot aglomera în eprubeta de recoltare. Aparatul automat numără grupurile de trombocite incorect și poate raporta un PLT mult mai mic decât cel real.

Situația este numită pseudotrombocitopenie.

Nu este o boală și pacientul nu are, de fapt, un deficit real de trombocite.

Medicul sau laboratorul poate recomanda:

verificarea frotiului de sânge periferic;
repetarea hemoleucogramei;
recoltarea într-o eprubetă cu alt anticoagulant;
numărarea manuală a trombocitelor, dacă este necesar.

De aceea, în anumite situații primul pas nu este căutarea unei boli grave, ci confirmarea faptului că trombocitopenia este reală.

Care sunt cauzele trombocitelor scăzute?

Cauzele pot fi grupate după mecanism.

1. Măduva osoasă produce prea puține trombocite

Toate celulele sanguine sunt produse la nivelul măduvei osoase.

Producția trombocitelor poate scădea în anumite situații precum:

unele boli ale măduvei osoase;
chimioterapia;
anumite medicamente;
consumul important de alcool;
deficitul sever de vitamina B12 sau folat;
anumite infecții;
alte afecțiuni.

Dacă sunt afectate simultan și:

globulele roșii;
leucocitele;

medicul poate lua în calcul o problemă mai largă a producerii celulelor sanguine.

Această asociere este mai importantă decât o trombocitopenie izolată.

2. Trombocitele sunt distruse prea repede

Organismul poate produce trombocite, dar acestea sunt eliminate din circulație prea repede.

Acest lucru poate apărea prin mecanisme imune sau non-imune.

Un exemplu este trombocitopenia imună – ITP, în care sistemul imun contribuie la distrugerea trombocitelor.

Pot exista și:

reacții la medicamente;
boli autoimune;
anumite infecții;
alte mecanisme.

Diagnosticul nu se stabilește doar din numărul trombocitelor.

Ce este trombocitopenia imună – ITP?

ITP este o afecțiune în care sistemul imun atacă trombocitele, ceea ce duce la reducerea numărului lor.

Poate apărea:

izolat;
după anumite infecții;
în asociere cu alte boli autoimune;
în alte contexte.

În ITP, hemoglobina și leucocitele pot fi normale dacă nu există alte probleme sau sângerare importantă.

Diagnosticul presupune însă excluderea altor cauze de trombocitopenie.

Dacă există suspiciune de ITP, evaluarea și managementul aparțin hematologiei.

3. Medicamentele pot scădea trombocitele

Da.

Unele medicamente pot reduce trombocitele fie prin afectarea producerii lor, fie prin declanșarea distrugerii imune.

Printre medicamentele cunoscute pentru asemenea efecte se află, în anumite situații:

heparina;
unele antibiotice;
anumite medicamente oncologice;
alte tratamente.

Lista este mult mai lungă și nu este util să stabilești singur cauza după prospect.

Dacă trombocitele au scăzut după începerea unui medicament nou, spune medicului:

ce medicament ai început;
când l-ai început;
ce alte tratamente folosești;
când s-a observat scăderea.

Nu opri singur un tratament prescris, în special anticoagulante, antiagregante sau tratamente cardiovasculare.

Unele situații necesită oprirea rapidă a medicamentului, iar altele nu. Decizia trebuie luată medical.

Ce este trombocitopenia indusă de heparină?

Heparina poate produce, rar, o reacție imună particulară numită trombocitopenie indusă de heparină – HIT.

Particularitatea acestei situații este că, deși trombocitele scad, problema majoră poate fi formarea de cheaguri, nu sângerarea.

Este o situație medicală importantă, care necesită evaluare rapidă.

Dacă trombocitele scad semnificativ după expunerea recentă la heparină, medicul trebuie informat imediat.

4. Infecțiile pot scădea trombocitele

Da.

Numeroase infecții pot influența trombocitele.

Pot fi implicate:

unele infecții virale;
infecții bacteriene severe;
sepsisul;
alte infecții.

În unele cazuri scăderea este temporară și se corectează după rezolvarea infecției.

În alte situații, trombocitopenia poate face parte dintr-o boală sistemică severă.

Contextul clinic este esențial.

5. Bolile autoimune

Unele boli autoimune pot fi asociate cu trombocitopenie.

Sistemul imun poate contribui la distrugerea trombocitelor.

Un exemplu este lupusul eritematos sistemic.

Dar trombocitopenia izolată nu permite diagnosticul unei boli autoimune.

Medicul va căuta simptome, alte modificări de laborator și elemente clinice compatibile.

6. Splina mărită poate scădea trombocitele

Splina participă la gestionarea și eliminarea celulelor sanguine.

Dacă este mărită, poate reține o proporție mai mare de trombocite, astfel încât numărul acestora în sângele circulant scade.

Această situație poate apărea, de exemplu, în anumite:

boli hepatice;
afecțiuni hematologice;
alte boli asociate cu splenomegalie.

În această situație pot fi modificate și alte celule sanguine.

7. Bolile ficatului

Bolile hepatice avansate pot contribui la trombocitopenie prin mai multe mecanisme.

Pot exista:

splină mărită și sechestrarea trombocitelor;
reducerea producerii unor factori care stimulează formarea trombocitelor;
alte modificări ale coagulării.

La un pacient cu boală hepatică, riscul de sângerare nu poate fi evaluat doar pe baza numărului trombocitelor.

Trebuie privit întregul sistem de coagulare și contextul clinic.

8. Deficitul de vitamina B12 sau folat

Deficiențele importante pot afecta producția normală a tuturor celulelor sanguine.

În unele situații pot apărea simultan:

anemie;
leucopenie;
trombocitopenie;
MCV crescut.

Pentru vitamina B12 vezi vitamina B12 scăzută: simptome, cauze și analize utile.

9. Consumul important de alcool

Consumul excesiv de alcool poate afecta atât măduva osoasă, cât și ficatul și starea nutrițională.

Poate fi asociat cu:

trombocitopenie;
anemie;
leucopenie;
modificarea MCV;
afectare hepatică.

Este important ca medicul să cunoască nivelul real al consumului, fără ca informația să fie ascunsă din jenă sau teamă de judecată.

Are valoare diagnostică.

10. Sarcina

În sarcină, numărul trombocitelor poate scădea din mai multe motive.

Unele forme sunt relativ frecvente și fără consecințe majore, cum este trombocitopenia gestațională.

Dar trombocitopenia poate apărea și în situații care necesită evaluare rapidă, precum:

preeclampsia;
sindromul HELLP;
alte complicații obstetricale.

Din acest motiv, trombocitele scăzute în sarcină trebuie interpretate în context obstetrical, nu după regulile aplicate automat unui adult nesarcinat.

11. Consumul sau distrugerea accelerată a trombocitelor

Există situații severe în care trombocitele sunt consumate rapid în circulație.

Printre acestea se află:

coagularea intravasculară diseminată – CID/DIC;
purpura trombotică trombocitopenică – PTT/TTP;
sindromul hemolitic-uremic;
sepsisul;
alte afecțiuni acute.

Acestea sunt situații diferite de trombocitopenia ușoară descoperită întâmplător și pot necesita tratament urgent în spital.

Ce simptome pot apărea când trombocitele sunt scăzute?

Trombocitopenia ușoară poate să nu producă niciun simptom.

Pe măsură ce numărul scade sau dacă funcția trombocitelor este afectată, pot apărea:

vânătăi care apar ușor;
pete mici roșii sau violacee pe piele – peteșii;
purpură;
sângerări nazale;
sângerări gingivale;
menstruații mai abundente;
sângerare prelungită după traumatisme;
sânge în urină;
sânge în scaun;
alte sângerări.

Riscul nu depinde însă exclusiv de numărul trombocitelor.

Contează și funcția lor.

Aspirina și antiinflamatoarele contează dacă trombocitele sunt scăzute?

Da.

Aspirina și unele alte medicamente pot reduce funcția trombocitelor.

Astfel, două persoane cu același număr de trombocite pot avea riscuri diferite dacă una dintre ele utilizează medicamente care afectează suplimentar funcția plachetară.

Printre acestea se pot afla:

aspirina;
unele antiinflamatoare nesteroidiene;
medicamente antiagregante precum clopidogrelul;
alte tratamente.

Nu opri automat aceste medicamente.

Pentru unii pacienți ele sunt foarte importante pentru prevenirea infarctului sau accidentului vascular cerebral.

Dacă există trombocitopenie, schema trebuie discutată cu medicul.

Când crește riscul de sângerare?

În general, riscul crește pe măsură ce numărul trombocitelor scade.

Dar nu există o singură valoare care să descrie perfect riscul fiecărui pacient.

Contează și:

cauza trombocitopeniei;
funcția trombocitelor;
medicamentele;
existența unei boli renale sau hepatice;
traumatismele;
intervențiile chirurgicale;
alte probleme de coagulare.

La valori foarte reduse pot apărea sângerări spontane, chiar fără un traumatism evident.

De aceea, o trombocitopenie importantă trebuie evaluată medical rapid.

Poți avea trombocite foarte scăzute fără simptome?

Da.

În anumite forme cronice, pacientul se poate simți relativ bine chiar la valori mult reduse.

Acest lucru nu înseamnă că rezultatul poate fi ignorat.

Riscul depinde de cauză, valoare și evoluție.

În sens opus, unele persoane pot sângera mai ușor la valori mai puțin reduse dacă există și medicamente sau boli care afectează funcția trombocitelor.

Trombocitele scăzute înseamnă leucemie?

Nu.

Trombocitopenia are numeroase cauze mult mai frecvente:

medicamente;
infecții;
boli autoimune;
boli hepatice;
deficit de vitamine;
sechestrare splenică;
alte situații.

Bolile hematologice, inclusiv leucemiile, pot produce trombocitopenie prin afectarea măduvei osoase, dar diagnosticul nu se stabilește dintr-un singur PLT scăzut.

Suspiciunea crește dacă există și:

anemie;
leucocite modificate;
celule anormale în sânge;
simptome generale;
ganglioni sau splină mărită;
alte elemente clinice.

Ce contează dacă hemoglobina și leucocitele sunt normale?

Este o informație importantă.

O trombocitopenie izolată, în care hemoglobina și leucocitele sunt relativ normale, are un diagnostic diferențial diferit de situația în care sunt reduse toate cele trei linii celulare.

În trombocitopenia izolată pot fi luate în calcul, printre altele:

ITP;
anumite medicamente;
unele infecții;
pseudotrombocitopenia;
alte cauze.

Dacă sunt modificate simultan trombocitele, hemoglobina și leucocitele, trebuie luată în calcul și o problemă care afectează producția celulară sau o boală sistemică mai largă.

Ce este frotiul de sânge periferic?

Frotiul permite examinarea celulelor sanguine la microscop.

În trombocitopenie poate ajuta la:

confirmarea numărului redus;
identificarea aglomerării trombocitelor;
aprecierea dimensiunii lor;
identificarea unor celule anormale;
observarea fragmentelor de eritrocite;
evaluarea celorlalte linii celulare.

Este deosebit de util pentru excluderea pseudotrombocitopeniei și pentru identificarea unor tipare care necesită investigații rapide.

Ce înseamnă fragmentele de eritrocite pe frotiu?

Fragmentele de globule roșii sunt numite schistocite.

Prezența lor împreună cu trombocitopenia poate orienta către anumite procese în care trombocitele și eritrocitele sunt afectate simultan, inclusiv unele microangiopatii trombotice.

Această situație poate necesita evaluare medicală urgentă.

Pacientul nu trebuie să încerce să interpreteze singur frotiul; este o investigație care trebuie integrată de medic.

Trebuie repetată hemoleucograma?

Deseori, da.

Repetarea poate clarifica dacă:

trombocitopenia se confirmă;
prima analiză a fost fals modificată;
valoarea este stabilă;
numărul scade progresiv;
trombocitele se normalizează după o infecție sau după rezolvarea unei alte cauze.

Momentul repetării depinde de severitatea rezultatului și de starea pacientului.

O trombocitopenie ușoară, fără simptome, și una asociată cu sângerare nu pot fi tratate după aceeași regulă.

Ce analize pot fi necesare?

Nu există un singur pachet.

În funcție de situație, medicul poate lua în calcul:

repetarea hemoleucogramei;
frotiul periferic;
teste de coagulare;
teste hepatice;
funcția renală;
vitamina B12 și folat;
investigații pentru anumite infecții;
teste pentru boli autoimune;
alte analize dictate de context.

Dacă există suspiciunea unei boli a măduvei osoase, hematologul poate recomanda investigații suplimentare.

Nu orice trombocitopenie necesită biopsie sau aspirat medular.

Ce este ITP și cum se diagnostichează?

ITP nu are un singur test care să confirme diagnosticul în toate situațiile.

Diagnosticul se bazează pe:

trombocitopenie;
tabloul clinic;
excluderea altor cauze;
hemoleucogramă;
frotiu;
istoricul medicamentelor și bolilor.

Dacă există suspiciune de ITP, evaluarea hematologică stabilește dacă sunt necesare investigații și tratament.

Trebuie tratată orice trombocitopenie?

Nu.

Tratamentul depinde de:

cauză;
numărul trombocitelor;
existența sângerării;
riscul de sângerare;
celelalte boli;
tratamentele utilizate.

Uneori este suficientă:

monitorizarea;
tratarea unei infecții;
corectarea unui deficit;
modificarea unui medicament atunci când medicul consideră necesar.

Alteori sunt necesare terapii specifice hematologice sau tratament de urgență.

Scopul nu este doar „creșterea trombocitelor”, ci tratarea situației care le-a făcut să scadă.

Pot lua ceva pentru a crește trombocitele?

Nu există un supliment universal care să trateze trombocitopenia.

Dacă există deficit de vitamina B12 sau folat, corectarea deficitului poate ajuta.

Dar suplimentele nu tratează:

ITP;
bolile măduvei;
sepsisul;
bolile hepatice;
microangiopatiile trombotice;
alte cauze.

De aceea, tratamentul trebuie pornit de la diagnostic.

Când este necesar hematologul?

Evaluarea hematologică poate fi necesară atunci când:

trombocitopenia este importantă;
valorile continuă să scadă;
modificarea persistă fără explicație;
există sângerări;
sunt modificate și celelalte linii celulare;
frotiul prezintă modificări;
există suspiciunea de ITP;
există suspiciunea unei boli a măduvei;
medicul internist sau medicul de familie consideră necesară evaluarea specifică.

Internistul poate face evaluarea inițială și poate identifica o serie de cauze sistemice, dar nu înlocuiește hematologul atunci când este necesară o evaluare hematologică specifică.

Când este util medicul internist?

Medicina internă poate fi utilă când:

trombocitele scăzute sunt descoperite întâmplător;
trebuie confirmat și interpretat rezultatul;
există și alte analize modificate;
pacientul utilizează mai multe medicamente;
există boli hepatice, autoimune sau cronice;
există simptome generale;
trebuie stabilit dacă este necesară hematologia;
problema nu aparține evident unei singure specialități.

Pentru abordarea generală vezi valori anormale la analizele de sânge: când este util consultul de medicină internă.

Dar dacă trombocitele sunt crescute?

Este problema opusă și are alte cauze.

Creșterea trombocitelor este frecvent reactivă în contextul:

inflamației;
infecțiilor;
deficitului de fier;
pierderii de sânge.

Vezi articolul separat trombocite crescute: cauze și când trebuie investigate.

Când trombocitopenia poate fi o urgență?

Solicită evaluare medicală rapidă dacă trombocitele scăzute sunt asociate cu:

sângerare care nu se oprește;
sânge important în scaun sau vărsături cu sânge;
sânge în urină în cantitate importantă;
durere de cap severă și neobișnuită;
simptome neurologice apărute brusc;
confuzie;
pierderea stării de conștiență;
numeroase peteșii sau sângerări apărute rapid;
stare generală sever alterată;
febră și o boală sistemică importantă.

De asemenea, un rezultat foarte redus semnalat de laborator ca fiind critic necesită evaluarea recomandată de medic sau laborator.

Riscul de sângerare crește pe măsură ce numărul trombocitelor scade, iar la valori foarte reduse poate apărea sângerare spontană.

Ce documente să aduci la consultație?

Dacă vii pentru trombocite scăzute, sunt utile:

hemoleucograma actuală;
hemoleucograme mai vechi;
frotiul periferic, dacă a fost efectuat;
celelalte analize recente;
lista completă a medicamentelor;
suplimentele;
documente privind tratamente recente;
informații despre infecții recente;
istoricul bolilor hepatice sau autoimune;
informații despre sângerări;
scrisori medicale și bilete de externare relevante.

Spune medicului dacă utilizezi:

aspirină;
clopidogrel sau alte antiagregante;
anticoagulante;
antiinflamatoare;
heparină recent;
alte medicamente care pot influența sângerarea.

Consultații de medicină internă la Prevencia

Atunci când trombocitopenia este recent descoperită, trebuie corelată cu alte analize sau există mai multe boli și tratamente, medicina internă poate contribui la evaluarea inițială și stabilirea traseului ulterior.

Pentru condițiile actuale de acces este disponibilă pagina Medicină Internă prin CAS.

Pentru medici, locații și programare poate fi consultată pagina Medicină Internă.

Ideea esențială

Trombocitele scăzute reprezintă o constatare care trebuie mai întâi confirmată și explicată.

Evaluarea urmărește patru întrebări:

1. Trombocitopenia este reală? Aglomerarea trombocitelor în eprubetă poate produce uneori un rezultat fals scăzut.

2. Care este mecanismul? Producție redusă, distrugere sau consum crescut, sechestrare în splină ori altă cauză.

3. Există risc de sângerare? Contează numărul trombocitelor, funcția lor, medicamentele și starea pacientului.

4. Este necesară evaluarea hematologică? Persistența, severitatea, sângerarea și modificarea altor celule sanguine influențează această decizie.

Scopul nu este doar să creștem PLT pe hemoleucogramă, ci să înțelegem de ce trombocitele au scăzut și dacă pacientul este expus unui risc care necesită tratament.

Surse medicale consultate

Merck Manual Professional Edition — Overview of Platelet Disorders;
Merck Manual — Overview of Thrombocytopenia;
MedlinePlus, U.S. National Library of Medicine — Platelet Count;
American Academy of Family Physicians — Thrombocytopenia: Evaluation and Management.