Există ceva foarte convingător în ideea de a măsura tot.
Dacă vrem să trăim mai mult și mai sănătos, pare logic să avem cât mai multe informații despre organism.
Mai multe analize.
Mai mulți biomarkeri.
Mai multe scanări.
Teste genetice.
Vârstă biologică.
Monitorizare continuă a glicemiei.
Wearables.
Profiluri hormonale.
Inflamație.
Microbiom.
Compoziție corporală.
Poate chiar un RMN al întregului corp înainte să existe vreun simptom.
Logica pare simplă:
dacă știm mai mult, putem preveni mai mult.
Problema este că medicina nu funcționează întotdeauna așa.
Mai multă informație poate conduce la o decizie mai bună.
Dar poate conduce și la rezultate fals pozitive, descoperiri fără semnificație, investigații suplimentare, anxietate, proceduri care nu ar fi fost necesare și chiar tratamente pentru probleme care nu ar fi afectat niciodată sănătatea persoanei.
De aceea cred că una dintre cele mai importante întrebări pentru medicina longevității este aceasta:
când încetează prevenția și începe supramedicalizarea?
Faptul că putem măsura ceva nu înseamnă că trebuie să îl măsurăm
Tehnologia medicală ne oferă o capacitate extraordinară de a vedea lucruri pe care generațiile anterioare nu le puteau vedea.
Putem detecta modificări foarte mici.
Putem măsura sute sau mii de variabile.
Putem analiza genomul.
Putem identifica noduli de câțiva milimetri.
Putem construi algoritmi care transformă zeci de biomarkeri într-un singur scor.
Este un progres real.
Dar există o diferență fundamentală între:
a putea detecta ceva
și
a demonstra că detectarea acelui lucru îmbunătățește sănătatea.
Organizația Mondială a Sănătății formulează foarte clar principiul în ghidurile sale de screening: faptul că tehnologia permite căutarea unei afecțiuni la persoane fără simptome nu înseamnă automat că screeningul respectiv trebuie făcut.
Pentru ca un program de screening să aibă sens, trebuie să existe dovezi că întregul traseu — testare, confirmarea diagnosticului, tratamentul și monitorizarea — produce în final mai multe beneficii decât prejudicii.
Această regulă mi se pare la fel de importantă pentru industria longevității.
Un rezultat anormal nu înseamnă automat o boală
Cu cât facem mai multe teste, cu atât crește probabilitatea ca ceva să apară în afara intervalului considerat normal.
Chiar și la o persoană sănătoasă.
Să presupunem, simplificat, că facem un singur test.
Poate rezultatul este normal.
Dacă facem 100 de măsurători independente, crește probabilitatea ca măcar una dintre ele să pară neobișnuită doar prin variație biologică sau statistică.
Apoi începe întrebarea:
„De ce este modificată?”
Poate repetăm analiza.
Poate facem alta.
Poate ajungem la specialist.
Poate apare o investigație imagistică.
Uneori descoperim o problemă importantă.
Acesta este beneficiul pe care îl căutăm.
Dar alteori descoperim doar o anomalie care nu ar fi produs niciodată simptome și care nu ar fi influențat viața persoanei.
Acesta este unul dintre mecanismele prin care poate apărea supradiagnosticul.
Supradiagnosticul nu înseamnă diagnostic greșit
Este o distincție foarte importantă.
Un fals pozitiv înseamnă că testul sugerează existența unei probleme care, după investigațiile suplimentare, se dovedește că nu există.
Supradiagnosticul este diferit.
Afecțiunea sau modificarea există realmente.
Dar dacă nu ar fi fost descoperită prin screening, nu ar fi produs simptome, dizabilitate sau moarte în timpul vieții persoanei.
Este un concept contraintuitiv.
Suntem obișnuiți să credem că orice boală descoperită mai devreme trebuie să fie un lucru bun.
Nu întotdeauna.
Pentru unele afecțiuni, depistarea precoce salvează vieți.
De aceea există screeninguri bine validate.
Dar pentru altele putem descoperi modificări care ar fi rămas clinic irelevante.
Problema este că, după ce le-am găsit, devine foarte greu să nu facem nimic.
Un rezultat produce un traseu
Aceasta este partea pe care marketingul testării preventive o arată mai rar.
Un test nu se termină cu rezultatul.
Un rezultat modificat poate produce:
o repetare;
o ecografie;
un CT;
un RMN;
o biopsie;
o consultație suplimentară;
monitorizare repetată;
sau chiar tratament.
Uneori aceasta este exact calea necesară și benefică.
Alteori întregul traseu pornește de la o constatare care nu ar fi afectat niciodată pacientul.
De aceea valoarea unui test nu poate fi evaluată doar prin capacitatea lui de a găsi ceva.
Trebuie evaluat întregul lanț care urmează.
OMS include explicit în riscurile screeningului rezultatele fals pozitive, supradiagnosticul și tratamentele sau investigațiile suplimentare pe care acestea le pot genera.
„Am găsit ceva” nu este același lucru cu „am salvat o viață”
În medicina longevității, capacitatea de a descoperi ceva devreme este foarte ușor de transformat într-o poveste de succes.
„Pacientul nu avea niciun simptom și am găsit problema.”
Uneori aceasta chiar este o poveste de succes.
Dar pentru a demonstra beneficiul trebuie să răspundem la o întrebare mai dificilă:
ce s-ar fi întâmplat dacă nu am fi găsit acea problemă atunci?
Ar fi evoluat?
Ar fi produs simptome?
Ar fi fost descoperită suficient de devreme oricum?
Tratamentul precoce schimbă prognosticul?
Sau pacientul a intrat într-un traseu medical care nu i-a adus un beneficiu real?
Nu putem răspunde retrospectiv cu certitudine pentru fiecare persoană.
De aceea medicina folosește studii pe populații mari pentru a evalua dacă un screening produce, în ansamblu, mai multe beneficii decât prejudicii.
Anecdota este convingătoare.
Dovada este mai dificilă.
Whole-body MRI este un exemplu foarte bun
RMN-ul întregului corp a devenit unul dintre produsele simbolice ale industriei longevity.
Ideea este extrem de atractivă.
Nu doare.
Nu utilizează radiații ionizante.
Putem privi o mare parte a corpului și poate găsim o problemă înainte să apară simptomele.
De ce să nu îl facem?
Pentru că întrebarea nu este doar dacă RMN-ul poate găsi lucruri.
Cu siguranță poate.
Întrebarea este dacă screeningul whole-body MRI al persoanelor fără simptome și fără factori de risc specifici produce un beneficiu clinic demonstrat suficient de mare încât să justifice consecințele descoperirilor.
American College of Radiology spune în prezent că nu există suficiente dovezi pentru a recomanda screeningul RMN total-body persoanelor fără simptome, factori de risc sau istoric familial sugestiv.
Una dintre preocupări este exact numărul de descoperiri nespecifice care pot produce investigații și proceduri suplimentare fără să îmbunătățească sănătatea.
Asta nu înseamnă că RMN-ul este o investigație inutilă.
Este unul dintre cele mai importante instrumente ale medicinei moderne atunci când există o indicație.
Înseamnă doar că o investigație excelentă într-un context nu devine automat un screening bun în orice context.
Screeningul bun este foarte diferit de „hai să verificăm tot”
Există screeninguri pentru care beneficiile sunt demonstrate în anumite grupe de populație.
Dar screeningul medical serios are criterii.
Ce boală căutăm?
La ce persoane?
La ce vârstă?
La ce interval?
Cu ce test?
Ce facem dacă rezultatul este pozitiv?
Există un tratament care schimbă evoluția bolii?
Care sunt falsele pozitive?
Care sunt falsele negative?
Care este riscul supradiagnosticului?
În ce moment prejudiciile încep să depășească beneficiile?
Pe Prevencia există deja ghiduri practice despre analizele recomandate în funcție de vârstă și factorii de risc, tocmai pentru că nu există un „pachet complet” universal care trebuie repetat de toată lumea.
Același principiu trebuie aplicat și longevity medicine.
Prevenția bazată pe risc este diferită de testarea nediferențiată.
Longevitatea creează însă o motivație comercială foarte puternică pentru testare
Aceasta este o discuție pe care cred că trebuie să o avem deschis.
Un om bolnav vine la medic pentru că are o problemă.
Un om sănătos poate deveni însă un client medical pentru următorii 30 sau 40 de ani dacă îl convingem că trebuie să își „optimizeze” permanent fiecare biomarker.
Este o piață enormă.
Test.
Rezultat.
Protocol.
Suplimente.
Retestare.
Alt biomarker.
Alt protocol.
Din punct de vedere comercial, modelul este foarte atractiv.
Din punct de vedere medical, trebuie să fim mult mai exigenți.
Nu spun că toate aceste servicii sunt inutile.
Unele pot fi foarte valoroase.
Spun doar că interesul comercial al furnizorului și interesul medical al pacientului nu sunt automat identice.
Responsabilitatea unei organizații medicale este să poată face diferența.
Vârsta biologică poate deveni o poartă către testarea fără sfârșit
În „Vârsta biologică: indicator util sau o nouă obsesie de wellness?” am discutat despre limitele actuale ale aging clocks.
Problema devine și mai interesantă atunci când scorul este folosit pentru a genera intervenții.
Testul spune că ești cu șapte ani „mai bătrân biologic”.
Evident că vrei să faci ceva.
Urmează un pachet de biomarkeri.
Apoi suplimente.
Schimbări alimentare.
Poate terapii experimentale.
După trei luni repetăm scorul.
Dacă se îmbunătățește, protocolul pare să funcționeze.
Dar întrebarea critică rămâne:
am îmbunătățit sănătatea sau am optimizat un algoritm?
Dacă scorul nu este validat ca rezultat clinic și nu știm că modificarea sa schimbă riscul real al pacientului, trebuie să fim foarte atenți cu interpretarea.
Biomarkerul trebuie să fie legat de un rezultat care contează
În geroscience există un motiv foarte bun pentru căutarea biomarkerilor îmbătrânirii.
Studiile despre longevitate durează enorm.
Dacă vrem să aflăm dacă o intervenție prelungește viața cu zece ani, nu putem aștepta întotdeauna zeci de ani pentru fiecare experiment.
Un biomarker valid ar putea accelera enorm cercetarea.
Dar un biomarker de cercetare și un test comercial sunt lucruri diferite.
Înainte să folosim un marker pentru decizii individuale, ar trebui să știm:
este reproductibil?
este asociat cu rezultate importante?
adaugă informație peste ceea ce știm deja?
se modifică în urma unei intervenții?
iar modificarea lui chiar prezice un rezultat mai bun?
Dacă ultima parte lipsește, putem ajunge să tratăm biomarkerul în loc să tratăm riscul pacientului.
Este o problemă cunoscută mult dincolo de longevity.
Nu toate valorile „optime” trebuie urmărite
Există și o schimbare subtilă de limbaj în industria optimizării.
Nu mai este suficient ca o valoare să fie normală.
Trebuie să fie „optimală”.
Problema este că pentru multe biomarkere această zonă optimală nu este stabilită pe baza unor studii care demonstrează rezultate clinice mai bune.
Uneori este doar:
o medie într-un anumit grup;
un interval ales de o companie;
o ipoteză;
sau extrapolarea unei asocieri observaționale.
Dacă o valoare este asociată cu longevitatea la nivel populațional, nu rezultă automat că împingerea valorii respective într-o anumită direcție va prelungi viața unei persoane.
Asocierea nu demonstrează că intervenția asupra markerului produce beneficiul.
Această diferență pare tehnică.
În realitate, este una dintre cele mai importante reguli ale medicinei bazate pe dovezi.
Există riscul de a transforma sănătatea într-o colecție de deviații
Dacă măsurăm suficient de multe lucruri, aproape fiecare om va avea ceva imperfect.
Un marker ușor crescut.
Altul ușor scăzut.
Un nodul minuscul.
O variație anatomică.
Un scor de somn slab.
Un „biological age” mai mare.
Un procent de grăsime viscerală care nu ne place.
O variantă genetică asociată cu un anumit risc.
Fiecare informație poate fi reală.
Dar omul trebuie tratat ca întreg.
Nu ca suma tuturor abaterilor detectabile tehnologic.
În articolul despre medicina longevității am spus că domeniul devine cu adevărat valoros atunci când rămâne conectat la medicină bazată pe dovezi.
Aceasta este exact limita.
Nu tot ceea ce putem găsi necesită intervenție.
Testarea poate produce și anxietate
Există și costuri care nu apar pe factura laboratorului.
Așteptarea rezultatului.
O valoare anormală.
Căutările pe internet.
Teama că există o boală gravă.
Consultații suplimentare.
Luni de monitorizare pentru un nodul despre care ni se spune că „probabil nu este nimic, dar trebuie urmărit”.
Pentru unele persoane, aceste lucruri sunt prețul justificat al unei investigații care poate salva viața.
Pentru altele, pot fi consecința unui test care nu avea o indicație solidă de la început.
USPSTF include explicit printre prejudiciile screeningului nu doar procedurile medicale, ci și impactul psihologic al etichetării și al investigațiilor ulterioare.
Nu cred că anxietatea este un argument pentru a nu investiga atunci când trebuie.
Este un argument pentru a nu investiga fără un motiv suficient.
Testarea excesivă consumă și o altă resursă: atenția medicală
Există un cost despre care vorbim mai puțin.
Timpul medicului.
Timpul pacientului.
Investigațiile.
Consultațiile.
Capacitatea sistemului.
Dacă utilizăm aceste resurse pentru urmărirea unui volum enorm de rezultate cu probabilitate mică de beneficiu, ele nu mai sunt disponibile pentru alte lucruri.
OMS include tocmai povara asupra sistemului de sănătate printre elementele care trebuie evaluate atunci când analizăm valoarea unui screening.
La nivel individual poate părea:
„Este doar analiza mea.”
La nivel de sistem, milioane de teste fără valoare suficient demonstrată pot deveni o problemă foarte mare.
Mai multe date pot face și decizia mai grea
Există o presupunere că incertitudinea scade pe măsură ce adunăm informație.
Uneori da.
Dar nu întotdeauna.
Putem începe cu o persoană sănătoasă.
După o sută de teste avem:
trei valori marginale;
două variante genetice;
un nodul de urmărit;
un scor de vârstă biologică nefavorabil;
și o concluzie neclară despre microbiom.
Avem mai multe date.
Dar avem mai multă sănătate?
Poate.
Poate nu.
Poate avem doar mai multe lucruri despre care trebuie să luăm decizii.
Informația are valoare atunci când reduce o incertitudine relevantă.
Nu doar când creează alte zece.
Există o întrebare simplă pe care aș pune-o înaintea oricărui test
„Ce vom face diferit în funcție de rezultat?”
Dacă răspunsul este clar, testul poate avea o valoare reală.
Dacă rezultatul pozitiv schimbă tratamentul.
Dacă rezultatul negativ evită o procedură.
Dacă ne ajută să alegem între două strategii.
Dacă identifică o persoană care chiar beneficiază de intervenție.
Atunci avem o logică.
Dar dacă răspunsul este:
„Vom vedea ce iese”
sau:
„Este bine să știm”,
aș deveni mai prudent.
Nu pentru că informația nu este interesantă.
Ci pentru că medicina nu trebuie să producă informație doar de dragul informației.
Acesta este și motivul pentru care prevenția trebuie individualizată
În primul articol Perspective despre prevenție am insistat asupra ideii că prevenția nu înseamnă să facem tuturor cât mai multe analize.
Înseamnă să înțelegem riscul.
Aceasta este diferența dintre un check-up bazat pe risc și unul construit prin acumularea de teste.
Vârsta.
Sexul.
Istoricul familial.
Fumatul.
Bolile cunoscute.
Tratamentele.
Simptomele.
Rezultatele anterioare.
Toate modifică probabilitatea ca un test să fie util.
De aceea „Longevitatea nu începe la 70 de ani” nu este un argument pentru începerea cât mai devreme a unei testări masive.
Este un argument pentru gestionarea mai devreme a riscurilor pe care știm să le influențăm.
Sunt două lucruri foarte diferite.
În anumite situații, mai mult înseamnă cu adevărat mai bine
Nu vreau să construiesc o poziție anti-screening.
Ar fi la fel de greșită.
Screeningul bine demonstrat salvează vieți.
Monitorizarea unor boli cronice previne complicații.
Investigațiile efectuate la persoane cu risc crescut pot identifica probleme suficient de devreme încât evoluția lor să fie schimbată.
Unele persoane au antecedente familiale sau mutații genetice care justifică strategii diferite de populația generală.
Iar apariția unui simptom schimbă complet discuția.
Dacă există sânge în scaun, durere toracică, pierdere inexplicabilă în greutate sau alte simptome relevante, nu mai discutăm despre screeningul unei persoane asimptomatice.
Discutăm despre diagnostic.
Distincția este esențială.
Problema nu este investigația. Problema este investigația fără o indicație suficientă.
Testele genetice ilustrează foarte bine această diferență
Genetica poate fi extraordinar de valoroasă.
Există situații în care o variantă genetică modifică substanțial riscul unei boli și schimbă strategia medicală.
Există însă și teste comerciale care oferă sute de asocieri cu riscuri mici sau incerte.
Din nou apare întrebarea:
ce facem diferit?
Unele informații pot justifica screening suplimentar.
Altele doar ne spun că, statistic, riscul nostru este puțin diferit de media populației.
Aflarea unui risc genetic nu este automat inutilă.
Dar nici nu este automat acționabilă.
Interpretarea contează enorm.
Microbiomul este un alt teritoriu fascinant și încă dificil de transformat în medicină individuală
Știm tot mai multe despre relația dintre microbiom și sănătate.
Există cercetare serioasă.
Există asocieri cu numeroase boli.
Dar există și o industrie foarte rapidă în jurul testării comerciale.
Problema este aceeași.
Putem măsura foarte multe organisme și metaboliți.
Dar pentru multe rezultate nu avem încă suficiente dovezi care să spună clar:
„Dacă profilul este acesta, intervenția X produce rezultatul Y.”
Faptul că un domeniu este important biologic nu înseamnă că fiecare test comercial construit în jurul lui are utilitate clinică demonstrată.
Longevity medicine va întâlni această problemă din nou și din nou.
Mai multă monitorizare poate modifica și modul în care ne percepem corpul
Un om sănătos se poate trezi dimineața și se poate simți bine.
Sau poate deschide cinci aplicații.
Somnul a fost 71%.
HRV a scăzut.
Recovery este roșu.
Glicemia a făcut un vârf.
Pace of Aging s-a înrăutățit.
Greutatea a crescut 600 de grame.
Același corp.
Experiență psihologică complet diferită.
Nu spun că aceste date nu sunt utile.
Folosesc și eu wearables.
Dar tehnologia poate schimba foarte mult relația noastră cu corpul.
De aceea cred că trebuie să păstrăm o ierarhie.
Datele trebuie să ne ajute să trăim mai sănătos.
Nu să ne transforme viața într-o monitorizare permanentă a riscului.
Healthspan-ul rămâne rezultatul care contează
În „Longevitatea nu se măsoară doar în ani: de ce healthspan-ul contează” am argumentat că obiectivul nu poate fi doar prelungirea duratei vieții.
Trebuie să ne intereseze funcționalitatea și autonomia.
Acesta este un filtru foarte bun și pentru testare.
O măsurătoare este mult mai interesantă dacă ne ajută să protejăm:
funcția;
mobilitatea;
riscul cardiovascular;
sănătatea metabolică;
cogniția;
independența;
sau un alt rezultat important pentru viața pacientului.
Este mai puțin interesantă dacă scopul ei final este doar să îmbunătățească o altă măsurătoare.
Nu trebuie să ajungem să tratăm dashboardul în locul omului.
Medicina longevității are nevoie de limite tocmai pentru a deveni credibilă
Cred că domeniul longevity are un potențial foarte mare.
Dar dacă vrea să devină medicină serioasă, trebuie să învețe și să spună:
„Nu recomandăm testul acesta.”
„Nu știm încă ce înseamnă rezultatul.”
„Nu există dovezi că repetarea lui îmbunătățește sănătatea.”
„Această intervenție este încă experimentală.”
„În cazul dumneavoastră nu avem un motiv suficient pentru investigație.”
Aceste răspunsuri nu sunt împotriva longevității.
Sunt exact lucrurile care pot separa medicina longevității de industria anti-aging.
Ce înseamnă asta pentru Prevencia
Ar fi foarte ușor să construim pachete din ce în ce mai mari.
Mai multe analize.
Mai mulți biomarkeri.
Mai multe investigații.
Oamenii sunt interesați de sănătate și vor să prevină boala.
Din punct de vedere comercial, există cerere.
Dar nu vreau ca prevenția sau longevitatea la Prevencia să fie măsurate prin numărul de teste pe care reușim să le vindem unei persoane sănătoase.
Aș prefera să pornim de la altă întrebare:
„Ce merită verificat pentru această persoană și ce vom face cu informația pe care o obținem?”
Uneori răspunsul va fi un set de analize.
Uneori screening.
Uneori o evaluare de specialitate.
Uneori monitorizare.
Iar alteori răspunsul corect poate fi:
„Nu aveți nevoie de această investigație acum.”
Cred că o clinică trebuie să poată spune și asta.
Longevitatea nu trebuie să însemne o viață petrecută căutând boala
Există o contradicție pe care merită să o observăm.
Scopul medicinei longevității este să trăim mai mult și mai bine.
Dar putem ajunge să petrecem o parte din acea viață făcând permanent teste pentru a verifica dacă suntem încă sănătoși.
Nu cred că acesta este obiectivul.
Prevenția este importantă.
Screeningul bazat pe dovezi este important.
Monitorizarea factorilor de risc este importantă.
Inovația este importantă.
Dar există și valoare în a ști când să nu investigăm.
Când un rezultat nu ar schimba nimic.
Când riscul este prea mic.
Când probabilitatea de a produce confuzie este mai mare decât probabilitatea de a produce un beneficiu.
Când medicina trebuie să spună:
„Este suficient.”
În „Medicina longevității: cât este știință și cât este marketing?” am spus că longevitatea este prea importantă pentru a fi lăsată exclusiv industriei anti-aging.
Aș adăuga acum ceva.
Este și prea importantă pentru a transforma fiecare om sănătos într-un pacient permanent.
Mai multe teste pot produce mai multe informații.
Dar mai multă informație nu înseamnă automat mai multă sănătate.
Medicina bună începe atunci când știm diferența.
Despre autor
Cristian Sas este antreprenor în sănătate și dezvoltator al Prevencia. Scrie despre prevenție, acces la servicii medicale, organizarea îngrijirii, medicina primară, tehnologia în sănătate, longevitate și experiența pacientului.
Articol de perspectivă și informare generală. Indicația pentru screening, analize sau investigații trebuie stabilită individual în funcție de vârstă, simptome, factori de risc, antecedente și recomandările medicale relevante.
Surse și lecturi suplimentare
- World Health Organization Regional Office for Europe — Screening programmes: a short guide. Increase effectiveness, maximize benefits and minimize harm.
- WHO / European Observatory on Health Systems and Policies — Screening: when is it appropriate and how can we get it right?
- World Health Organization Regional Office for Europe — A short guide to cancer screening: increase effectiveness, maximize benefits and minimize harm.
- U.S. Preventive Services Task Force — Procedure Manual: Harms of screening, overdiagnosis and overtreatment.
- American College of Radiology — ACR Statement on Screening Total Body MRI.
Scris de
Antreprenor în sănătate și dezvoltator al Prevencia
